中醫(yī)內科學-08頭課件

頭痛頭痛黃衍壽廣州中醫(yī)藥大學內科教研室1.定義頭痛是指頭部經脈絀急或失養(yǎng)，清竅不利所引起的頭部疼痛為特征的一種病證。一.概述2.頭部對疼痛敏感的結構顱內結構：靜脈竇及引流到靜脈竇的皮層靜脈；顱底動脈環(huán)及其近端主要分支；支配硬腦膜的動脈，如腦膜前動脈和中動脈；三叉、舌咽和迷走神經；頸1-3脊神經。顱外結構：頭皮；顱外動脈；顱骨骨膜；頭皮下組織、肌肉；外耳、中耳；鼻腔和鼻旁竇的粘膜；眼；牙。頭痛的機制：炎癥、損傷、牽引、推移、擴張、腫瘤、壓迫等使痛覺敏感結構受到刺激。外感六淫風寒—寒傷陽氣，清陽受阻，寒凝血澀，經脈不暢，絀急而頭痛。風熱—熱為陽邪，風熱上犯清空，壅滯不暢而頭痛。風濕—濕為陰邪，風濕蒙蔽清竅而頭痛。二.病因病機內傷不足年老，勞欲過度腎陰虧虛，水不涵木，肝陽上亢，上擾清竅而頭痛腎虛不能生髓，髓海空虛，腦失濡養(yǎng)而頭痛。情志失調

肝失疏泄，氣郁化火，上擾清竅而頭痛。

內傷不足飲食不節(jié)勞逸失度脾失健運，痰濁內生，痰濁中阻，清陽不升，濁陰不降，蒙蔽清竅而頭痛。

脾失健運，生化之源不足，氣血虧虛，腦脈失養(yǎng)而頭痛。久病入絡，跌仆腦損氣血瘀滯，腦脈不通而頭痛綜上所述頭痛之因有外感與內傷兩端外感者，其病機為邪壅經脈，氣血不暢，經脈絀急。內傷者，病位雖在頭，但與肝、脾、腎關系最為密切。其病機概括起來為風、火、痰、瘀、虛五字。四.鑒別診斷臨床應與真頭痛鑒別。

真頭痛：真頭痛呈突發(fā)性劇烈頭痛，或呈進行性加劇頭痛。常伴噴射性嘔吐，或頸項強直，或偏癱、偏盲、神昏，甚至肢厥、抽搐。2.辨頭痛所屬部位

頭為諸陽之會，手足之陽經均循頭面，厥陰經亦會于巔頂。由于臟腑經絡受邪的不同，頭痛的部位亦各異。大抵太陽頭痛，多在頭后部，下連于項；陽明頭痛，多在前額及眉棱等處；少陽頭痛，多在頭兩側，并連及耳部；厥陰頭痛，則在巔頂部位，或連于目系。（二）治療原則外感—散風祛邪內傷—或扶正為主，或祛邪為先。

