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1例酒后交通事故傷急診后死亡糾紛引發(fā)的思考【關(guān)鍵詞】飲灑；交通事故；急診；醫(yī)療糾紛【中圖分類號】D919．4【文獻標識碼】B【文章編號】1007—9297(XX)04—0245—04道路交通事故傷現(xiàn)已成為主要創(chuàng)傷死因之一，提高急救質(zhì)量對于減少死亡發(fā)生起著非常重要的作用。急診的特點是醫(yī)生工作繁忙，接診處置病人時間短；而交通事故創(chuàng)傷復雜，診治困難。當傷者醉酒配合診治困難時，就更容易發(fā)生診療疏忽及診療過錯，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。若傷者急診短時間內(nèi)死亡，常發(fā)生死因爭議，引起交通事故損害賠償和醫(yī)療損害賠償?shù)脑V訟。對于這類案件的鑒定，由于病歷、尸檢等資料的局限，使死因認定、醫(yī)療過錯鑒定變得困難。若傷者同時伴有醉酒，則更增加鑒定的難度。本文借一案例分析，對此類案件存在鑒定、診療問題進行了探討，以求拋磚引玉。案例某男，4l歲。XX年1月28日21時，酒后駕駛小客車與停靠路邊的一大貨車相撞(追尾)(見照片14)，20分鐘后傷者被交管人員送醫(yī)院治療，半Jl,~,-l后家屬趕到，發(fā)現(xiàn)傷者身邊沒有醫(yī)護人員。傷者沒有任何治療處理的跡象。1個半小時后傷者突然大量嘔吐，呼吸停止．意識喪失，搶救無效死亡。死后家屬拒絕尸體檢驗。家屬認為：在寒冷的天氣，醫(yī)護人員對醉酒傷者置之不理達1個小時．沒有進行必要檢查和積極救治，嚴重忽視對傷者傷情的處理。以致發(fā)生本不應(yīng)發(fā)生的死亡，患者死亡與醫(yī)療行為有直接因果關(guān)系而要求醫(yī)療損害賠償，法院委托進行死亡原因及與診療過錯程度鑒定。一、病歷資料XX年1月28日21時30分人院檢查：醉酒狀態(tài)，有酒氣，衣服上有嘔吐物，檢查不合作，不停地說話，答非所問。P90次／分鐘，BP120／68mmHg，呼吸尚平穩(wěn)，面部有血跡，上眼瞼有裂傷，下頜部有小的傷13，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏。胸部擠壓試驗(一)，未查到骨擦音和特殊異常。壓按腹部腹肌軟，因病人不配合．腹查未見明顯異常。處理：目前病人生命體征尚平穩(wěn)，病人不合作，暫讓其自然醒酒，建議做頭顱CT(此時家屬不在)；請五官科會診(無診斷，至死一直未作CT檢查)。23時查體不合作，有酒氣，有嘔吐物，不停地說話，語無倫次，血壓120／68mmHg，面部有血跡，眼瞼裂傷，雙瞳孔等大等圓．光反應(yīng)靈敏。下頜有傷13。胸腹部未見明顯異常。處理：建議頭顱CT，護士已請眼科、口腔科來處理傷口。23時30分眼科：患者意識欠清晰，查體不配合，視力因患者不配合未查，右上瞼見長約4em皮膚裂13，帶蒂皮瓣上翻，肉眼下右眼球尚完整，左眼前節(jié)及外眼未見明顯異常。處理：建議外科處理全身情況，在患者血壓120／68mmHg情況下．外科情況允許下行右上瞼裂傷情創(chuàng)縫合術(shù)。術(shù)前準備消毒時，患者躁動不配合，請外科暫先處理醉酒情況．二期縫合右上瞼裂傷。(患者在護士輸液時出現(xiàn)呼吸困難，急請外科繼續(xù)搶救)。1月29日0時l0分．患者在進行清創(chuàng)縫合時突然出現(xiàn)嘔吐且量大．既而呼吸停止意識喪失。急推入搶救室，顏面13唇青紫。0時l5分脈搏0，呼吸l6次／分(呼吸機輔助)，血壓0。即刻給予氣管插管，同時給予胸外心臟按壓及開放靜脈通道，病人仍有大量嘔吐物在13腔，及時給予吸痰。0．9％NS250ml+多巴胺10mg+可拉明6支+洛貝林3支(／ivgtt)。2時50分予胸外按壓持續(xù)2個半小時搶救無效宣布臨床死亡。