乳腺癌護理病歷匯總

乳腺癌護理病歷匯總?cè)橄侔┳o理病歷匯總7/7乳腺癌護理病歷匯總護理病歷床號：32姓名：袁貴茹病歷號：136764

年紀：54歲民族：漢職業(yè)：退休

住院日期：2014-05-06

主治醫(yī)師：陳巍責任護士：高曉麗

醫(yī)療診療：左側(cè)乳腺癌

主訴：發(fā)現(xiàn)左乳腫物1周

性別：女

婚姻：已婚

現(xiàn)病史：患者1周前沒心中發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房一栗子大小腫物，并感隱痛，能忍，無發(fā)熱，表面皮膚無紅腫、破潰，乳頭無異樣分泌物，無咳嗽，無胸痛，為明確來我院就診，超聲提示：雙側(cè)乳腺增生，左乳不均質(zhì)

回聲包塊；為進一步治療門診以“左乳腫物”收入我科，自起病以來飲食可，大小便正常，體重無明顯下降。

既往史：乳腺增生10余年，28年前行剖宮產(chǎn)。否定高血壓，糖尿病冠芥蒂等病史。否定食品、藥物過敏史。

家族史：父親因“高血壓、腦出血”去世，母親有糖尿病，腦血栓：

否定其他家族遺傳病、傳生病疾病史。

輔助檢查：于我院行乳腺B超提示：超聲提示：雙側(cè)乳腺增生，左乳不均質(zhì)回聲包塊。心電圖：竇性心律不齊。心臟彩超：三尖瓣少量反流。雙腋窩超聲：雙側(cè)腋下未見腫大淋奉迎。乳腺鉬靶：左乳外上象限腫塊，惡性病變不除外。血常例，凝血，免疫，生化未見異樣。治療原則：手術治療為主，后期連續(xù)化療

護理診療：一．術前護理診療憂慮：與擔憂疾病、環(huán)境陌生、手術、影響體形有關。預期目標：患者情緒牢固，能配合治療

熱情款待患者，介紹病區(qū)環(huán)境及有關規(guī)章制度，介紹責任護士、

醫(yī)生及病友

②供應寧靜、暢快的病區(qū)環(huán)境，減少不良刺激，注意歇息，保證

睡眠

③經(jīng)常巡視病房，關心寬慰病人，耐心解說病人提出的問題。

④合適地向患者及家眷介紹有關疾病，介紹同類疾病患者現(xiàn)身說

法。

奏效議論：2014-5-8憂慮減少

知識缺乏：與缺乏疾病、手術有關知識有關。預期目標：患者對疾病、手術有關知識認識。

①依照病情向患者及家眷合適簡潔解說疾病病因，手術治療的目

的、意義和重要性。

②解說手術前準備（如禁食、禁飲、皮試、皮潔）及術后注意事

項。向患者簡潔描繪手術室環(huán)境，手術步驟，除去其害怕。

③囑其術前睡眠要充分，要預防感冒。

④奏效議論：2014-5-22患者對疾病、手術有關知識有所認識。

患者于2014-5-23在全麻下行“左乳Ca改進根治術”

二．術后護理診療

低效性呼吸形態(tài)：與術后創(chuàng)口傷心、全麻、手術損害胸膜惹起氣胸、胸帶加壓包扎有關。預期目標：患者呼吸平穩(wěn)，血氧保護度正常。

①術畢返回病房后，予心電監(jiān)護，氧氣吸入，去枕平臥6h。

②嚴實察看生命體征的變化，特別是呼吸頻次，心律及氧飽和度，

必要時檢測血氣解析。

③察看患者的神智意識、面色，口唇有無發(fā)紺。

④察看胸帶包扎松緊可否合適，察看肢端血運，活動及感覺。

⑤聽診雙肺呼吸音的變化，必要時行床頭胸片檢查。

⑥評估傷心的程度，察看連結(jié)鎮(zhèn)痛泵可否暢達。

奏效議論：2014-5-24患者呼吸平穩(wěn)，氧飽和度正常。

2．暢快的改變：與手術創(chuàng)傷、各樣管道限制、麻醉的副作用有關。

預期目標：自訴傷心減少，部署好各樣管道，無惡心、嘔吐等不適。

①術后6h去枕平臥，待生命體征牢固后取暢快體位。

②如出現(xiàn)惡心嘔吐時囑其頭偏向一側(cè)，查其原因（是否是鎮(zhèn)痛

泵），必要時按醫(yī)囑使用止吐藥。

③術后予鎮(zhèn)痛泵連續(xù)陣痛，向患者及家眷宣教鎮(zhèn)痛泵的注意事

項。

④向患者說明傷心出現(xiàn)的必定性，評估傷心的部位、性質(zhì)、連續(xù)

