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1例酒后交通事故傷急診后死亡糾紛引發(fā)的思考【關(guān)鍵詞】飲灑；交通事故；急診；醫(yī)療糾紛【中圖分類號(hào)】D919．4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1007—9297(XX)04—0245—04道路交通事故傷現(xiàn)已成為主要?jiǎng)?chuàng)傷死因之一，提高急救質(zhì)量對(duì)于減少死亡發(fā)生起著非常重要的作用。急診的特點(diǎn)是醫(yī)生工作繁忙，接診處置病人時(shí)間短；而交通事故創(chuàng)傷復(fù)雜，診治困難。當(dāng)傷者醉酒配合診治困難時(shí)，就更容易發(fā)生診療疏忽及診療過(guò)錯(cuò)，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。若傷者急診短時(shí)間內(nèi)死亡，常發(fā)生死因爭(zhēng)議，引起交通事故損害賠償和醫(yī)療損害賠償?shù)脑V訟。對(duì)于這類案件的鑒定，由于病歷、尸檢等資料的局限，使死因認(rèn)定、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定變得困難。若傷者同時(shí)伴有醉酒，則更增加鑒定的難度。本文借一案例分析，對(duì)此類案件存在鑒定、診療問(wèn)題進(jìn)行了探討，以求拋磚引玉。案例某男，4l歲。XX年1月28日21時(shí)，酒后駕駛小客車與?？柯愤叺囊淮筘涇囅嘧?追尾)(見(jiàn)照片14)，20分鐘后傷者被交管人員送醫(yī)院治療，半Jl,~,-l后家屬趕到，發(fā)現(xiàn)傷者身邊沒(méi)有醫(yī)護(hù)人員。傷者沒(méi)有任何治療處理的跡象。1個(gè)半小時(shí)后傷者突然大量嘔吐，呼吸停止．意識(shí)喪失，搶救無(wú)效死亡。死后家屬拒絕尸體檢驗(yàn)。家屬認(rèn)為：在寒冷的天氣，醫(yī)護(hù)人員對(duì)醉酒傷者置之不理達(dá)1個(gè)小時(shí)．沒(méi)有進(jìn)行必要檢查和積極救治，嚴(yán)重忽視對(duì)傷者傷情的處理。以致發(fā)生本不應(yīng)發(fā)生的死亡，患者死亡與醫(yī)療行為有直接因果關(guān)系而要求醫(yī)療損害賠償，法院委托進(jìn)行死亡原因及與診療過(guò)錯(cuò)程度鑒定。一、病歷資料XX年1月28日21時(shí)30分人院檢查：醉酒狀態(tài)，有酒氣，衣服上有嘔吐物，檢查不合作，不停地說(shuō)話，答非所問(wèn)。P90次／分鐘，BP120／68mmHg，呼吸尚平穩(wěn)，面部有血跡，上眼瞼有裂傷，下頜部有小的傷13，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏。胸部擠壓試驗(yàn)(一)，未查到骨擦音和特殊異常。壓按腹部腹肌軟，因病人不配合．腹查未見(jiàn)明顯異常。處理：目前病人生命體征尚平穩(wěn)，病人不合作，暫讓其自然醒酒，建議做頭顱CT(此時(shí)家屬不在)；請(qǐng)五官科會(huì)診(無(wú)診斷，至死一直未作CT檢查)。23時(shí)查體不合作，有酒氣，有嘔吐物，不停地說(shuō)話，語(yǔ)無(wú)倫次，血壓120／68mmHg，面部有血跡，眼瞼裂傷，雙瞳孔等大等圓．光反應(yīng)靈敏。下頜有傷13。胸腹部未見(jiàn)明顯異常。處理：建議頭顱CT，護(hù)士已請(qǐng)眼科、口腔科來(lái)處理傷口。23時(shí)30分眼科：患者意識(shí)欠清晰，查體不配合，視力因患者不配合未查，右上瞼見(jiàn)長(zhǎng)約4em皮膚裂13，帶蒂皮瓣上翻，肉眼下右眼球尚完整，左眼前節(jié)及外眼未見(jiàn)明顯異常。處理：建議外科處理全身情況，在患者血壓120／68mmHg情況下．外科情況允許下行右上瞼裂傷情創(chuàng)縫合術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備消毒時(shí)，患者躁動(dòng)不配合，請(qǐng)外科暫先處理醉酒情況．