(就診至死均沒有臨床診斷)二、事故現(xiàn)場(交警提供)小客車與一大貨車追尾，小客車車前部嚴重毀損，方向盤正位下沿向前彎曲變形，上附血跡及嘔吐物殘渣，前擋風玻璃炸裂紋并附著血跡，座位上可見少量嘔吐物及少量血跡(照片1—4)。三、尸表檢驗(其他鑒定機構(gòu))[作者簡介]張鳳芹(1968一)，女，漢族，XX市人，醫(yī)學學士，副主任法醫(yī)師，副教授，主要從事法醫(yī)臨床學、法醫(yī)病理學的鑒定T作。Tel：+86—10—68633318：E—mail：zhangfq23126．eom?！?46·法律與醫(yī)學雜志XX年第l3卷(第4期)照片1小客車前部被擅擊變形。照片2大貨車后部。照片3前擋風玻璃內(nèi)側(cè)附著血跡。照片4方向盤附著血跡。右前額擦傷大小約為6cm×4．5em，右上瞼挫裂創(chuàng)已縫合長約為5．5em，右面部擦傷大小約為6em×3om，鼻背部挫傷大小約為3cm×3em，下頜挫傷大小約為5．2cm×4cm。胸骨下段及雙側(cè)胸廓可及多處骨擦感。雙側(cè)胸腔穿刺均可見血性液體。血液中酒精含量為156．80mg／100ml。尸檢意見：誤吸造成猝死的可能性大。四、鑒定意見1．沒有系統(tǒng)尸體解剖，難以確定死因，只能依據(jù)尸表檢驗、現(xiàn)場材料及急診后臨床過程分析推斷死因。傷者面部挫擦傷、挫裂傷，胸骨、肋骨多發(fā)骨折、雙側(cè)胸腔損傷、積血及血中酒精含量增高。以及就診后2小時突然大量嘔吐、呼吸困難表現(xiàn)。說明傷者死前有胸腔臟器損傷造成失血性休克及嚴重顱腦損傷的可能，可以構(gòu)成致命傷而致死。而傷者死前意識狀態(tài)、死亡過程及尸表檢驗缺乏窒息征等可以否定誤吸致死。2．傷者就診后生命體征平穩(wěn)時．及至2個小時后傷者突然大量嘔吐死亡期間，臨床沒有對傷者進行必要(胸片、頭顱CT)的檢查、診斷，未能明確交通創(chuàng)傷的嚴重程度，診療上存在過失。說明臨床有對傷者進行診治的良好時機，傷者有不致發(fā)生死亡的可能。診療不當在傷者死亡發(fā)生上起重要的作用。3．鑒于傷者酒后駕車發(fā)生交通事故．有致臟器(肺、腦)嚴重創(chuàng)傷的依據(jù)；醫(yī)生對其創(chuàng)傷嚴重程度不了解。診療存在嚴重不當；傷者醉酒狀態(tài)較重在客觀上確實影響了醫(yī)生對傷情的正確判斷；未進行系統(tǒng)尸檢，具體損傷及死因無法確定等情況，考慮醫(yī)療過失在傷者死亡中的參與度50％。討論一、急診救治的缺陷醫(yī)生接診發(fā)現(xiàn)傷者醉酒時，應(yīng)能考慮到傷者配合診療困難，會影響診治。醫(yī)生應(yīng)當積極了解創(chuàng)傷史，以輔助判斷可能的創(chuàng)傷及嚴重程度。若醫(yī)生了解到傷者酒后駕車。車損程度。方向盤、擋風玻璃損壞情況及嘔吐情況等，應(yīng)能考慮有胸腔臟器損傷、顱腦損傷、多發(fā)骨折、估計醉酒程度及醉酒顱腦損傷的促進等而積極主動采取檢查措施，明確診斷。但是。本例醫(yī)生接診后到死亡發(fā)生均沒有做出臨床診斷。對創(chuàng)傷過程創(chuàng)傷情況不了解，忽視醉酒對診治的不良影響及對損傷的加重作用。僅以自然醒酒處理。沒有仔細檢查傷者身體，沒有進行積極檢查輔助診斷或排除嚴重創(chuàng)傷．如胸片、頭顱CT檢查等，對交通創(chuàng)傷診斷不積極。造成對法律與醫(yī)學雜志XX年第13卷(第4期)創(chuàng)傷認識不清。此外，對傷情進展不注意觀察，間隔1個半小時沒有記錄傷情進展狀況。到傷者就診2h時，病歷記錄過于簡單且基本重復首診時病歷內(nèi)容，有不實之嫌。連傷者基本生命體征的內(nèi)容都記錄不全，說明醫(yī)生對傷者確有不夠重視，觀察檢查不周。此2小時內(nèi)，醫(yī)生對患者沒有實質(zhì)性處理，提示有延誤傷情治療之嫌。