醫(yī)源性感染與醫(yī)護人員自我防護

醫(yī)源性感染

與醫(yī)護人員的自我防護潘婷婷博士醫(yī)學分子病毒學教育部/衛(wèi)生部重點實驗室

54237669鏡頭一：“為病人吸痰、插管時，病人開始劇烈咳嗽，大量帶血的濃痰經過插管噴射出來，圍在病人身邊的醫(yī)護人員臉上、身上全部沾上了帶有大量病毒的痰液。誰都知道這些液具有高度傳染性，誰都明白應當馬上離開現(xiàn)場進行全身消毒。但是沒有一個人這樣做。只要撬開病人喉嚨維持通氣的儀器一放手，病人很快就會缺氧呼吸衰竭而死亡……收治病人的8天里，又有兩批共20名醫(yī)生護士病倒了?！?2003年2月15日《羊城晚報》)鏡頭二：廣州市政府2月11日公布的數(shù)字：廣州192例患者，其中84例是醫(yī)護人員。專家分析，醫(yī)護人員之所以成批被傳染，一是緊張搶救病人，醫(yī)護人員十分疲勞；二是長時間近距離與患者接觸；三是這一疾病初期傳染性較強，初期接觸患者的醫(yī)護人員較容易被傳染上。(2003年2月13日《新快報》)葉欣烈士生前為廣東省中醫(yī)院二沙島分院急診科護士長，在抗擊非典的戰(zhàn)斗中身先士卒，在搶救病人時不幸感染，于2003年3月25日逝世，年僅47歲。據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會不完全統(tǒng)計，全國共有33位醫(yī)護人員因感染“非典”殉職。武震，1976年生，原北京花鄉(xiāng)醫(yī)院內科護士。2003年4月10日，因在北京大學人民醫(yī)院實習期間接診SARS病人而感染SARS，現(xiàn)有十處骨壞死。2007年1月因股骨頭大面積塌陷，接受實驗性骨移植手術。摘自《醫(yī)護人員SARS感染率高原因與我國醫(yī)院感染管理對策探討》中華醫(yī)院感染學雜志2003年第13卷第11期SARS:ChainofTransmissionatHotelM,HongKong21February:InternationalAmplificationIndexcasefromGuangdongHospital2HongKong4HCW+2Hospital3HongKong3HCWHospital1HongKong99HCWCanada12HCW+4HotelMHongKongIrelandUSANewYorkSingapore34HCW+37VietNam37HCW+?BangkokHCW4otherHongKonghospitals28HCWHospital4HongKongBIKFGEDCJHAGermanyHCW+2Asof26March,249cases(219HCW)hadbeentracedtoHotelM

Source:WHO/CDCAmoyGardenTaiwan698casesProbablecasesofSARSbydateofonset,

HongKong:n=1753,asof13June2003HealthcareworkersOthersNumberofcases0204060801001201Feb.13Feb.25Feb.9Mar.21Mar.2Apr.14Apr.26Apr.8May20May1Jun.13Jun.衛(wèi)生部疾病控制司關于醫(yī)院開展“非典”消毒隔離工作的技術要求和操作規(guī)范。1，醫(yī)護辦公室通風換氣，保持室內空氣流通。2，醫(yī)護人員進入病區(qū)必須戴12層棉紗口罩，4小時應更換；進入病房均需穿隔離衣、戴手套、工作帽和鞋套。3，醫(yī)護人員在每次接觸病人后立即進行手的消毒和清洗。手消毒可用0.3%-0.5%碘伏消毒液浸泡或擦拭手部1-3分鐘，洗手應采用非接觸式的洗手裝置。4，進行近距離操作時，除做好上述防護外，應戴防護眼鏡。5，醫(yī)護人員在進入、離開病區(qū)時，要注意呼吸道及粘膜防護。衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2003]308號概念醫(yī)源性感染:指在醫(yī)學服務中,因病原體傳播引起的感染醫(yī)院感染:指住院病人在醫(yī)院內獲得的感染,包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染,但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染.醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內獲得的感染也屬醫(yī)院感染.常見醫(yī)源性感染分類一般接觸傳播（呼吸道、糞-口傳播）：SARS、H1N1、TB、EV71等血液傳播：HIV、HBV、HCV等(CCIDR,HAGuideline,110509)個人防護用品（PPE）洗手器/酒精擦手帽子眼部保護(護目鏡、面罩)口罩

(N95/外科口罩)手套防護服(防水)制服（工作衣、褲）手的清潔與消毒

由于醫(yī)務人員的手傳播細菌而造成醫(yī)院感染約占30%。醫(yī)務人員在紛繁的醫(yī)療、護理工作中，許多工作是由手完成，因此醫(yī)務人員手上各種細菌的數(shù)量往往比其他人群多，手的微生物污染情況相當嚴重。護士為患者進行晨間護理，醫(yī)生給患者查體、換藥后，從他們雙手采樣的結果顯示帶菌率為100%。