二期縫合右上瞼裂傷。(患者在護(hù)士輸液時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，急請(qǐng)外科繼續(xù)搶救)。1月29日0時(shí)l0分．患者在進(jìn)行清創(chuàng)縫合時(shí)突然出現(xiàn)嘔吐且量大．既而呼吸停止意識(shí)喪失。急推入搶救室，顏面13唇青紫。0時(shí)l5分脈搏0，呼吸l6次／分(呼吸機(jī)輔助)，血壓0。即刻給予氣管插管，同時(shí)給予胸外心臟按壓及開(kāi)放靜脈通道，病人仍有大量嘔吐物在13腔，及時(shí)給予吸痰。0．9％NS250ml+多巴胺10mg+可拉明6支+洛貝林3支(／ivgtt)。2時(shí)50分予胸外按壓持續(xù)2個(gè)半小時(shí)搶救無(wú)效宣布臨床死亡。(就診至死均沒(méi)有臨床診斷)二、事故現(xiàn)場(chǎng)(交警提供)小客車與一大貨車追尾，小客車車前部嚴(yán)重毀損，方向盤(pán)正位下沿向前彎曲變形，上附血跡及嘔吐物殘?jiān)?，前擋風(fēng)玻璃炸裂紋并附著血跡，座位上可見(jiàn)少量嘔吐物及少量血跡(照片1—4)。三、尸表檢驗(yàn)(其他鑒定機(jī)構(gòu))[作者簡(jiǎn)介]張鳳芹(1968一)，女，漢族，XX市人，醫(yī)學(xué)學(xué)士，副主任法醫(yī)師，副教授，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)、法醫(yī)病理學(xué)的鑒定T作。Tel：+86—10—68633318：E—mail：zhangfq23126．eom?！?46·法律與醫(yī)學(xué)雜志XX年第l3卷(第4期)照片1小客車前部被擅擊變形。照片2大貨車后部。照片3前擋風(fēng)玻璃內(nèi)側(cè)附著血跡。照片4方向盤(pán)附著血跡。右前額擦傷大小約為6cm×4．5em，右上瞼挫裂創(chuàng)已縫合長(zhǎng)約為5．5em，右面部擦傷大小約為6em×3om，鼻背部挫傷大小約為3cm×3em，下頜挫傷大小約為5．2cm×4cm。胸骨下段及雙側(cè)胸廓可及多處骨擦感。雙側(cè)胸腔穿刺均可見(jiàn)血性液體。血液中酒精含量為156．80mg／100ml。尸檢意見(jiàn)：誤吸造成猝死的可能性大。四、鑒定意見(jiàn)1．沒(méi)有系統(tǒng)尸體解剖，難以確定死因，只能依據(jù)尸表檢驗(yàn)、現(xiàn)場(chǎng)材料及急診后臨床過(guò)程分析推斷死因。傷者面部挫擦傷、挫裂傷，胸骨、肋骨多發(fā)骨折、雙側(cè)胸腔損傷、積血及血中酒精含量增高。以及就診后2小時(shí)突然大量嘔吐、呼吸困難表現(xiàn)。說(shuō)明傷者死前有胸腔臟器損傷造成失血性休克及嚴(yán)重顱腦損傷的可能，可以構(gòu)成致命傷而致死。而傷者死前意識(shí)狀態(tài)、死亡過(guò)程及尸表檢驗(yàn)缺乏窒息征等可以否定誤吸致死。2．傷者就診后生命體征平穩(wěn)時(shí)．及至2個(gè)小時(shí)后傷者突然大量嘔吐死亡期間，臨床沒(méi)有對(duì)傷者進(jìn)行必要(胸片、頭顱CT)的檢查、診斷，未能明確交通創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，診療上存在過(guò)失。說(shuō)明臨床有對(duì)傷者進(jìn)行診治的良好時(shí)機(jī)，傷者有不致發(fā)生死亡的可能。診療不當(dāng)在傷者死亡發(fā)生上起重要的作用。3．鑒于傷者酒后駕車發(fā)生交通事故．有致臟器(肺、腦)嚴(yán)重創(chuàng)傷的依據(jù)；醫(yī)生對(duì)其創(chuàng)傷嚴(yán)重程度不了解。診療存在嚴(yán)重不當(dāng)；傷者醉酒狀態(tài)較重在客觀上確實(shí)影響了醫(yī)生對(duì)傷情的正確判斷；未進(jìn)行系統(tǒng)尸檢，具體損傷及死因無(wú)法確定等情況，考慮醫(yī)療過(guò)失在傷者死亡中的參與度50％。