心肌損傷標(biāo)志物危急值的驗(yàn)證

心服損傷標(biāo)志物危急值的驗(yàn)證田娟;李莉【摘要】ObjectiveTovalidatemyocardialinjurymarkers1trendinacutemyocardialinfarction,andtheconformitybetweencriticalvaluesanddiseasedevelopment.Methods125patientsand125healthycontrlwererecruitedinthestudy.PlasmatroponinI(cTnI),myoglobin(MYO),andcreatinekinase-MB(CK-MB)atonsettimeweretested.ResultsLevelofcTnI,MYOandCK-MBincreasedat5-6h,3-5hand3-5hrespectively,withmaximumof8.4ng/mL,2685.1ng/mLand43.9ng/mL.Thestartingvaluewere0.8ng/mL,298.5ng/mLand1.9ng/mLrespectively.ConclusionMyocardialinjurymarkerselevatedsignificantlyinAMIonsettimeandthecriticalvaluesinourlaboratoryisrequired.%目的驗(yàn)證心肌損傷標(biāo)志物在急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMI)中的變化趨勢(shì)，及實(shí)驗(yàn)室危急值設(shè)置與疾病發(fā)展的符合性.方法選取就診于我院的125例AMI患者及125例無(wú)AMI患者,在發(fā)病時(shí)間段測(cè)定肌鈣蛋白I(cTnI)、肌紅蛋白(MYO)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)的水平結(jié)果cTnI、MYO、CK-MB分別于發(fā)病后5~6h、3~5h、3~5h開(kāi)始升高,峰值的均值分別可達(dá)8.4ng/mL、2685.1ng/mL、43.9ng/mL,急性升高初期均值分別為0.8ng/mL、298.5ng/mL、15.9ng/mL.結(jié)論AMI急性發(fā)作時(shí)血清學(xué)指標(biāo)CTnI、MYO、CK-MB明顯升高，于發(fā)病早期診斷意義更大，各項(xiàng)指標(biāo)的血清學(xué)變化趨勢(shì)符合疾病的發(fā)展趨勢(shì)，我院實(shí)驗(yàn)室對(duì)這三項(xiàng)指標(biāo)的危急值設(shè)定合理,能在AMI診斷和治療中起到預(yù)警作用.【期刊名稱(chēng)】《標(biāo)記免疫分析與臨床》【年(卷)，期】2017(024)006【總頁(yè)數(shù)】5頁(yè)(P606-609,626)【關(guān)鍵詞】急性心肌梗死；心肌標(biāo)志物;肌鈣蛋白I；肌紅蛋白;肌酸激酶同工酶;危急值【作者】田娟;李莉【作者單位】首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科尿液細(xì)胞分子診斷北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京100038;首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科尿液細(xì)胞分子診斷北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京100038【正文語(yǔ)種】中文世界衛(wèi)生組織(WHO)報(bào)告，到2030年缺血性心臟病將成為威脅人類(lèi)健康的第二大疾病，其中冠狀動(dòng)脈阻塞引起的心肌缺血是缺血性心臟病各種病因中最主要的一^［1］。急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMI)在我國(guó)的發(fā)病率逐年上升，病死率與致殘率居高不下，已構(gòu)成心源性猝死的主要死因之一［2］。在AMI患者的救治過(guò)程中，對(duì)其救治成功率影響較大的就是患者的就診時(shí)間，有研究顯示AMI發(fā)病后治療的時(shí)間窗以＜360min(6h)為宜［3］。心肌損傷標(biāo)志物是急性心肌梗死診斷及治療監(jiān)測(cè)的重要依據(jù)，根據(jù)心肌損傷標(biāo)志物在疾病發(fā)生時(shí)的變化趨勢(shì)，實(shí)驗(yàn)室制定危急值報(bào)告制度，把危急檢測(cè)結(jié)果及時(shí)報(bào)告給臨床，提示臨床及時(shí)采取措施，最大程度降低患者病死率。選取我院2015年1月至2015年12月收治的AMI患者125例作為研究組，其中男性67例，女性58例，年齡48~100歲，平均79.5±11.1歲，另選取125例無(wú)冠心病的同期住院及門(mén)診患者作為對(duì)照組，其中男性65例，女性60例，年齡59-99歲，平均80.0±10.1歲。研究組患者均符合WHO和國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)制訂的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］,以臨床癥狀、心電圖檢查、血清酶學(xué)及心肌損傷標(biāo)志物測(cè)定聯(lián)合判斷心肌是否梗死。所有納入研究的患者排除糖尿病、風(fēng)濕性疾病、腫瘤患者，近期手術(shù)夕M傷者，感染，甲狀腺疾病和嚴(yán)重肝、腎疾病患者。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。