《阿爾茨海默病的診療規(guī)范(2020年版)》要點(diǎn)

阿爾茨海默病的診療規(guī)范(2020年版)》要點(diǎn)概述阿爾茨海默病是一種起病隱襲、呈進(jìn)行性發(fā)展的神經(jīng)退行性疾病，臨床特征主要為認(rèn)知障礙、精神行為異常和社會生活功能減退。一般在65歲以前發(fā)病為早發(fā)型，65歲以后發(fā)病為晚發(fā)型，有家族發(fā)病傾向被稱為家族性阿爾茨海默病，無家族發(fā)病傾向被稱為散發(fā)性阿爾茨海默病。病理、病因及發(fā)病機(jī)制阿爾茨海默病患者大腦的病理改變呈彌漫性腦萎縮，鏡下病理改變以老年斑、神經(jīng)原纖維纏結(jié)和神經(jīng)元減少為主要特征。臨床特征與評估臨床特征一般將阿爾茨海默病患者的癥狀分為“ABC”三大類。A(activity)是指生活功能改變：發(fā)病早期主要表現(xiàn)為近記憶力下降，對患者的一般生活功能影響不大，但是從事高智力活動的患者會出現(xiàn)工作能力和效率下降。B(behavior)是指精神和行為癥狀：即使在疾病早期，患者也會出現(xiàn)精神和行為的改變，如患者變得主動性缺乏、活動減少、孤獨(dú)、自私、對周圍環(huán)境興趣減少、對周圍人較為冷淡，甚至對親人也漠不關(guān)心，情緒不穩(wěn)、易激惹。C(cognition)是指認(rèn)知損害：阿爾茨海默病的神經(jīng)認(rèn)知損害以遺忘為先導(dǎo)，隨后會累及幾乎所有的認(rèn)知領(lǐng)域，包括計(jì)算、定向、視空間、執(zhí)行功能、理解概括等，也會出現(xiàn)失語、失認(rèn)、失用。臨床評估如果懷疑患者存在癡呆的可能，建議對患者進(jìn)行以下評估：完整的體格檢查，包括神經(jīng)科檢查。精神狀況檢查。認(rèn)知測評認(rèn)知功能篩查(簡易智能精神狀態(tài)檢查量表或蒙特利爾認(rèn)知評估量表)、生活能力評估、癡呆嚴(yán)重程度評估、認(rèn)知功能的總體評估，以及專門針對某個特定認(rèn)知維度的評估如記憶力評估（霍普金斯詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn)修訂版）、語言能力評估（波士頓命名測驗(yàn)）、注意力/工作記憶評估（數(shù)字廣度測驗(yàn)）、視覺空間能力評估（畫鐘測驗(yàn)）、執(zhí)行功能評估（連線測驗(yàn)）等。實(shí)驗(yàn)室檢查腦電圖用于除外克-雅病等。腦影像推薦磁共振成像（包括海馬相）除外腦血管病變及明確腦萎縮程度，亦可考慮通過氟脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射斷層成像反映大腦不同部位的代謝水平。3.2.7阿爾茨海默病生物標(biāo)志物檢查正電子發(fā)射斷層成像掃描顯示B淀粉樣蛋白或Tau成像陽性。診斷及鑒別診斷要點(diǎn)阿爾茨海默病的診斷要點(diǎn)為：起病隱襲，進(jìn)行性加重，出現(xiàn)工作及日常生活功能的損害；以遺忘為主的認(rèn)知損害，同時還有非遺忘領(lǐng)域如語言功能、視空間、執(zhí)行功能等的進(jìn)行性損害；出現(xiàn)人格、精神活動和行為的異常改變。同時，在做出阿爾茨海默病診斷前，須排除其他常見的老年期神經(jīng)與精神障礙，如譫妄、老年期抑郁障礙、老年期精神病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及炎癥、血管性認(rèn)知損害和變性病如路易體癡呆、額顳葉癡呆等。治療原則與常用藥物治療原則盡早診斷，及時治療，終身管理?，F(xiàn)有的抗阿爾茨海默病藥物雖不能逆轉(zhuǎn)疾病，但可以延緩進(jìn)展，應(yīng)盡可能堅(jiān)持長期治療。針對癡呆伴發(fā)的精神行為癥狀，非藥物干預(yù)為首選，抗癡呆治療是基本，必要時可使用精神藥物，但應(yīng)定期評估療效和副作用，避免長期使用。對照料者的健康教育、心理支持及實(shí)際幫助，可改善阿爾茨海默病患者的生活質(zhì)量。改善認(rèn)知的藥物5.2.1膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊：通過競爭性和非競爭性抑制乙酰膽堿酯酶，從而提高神經(jīng)元突觸間隙的乙酰膽堿濃度。?？ò屠。簩侔被姿犷悾芡瑫r抑制乙酰膽堿酯酶和丁酰膽堿酯酶。谷氨酸受體拮抗劑美金剛作用于大腦中的谷氨酸-谷胺酰胺系統(tǒng)，為具有中等親和力的非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸拮抗劑。對中度或中重度的阿爾茨海默病患者，使用1種膽堿酯酶抑制劑和美金剛聯(lián)合治療可以獲得更好的認(rèn)知、日常生活能力和社會功能，改善精神行為癥狀。5.3針對精神行為癥狀的非藥物干預(yù)針對精神行為癥狀的非藥物干預(yù)強(qiáng)調(diào)以人為本。采用非藥物干預(yù)措施可促進(jìn)和改善功能，促進(jìn)社會活動和體力活動，增加智能刺激，減少認(rèn)知問題、處理行為問題，解決家庭沖突和改善社會支持。5.4針對精神行為癥狀的藥物治療5.4.1抗精神病藥主要用于控制嚴(yán)重的幻覺、妄想和興奮沖動癥狀?？咕癫∷幨褂脩?yīng)遵循“小劑量起始，根據(jù)治療反應(yīng)以及不良反應(yīng)緩慢增量，癥狀控制后緩慢減量至停藥”的原則使用。常用的藥物包括利培酮、奧氮平、喹硫平等。抗抑郁藥主要用于治療抑郁、輕度激越和焦慮。常用的藥物如曲唑酮（25?100mg）、舍曲林（25?100mg）、西酞普蘭（10?20mg,要注意QTc間期）、米氮平（7.5?30mg）等。心境穩(wěn)定劑可緩解沖動和激越行為等癥狀。常用藥物如丙戊酸鈉（250?1000mg）。疾病管理隨著阿爾茨海默病早期診斷和治療以及總體醫(yī)療保健水平的提高，患者的生存時間在逐漸延長。阿爾茨海默病的長程管理，既需要?？漆t(yī)生（精神科/神經(jīng)科）的指導(dǎo)，也需要老年科醫(yī)生的支持，更需要社區(qū)衛(wèi)生人員、長期照護(hù)機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的密切配合。阿爾茨海默病患者在