討論一、急診救治的缺陷醫(yī)生接診發(fā)現(xiàn)傷者醉酒時(shí)，應(yīng)能考慮到傷者配合診療困難，會(huì)影響診治。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)積極了解創(chuàng)傷史，以輔助判斷可能的創(chuàng)傷及嚴(yán)重程度。若醫(yī)生了解到傷者酒后駕車。車損程度。方向盤(pán)、擋風(fēng)玻璃損壞情況及嘔吐情況等，應(yīng)能考慮有胸腔臟器損傷、顱腦損傷、多發(fā)骨折、估計(jì)醉酒程度及醉酒顱腦損傷的促進(jìn)等而積極主動(dòng)采取檢查措施，明確診斷。但是。本例醫(yī)生接診后到死亡發(fā)生均沒(méi)有做出臨床診斷。對(duì)創(chuàng)傷過(guò)程創(chuàng)傷情況不了解，忽視醉酒對(duì)診治的不良影響及對(duì)損傷的加重作用。僅以自然醒酒處理。沒(méi)有仔細(xì)檢查傷者身體，沒(méi)有進(jìn)行積極檢查輔助診斷或排除嚴(yán)重創(chuàng)傷．如胸片、頭顱CT檢查等，對(duì)交通創(chuàng)傷診斷不積極。造成對(duì)法律與醫(yī)學(xué)雜志XX年第13卷(第4期)創(chuàng)傷認(rèn)識(shí)不清。此外，對(duì)傷情進(jìn)展不注意觀察，間隔1個(gè)半小時(shí)沒(méi)有記錄傷情進(jìn)展?fàn)顩r。到傷者就診2h時(shí)，病歷記錄過(guò)于簡(jiǎn)單且基本重復(fù)首診時(shí)病歷內(nèi)容，有不實(shí)之嫌。連傷者基本生命體征的內(nèi)容都記錄不全，說(shuō)明醫(yī)生對(duì)傷者確有不夠重視，觀察檢查不周。此2小時(shí)內(nèi)，醫(yī)生對(duì)患者沒(méi)有實(shí)質(zhì)性處理，提示有延誤傷情治療之嫌。這也是患者家屬最為不滿之處，致使家屬認(rèn)為病歷記錄內(nèi)容與實(shí)際情況不符合。當(dāng)傷者突然出現(xiàn)大量嘔吐、呼吸困難等病情突變時(shí)，基本臨床觀察指標(biāo)(如生命體征)仍不全，沒(méi)有進(jìn)行相關(guān)臨床信息的采集，搶救中心肺復(fù)蘇技術(shù)水平差，不同?？崎g協(xié)作不良，致使難以客觀評(píng)判傷情進(jìn)展過(guò)程及可能死亡原因。上述臨床醫(yī)生忽視創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的判斷，不做積極檢查、診斷與排除診斷，忽視對(duì)醉酒程度的判斷及治療，忽視對(duì)傷情變化的觀察等不作為行為造成喪失對(duì)患者傷情診治時(shí)機(jī)．在接診4個(gè)半小內(nèi)均沒(méi)有臨床診斷，沒(méi)有積極救治．在很大程度上促使了傷者死亡的發(fā)生。二、法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的缺陷涉及醉酒、創(chuàng)傷、醫(yī)療的死亡，因可能涉及侵權(quán)問(wèn)題，法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)人員應(yīng)全面了解其案情，要有高度的法律意識(shí)和證據(jù)意識(shí)。爭(zhēng)取做系統(tǒng)尸體解剖檢驗(yàn)，萬(wàn)一只能進(jìn)行尸表檢驗(yàn)，亦應(yīng)詳細(xì)檢查，仔細(xì)記錄、照相，必要時(shí)的輔助檢查、檢驗(yàn)必須進(jìn)行。本例未能尸體解剖．致使創(chuàng)傷情況不清。創(chuàng)傷嚴(yán)重程度不明，死因無(wú)法確定。尸表檢驗(yàn)對(duì)創(chuàng)傷分布、性狀、方向、特點(diǎn)描述不清．影響成傷機(jī)制的判斷。對(duì)可疑骨折、可疑胸腔臟器損傷、可疑顱腦損傷、可疑大量失血及損傷程度確定困難。初次尸表檢驗(yàn)做出的死因分析，由于沒(méi)有對(duì)尸檢征象、現(xiàn)場(chǎng)、臨床資料全面分析，因而檢驗(yàn)意見(jiàn)令人質(zhì)疑，考慮誤吸窒息死亡，尸表卻沒(méi)有窒息征象。