健康評(píng)估健康評(píng)估方法課件

健康評(píng)估方法浙醫(yī)高專護(hù)理系潘淑慧健康評(píng)估方法浙醫(yī)高專護(hù)理系潘淑慧癥狀患者主觀感受到的不適、痛苦的異常感覺或某些客觀病態(tài)改變體征經(jīng)體格檢查發(fā)現(xiàn)到的異常表現(xiàn)癥狀健康資料的類型主觀資料和客觀資料主觀資料指通過問診獲得的資料客觀資料指經(jīng)過身體評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查等所獲得的有關(guān)健康狀況的結(jié)果目前資料和既往資料目前資料指目前發(fā)生的有關(guān)健康問題的資料既往資料指此次患病以前發(fā)生的有關(guān)健康問題的資料健康資料的類型主觀資料和客觀資料健康資料的來源主要來源患者本人次要來源家庭成員、關(guān)系密切者、事件目擊者、衛(wèi)生保健人員、以往的健康記錄健康資料的來源主要來源患者本人收集資料的方法問診：護(hù)理人員通過與患者及有關(guān)人員的交談、詢問，以獲取其所患疾病的發(fā)生、發(fā)展情況，診治經(jīng)過，既往身心健康狀況等健康史的過程。收集資料的方法問診：護(hù)理人員通過與患者及有關(guān)人員的交談、詢問健康評(píng)估健康評(píng)估方法課件問診的方法和技巧問診前的過渡性交談?dòng)芍髟V開始循序漸進(jìn)注意時(shí)間順序態(tài)度誠懇友善，避免套問和逼問問診的方法和技巧問診前的過渡性交談您是不是下午發(fā)熱？您發(fā)熱一般在什么時(shí)候？您腹痛時(shí)伴有惡心嘔吐嗎？您腹痛時(shí)還有其他的不舒服嗎？心前區(qū)痛向左肩反射嗎？心前區(qū)痛時(shí)還有哪個(gè)部位痛？您是不是下午發(fā)熱？您發(fā)熱一般在什么時(shí)候？您腹痛時(shí)伴有惡心嘔吐問診的方法和技巧避免重復(fù)提問和使用醫(yī)學(xué)術(shù)語及時(shí)核實(shí)有疑問的情況封閉式提問和開放式提問結(jié)束語分析與綜合你里急后重嗎你是否有過咯血問診的方法和技巧避免重復(fù)提問和使用醫(yī)學(xué)術(shù)語你里急后重嗎問診注意事項(xiàng)1、選擇合適的時(shí)間2、選擇良好的談話環(huán)境3、選擇適宜的人際溝通方式4、注意非語言溝通5、不要有不良刺激6、最好要直接詢問病人7、外單位所供資料，只能供參考，醫(yī)生必須自己親自詢問問診注意事項(xiàng)1、選擇合適的時(shí)間健康史健康史是關(guān)于評(píng)估對(duì)象目前及既往的健康狀況、影響健康狀況的有關(guān)因素及對(duì)自己健康狀況的認(rèn)識(shí)與反應(yīng)等主觀和客觀資料。

健康史健康史是關(guān)于評(píng)估對(duì)象目前及既往的健康狀況、影響健康狀況健康史內(nèi)容一般資料主訴現(xiàn)病史（目前健康狀況）既往健康史目前用藥史成長發(fā)展史家族健康史系統(tǒng)回顧健康史內(nèi)容一般資料一般資料包括姓名、性別、年齡、婚否、籍貫、民族、工作單位、職業(yè)、住址、入院日期、記錄日期、病史敘述者、可靠程度、聯(lián)系人、聯(lián)系方式等一般資料包括姓名、性別、年齡、婚否、籍貫、民族、工作單位、職主訴定義：患者感受到的最主要的痛苦、最明顯的癥狀或體征，本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間注意事項(xiàng)：注明主訴從發(fā)生到就診的時(shí)間（簡明扼要、高度概括，不超過20字或3個(gè)主要癥狀）要用被評(píng)估者自己的語言，不用診斷用語若主訴在1個(gè)以上，應(yīng)按先后順序排列主要癥狀（體征）＋持續(xù)時(shí)間主訴定義：患者感受到的最主要的痛苦、最明顯的癥狀或體判斷主訴書寫正誤發(fā)熱3天，咳嗽1月關(guān)節(jié)痛10年，心悸5年，雙下肢水腫糖尿病3年反復(fù)上腹痛2年，黑便1天畏寒、發(fā)熱、右胸痛、咳嗽、食欲不振、頭暈、乏力3天×××√×判斷主訴書寫正誤發(fā)熱3天，咳嗽1月×××√×現(xiàn)病史1、起病情況與患病的時(shí)間2、主要癥狀的特點(diǎn)與發(fā)生發(fā)展3、伴隨癥狀4、診治經(jīng)過5、病程中的一般情況6、健康問題對(duì)其影響

定義：圍繞主訴詳細(xì)描述患者自患病以來疾病的發(fā)生發(fā)展和診療護(hù)理的全過程現(xiàn)病史1、起病情況與患病的時(shí)間定義：圍繞主訴詳細(xì)描述患舉例病人于半個(gè)月前不明原因出現(xiàn)頭暈、乏力、發(fā)熱（具體溫度不詳），但仍能進(jìn)行體力勞動(dòng)，未診治。四天前突然出現(xiàn)流鼻血，每次約20ml，進(jìn)而出現(xiàn)齒齦出血，量不多，伴全身皮膚散在米粒到蠶豆大小出血點(diǎn)及瘀斑，并被他人發(fā)現(xiàn)左眼球結(jié)膜出血，視力未受影響，病人自覺心悸，手心發(fā)熱。發(fā)病以來無明顯頭痛，無惡心嘔吐。食欲尚可，大小便正常。有時(shí)胸骨部疼痛，睡眠不佳。于當(dāng)?shù)赜弥兴幹委煵∏椴灰姾棉D(zhuǎn)而來我院門診就診。舉例病人于半個(gè)月前不明原因出現(xiàn)頭暈、乏力、發(fā)熱（具體溫度不詳既往健康史被評(píng)估者對(duì)自己既往健康狀況的評(píng)價(jià)：既往體健既往病史：傳染性疾?。ǜ窝住⒔Y(jié)核）、心肝肺腎重要臟器疾病史、手術(shù)外傷史、意外事故史藥物食物過敏史接種史既往健康史被評(píng)估者對(duì)自己既往健康狀況的評(píng)價(jià)：既往體健目前用藥史包括藥物名稱用藥時(shí)間用法劑量用藥效果不良反應(yīng)目前用藥史包括藥物名稱成長發(fā)展史個(gè)人史兒童：出生情況、喂養(yǎng)史、發(fā)育史成人：出生地、居住地；個(gè)人愛好、受教育程度；工作、居住環(huán)境；職業(yè)和工種條件；有無不潔性交史月經(jīng)史：初潮年齡—————末次月經(jīng)時(shí)間（LMP）或絕經(jīng)年齡婚姻史：婚姻狀況、初婚年齡、夫妻關(guān)系、對(duì)方健康狀況、性生活情況行經(jīng)期月經(jīng)周期成長發(fā)展史個(gè)人史行經(jīng)期月經(jīng)周期成長發(fā)展史生育史：女性：足－早－流－存（1－0－2－1）、末次妊娠的情況、產(chǎn)后的情況男性：有無患過影響生育的疾病成長發(fā)展史生育史：家族健康史直系三代（雙親、兄弟姐妹、子女）的健康狀況及患病情況，若已死亡，講明死因，家族中有無相似疾病史、有無傳染病及遺傳病史家族健康史直系三代（雙親、兄弟姐妹、子女）的健康狀況及患病情系統(tǒng)回顧身體、心理、社會(huì)模式或Gordon的功能性健康形態(tài)模式八大系統(tǒng)：呼吸、消化、循環(huán)、血液、內(nèi)分泌、神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)、泌尿生殖系統(tǒng)回顧患者各系統(tǒng)和各功能性健康形態(tài)相關(guān)的癥狀和特點(diǎn)，全面系統(tǒng)的評(píng)估病人以往的健康問題和本次健康問題的關(guān)系，避免遺漏某些重要的信息。