這也是患者家屬最為不滿之處，致使家屬認為病歷記錄內(nèi)容與實際情況不符合。當傷者突然出現(xiàn)大量嘔吐、呼吸困難等病情突變時，基本臨床觀察指標(如生命體征)仍不全，沒有進行相關(guān)臨床信息的采集，搶救中心肺復蘇技術(shù)水平差，不同專科間協(xié)作不良，致使難以客觀評判傷情進展過程及可能死亡原因。上述臨床醫(yī)生忽視創(chuàng)傷嚴重程度的判斷，不做積極檢查、診斷與排除診斷，忽視對醉酒程度的判斷及治療，忽視對傷情變化的觀察等不作為行為造成喪失對患者傷情診治時機．在接診4個半小內(nèi)均沒有臨床診斷，沒有積極救治．在很大程度上促使了傷者死亡的發(fā)生。二、法醫(yī)學檢驗的缺陷涉及醉酒、創(chuàng)傷、醫(yī)療的死亡，因可能涉及侵權(quán)問題，法醫(yī)學檢驗人員應(yīng)全面了解其案情，要有高度的法律意識和證據(jù)意識。爭取做系統(tǒng)尸體解剖檢驗，萬一只能進行尸表檢驗，亦應(yīng)詳細檢查，仔細記錄、照相，必要時的輔助檢查、檢驗必須進行。本例未能尸體解剖．致使創(chuàng)傷情況不清。創(chuàng)傷嚴重程度不明，死因無法確定。尸表檢驗對創(chuàng)傷分布、性狀、方向、特點描述不清．影響成傷機制的判斷。對可疑骨折、可疑胸腔臟器損傷、可疑顱腦損傷、可疑大量失血及損傷程度確定困難。初次尸表檢驗做出的死因分析，由于沒有對尸檢征象、現(xiàn)場、臨床資料全面分析，因而檢驗意見令人質(zhì)疑，考慮誤吸窒息死亡，尸表卻沒有窒息征象。尸表檢驗存在檢驗不全面、記錄不規(guī)范、意見不科學的缺陷，反映出檢驗人法律意識、證據(jù)意識不夠．專業(yè)知識不扎實。三、死因分析在死亡發(fā)生過程中，有醉酒、酒后駕車追尾致交通事故創(chuàng)傷和急診治療3個環(huán)節(jié)，酒精中毒、創(chuàng)傷、診療不當、自身疾病等因素均是參與死亡發(fā)生的因素。本例只做了尸表檢驗及血酒精含量的檢測，沒有系統(tǒng)尸體解剖，因此不能明確確定傷者死亡原因。只能根據(jù)現(xiàn)場資料、尸表檢驗及臨床就診資料分析死因：車前部損壞嚴重、方向盤彎曲變形、前擋風玻璃炸裂并有血跡、嘔吐物．提示撞擊暴力很大，傷者胸·247·部、頭部發(fā)生急劇減速運動而造成嚴重復合損傷。面部撞擊前擋風玻璃形成面部挫擦傷和右瞼裂傷，傷后2小時突然大量嘔吐．均說明有嚴重顱腦損傷的可能。而酒精可加重顱腦損傷的程度。胸骨、肋骨多發(fā)骨折及雙側(cè)胸腔內(nèi)血性液體，提示有心、肺、大血管及腹腔臟器等嚴重創(chuàng)傷及失血性休克的可能。上述兩種損傷均可構(gòu)成致命傷，而誤吸窒息卻缺乏支持依據(jù)。而當創(chuàng)傷可以逆轉(zhuǎn)時，診療不當足以造成創(chuàng)傷進展惡化，死亡發(fā)生。傷者血液中酒精含量為156．80m~lO0ml，傷者駕車撞擊一?？柯愤叺拇筘涇?，就診時酒氣重，胡言亂語，診療中神志欠清狀態(tài)，說明傷者醉酒較重。乙醇中毒后對大腦和問腦神經(jīng)元的抑制作用，可導致昏迷。酒精具有擴張血管，增加血管內(nèi)血液充盈度和抑制凝血機制等作用，飲酒后腦血管處于一種特殊的臨界狀態(tài)，一旦有輕微的外力作用極易發(fā)生破裂形成顱內(nèi)出血。酒精不僅增加了損傷的可能性及損傷嚴重程度，而且常使診斷復雜，容易出現(xiàn)合并癥、并發(fā)癥。在檢案實踐中，常常有鑒定材料缺陷而又需要有明確鑒定結(jié)論才能妥善處理案件的情況，重視收集與案情有關(guān)的全部資料，慎重分析死因是非常必要的。本例鑒定的關(guān)鍵，是結(jié)合現(xiàn)場資料、尸表檢驗資料、臨床資料，判斷損傷的嚴重程度、醉酒的程度以及診療因素的參與程度，將可能參與死亡的諸因素進行死因分類，按照死因分類去分析死因，有助于很好的把握參與死亡發(fā)生的各因素的作用、地位和相互關(guān)系。