尸表檢驗(yàn)存在檢驗(yàn)不全面、記錄不規(guī)范、意見(jiàn)不科學(xué)的缺陷，反映出檢驗(yàn)人法律意識(shí)、證據(jù)意識(shí)不夠．專業(yè)知識(shí)不扎實(shí)。三、死因分析在死亡發(fā)生過(guò)程中，有醉酒、酒后駕車追尾致交通事故創(chuàng)傷和急診治療3個(gè)環(huán)節(jié)，酒精中毒、創(chuàng)傷、診療不當(dāng)、自身疾病等因素均是參與死亡發(fā)生的因素。本例只做了尸表檢驗(yàn)及血酒精含量的檢測(cè)，沒(méi)有系統(tǒng)尸體解剖，因此不能明確確定傷者死亡原因。只能根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)資料、尸表檢驗(yàn)及臨床就診資料分析死因：車前部損壞嚴(yán)重、方向盤(pán)彎曲變形、前擋風(fēng)玻璃炸裂并有血跡、嘔吐物．提示撞擊暴力很大，傷者胸·247·部、頭部發(fā)生急劇減速運(yùn)動(dòng)而造成嚴(yán)重復(fù)合損傷。面部撞擊前擋風(fēng)玻璃形成面部挫擦傷和右瞼裂傷，傷后2小時(shí)突然大量嘔吐．均說(shuō)明有嚴(yán)重顱腦損傷的可能。而酒精可加重顱腦損傷的程度。胸骨、肋骨多發(fā)骨折及雙側(cè)胸腔內(nèi)血性液體，提示有心、肺、大血管及腹腔臟器等嚴(yán)重創(chuàng)傷及失血性休克的可能。上述兩種損傷均可構(gòu)成致命傷，而誤吸窒息卻缺乏支持依據(jù)。而當(dāng)創(chuàng)傷可以逆轉(zhuǎn)時(shí)，診療不當(dāng)足以造成創(chuàng)傷進(jìn)展惡化，死亡發(fā)生。傷者血液中酒精含量為156．80m~lO0ml，傷者駕車撞擊一停靠路邊的大貨車，就診時(shí)酒氣重，胡言亂語(yǔ)，診療中神志欠清狀態(tài)，說(shuō)明傷者醉酒較重。乙醇中毒后對(duì)大腦和問(wèn)腦神經(jīng)元的抑制作用，可導(dǎo)致昏迷。酒精具有擴(kuò)張血管，增加血管內(nèi)血液充盈度和抑制凝血機(jī)制等作用，飲酒后腦血管處于一種特殊的臨界狀態(tài)，一旦有輕微的外力作用極易發(fā)生破裂形成顱內(nèi)出血。酒精不僅增加了損傷的可能性及損傷嚴(yán)重程度，而且常使診斷復(fù)雜，容易出現(xiàn)合并癥、并發(fā)癥。在檢案實(shí)踐中，常常有鑒定材料缺陷而又需要有明確鑒定結(jié)論才能妥善處理案件的情況，重視收集與案情有關(guān)的全部資料，慎重分析死因是非常必要的。本例鑒定的關(guān)鍵，是結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)資料、尸表檢驗(yàn)資料、臨床資料，判斷損傷的嚴(yán)重程度、醉酒的程度以及診療因素的參與程度，將可能參與死亡的諸因素進(jìn)行死因分類，按照死因分類去分析死因，有助于很好的把握參與死亡發(fā)生的各因素的作用、地位和相互關(guān)系。從而有利于確定責(zé)任劃分。本例應(yīng)視創(chuàng)傷(嚴(yán)重創(chuàng)傷)為根本死因，診療應(yīng)為能阻斷死亡發(fā)生的因素．但因診療不作為，任由傷情惡化喪失逆轉(zhuǎn)時(shí)機(jī)．在死亡發(fā)生上的作用，起到了可以競(jìng)爭(zhēng)死因的地位即聯(lián)合死因的地位。醉酒因促進(jìn)損傷程度進(jìn)展可為輔助死因。尸檢中提到的誤吸問(wèn)題，因尸表檢驗(yàn)缺乏窒息癥象．與臨床死亡進(jìn)展過(guò)程不符，而缺乏成立死因的可能性。四、急診風(fēng)險(xiǎn)防范本例提示合并醉酒的創(chuàng)傷救治是一個(gè)值得思考的問(wèn)題．忽視醉酒的估計(jì)就會(huì)影響創(chuàng)傷的救治，還易引起法律訴訟糾紛。乙醇血濃度超過(guò)150m異／dl，50％以上的酗酒者已發(fā)生了急性乙醇中毒，但由于缺乏相應(yīng)尿液中酒精檢測(cè)值，而不能明確酒精吸收、分布情況．影響對(duì)酒精中毒程度的判斷。