系統(tǒng)回顧身體、心理、社會(huì)模式或Gordon的功能性健康形態(tài)模身體評(píng)估身體評(píng)估：評(píng)估者運(yùn)用自己的感官或借助聽診器、叩診錘、血壓計(jì)、體溫計(jì)等簡單的輔助工具對(duì)被評(píng)估者進(jìn)行細(xì)致的觀察和系統(tǒng)的檢查，以了解其身體狀況的一組最基本的檢查法。包括視、觸、叩、聽、嗅診。身體評(píng)估身體評(píng)估：評(píng)估者運(yùn)用自己的感官或借助聽診器、叩身體評(píng)估視診身體評(píng)估視診一、視診視診是醫(yī)護(hù)人員用視覺來觀察患者全身或局部情況的診斷方法。視診的內(nèi)容包括：性別、發(fā)育、營養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容表情、體位姿勢(shì)與步態(tài),皮膚、粘膜、舌苔、頭頸、胸及腹部外形，四肢、肌肉、脊柱及關(guān)節(jié)生長發(fā)育狀況.自然光線下進(jìn)行，部位充分暴露。觀察搏動(dòng)或腫物可采用側(cè)面的光線一、視診身體評(píng)估觸診身體評(píng)估觸診二、觸診

(palpation)用觸覺來判斷器官特征的一種診法淺部觸診法深部觸診法１、深部滑行觸診法２、雙手觸診法３、深壓觸診法４、沖擊觸診法觸診的注意事項(xiàng)二、觸診(palpation)觸診觸診的內(nèi)容：

血管搏動(dòng)、淋巴結(jié)、臟器、壓痛、腫塊、體溫、濕度、震顫、波動(dòng)、摩擦感、移動(dòng)度等。淺部觸診法：適用于體表淺在病變的檢查和評(píng)估。深部觸診法（deeppalpation）主要用于檢查和評(píng)估腹腔病變和臟器情況。觸診觸診的內(nèi)容：淺部觸診法：適用于體表淺在病變的檢查和健康評(píng)估健康評(píng)估方法課件淺部觸診法用右手輕輕平放于檢查部位，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動(dòng)作進(jìn)行柔和的滑動(dòng)觸摸，試探有無腫塊、觸痛、抵抗或腫大臟器等。此法適用于體表淺在病變、關(guān)節(jié)、軟組織，淺部的動(dòng)脈、靜脈和神經(jīng)，陰囊、精索等檢查。淺部觸診法用右手輕輕平放于檢查部位，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)淺部觸診法淺部觸診法深部滑行觸診法

醫(yī)師用右手并攏的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐漸觸向腹腔的臟器或包塊，在被觸及的包塊上作上下左右滑動(dòng)觸摸。深部滑行觸診法醫(yī)師用右手并攏的二、三、四指平放在深部滑行觸診法深部滑行觸診法雙手觸診法用于肝、脾、腎和腹腔腫物的檢查。雙手觸診法用于肝、脾、腎和腹腔腫物的檢查。雙

手

觸

診

法雙

手

觸

診

法深壓觸診法

用于探測(cè)腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)。檢查反跳痛時(shí)，在手指深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，并詢問病人是否感覺疼痛加重或察看面部是否出現(xiàn)痛苦表情。確定壓痛點(diǎn)和反跳痛深壓觸診法用于探測(cè)腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)。檢健康評(píng)估健康評(píng)估方法課件深壓觸診法深壓觸診法沖擊觸診法

又稱為浮沉觸診法。一般只用于大量腹水時(shí)肝、脾及腹腔包塊難以觸及者。以3-4個(gè)并攏的手指取70-90角，置于腹壁上擬檢查的相應(yīng)部位，作數(shù)次急速而有力的沖擊動(dòng)作，此時(shí)指端下可有腹腔臟器浮沉的感覺。沖擊觸診法又稱為浮沉觸診法。一般只用于大量腹水時(shí)肝沖擊觸診法沖擊觸診法觸診注意事項(xiàng)檢查前應(yīng)先向評(píng)估對(duì)象講明檢查目的和配合動(dòng)作，檢查時(shí)手要溫暖，動(dòng)作輕柔評(píng)估對(duì)象的體位應(yīng)隨檢查目的不同而有區(qū)別。如觸診腹部時(shí)，低枕仰臥位，兩手安放于軀干兩側(cè)，兩腿屈起，使腹壁肌肉松弛。檢查肝、脾及腎時(shí)還可采取側(cè)臥位。觸診時(shí)要手腦并用下腹部檢查時(shí)，最好囑患者排空尿液。觸診注意事項(xiàng)檢查前應(yīng)先向評(píng)估對(duì)象講明檢查目的和配合動(dòng)作，檢查身體評(píng)估叩診身體評(píng)估叩診三、叩診叩診是用手指叩擊體表使之產(chǎn)生音響，醫(yī)生借助不同音響來幫助判斷體內(nèi)器官狀況的檢查方法叩診方法１、直接叩診法

２、間接叩診法：臨床最常用

1)方法

2)注意事項(xiàng)三、叩診叩診

直接叩診法（directpercussion）適用于胸部和腹部范圍較廣泛的病變，如胸膜粘連或增厚、大量胸水或腹水及氣胸等。間接叩診法醫(yī)師將左手中指第二節(jié)緊貼于叩診部位，右手指自然彎曲，用中指指端叩擊左手中指末端指關(guān)節(jié)處或第二節(jié)指骨的遠(yuǎn)端,叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直。叩診直接叩診法（directper健康評(píng)估健康評(píng)估方法課件間接叩診法間接叩診法健康評(píng)估健康評(píng)估方法課件健康評(píng)估健康評(píng)估方法課件腹部移動(dòng)性濁音叩診腹部移動(dòng)性濁音叩診

叩診音

叩擊的震動(dòng)波傳導(dǎo)至其下的臟器或組織，因臟器或組織的致密度、彈性、含氣量、以及與體表距離的不同，產(chǎn)生不同頻率與振幅的反響音，可分為清音、過清音、鼓音、濁音和實(shí)音五種。叩診音正常胸部的叩診音