cTnl、MYO、CK-MB均采用化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行檢測(cè)。(1)對(duì)處于不同發(fā)病時(shí)期的cTnl、MYO、CK-MB的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。比較AMI組與對(duì)照組是否存在差異。(2)以檢測(cè)時(shí)間為橫坐標(biāo)，檢測(cè)值為縱坐標(biāo)，繪制cTnl、MYO、CK-MB的折線圖，驗(yàn)證各項(xiàng)指標(biāo)血清學(xué)變化趨勢(shì)與疾病發(fā)展的符合性。根據(jù)cTnl、MYO、CK-MB的急性升高時(shí)間將125例AMI患者的檢測(cè)結(jié)果分為發(fā)病初期組(cTnI<6h/MYO<3h/CK-MB<6h)和發(fā)病后期組(cTnl6~8h,MYO3~9h,CK-MB6~10h)，比較兩組是否存在差異。將急性升高初期的均值與我院設(shè)定的危急值進(jìn)行比較，驗(yàn)證危急值的預(yù)警作用。用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。數(shù)據(jù)用中位數(shù)[M(X25%~X75%)]表示，用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，以Pv0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。AMI組與對(duì)照組cTnl、MYO、CK-MB檢測(cè)結(jié)果比較見(jiàn)表1。AMI組cTnI、MYO、CK-MB的血清學(xué)變化趨勢(shì)與疾病發(fā)展趨勢(shì)相互吻合。見(jiàn)圖1、圖2、圖3。不同時(shí)間組cTnI、MYO、CK-MB檢測(cè)結(jié)果比較見(jiàn)表3。我院實(shí)驗(yàn)室設(shè)定的危急值均小于急性升高初期的均值，能夠起到預(yù)警作用。見(jiàn)圖4、圖5、圖6及表4。急性缺血性心臟病在歐美國(guó)家具有很高的死亡率，我國(guó)近年來(lái)有明顯增加的趨勢(shì)。典型的病例可以根據(jù)病史、癥狀及心電圖的特殊改變進(jìn)行診斷。大量的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，約有25%的AMI患者發(fā)病早期沒(méi)有典型的臨床癥狀；約50%的AMI患者缺乏心電圖的特異改變［6］。在這種情況下急性缺血性心肌損傷標(biāo)志物的檢測(cè)在診斷AMI時(shí)尤為重要，尤其是對(duì)AMI早期或臨床癥狀不典型、心電圖未出現(xiàn)明顯改變的心肌梗死，并可及時(shí)指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)溶栓治療和對(duì)預(yù)后進(jìn)行判斷，降低AMI后的死亡率。基于AMI后梗死部位心肌細(xì)胞內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)將釋放到外周血中的病理生理改變，通過(guò)這些化學(xué)物質(zhì)的測(cè)定可以診斷AMI。最常用的標(biāo)志物有CKMB、MYO、cTnI。CK分子量為86kD，廣泛存在于細(xì)胞漿和線粒體中，催化體內(nèi)ATP與肌酸之間高能磷酸鍵轉(zhuǎn)換生成磷酸肌酸和ADP的可逆反應(yīng)，為肌肉收縮和運(yùn)輸系統(tǒng)提供能量來(lái)源。胞漿CK的酶蛋白部分由兩個(gè)亞基組成，不同亞基的組合將其分為CK-MM、CK-MB、CK-BB三種同工酶，心肌是含CKMB較多的器官。當(dāng)發(fā)生AMI時(shí)，其活性在3~8h升高，血中半壽期15h，峰值在10~36h之間［7］。MYO分子量為17.5kD，存在于骨骼肌和心肌等組織。它能可逆地與氧分子結(jié)合，增加氧擴(kuò)散進(jìn)入肌細(xì)胞的速度。由于其分子量小，可以很快從破損的細(xì)胞中釋放出來(lái)，在AMI發(fā)病后1~3h血中濃度上升，血中半壽期非常短，僅15min,6~7h達(dá)峰值。而且它能很快從腎臟中排出，發(fā)病18~30h內(nèi)可以完全恢復(fù)正常［8］。cTnI主要存在于心肌中，分子量為22kD，發(fā)病后可從心肌細(xì)胞漿內(nèi)迅速釋放入血，血中濃度迅速升高，但其從肌原纖維上降解的過(guò)程持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)，可在血中保持較長(zhǎng)時(shí)間的升高，發(fā)病后3~6h升高，高峰時(shí)間于發(fā)病后10~48h出現(xiàn)，呈現(xiàn)單相曲線，可升高30~40倍，且峰值可以持續(xù)2~3周［9］。本文對(duì)就診于我院的125例AMI患者及125例對(duì)照組的檢測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，AMI組三項(xiàng)指標(biāo)（cTnI、MYO、CK-MB）的水平均明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這三項(xiàng)指標(biāo)可以有效的提示AMI。其中，cTnI在發(fā)病后5h開(kāi)始升高，9h達(dá)高峰，峰值的均值可達(dá)8.4ng/mL;MYO在發(fā)病后3h開(kāi)始升高，6h達(dá)高峰，峰值的均值可達(dá)2685.1ng/mL;CK-MB在發(fā)病后3h開(kāi)始升高，10h達(dá)高峰，峰值的均值可達(dá)43.9ng/mL，這種血清學(xué)變化趨勢(shì)符合疾病發(fā)展的趨勢(shì)。