從而有利于確定責任劃分。本例應(yīng)視創(chuàng)傷(嚴重創(chuàng)傷)為根本死因，診療應(yīng)為能阻斷死亡發(fā)生的因素．但因診療不作為，任由傷情惡化喪失逆轉(zhuǎn)時機．在死亡發(fā)生上的作用，起到了可以競爭死因的地位即聯(lián)合死因的地位。醉酒因促進損傷程度進展可為輔助死因。尸檢中提到的誤吸問題，因尸表檢驗缺乏窒息癥象．與臨床死亡進展過程不符，而缺乏成立死因的可能性。四、急診風險防范本例提示合并醉酒的創(chuàng)傷救治是一個值得思考的問題．忽視醉酒的估計就會影響創(chuàng)傷的救治，還易引起法律訴訟糾紛。乙醇血濃度超過150m異／dl，50％以上的酗酒者已發(fā)生了急性乙醇中毒，但由于缺乏相應(yīng)尿液中酒精檢測值，而不能明確酒精吸收、分布情況．影響對酒精中毒程度的判斷。l1l劉浩波等[21研究亦表明大量因酒后合并顱腦損傷，病情不典型，易造成誤診、漏診，并且并發(fā)癥多，預(yù)后差。Jones等嘲研究表明在交通事故傷中，酒后或酒精中毒與外傷關(guān)系密·248·切，40％～50％致命性交通傷有酒精中毒，而急診醫(yī)生常忽視對酒精檢測。乙醇中毒顱腦損傷的患者，在不能根據(jù)體征及臨床表現(xiàn)做出診斷的情況下，應(yīng)加強臨床觀察，及時進行CT檢查，并隨時追蹤復查，減少漏診機會。從創(chuàng)傷的救治實踐看，了解酒精中毒的情況將有助于得當治療、護理措施的選擇，從而降低死亡率。我國急診創(chuàng)傷救治尚未形成完備的規(guī)范化質(zhì)量管理體系，急診醫(yī)護人員的專業(yè)培訓不夠，創(chuàng)傷防范體系亦尚未完好建立。這種現(xiàn)狀不僅不利于公共健康，也潛伏著醫(yī)療糾紛危機。(一)重視專業(yè)培訓本例醫(yī)療糾紛訴訟不僅涉及急診醫(yī)學的診療質(zhì)量，而且與創(chuàng)傷醫(yī)學、交通醫(yī)學、法醫(yī)學及法律訴訟等均有密切關(guān)系，本例較為突出地暴露了臨床醫(yī)師對創(chuàng)傷的整體評估訓練較差，診療上中的疏忽，應(yīng)視為職業(yè)上的不作為行為，應(yīng)視為一種過錯。急診醫(yī)師的專業(yè)培訓及防范醫(yī)療糾紛的素質(zhì)亟待培養(yǎng)。Branney等研究表明經(jīng)過專業(yè)培訓的急診醫(yī)師的醫(yī)療糾紛訴訟明顯減少。這是防止糾紛的根本。(二)樹立風險意識、訟證據(jù)意識急診醫(yī)師的任務(wù)和職責是把處于瀕危的病、傷患·醫(yī)療糾紛與訴訟·法律與醫(yī)學雜志XX年第l3卷(第4期)者從死亡線上搶救回來，在有限的時間內(nèi)處理未經(jīng)分診的而確有或可能有威脅生命，或處于任何一級嚴重程度的急性失代償狀態(tài)的病、傷患者，做出初步診斷，維持好傷病患者的生命，然后交轉(zhuǎn)其他臨床專科醫(yī)師處理。醫(yī)師應(yīng)重視病歷記錄和尸檢的工作。病歷記錄過于簡單，甚至不做記錄，均有虛假病歷的嫌疑。死亡發(fā)生后，應(yīng)高度重視尸檢的重要性，它不僅是案件處理的關(guān)鍵，也是醫(yī)院證明自己醫(yī)療行為是否得當?shù)闹匾罁?jù)。為此，醫(yī)生應(yīng)向家屬充分說明進行尸體解剖的重要性，爭取進行系統(tǒng)尸檢，以明確死因，為將來糾紛的妥善解決做好準備。參考文獻【l1邵孝珙．急診醫(yī)學一基礎(chǔ)理論與臨床實踐【M】．中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，XX，2：552—556【2】劉浩波，宋建軍．乙醇中毒后顱腦損傷45例分析【J1．中國誤診學雜志，XX，4(5)：735【3】JonesAW，HolmgrenP．Urine／bloodratiosofethanol