清音

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濁音————————————

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鼓音實(shí)音--------------------------------正常胸部的叩診音按照含氣量多少排列正常叩診音：五種叩診音：鼓音>過清音>清音>濁音>實(shí)音鼓音>清音>濁音>實(shí)音按照含氣量多少排列正常叩診音：五種叩診音：鼓音>過清音>清音鼓音：正常見于胃泡區(qū)及腹部叩診時(shí)，病理情況下見于肺內(nèi)巨大空洞、氣胸和氣腹過清音：病理情況下見于肺組織含氣量增多彈性減弱患者。如肺氣腫清音：存在于正常肺部的叩診音濁音：正常存在于被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)性臟器，如心臟和肝臟的相對(duì)濁音界。病理見于肺炎實(shí)音：正常見于無肺組織覆蓋的心臟和肝臟。病理見于大量胸腔積液和肺實(shí)變等。鼓音：正常見于胃泡區(qū)及腹部叩診時(shí)，病理情況下見于肺內(nèi)巨大空洞問題五種叩診音中，正常人胸部不能叩到的是哪一種？正常肺部的叩診音是哪一種？問題五種叩診音中，正常人胸部不能叩到的是哪一種？正常肺部的叩身體評(píng)估聽診身體評(píng)估聽診四、聽診概念：是醫(yī)生直接用耳或借助聽診器，聽取體內(nèi)發(fā)出的音響，以幫助臨床診斷的一種檢查方法。方法：

1、直接聽診法：

2、間接聽診法：臨床常用聽診注意事項(xiàng)四、聽診聽診ausculation1.間接聽診法：indirectausculation

心、肺、腹、血管音、皮下氣腫、肌束顫動(dòng)音、關(guān)節(jié)活動(dòng)音、骨折斷面的摩擦音。是用聽診器進(jìn)行聽診的一種檢查方法。此法方便，可以在任何體位時(shí)應(yīng)用，聽診效果好，應(yīng)用范圍廣。2.直接聽診法：directausculation

是聽診器出現(xiàn)之前所采用的聽診方法，目前只有在某些特殊和緊急情況下才會(huì)采用。聽診ausculation1.間接聽診法：indirec健康評(píng)估健康評(píng)估方法課件健康評(píng)估健康評(píng)估方法課件身體評(píng)估嗅診身體評(píng)估嗅診嗅診（olfactoryexamination）是通過嗅覺來判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病之間關(guān)系的一種方法。⑴狐臭味見于腋臭患者；⑵嘔吐物出現(xiàn)糞便味可見于腸梗阻患者；⑶呼吸呈刺激性蒜味見于有機(jī)磷殺蟲藥中毒；⑷爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒者;⑸氨味見于尿毒癥；⑹肝腥味見于肝性腦病者。嗅診（olfactoryexamination）是通過嗅覺心理感知能力認(rèn)知能力情緒狀態(tài)自我概念對(duì)疾病和健康的理解與反應(yīng)壓力反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方式心理感知能力社會(huì)價(jià)值觀與信仰受教育情況生活與居住環(huán)境職業(yè)及工作環(huán)境家庭社交狀況經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)社會(huì)價(jià)值觀與信仰功能性健康型態(tài)系統(tǒng)回顧

近年Gordorn的11種功能性健康型態(tài)分類應(yīng)用較為廣泛，不僅收集評(píng)估對(duì)象健康問題的資料，而且收集正?；顒?dòng)能力或功能潛力以及有無處理自身健康問題的技能等有價(jià)值資料，使臨床思維更集中明確地導(dǎo)向護(hù)理診斷。通過系統(tǒng)回顧還可避免遺漏重要的資料。功能性健康型態(tài)系統(tǒng)回顧近年Gordorn的11種功能性健康健康感知-健康管理型態(tài)自覺一般健康狀況如何為保持健康所做的事情及其對(duì)健康的影響有無煙、酒、毒品嗜好，有無藥物依賴是否經(jīng)常做健康檢查是否知道所患疾病的原因、出現(xiàn)癥狀時(shí)采取的措施及其結(jié)果健康感知-健康管理型態(tài)自覺一般健康狀況如何健康感知-健康管理型態(tài)

評(píng)估對(duì)象目前的健康狀態(tài)，既往的健康狀況，保健措施。詢問提示：關(guān)于您的健康狀況，您自己能不能全面地形容一下？您過去得過什么病？您是怎樣預(yù)防控制的？有沒有人勸您要改變一下生活方式？您平時(shí)是怎樣保持健康的？您每天喝多少酒？吸多少支香煙？吸煙喝酒多少年了？您平時(shí)服用什么藥物？用藥多長時(shí)間了？劑量、次數(shù)和最近一次用藥的時(shí)間？健康感知-健康管理型態(tài)評(píng)估對(duì)象目前的健康狀態(tài)，既往的健康狀營養(yǎng)-代謝型態(tài)食欲及日常食物和水分?jǐn)z入種類、性質(zhì)、量，有無飲食限制是否有咀嚼或吞咽困難及其程度、原因及進(jìn)展近期體重有無變化，皮膚粘膜、牙齒有無損害營養(yǎng)-代謝型態(tài)食欲及日常食物和水分?jǐn)z入種類、性質(zhì)、量，有無飲營養(yǎng)-代謝型態(tài)

飲食情況，飲食習(xí)慣，營養(yǎng)狀態(tài)等。詢問提示：您過去24小時(shí)吃了些什么？您每天喝多少水或飲料？您有沒有特殊的飲食嗜好？有沒有禁忌吃的？您的體重有沒有改變？胖了還是瘦了？您注意到體重變化有多少時(shí)間了？您對(duì)自己的體重滿意嗎？想要增加體重還是減少體重？您的牙齒有沒有問題？有沒有假牙？您嚼東西、咽東西正常不正常？有沒有吞咽困難？身上經(jīng)常長癤子嗎？身體各部位腫不腫？什么部位腫？您有過傷口嗎？愈合得好不好？您得過皮膚病嗎？出汗多不多？有沒有皮膚瘙癢和脫皮？營養(yǎng)-代謝型態(tài)飲食情況，飲食習(xí)慣，營養(yǎng)狀態(tài)等。詢問提示：排泄型態(tài)

大、小便情況。詢問提示：您解小便有沒有改變？多長時(shí)間解一次小便？每天尿量有多少？尿液是什么顏色？您多長時(shí)間解大便一次？最近的一次大便是在什么時(shí)間？近來解大便的規(guī)律有沒有改變？大便呈什么顏色？為了保持排便有規(guī)律，您是怎樣做的？在飲食上注意，還是用緩瀉劑或者灌腸？做過直腸和結(jié)腸檢查或手術(shù)嗎？請(qǐng)告訴我有關(guān)情況。每天排便與排尿的次數(shù)、量、顏色、性狀是否使用藥物排泄型態(tài)大、小便情況。詢問提示：您解小便有沒有改變？多長活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài)