cTnI、MYO、CK-MB在發(fā)病初期的檢測(cè)結(jié)果均小于發(fā)病后期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明了早期診斷的重要性?！ㄎ＜敝怠保–riticalValues）是指某項(xiàng)或某類(lèi)檢驗(yàn)的異常結(jié)果，而當(dāng)這種檢驗(yàn)異常結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。臨床檢驗(yàn)危急值的設(shè)定應(yīng)考慮年齡、性別、種族、病種、檢驗(yàn)方法等諸多因素，并結(jié)合具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況制定。對(duì)于可能引起生命危險(xiǎn)或不可逆轉(zhuǎn)后果的臨床檢驗(yàn)指標(biāo)，均應(yīng)設(shè)定危急值［10］。我院實(shí)驗(yàn)室在進(jìn)行原危急值設(shè)置時(shí)是參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)、中國(guó)循環(huán)雜志編輯委員會(huì)編寫(xiě)的《急性心肌梗死診斷和治療指南》，以明確確診的急性心肌梗死的患者作為受試者，將測(cè)定結(jié)果用受試者工作特征（ROC）曲線分析，計(jì)算曲線下面積（AUC），綜合分析cutoff值、靈敏度、特異性、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及正確診斷指數(shù)，并結(jié)合廠家說(shuō)明書(shū)中的推薦值，將危急值設(shè)為cTnl0.5ng/mL,MYO220ng/mL;對(duì)于CK-MB，除了綜合分析ROC和AUC,由于指南明確指出其診斷標(biāo)準(zhǔn)值至少應(yīng)是正常上限值的2倍，而我院CK-MB的正常參考值上限是6.3ng/mL，因此其危急值設(shè)為13ng/mL。文中折線圖中的〃急性升高初期”反映了患者病情開(kāi)始進(jìn)入了一個(gè)快速發(fā)展階段，檢測(cè)指標(biāo)可以在短時(shí)間內(nèi)（1~2h）迅速達(dá)到高峰，心肌細(xì)胞即將發(fā)生不可逆性損傷，所以選擇這個(gè)時(shí)候的值最有預(yù)警作用，并對(duì)治療最具有指導(dǎo)意義。而且只有心肌梗死才會(huì)出現(xiàn)這種急性升高趨勢(shì)，根據(jù)這個(gè)特點(diǎn)可以排除由其他原因引起的三種檢測(cè)指標(biāo)異常升高的情況。三個(gè)檢測(cè)指標(biāo)的危急值均小于這三種標(biāo)志物在心肌急性損傷初期的均值（0.8ng/mL、298.5ng/mL、15.9ng/mL）,能很好的在AMI診斷和治療中起到預(yù)警作用。心肌損傷標(biāo)志物的危急值的制定是保障AMI患者醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的需要，為AMI病人贏得了更多的健康或獲救生命的時(shí)機(jī)，提高了急救工作效率，避免可能發(fā)生危及生命的意外，對(duì)保護(hù)病人健康和生命、減少醫(yī)療糾紛有著的積極意義?！鞠嚓P(guān)文獻(xiàn)】[1]ThygesenK,AlpertJS,JaffeAS,etal.Thirduniversaldefinitionofmyocardialinfarction.EurHeartJ,2012,33(20):2551-2567.[2]劉恩華，陳懷敏，孔麗清，等?急性心肌梗死患者心肌損傷標(biāo)志物動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)價(jià)值的比較標(biāo)記免疫分析與臨床，2010,17(2):65-67.[3]WangYL,GuoZ,HuangL.Valueofdifferentbiochemicalmarkersinearlydiagnosisofacutemyocardialinfarction.NanFangYiKeDaXueXueBao,2014,34(9):1347-1350.[4]ThygesenK,AlpertJS,JaffeAS,etal.2014ESC/EACTSGuidelinesonmyocardialrevascularization:TheTaskForceonMyocardialRevascularizationoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)andtheEuropeanAssociationforCardio-ThoracicSurgery(EACTS)DevelopedwiththespecialcontributionoftheEuropeanAssociationofPercutaneousCardiovascularInterventions(EAPCI).EurHeartJ,2014,35(37):2541-2619.[5]DaneseE,MontagnanaM.Anhistoricalapproachtothediagnosticbiomarkersofacutecoronarysyndrome.AnnTranslMed,2016,4(10):194.[6]DohiT,MaeharaA,BrenerSJ,etal.Utilityofpeakcreatinekinase-MBmeasurementsinpredictingmyocardialinfarctsize,leftventriculardysfunction,andoutcomeafterfirstanteriorwallacutemyocardialinfarction.AmJCardiol,2015,115(5):563-570.[7]EmukhvariNM,TsetsekhladzeED,KhijakadzeKhA.StudyofCK-MBactivit