醫(yī)務人員手的清潔與消毒醫(yī)務人員手消毒的標準：Ⅰ類環(huán)境：層流潔凈手術室、層流潔凈病房≤5CFU∕cm2;Ⅱ類環(huán)境：普通手術室、產房、新生兒室、母嬰同室病房、早產兒室、普通保護隔離室、供應室、無菌室、燒傷病房、重癥監(jiān)護病房≤5CFU∕cm2;Ⅲ類環(huán)境：兒科病房、婦產科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室清潔區(qū)、急診搶救室、化驗室、各普通病房≤10CFU∕cm2;Ⅳ類環(huán)境：傳染病科及病房≤15CFU╱cm2.洗手摘掉首飾、手表皮膚破損處保護，不留長指甲6步，每步重復5次容易遺忘的部位：手腕、指縫、指甲縫從指尖到手腕擦干用一次性擦手巾/紙或干手器空氣傳染隔離法病房

單人隔離病房

要有負壓空調

(有HEPAfiltration)

保持房間每小時6-12次換氣

關上房門口罩醫(yī)護人員及訪客進入病房前，應戴上N95呼吸器+/-其他PPE個人保護裝備手套:接觸痰液或其他體液，血液，分泌及排泄物、污染物保護衣物／護眼用具:預料有痰液或血液、體液濺出時空氣傳染隔離法洗手衣物/食具/廢物一般處理方法減少運送病人病人被運送時需戴外科手術口罩通知接收部門運送車服務申請表要注明獨立運載

/需要空氣傳染隔離運送時員工要戴上N95口罩消毒用過之器具,例如輪椅、血壓計(1:49稀釋漂白水)空氣傳染隔離法嚴重傳染性疾病患者的運送救護車的防護避免氣溶膠產生操作例如：以咽喉灌洗代替鼻咽抽吸

在專門獨立的房間/負壓環(huán)境中使用噴霧劑或進行容易產生氣溶膠的操作

Dos&Don’ts

DosUsePPE,masksproperlyAttendstricthandhygieneRestrictnebulizer(噴霧劑)useIdentifycleanzone&dirtyzoneGiveclearinstructions,In-outprocedures,safetycontrolleratentranceBanvisitorsFollowhomemeasuresforfrontlinestaffDon’tsBringtoomanypersonalitemsToucheyes,nose&mouthwithouthandwashingHavegloveshencenotwashinghandsToomuchclutterNeglecttheexcretaMisusethemasksDeploystaffuntrainedininfectioncontrolEntercleanareaswearingPPEWorkwhilstsickEating,drinkingincontaminatedareasPerformaerosolgeneratingprocedureswithoutproperbarrierprotection心肺復蘇搶救時的防感染措施原則對有必要的病人進行心肺復蘇盡量減少周圍醫(yī)護人員感染的風險限制參與CPR的人員來減少感染風險，合理人數(shù)為4個左右插管不是最重要的推薦個人防護用品高危病人一般病人帽子√√面罩√√護目鏡+/--口罩N95N95防護服√√手套√√心肺復蘇車上器具準備人工呼吸器上加高效病毒/細菌過濾器（確保過濾器的連接器與人工呼吸器及面罩或氣管內導管能夠正確連接）配備足量的抽吸管和剛性導管盡可能用一次性材料，如：口咽通氣管、探針、除顫墊等至少兩套插管裝置至少5套備用個人防護用品（一次性防護服、護目鏡、面罩和帽子）以及5套不同規(guī)格的N95口罩（至少包括小號和中號的N95，也可配備N100）還有充足的各種大小的手套。針刺傷盡量避免在CPR時進行針刺注射操作將血管插管連接至三通開關適當處理CPR時用過的利器廢棄物搶救后相關物品的處理小心處理，不同物品分別存放、處理：污染的一次性用品，如導氣管、抽吸管、注射器等用專用塑料袋或容器包裹，作為醫(yī)用廢棄物專門高壓滅菌后處理。對于非一次性使用的器具，如喉鏡等，用專門的容器收集，高壓滅菌。搶救后醫(yī)護人員處理：立即洗手在指定區(qū)域脫下受污染的個人防護用品，再次洗手脫下受污染的N95口罩，如有必要則在安全區(qū)換上新口罩若繼續(xù)停留在高危區(qū)或者陪同運送患者去其他區(qū)域，則重新穿戴上新的干凈的個人防護用品下列情況需要淋浴：平常,普通危險區(qū)域活動后，建議淋浴平常，高度危險區(qū)域活動后，必須淋浴在SARS等緊急情況時，所有區(qū)域活動后，必須淋浴醫(yī)護環(huán)境中控制肺結核肺結核?。ㄋ追Q肺癆），是肺部受「結核桿菌」侵襲的疾病。也叫「開放性/傳染性」結核病。除了肺部外，TB也可侵襲其他器官，如淋巴、骨骼、關節(jié)、脊骨、腦部、腎臟等。叫「非開放性/非傳染性」結核病。世界衛(wèi)生組織（WHO）2010年公布的數(shù)字顯示，目前全世界每年死于結核病的人數(shù)大致在170萬左右。相比之下，全世界死于非典（SARS）的人一共才有813人，死于禽流感的也只有243人，但這兩種病在媒體的曝光率卻要遠大于結核病。病名2003年發(fā)病數(shù)死亡數(shù)發(fā)病率1/10萬死亡率1/10萬病死率(%)肺結核706087110652.36240.08210.1566傳染性非典型肺炎53273490.39500.02596.6127持續(xù)咳嗽痰液:-塗檢-培養(yǎng)-抽取活組織檢查(biopsy)肺結核病(開放性)如何傳播？由空氣傳播的傳染病咳嗽/打噴嚏