包括：①生活自理能力；②活動(dòng)能力及耐力；③疾病對(duì)活動(dòng)的限制；④行走是否用輔助工具如輪椅、拐杖；⑤鍛煉情況。詢問提示：您在穿衣、洗澡、吃飯和去廁所時(shí)，要不要?jiǎng)e人幫助？您自己能不能做家務(wù)，例如做飯、洗衣服、買東西等？您在體育鍛煉的時(shí)候，有過疼痛或不舒適的感覺嗎？您走路有沒有問題？因?yàn)槟耐饶_不方便，哪些活動(dòng)受到限制？對(duì)什么活動(dòng)感到費(fèi)力？最近有沒有摔倒過？受過傷嗎？您覺得自己有沒有摔倒的危險(xiǎn)？活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài)包括：①生活自理能力；②活動(dòng)能力及耐力；③疾睡眠-休息型態(tài)

日常睡眠情況，睡眠后精力是否充沛，有無睡眠異常及其原因，是否借助藥物輔助入睡。詢問提示：您一天睡幾個(gè)小時(shí)？晚上幾點(diǎn)鐘睡？早晨幾點(diǎn)鐘起床？入睡困難嗎？睡后醒幾次？您白天是否精力旺盛？白天有沒有時(shí)間閑下來休息一會(huì)兒？您對(duì)自己的睡眠滿意不滿意？做夢(mèng)多嗎？您用什么方法幫助入睡？用過安眠藥嗎？您在住院期間睡眠如何？睡眠-休息型態(tài)日常睡眠情況，睡眠后精力是否充沛，有無睡眠異認(rèn)知-感知型態(tài)

疼痛、視力、聽力、味覺、觸覺、嗅覺有無異常，思維情況及記憶能力等。

詢問提示：您上過什么學(xué)？學(xué)習(xí)對(duì)您來說難不難？近來說話能不能說清楚？讀書和寫字有沒有問題？請(qǐng)講述一下最近一次學(xué)習(xí)新東西的經(jīng)歷和體會(huì)，哪一種學(xué)習(xí)方法對(duì)您最有效？耳朵能不能聽清楚？眼睛看東西清楚不清楚？您的記憶力怎樣？近來有什么變化？請(qǐng)您告訴我，您在面臨選擇必須做出決定時(shí)的感受。做出決定對(duì)您來說容易還是不容易？認(rèn)知-感知型態(tài)疼痛、視力、聽力、味覺、觸覺、嗅覺有無異常，自我感知-自我概念型態(tài)

如何看待自己，自我感覺狀態(tài)，情緒狀態(tài)，影響情緒的因素。詢問提示：您怎樣描述您自己？您認(rèn)為您的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)是什么？您對(duì)自己滿意的時(shí)候多，還是不滿意的時(shí)候多？您對(duì)自己的外貌長相感覺如何？這次患病，是否改變了您對(duì)自己的看法？您現(xiàn)在怎樣看待自己？對(duì)您的健康，您最關(guān)心的是什么？自我感知-自我概念型態(tài)如何看待自己，自我感覺狀態(tài)，情緒狀態(tài)角色-關(guān)系型態(tài)

就業(yè)情況、社會(huì)交往情況；角色適應(yīng)及有無角色問題等。詢問提示：您生病會(huì)給家庭帶來什么影響？您住院這幾天，他們會(huì)怎么樣？家里有什么事情讓您放心不下？您做什么工作？對(duì)自己的工作滿意嗎？能勝任這工作嗎？您的健康是否影響了工作？您最近是不是感覺到和親屬、同事或其他人的關(guān)系發(fā)生了變化？您認(rèn)為能不能從鄰居和街道獲得支持？角色-關(guān)系型態(tài)就業(yè)情況、社會(huì)交往情況；角色適應(yīng)及有無角色問性-生殖型態(tài)

婚姻、生育情況；性生活滿意程度，有無改變或障礙；女性月經(jīng)量、經(jīng)期、有無月經(jīng)紊亂等。

詢問提示：在性的方面，有沒有問題讓您很苦惱？您第一次來月經(jīng)時(shí)多大？月經(jīng)周期一般是幾天？月經(jīng)持續(xù)幾天？最近一次來月經(jīng)是哪一天？您的月經(jīng)正常嗎？您懷孕幾次？有幾個(gè)孩子？有沒有采取避孕措施？效果如何？您自己檢查乳房嗎？多長時(shí)間檢查一次？您是否注意檢查自己的睪丸？有沒有異常的發(fā)現(xiàn)？您使用什么避孕方法？您和您的配偶都能接受這種方法嗎？不少和您情況類似的人因?yàn)榧膊』蚴中g(shù)，性能力和夫妻生活受到影響，您有沒有這類問題？您的性能力是否發(fā)生改變？和哪些因素有關(guān)系？性-生殖型態(tài)婚姻、生育情況；性生活滿意程度，有無改變或障礙壓力-應(yīng)對(duì)型態(tài)

對(duì)住院、疾病及各種事件的適應(yīng)能力；對(duì)現(xiàn)實(shí)的態(tài)度。

詢問提示：您現(xiàn)在最關(guān)心的是什么？您對(duì)自己的健康狀況是否感到有壓力？您自己是怎樣緩解壓力和緊張情緒的？尋求治療、藥物、酒精還是運(yùn)動(dòng)？當(dāng)您煩躁和焦慮不安時(shí)，您會(huì)把心事和煩惱說給誰聽？他們現(xiàn)在還能不能提供幫助？請(qǐng)您回想一下，在您過去生活的經(jīng)歷中是否感受到某種壓力？在那段困難的日子里，為了應(yīng)付這種壓力，您是怎樣做的？壓力-應(yīng)對(duì)型態(tài)對(duì)住院、疾病及各種事件的適應(yīng)能力；對(duì)現(xiàn)實(shí)的態(tài)價(jià)值-信念型態(tài)

能否在生活中得到自己需要的力量和希望的源泉；有無宗教信仰等。

詢問提示：宗教和上帝對(duì)您的生活是否有特別重要的意義？如果是，能不能描述一下，它們是怎樣影響您的生活的？您是否參加您認(rèn)為重要的宗教活動(dòng)？什么樣的宗教書或象征物對(duì)您有幫助？祈禱對(duì)您有幫助嗎？疾病是否使您對(duì)宗教信仰的感覺或信念有所改變？或者影響了您的信仰活動(dòng)？您經(jīng)常思考人生價(jià)值嗎？有沒有煩惱？有沒有相互矛盾的價(jià)值觀？住院是否值得付出較大的費(fèi)用？您是如何解決費(fèi)用問題的？是否參加了醫(yī)療保險(xiǎn)？價(jià)值-信念型態(tài)能否在生活中得到自己需要的力量和希望的源泉；Maslow的需要層次論