l1l劉浩波等[21研究亦表明大量因酒后合并顱腦損傷，病情不典型，易造成誤診、漏診，并且并發(fā)癥多，預(yù)后差。Jones等嘲研究表明在交通事故傷中，酒后或酒精中毒與外傷關(guān)系密·248·切，40％～50％致命性交通傷有酒精中毒，而急診醫(yī)生常忽視對(duì)酒精檢測(cè)。乙醇中毒顱腦損傷的患者，在不能根據(jù)體征及臨床表現(xiàn)做出診斷的情況下，應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察，及時(shí)進(jìn)行CT檢查，并隨時(shí)追蹤復(fù)查，減少漏診機(jī)會(huì)。從創(chuàng)傷的救治實(shí)踐看，了解酒精中毒的情況將有助于得當(dāng)治療、護(hù)理措施的選擇，從而降低死亡率。我國(guó)急診創(chuàng)傷救治尚未形成完備的規(guī)范化質(zhì)量管理體系，急診醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)培訓(xùn)不夠，創(chuàng)傷防范體系亦尚未完好建立。這種現(xiàn)狀不僅不利于公共健康，也潛伏著醫(yī)療糾紛危機(jī)。(一)重視專業(yè)培訓(xùn)本例醫(yī)療糾紛訴訟不僅涉及急診醫(yī)學(xué)的診療質(zhì)量，而且與創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)、交通醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)及法律訴訟等均有密切關(guān)系，本例較為突出地暴露了臨床醫(yī)師對(duì)創(chuàng)傷的整體評(píng)估訓(xùn)練較差，診療上中的疏忽，應(yīng)視為職業(yè)上的不作為行為，應(yīng)視為一種過(guò)錯(cuò)。急診醫(yī)師的專業(yè)培訓(xùn)及防范醫(yī)療糾紛的素質(zhì)亟待培養(yǎng)。Branney等研究表明經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的急診醫(yī)師的醫(yī)療糾紛訴訟明顯減少。這是防止糾紛的根本。(二)樹(shù)立風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、訟證據(jù)意識(shí)急診醫(yī)師的任務(wù)和職責(zé)是把處于瀕危的病、傷患·醫(yī)療糾紛與訴訟·法律與醫(yī)學(xué)雜志XX年第l3卷(第4期)者從死亡線上搶救回來(lái)，在有限的時(shí)間內(nèi)處理未經(jīng)分診的而確有或可能有威脅生命，或處于任何一級(jí)嚴(yán)重程度的急性失代償狀態(tài)的病、傷患者，做出初步診斷，維持好傷病患者的生命，然后交轉(zhuǎn)其他臨床專科醫(yī)師處理。醫(yī)師應(yīng)重視病歷記錄和尸檢的工作。病歷記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，甚至不做記錄，均有虛假病歷的嫌疑。死亡發(fā)生后，應(yīng)高度重視尸檢的重要性，它不僅是案件處理的關(guān)鍵，也是醫(yī)院證明自己醫(yī)療行為是否得當(dāng)?shù)闹匾罁?jù)。為此，醫(yī)生應(yīng)向家屬充分說(shuō)明進(jìn)行尸體解剖的重要性，爭(zhēng)取進(jìn)行系統(tǒng)尸檢，以明確死因，為將來(lái)糾紛的妥善解決做好準(zhǔn)備。參考文獻(xiàn)【l1邵孝珙．急診醫(yī)學(xué)一基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐【M】．中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，XX，2：552—556【2】劉浩波，宋建軍．乙醇中毒后顱腦損傷45例分析【J1．中國(guó)誤診學(xué)雜志，XX，4(5)：735【3】JonesAW，HolmgrenP．Urine／bloodratiosofethanol