/講話

/唱歌/進行霧化程序,如吸痰、氣管鏡產生一些含有結核桿菌的微小顆粒(飛沫，

1-5μm)，在空氣中散播吸入這些，便有可能會受到感染傳播機會病人的傳染性接觸時的環(huán)境因素(空氣中的含菌量)接觸的時間長短

/密切程度

導致結核病高傳播的病人因素痰涂片有結核桿菌

(+++)氣道結核病

/肺部X光肺片有空洞有咳嗽病人于咳嗽/噴嚏時末能掩蓋口鼻不正確的藥物治療結核病人痰涂片，抗酸染色結核病傳播的環(huán)境/時間因素小而密閉的空間空氣不流通接觸時間長短未正確隔離病人正氣壓房間再循環(huán)受污染的空氣（中央空調）缺乏呼吸道保護措施新生嬰兒、老年人、糖尿病、營養(yǎng)不良、癌癥、慢性腎病、嗜酒、矽肺病、艾滋?。ɑ驍y帶者）、服用某些抑制免疫系統(tǒng)的藥物（如固醇類、抗移植排異藥物等）根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計，結核菌帶菌者一生中有10%的可能性會發(fā)病。及早診斷、隔離和治療空氣傳染隔離法醫(yī)護環(huán)境中如何控制肺結核一般治療肺結核的療程為期六個月：

頭兩個月用四種藥：異煙肼(isoniazid)，利福平（rifampicin)，吡嗪酰胺（pyrazinamide)，乙胺丁醇（ethambutol)，接下來的4個月用兩種：異煙肼（isoniazid)，利福平（rifampicin)以上藥物是每日服用或每星期三次服食全程監(jiān)督治療結核病人服用抗結核藥物時，都是在醫(yī)護人員監(jiān)督下服用的世界衛(wèi)生組織和國際防癆聯(lián)盟都極力推薦唯一最有效的控制結核病的措施防止治療失敗、耐藥性的產生、和結核病的散播教育病人咳嗽/噴嚏時掩蓋口鼻注意個人衛(wèi)生，常洗手戴外科手術口罩完全遵從藥物治療預防結核病卡介苗保持室內空氣流通或換氣適度運動保持健康體能均衡飲食充足睡眠維持良好衛(wèi)生習慣，勤洗手切記接觸病人時佩載外科口罩血液傳播疾病的防護摘自《上海市70所醫(yī)院醫(yī)務人員銳器傷情況分析》中華醫(yī)院感染學雜志2010年第20卷第12期摘自《醫(yī)務人員銳器傷報告分析》中華醫(yī)院感染學雜志2011年第21卷第12期摘自《上海市70所醫(yī)院醫(yī)務人員銳器傷情況分析》中華醫(yī)院感染學雜志2010年第20卷第12期摘自《醫(yī)務人員銳器傷報告分析》中華醫(yī)院感染學雜志2011年第21卷第12期CDC-SurveillanceofOccupationallyAcquiredHIV/AIDS丙型肝炎病毒（HCV）Time(years)0102030全球約1.5億人慢性感染HCV每年約35萬人死于HCV相關肝病中國HCV慢性感染率（3.2%）

銳器安全使用和處理銳器不能直接用手傳遞，并盡量減少搬運。使用和處理前，不要彎曲和破壞針頭。針頭與注射器在處理前不要分解。針頭無需重新戴帽。使用過的針頭應就地扔入銳物收集箱或容器。

銳器刺傷后的處理措施

一、如不慎被銳器刺傷，應立即采取相應局部保護性措施用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。二、根據(jù)銳器污染源的不同采取相應的預防措施，并進行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。

如被HBV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應在24小時內注射乙肝免疫球蛋白，同時進行乙肝標志物檢查，陰性者注射乙肝疫苗。被HCV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應用干擾素3天，定期追蹤6~9月。被HIV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷：立即報告預防保健科根據(jù)艾滋病病毒職業(yè)暴露級別和暴露源的病毒載量水平由專家組（疾病控制中心）制定相應的預防性用藥方案（并提供藥品）。預防性用藥應當在發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后盡早開始，最好在4小時內實施，最遲不得超過24小時；即使超過24小時，也應當實施預防性用藥。HIV-positive,class1—asymptomaticHIVinfectionorknownlowviralload(e.g.,<1,500ribonucleicacidcopies/mL).HIV-positive,class2—symptomaticHIVinfection,acquiredimmunodeficiencysyndrome,acuteseroconversion,orknownhighviralload.２０１3年９月全國法定傳染病疫情2013年9月（2013年9月1日零時至9月30日24時），全國（不含港澳臺，下同）共報告法定傳染病597843例，死亡1478人。其