按需要層次分類：

生理需要：如生命體征、飲食、睡眠、活動(dòng)等。

安全需要：如對(duì)環(huán)境的陌生，對(duì)手術(shù)的恐懼，對(duì)治療的擔(dān)心等。

愛與歸屬的需要：如想念親人、害怕孤獨(dú)等。

尊重需要：如因疾病導(dǎo)致自卑感、社會(huì)角色改變等。

自我實(shí)現(xiàn)的需要：如擔(dān)心住院會(huì)影響工作、學(xué)習(xí)等。Maslow的需要層次論按需要層次分類：

生理需NANDA的9個(gè)人類反應(yīng)形態(tài)分類

交換：指物質(zhì)的交換、機(jī)體的代謝、正常生理功能、結(jié)構(gòu)功能的維持等。如腹瀉。溝通：指思想、情感或信息傳遞。如語言溝通障礙。關(guān)系：指社交能力、家庭關(guān)系、性生活形態(tài)等。如社交障礙。賦予價(jià)值：指人的價(jià)值、信念等。如精神困擾。NANDA的9個(gè)人類反應(yīng)形態(tài)分類交換：指物質(zhì)的交換、機(jī)體的NANDA的9個(gè)人類反應(yīng)形態(tài)分類選擇：指?jìng)€(gè)人、家庭的應(yīng)對(duì)能力、抉擇沖突等。如個(gè)人應(yīng)對(duì)無效。移動(dòng)：指活動(dòng)能力、自理能力等。如軀體移動(dòng)障礙。感知：指?jìng)€(gè)體的感知覺、自我認(rèn)識(shí)能力等。如自尊紊亂。認(rèn)識(shí)：指對(duì)信息的理解。如知識(shí)缺乏。感覺/情感：指理解力、情緒、知覺等。如焦慮。NANDA的9個(gè)人類反應(yīng)形態(tài)分類選擇：指?jìng)€(gè)人、家庭的應(yīng)對(duì)能力1.關(guān)于問診，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的：

A．問診是采集健康史的重要手段

B．問診一般從主訴開始，有目的、有序的進(jìn)行

C．問診要全面，重危病人更應(yīng)詳細(xì)詢問后再處理

D．問診中應(yīng)注意與病人的非語言溝通2．采集病史過程中，下列哪項(xiàng)提問不妥？

A．你病了多長時(shí)間了？

B．你感到哪兒不舒服？

C．你的糞便發(fā)黑嗎？

D.一般在什么時(shí)候發(fā)熱？1.關(guān)于問診，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的：3．下列各項(xiàng)屬于客觀資料的是：A．頭痛B．關(guān)節(jié)酸痛C．肝臟腫大D．腹瀉4．下列各項(xiàng)屬于主觀資料的是：A．肝臟腫大B．肝功能異常C．蜘蛛痣D．惡心3．下列各項(xiàng)屬于客觀資料的是：5.現(xiàn)病史內(nèi)容不包括

A起病時(shí)的情況B主要癥狀特點(diǎn)

C伴隨癥狀D習(xí)慣與嗜好E病情發(fā)展與演變

6.濁音可在以下哪個(gè)部位叩出

A正常肺部B胃泡區(qū)C心、肝被肺覆蓋部分

D心、肝E阻塞性肺氣腫5.現(xiàn)病史內(nèi)容不包括7.關(guān)于主訴的描述，錯(cuò)誤的是A患者感覺最明顯的癥狀B患者感覺最明顯的體征C患者本次就診最主要的原因D護(hù)士對(duì)患者痛苦感受的診斷性用語7.關(guān)于主訴的描述，錯(cuò)誤的是8.呼氣呈爛蘋果味，見于A有機(jī)磷農(nóng)藥中毒B糖尿病酮癥酸中毒C尿毒癥D肝性腦病9.正常肺部的叩診音是A清音B濁音C實(shí)音D鼓音8.呼氣呈爛蘋果味，見于健康評(píng)估方法浙醫(yī)高專護(hù)理系潘淑慧健康評(píng)估方法浙醫(yī)高專護(hù)理系潘淑慧癥狀患者主觀感受到的不適、痛苦的異常感覺或某些客觀病態(tài)改變體征經(jīng)體格檢查發(fā)現(xiàn)到的異常表現(xiàn)癥狀健康資料的類型主觀資料和客觀資料主觀資料指通過問診獲得的資料客觀資料指經(jīng)過身體評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查等所獲得的有關(guān)健康狀況的結(jié)果目前資料和既往資料目前資料指目前發(fā)生的有關(guān)健康問題的資料既往資料指此次患病以前發(fā)生的有關(guān)健康問題的資料健康資料的類型主觀資料和客觀資料健康資料的來源主要來源患者本人次要來源家庭成員、關(guān)系密切者、事件目擊者、衛(wèi)生保健人員、以往的健康記錄健康資料的來源主要來源患者本人收集資料的方法問診：護(hù)理人員通過與患者及有關(guān)人員的交談、詢問，以獲取其所患疾病的發(fā)生、發(fā)展情況，診治經(jīng)過，既往身心健康狀況等健康史的過程。收集資料的方法問診：護(hù)理人員通過與患者及有關(guān)人員的交談、詢問健康評(píng)估健康評(píng)估方法課件問診的方法和技巧問診前的過渡性交談?dòng)芍髟V開始循序漸進(jìn)注意時(shí)間順序態(tài)度誠懇友善，避免套問和逼問問診的方法和技巧問診前的過渡性交談您是不是下午發(fā)熱？您發(fā)熱一般在什么時(shí)候？您腹痛時(shí)伴有惡心嘔吐嗎？您腹痛時(shí)還有其他的不舒服嗎？心前區(qū)痛向左肩反射嗎？心前區(qū)痛時(shí)還有哪個(gè)部位痛？您是不是下午發(fā)熱？您發(fā)熱一般在什么時(shí)候？您腹痛時(shí)伴有惡心嘔吐問診的方法和技巧避免重復(fù)提問和使用醫(yī)學(xué)術(shù)語及時(shí)核實(shí)有疑問的情況封閉式提問和開放式提問結(jié)束語分析與綜合你里急后重嗎你是否有過咯血問診的方法和技巧避免重復(fù)提問和使用醫(yī)學(xué)術(shù)語你里急后重嗎問診注意事項(xiàng)1、選擇合適的時(shí)間2、選擇良好的談話環(huán)境3、選擇適宜的人際溝通方式4、注意非語言溝通5、不要有不良刺激6、最好要直接詢問病人7、外單位所供資料，只能供參考，醫(yī)生必須自己親自詢問問診注意事項(xiàng)1、選擇合適的時(shí)間健康史健康史是關(guān)于評(píng)估對(duì)象目前及既往的健康狀況、影響健康狀況的有關(guān)因素及對(duì)自己健康狀況的認(rèn)識(shí)與反應(yīng)等主觀和客觀資料。