時間，知道放松療法，分別注意力。

⑤穩(wěn)固放置各樣引流管，翻身時注意引流管固定。

奏效議論：2014-5-25患者無訴惡心、嘔吐，創(chuàng)口傷心緩解。

排尿形態(tài)改變-留置導尿管：與手術，麻醉有關。預期目標：留置導尿管拔掉后小便自解，尿色清，量正常。

①穩(wěn)固固定引流管，保持暢達，防備扭曲、受壓、拖出。

②如期改換引流袋，察看尿液有無異樣，實時傾倒。

③保持外陰與尿道口干凈，每天會陰護理二次，防備泌尿系統(tǒng)感

染等。

④激勵患者多飲水。

⑤生命體征平穩(wěn)后予以夾管，準時開放，鍛煉膀胱功能。

奏效議論：2014-5-26留置導尿管拔掉，小便自解。

隱藏并發(fā)癥：創(chuàng)口傳染、皮下積液、皮瓣壞死、患側(cè)上肢水腫

預期目標：患者無任何并發(fā)癥發(fā)生。

①保持引流管暢達，保持連續(xù)有效的負壓吸引，穩(wěn)固固定，察看

引流液的色、質(zhì)、量的變化，并記錄。

②準時改換引流球，注意無菌操作，下床活動時勿將引流管高于

創(chuàng)口。

③察看患側(cè)上肢皮溫、血運、感覺及活動。

④防備患側(cè)上肢靜脈輸液，測血壓以及防備提重物，擬定患側(cè)上

肢功能鍛煉計劃，并輔助推行。

⑤保持胸帶包扎松緊度合適，若發(fā)現(xiàn)異樣情況，應實時報告醫(yī)生，

輔助辦理。

⑥按醫(yī)囑預防性的使用抗生素。

奏效議論：2014-5-23予以吸引球放置，傷口無傳染。

有廢用綜合癥的危險：與手術影響手臂及關節(jié)活動、術后患肢活動不當有關。

預期目標：患者能進行肢體功能鍛煉，未出現(xiàn)廢用綜合征。

①向患者解說惹起患肢功能阻截的原因，說明肢體功能鍛煉的重

要性及目的，是使其能積極配合。

②幫助患者擬定患肢功能鍛煉計劃：

術后當天，患肢制動，合適抬高患肢。

術后1-2天，握拳、伸指、屈腕活動。

術后3-4天，屈肘活動。

術后5-7天，患肢做抬上臂活動，防備外展。

術后8天，肩部活動，漸漸增加肩部活動范圍。

術后10天起，指導患者做上臂的全關節(jié)活動。③做好意理護理，節(jié)余患者交流，告訴其功能的恢復是個漫長的過程，應循環(huán)漸進。④必要時按醫(yī)囑予藥物治療、配合理療、按摩等。

奏效議論：2014-6-4患者能上舉至頭頂。

便秘：與手術、活動減少有關預期目標：患者大便正常。

.激勵患者多飲水，增加代謝產(chǎn)物的排泄.

.指導患者床上活動，按摩腹部。③、多進高纖維食品，水果。

奏效議論：2014-5-25患者大便已解。

有傳染的風險：與抵擋力低下有關預期目標：患者體溫正常，無傳染的發(fā)生。

①、親密察看體溫的變化，有無傳染的征兆。

.保持病房干凈，準時開窗通風。③、限制人員探視，防備交織傳染。④、注意歇息及保暖，預防感冒。

⑤、做好個人衛(wèi)生，保持口腔及皮膚的干凈衛(wèi)生。⑥、加強營養(yǎng)，多吃花生、魚膠、核桃等有助于升白細胞食品奏效議論：2014-6-1患者一周內(nèi)體溫正常，無傳染

自我形象紛雜：與乳房切除、化療后脫發(fā)有關。

預期目標：患者及家眷能適應乳房切除術后自己外觀的改變，脫發(fā)現(xiàn)象。①、加強心理護理，做好患者及家眷的思想工作，讓家眷多關心患者。②、向患者解說若是病情愈合好的話，能夠使用義乳或乳房重建術來改正。③、向患者解說脫發(fā)可是化療后一個暫時出現(xiàn)的副作用，化療后邊發(fā)能夠從頭生長。④、指導患者使用平易的洗發(fā)液，使用軟的梳子。

奏效議論：2014-5-30患者已能接受現(xiàn)狀。

健康教育

患肢免測血壓，靜脈注射，抽血。

患肢免提過重物體?；贾纻淦つw損壞。

依照情況行乳房再造。

堅持放、化療，如期復查。

每個月月經(jīng)事后，進行乳房自查。面對鏡子，雙手叉腰，察看雙乳房外形、輪廓有