健康史健康史是關(guān)于評(píng)估對(duì)象目前及既往的健康狀況、影響健康狀況健康史內(nèi)容一般資料主訴現(xiàn)病史（目前健康狀況）既往健康史目前用藥史成長發(fā)展史家族健康史系統(tǒng)回顧健康史內(nèi)容一般資料一般資料包括姓名、性別、年齡、婚否、籍貫、民族、工作單位、職業(yè)、住址、入院日期、記錄日期、病史敘述者、可靠程度、聯(lián)系人、聯(lián)系方式等一般資料包括姓名、性別、年齡、婚否、籍貫、民族、工作單位、職主訴定義：患者感受到的最主要的痛苦、最明顯的癥狀或體征，本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間注意事項(xiàng)：注明主訴從發(fā)生到就診的時(shí)間（簡明扼要、高度概括，不超過20字或3個(gè)主要癥狀）要用被評(píng)估者自己的語言，不用診斷用語若主訴在1個(gè)以上，應(yīng)按先后順序排列主要癥狀（體征）＋持續(xù)時(shí)間主訴定義：患者感受到的最主要的痛苦、最明顯的癥狀或體判斷主訴書寫正誤發(fā)熱3天，咳嗽1月關(guān)節(jié)痛10年，心悸5年，雙下肢水腫糖尿病3年反復(fù)上腹痛2年，黑便1天畏寒、發(fā)熱、右胸痛、咳嗽、食欲不振、頭暈、乏力3天×××√×判斷主訴書寫正誤發(fā)熱3天，咳嗽1月×××√×現(xiàn)病史1、起病情況與患病的時(shí)間2、主要癥狀的特點(diǎn)與發(fā)生發(fā)展3、伴隨癥狀4、診治經(jīng)過5、病程中的一般情況6、健康問題對(duì)其影響

定義：圍繞主訴詳細(xì)描述患者自患病以來疾病的發(fā)生發(fā)展和診療護(hù)理的全過程現(xiàn)病史1、起病情況與患病的時(shí)間定義：圍繞主訴詳細(xì)描述患舉例病人于半個(gè)月前不明原因出現(xiàn)頭暈、乏力、發(fā)熱（具體溫度不詳），但仍能進(jìn)行體力勞動(dòng)，未診治。四天前突然出現(xiàn)流鼻血，每次約20ml，進(jìn)而出現(xiàn)齒齦出血，量不多，伴全身皮膚散在米粒到蠶豆大小出血點(diǎn)及瘀斑，并被他人發(fā)現(xiàn)左眼球結(jié)膜出血，視力未受影響，病人自覺心悸，手心發(fā)熱。發(fā)病以來無明顯頭痛，無惡心嘔吐。食欲尚可，大小便正常。有時(shí)胸骨部疼痛，睡眠不佳。于當(dāng)?shù)赜弥兴幹委煵∏椴灰姾棉D(zhuǎn)而來我院門診就診。舉例病人于半個(gè)月前不明原因出現(xiàn)頭暈、乏力、發(fā)熱（具體溫度不詳既往健康史被評(píng)估者對(duì)自己既往健康狀況的評(píng)價(jià)：既往體健既往病史：傳染性疾?。ǜ窝住⒔Y(jié)核）、心肝肺腎重要臟器疾病史、手術(shù)外傷史、意外事故史藥物食物過敏史接種史既往健康史被評(píng)估者對(duì)自己既往健康狀況的評(píng)價(jià)：既往體健目前用藥史包括藥物名稱用藥時(shí)間用法劑量用藥效果不良反應(yīng)目前用藥史包括藥物名稱成長發(fā)展史個(gè)人史兒童：出生情況、喂養(yǎng)史、發(fā)育史成人：出生地、居住地；個(gè)人愛好、受教育程度；工作、居住環(huán)境；職業(yè)和工種條件；有無不潔性交史月經(jīng)史：初潮年齡—————末次月經(jīng)時(shí)間（LMP）或絕經(jīng)年齡婚姻史：婚姻狀況、初婚年齡、夫妻關(guān)系、對(duì)方健康狀況、性生活情況行經(jīng)期月經(jīng)周期成長發(fā)展史個(gè)人史行經(jīng)期月經(jīng)周期成長發(fā)展史生育史：女性：足－早－流－存（1－0－2－1）、末次妊娠的情況、產(chǎn)后的情況男性：有無患過影響生育的疾病成長發(fā)展史生育史：家族健康史直系三代（雙親、兄弟姐妹、子女）的健康狀況及患病情況，若已死亡，講明死因，家族中有無相似疾病史、有無傳染病及遺傳病史家族健康史直系三代（雙親、兄弟姐妹、子女）的健康狀況及患病情系統(tǒng)回顧身體、心理、社會(huì)模式或Gordon的功能性健康形態(tài)模式八大系統(tǒng)：呼吸、消化、循環(huán)、血液、內(nèi)分泌、神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)、泌尿生殖系統(tǒng)回顧患者各系統(tǒng)和各功能性健康形態(tài)相關(guān)的癥狀和特點(diǎn)，全面系統(tǒng)的評(píng)估病人以往的健康問題和本次健康問題的關(guān)系，避免遺漏某些重要的信息。

系統(tǒng)回顧身體、心理、社會(huì)模式或Gordon的功能性健康形態(tài)模身體評(píng)估身體評(píng)估：評(píng)估者運(yùn)用自己的感官或借助聽診器、叩診錘、血壓計(jì)、體溫計(jì)等簡單的輔助工具對(duì)被評(píng)估者進(jìn)行細(xì)致的觀察和系統(tǒng)的檢查，以了解其身體狀況的一組最基本的檢查法。包括視、觸、叩、聽、嗅診。身體評(píng)估身體評(píng)估：評(píng)估者運(yùn)用自己的感官或借助聽診器、叩身體評(píng)估視診身體評(píng)估視診一、視診視診是醫(yī)護(hù)人員用視覺來觀察患者全身或局部情況的診斷方法。視診的內(nèi)容包括：性別、發(fā)育、營養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容表情、體位姿勢(shì)與步態(tài),皮膚、粘膜、舌苔、頭頸、胸及腹部外形，四肢、肌肉、脊柱及關(guān)節(jié)生長發(fā)育狀況.自然光線下進(jìn)行，部位充分暴露。觀察搏動(dòng)或腫物可采用側(cè)面的光線一、視診身體評(píng)估觸診身體評(píng)估觸診二、觸診

(palpation)用觸覺來判斷器官特征的一種診法淺部觸診法深部觸診法１、深部滑行觸診法２、雙手觸診法３、深壓觸診法４、沖擊觸診法觸診的注意事項(xiàng)二、觸診(palpation)觸診觸診的內(nèi)容：

血管搏動(dòng)、淋巴結(jié)、臟器、壓痛、腫塊、體溫、濕度、震顫、波動(dòng)、摩擦感、移動(dòng)度等。淺部觸診法：適用于體表淺在病變的檢查和評(píng)估。深部觸診法（deeppalpation）主要用于檢查和評(píng)估腹腔病變和臟器情況。觸診觸診的內(nèi)容：淺部觸診法：適用于體表淺在病變的檢查和健康評(píng)估健康評(píng)估方法課件淺部觸診法用右手輕輕平放于檢查部位，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動(dòng)作進(jìn)行柔和的滑動(dòng)觸摸，試探有無腫塊、觸痛、抵抗或腫大臟器等。此法適用于體表淺在病變、關(guān)節(jié)、軟組織，淺部的動(dòng)脈、靜脈和神經(jīng)，陰囊、精索等檢查。淺部觸診法用右手輕輕平放于檢查部位，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)淺部觸診法淺部觸診法深部滑行觸診法

醫(yī)師用右手并攏的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐漸觸向腹腔的臟器或包塊，在被觸及的包塊上作上下左右滑動(dòng)觸摸。深部滑行觸診法醫(yī)師用右手并攏的二、三、四指平放在深部滑行觸診法深部滑行觸診法雙手觸診法用于肝、脾、腎和腹腔腫物的檢查。雙手觸診法用于肝、脾、腎和腹腔腫物的檢查。雙

手

觸

診

法雙

手

觸

診

法深壓觸診法

用于探測(cè)腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)。檢查反跳痛時(shí)，在手指深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，并詢問病人是否感覺疼痛加重或察看面部是否出現(xiàn)痛苦表情。確定壓痛點(diǎn)和反跳痛深壓觸診法用于探測(cè)腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)。檢健康評(píng)估健康評(píng)估方法課件深壓觸診法深壓觸診法沖擊觸診法

又稱為浮沉觸診法。一般只用于大量腹水時(shí)肝、脾及腹腔包塊難以觸及者。以3-4個(gè)并攏的手指取70-90角，置于腹壁上擬檢查的相應(yīng)部位，作數(shù)次急速而有力的沖擊動(dòng)作，此時(shí)指端下可有腹腔臟器浮沉的感覺。沖擊觸診法又稱為浮沉觸診法。一般只用于大量腹水時(shí)肝沖擊觸診法沖擊觸診法觸診注意事項(xiàng)檢查前應(yīng)先向評(píng)估對(duì)象講明檢查目的和配合動(dòng)作，檢查時(shí)手要溫暖，動(dòng)作輕柔評(píng)估對(duì)象的體位應(yīng)隨檢查目的不同而有區(qū)別。如觸診腹部時(shí)，低枕仰臥位，兩手安放于軀干兩側(cè)，兩腿屈起，使腹壁肌肉松弛。檢查肝、脾及腎時(shí)還可采取側(cè)臥位。觸診時(shí)要手腦并用下腹部檢查時(shí)，最好囑患者排空尿液。觸診注意事項(xiàng)檢查前應(yīng)先向評(píng)估對(duì)象講明檢查目的和配合動(dòng)作，檢查身體評(píng)估叩診身體評(píng)估叩診三、叩診叩診是用手指叩擊體表使之產(chǎn)生音響，醫(yī)生借助不同音響來幫助判斷體內(nèi)器官狀況的檢查方法叩診方法１、直接叩診法

２、間接叩診法：臨床最常用

1)方法

2)注意事項(xiàng)三、叩診叩診

直接叩診法（directpercussion）適用于胸部和腹部范圍較廣泛的病變，如胸膜粘連或增厚、大量胸水或腹水及氣胸等。間接叩診法醫(yī)師將左手中指第二節(jié)緊貼于叩診部位，右手指自然彎曲，用中指指端叩擊左手中指末端指關(guān)節(jié)處或第二節(jié)指骨的遠(yuǎn)端,叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直。叩診直接叩診法（directper健康評(píng)估健康評(píng)估方法課件間接叩診法間接叩診法健康評(píng)估健康評(píng)估方法課件健康評(píng)估健康評(píng)估方法課件腹部移動(dòng)性濁音叩診腹部移動(dòng)性濁音叩診

叩診音

叩擊的震動(dòng)波傳導(dǎo)至其下的臟器或組織，因臟器或組織的致密度、彈性、含氣量、以及與體表距離的不同，產(chǎn)生不同頻率與振幅的反響音，可分為清音、過清音、鼓音、濁音和實(shí)音五種。叩診音正常胸部的叩診音

清音

————————————

濁音————————————

————————————

鼓音實(shí)音--------------------------------正常胸部的叩診音按照含氣量多少排列正常叩診音：五種叩診音：鼓音>過清音>清音>濁音>實(shí)音鼓音>清音>濁音>實(shí)音按照含氣量多少排列正常叩診音：五種叩診音：鼓音>過清音>清音鼓音：正常見于胃泡區(qū)及腹部叩診時(shí)，病理情況下見于肺內(nèi)巨大空洞、氣胸和氣腹過清音：病理情況下見于肺組織含氣量增多彈性減弱患者。如肺氣腫清音：存在于正常肺部的叩診音濁音：正常存在于被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)性臟器，如心臟和肝臟的相對(duì)濁音界。病理見于肺炎實(shí)音：正常見于無肺組織覆蓋的心臟和肝臟。病理見于大量胸腔積液和肺實(shí)變等。鼓音：正常見于胃泡區(qū)及腹部叩診時(shí)，病理情況下見于肺內(nèi)巨大空洞問題五種叩診音中，正常人胸部不能叩到的是哪一種？正常肺部的叩診音是哪一種？問題五種叩診音中，正常人胸部不能叩到的是哪一種？正常肺部的叩身體評(píng)估聽診身體評(píng)估聽診四、聽診概念：是醫(yī)生直接用耳或借助聽診器，聽取體內(nèi)發(fā)出的音響，以幫助臨床診斷的一種檢查方法。方法：

1、直接聽診法：

2、間接聽診法：臨床常用聽診注意事項(xiàng)四、聽診聽診ausculation1.間接聽診法：indirectausculation

心、肺、腹、血管音、皮下氣腫、肌束顫動(dòng)音、關(guān)節(jié)活動(dòng)音、骨折斷面的摩擦音。是用聽診器進(jìn)行聽診的一種檢查方法。此法方便，可以在任何體位時(shí)應(yīng)用，聽診效果好，應(yīng)用范圍廣。2.直接聽診法：directausculation

是聽診器出現(xiàn)之前所采用的聽診方法，目前只有在某些特殊和緊急情況下才會(huì)采用。聽診ausculation1.間接聽診法：indirec健康評(píng)估健康評(píng)估方法課件健康評(píng)估健康評(píng)估方法課件身體評(píng)估嗅診身體評(píng)估嗅診嗅診（olfactoryexamination）是通過嗅覺來判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病之間關(guān)系的一種方法。⑴狐臭味見于腋臭患者；⑵嘔吐物出現(xiàn)糞便味可見于腸梗阻患者；⑶呼吸呈刺激性蒜味見于有機(jī)磷殺蟲藥中毒；⑷爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒者;⑸氨味見于尿毒癥；⑹肝腥味見于肝性腦病者。嗅診（olfactoryexamination）是通過嗅覺心理感知能力認(rèn)知能力情緒狀態(tài)自我概念對(duì)疾病和健康的理解與反應(yīng)壓力反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方式心理感知能力社會(huì)價(jià)值觀與信仰受教育情況生活與居住環(huán)境職業(yè)及工作環(huán)境家庭社交狀況經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)社會(huì)價(jià)值觀與信仰功能性健康型態(tài)系統(tǒng)回顧

近年Gordorn的11種功能性健康型態(tài)分類應(yīng)用較為廣泛，不僅收集評(píng)估對(duì)象健康問題的資料，而且收集正?；顒?dòng)能力或功能潛力以及有無處理自身健康問題的技能等有價(jià)值資料，使臨床思維更集中明確地導(dǎo)向護(hù)理診斷。通過系統(tǒng)回顧還可避免遺漏重要的資料。功能性健康型態(tài)系統(tǒng)回顧近年Gordorn的11種功能性健康健康感知-健康管理型態(tài)自覺一般健康狀況如何為保持健康所做的事情及其對(duì)健康的影響有無煙、酒、毒品嗜好，有無藥物依賴是否經(jīng)常做健康檢查是否知道所患疾病的原因、出現(xiàn)癥狀時(shí)采取的措施及其結(jié)果健康感知-健康管理型態(tài)自覺一般健康狀況如何健康感知-健康管理型態(tài)

評(píng)估對(duì)象目前的健康狀態(tài)，既往的健康狀況，保健措施。詢問提示：關(guān)于您的健康狀況，您自己能不能全面地形容一下？您過去得過什么??？您是怎樣預(yù)防控制的？有沒有人勸您要改變一下生活方式？您平時(shí)是怎樣保持健康的？您每天喝多少酒？吸多少支香煙？吸煙喝酒多少年了？您平時(shí)服用什么藥物？用藥多長時(shí)間了？劑量、次數(shù)和最近一次用藥的時(shí)間？健康感知-健康管理型態(tài)評(píng)估對(duì)象目前的健康狀態(tài)，既往的健康狀營養(yǎng)-代謝型態(tài)食欲及日常食物和水分?jǐn)z入種類、性質(zhì)、量，有無飲食限制是否有咀嚼或吞咽困難及其程度、原因及進(jìn)展近期體重有無變化，皮膚粘膜、牙齒有無損害營養(yǎng)-代謝型態(tài)食欲及日常食物和水分?jǐn)z入種類、性質(zhì)、量，有無飲營養(yǎng)-代謝型態(tài)

飲食情況，飲食習(xí)慣，營養(yǎng)狀態(tài)等。詢問提示：您過去24小時(shí)吃了些什么？您每天喝多少水或飲料？您有沒有特殊的飲食嗜好？有沒有禁忌吃的？您的體重有沒有改變？胖了還是瘦了？您注意到體重變化有多少時(shí)間了？您對(duì)自己的體重滿意嗎？想要增加體重還是減少體重？您的牙齒有沒有問題？有沒有假牙？您嚼東西、咽東西正常不正常？有沒有吞咽困難？身上經(jīng)常長癤子嗎？身體各部位腫不腫？什么部位腫？您有過傷口嗎？愈合得好不好？您得過皮膚病嗎？出汗多不多？有沒有皮膚瘙癢和脫皮？營養(yǎng)-代謝型態(tài)飲食情況，飲食習(xí)慣，營養(yǎng)狀態(tài)等。詢問提示：排泄型態(tài)

大、小便情況。詢問提示：您解小便有沒有改變？多長時(shí)間解一次小便？每天尿量有多少？尿液是什么顏色？您多長時(shí)間解大便一次？最近的一次大便是在什么時(shí)間？近來解大便的規(guī)律有沒有改變？大便呈什么顏色？為了保持排便有規(guī)律，您是怎樣做的？在飲食上注意，還是用緩瀉劑或者灌腸？做過直腸和結(jié)腸檢查或手術(shù)嗎？請(qǐng)告訴我有關(guān)情況。每天排便與排尿的次數(shù)、量、顏色、性狀是否使用藥物排泄型態(tài)大、小便情況。詢問提示：您解小便有沒有改變？多長活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài)

包括：①生活自理能力；②活動(dòng)能力及耐力；③疾病對(duì)活動(dòng)的限制；④行走是否用輔助工具如輪椅、拐杖；⑤鍛煉情況。詢問提示：您在穿衣、洗澡、吃飯和去廁所時(shí)，要不要?jiǎng)e人幫助？您自己能不能做家務(wù)，例如做飯、洗衣服、買東西等？您在體育鍛煉的時(shí)候，有過疼痛或不舒適的感覺嗎？您走路有沒有問題？因?yàn)槟耐饶_不方便，哪些活動(dòng)受到限制？對(duì)什么活動(dòng)感到費(fèi)力？最近有沒有摔倒過？受過傷嗎？您覺得自己有沒有摔倒的危險(xiǎn)？活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài)包括：①生活自理能力；②活動(dòng)能力及耐力；③疾睡眠-休息型態(tài)

日常睡眠情況，睡眠后精力是否充沛，有無睡眠異常及其原因，是否借助藥物輔助入睡。詢問提示：您一天睡幾個(gè)小時(shí)？晚上幾點(diǎn)鐘睡？早晨幾點(diǎn)鐘起床？入睡困難嗎？睡后醒幾次？您白天是否精力旺盛？白天有沒有時(shí)間閑下來休息一會(huì)兒？您對(duì)自己的睡眠滿意不滿意？做夢(mèng)多嗎？您用什么方法幫助入睡？用過安眠藥嗎？您在住院期間睡眠如何？睡眠-休息型態(tài)日常睡眠情況，睡眠后精力是否充沛，有無睡眠異認(rèn)知-感知型態(tài)

疼痛、視力、聽力、味覺、觸覺、嗅覺有無異常，思維情況及記憶能力等。

詢問提示：您上過什么學(xué)？學(xué)習(xí)對(duì)您來說難不難？近來說話能不能說清楚？讀書和寫字有沒有問題？請(qǐng)講述一下最近一次學(xué)習(xí)新東西的經(jīng)歷和體會(huì)，哪一種學(xué)習(xí)方法對(duì)您最有效？耳朵能不能聽清楚？眼睛看東西清楚不清楚？您的記憶力怎樣？近來有什么變化？請(qǐng)您告訴我，您在面臨選擇必須做出決定時(shí)的感受。做出決定對(duì)您來說容易還是不容易？認(rèn)知-感知型態(tài)疼痛、視力、聽力、味覺、觸覺、嗅覺有無異常，自我感知-自我概念型態(tài)

如何看待自己，自我感覺狀態(tài)，情緒狀態(tài)，影響情緒的因素。詢問提示：您怎樣描述您自己？您認(rèn)為您的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)是什么？您對(duì)自己滿意的時(shí)候多，還是不滿意的時(shí)候多？您對(duì)自己的外貌長相感覺如何？這次患病，是否改變了您對(duì)自己的看法？您現(xiàn)在怎樣看待自己？對(duì)您的健康，您最關(guān)心的是什么？自我感知-自我概念型態(tài)如何看待自己，自我感覺狀態(tài)，情緒狀態(tài)角色-關(guān)系型態(tài)

就業(yè)情況、社會(huì)交往情況；角色適應(yīng)及有無角色問題等。詢問提示：您生病會(huì)給家庭帶來什么影響？您住院這幾天，他們會(huì)怎么樣？家里有什么事情讓您放心不下？您做什么工作？對(duì)自己的工作滿意嗎？能勝任這工作嗎？您的健康是否影響了工作？您最近是不是感覺到和親屬、同事或其他人的關(guān)系發(fā)生了變化？您認(rèn)為能不能從鄰居和街道獲得支持？角色-關(guān)系型態(tài)就業(yè)情況、社會(huì)交往情況；角色適應(yīng)及有無角色問性-生殖型態(tài)

婚姻、生育情況；性生活滿意程度，有無改變或障礙；女性月經(jīng)量、經(jīng)期、有無月經(jīng)紊亂等。

詢問提示：