1．

外感頭痛

主癥：全頭痛，痛勢較劇烈，痛連項背，常喜裹頭；惡風寒,口淡不渴；舌質淡紅，苔薄白；脈浮緊。治法：疏風散寒。方藥：川芎茶調散。加減：寒犯厥陰—厥陰頭痛—溫肝散寒—吳茱萸湯加減；寒犯少陰—少陰頭痛—溫腎散寒—麻黃附子細辛湯加味。（三）分證論治（1）風寒頭痛（2）風熱頭痛主癥：頭痛而脹，甚則如裂；發(fā)熱惡風，面紅赤，口渴喜飲，大便秘結，小便黃赤；舌邊尖紅，苔薄黃；脈浮數。治法：祛風清熱。方藥：芎芷石膏湯加減。加減：便秘者加大黃、芒硝通腑泄熱，或合黃連上清丸以苦寒降火，通腑泄熱。（3）風濕頭痛主癥：頭痛如裹；肢體困重，身熱不揚。胸悶納呆，小便不利，大便溏?。簧嗟t，苔白膩；脈濡或滑。治法：祛風勝濕。方藥：羌活勝濕湯。加減：胸悶不舒—加厚樸；惡心嘔吐—加半夏、陳皮、藿香；小便不利—加苡仁、淡竹葉。若病發(fā)夏季—暑濕頭痛—清暑化濕—黃連香薷飲加藿香等。（1）肝陽頭痛主癥：頭脹痛，或抽掣而痛，頭痛多為兩側；頭暈目眩，心煩易怒，面紅目赤，口苦脅痛，失眠多夢；舌質紅，苔薄黃，或少苔；脈弦或弦細數。治法：平肝潛陽。方藥：天麻鉤藤飲。加減：陰虛陽亢—滋補肝腎，平肝潛陽—加生地、白芍、二至丸等；肝火亢盛—清肝瀉火—加龍膽草、大黃等；陽亢風動—鎮(zhèn)肝潛陽熄風—加龍牡、鱉甲、龜板等。2．內傷頭痛（3）血虛頭痛主癥：頭痛隱隱，纏綿不休；面色少華，頭暈，心悸怔忡，失眠多夢；舌質淡，苔薄白；脈細或細弱。治法：滋陰養(yǎng)血。方藥：加味四物湯。加減：兼氣虛—加參、芪等，或用人參養(yǎng)營湯；肝血不足—加酸棗仁、珍珠母等。（4）腎虛頭痛主癥：頭痛而空；腰膝酸軟，眩暈耳鳴，健忘，遺精帶下，神疲乏力；偏腎陽虛則見畏寒肢冷；偏腎陰虛則見面色潮紅，五心煩熱，盜汗；舌淡胖，或舌紅，苔薄白，或少苔、剝苔；脈沉細無力或細數。治法：補腎填精。方藥：大補元煎。加減：偏陽虛—加鹿茸、熟附子、肉桂等；偏陰虛—加二至丸、知柏等。（6）瘀血頭痛主癥：頭痛劇烈，或刺痛，經久不愈，痛處固定不移；日輕夜重，頭部有外傷史，或長期頭痛史；舌暗紅，或舌邊尖夾有瘀斑、瘀點，或舌下靜脈充盈，苔薄白；脈弦細或細澀。治法：活血化瘀，行氣止痛。方藥：通竅活血湯或血府逐瘀湯。加減：氣虛血瘀—加參、芪以益氣；頭痛劇烈—加蟲類藥搜風通絡。雷頭風—風邪濕毒上攻頭目—祛風除濕、清熱解毒—清震湯合普濟消毒飲。偏頭風—肝經風火上擾—平肝熄風—天麻鉤藤飲加味。夾痰熱—佐以清熱滌痰—加黃連、半夏、膽南星、枳實等；久病不愈—瘀血阻絡—佐以活血通絡—加桃仁、紅花、丹皮、赤芍、蜈蚣、全蟲等。（二）配伍風藥高巔之上，唯風可到，風藥輕揚，易達病所，故臨床治療頭痛，不唯外感，即使內傷頭痛，亦常配伍風藥，如防風、羌活、京子、荊芥等。但風藥走散，久服傷氣；風藥多辛散，易傷陰津，故陰血虧虛之人當慎用。（三）重用川芎中醫(yī)有“治風先治血，血行則風自滅”之說。川芎為血中氣藥，能上則行頭目，下達血海，通行諸經氣血，為治療頭痛之要藥。臨床用量多在15-30克，甚至多達60克。多配以細辛或牛膝，細辛具芳香通竅止痛為功，兩者合用，效果卓著，牛膝主活血通經，引血下行，與川芎相配，使升降有序，防止川芎升散太過。川芎亦可與生地、白芍為伍，以防辛散太過。（四）頭痛經久不愈者，

當注意以下幾點1．久病及腎，腎精虧虛，治當益腎補髓；2．久痛入絡，一般草木、金石之品難以搜逐，當佐以蟲類藥物以搜風、通絡、祛瘀、止痛。常選全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶等。但蜈蚣、全蝎藥性猛悍，燥血有毒，為動火之物，陰虛火旺，月經過多之人，用量不宜過大，且當伍以生地、白芍之類，以提高療效，減少副作用。病例一趙某某，女性，38歲，農民。1991年8月7日初診?；颊哂蓄^痛病史15年，每遇情緒波動后頭痛發(fā)作，疼痛劇烈，甚者伴有惡心嘔吐，曾多次住院治療，診為神經性頭痛。此次發(fā)病頭痛劇烈，脹痛欲裂，痛處游走不定，且伴有惡心嘔吐，舌質淡紅、苔薄黃，脈弦數。診斷：治法：方藥：頭痛（肝陽上亢）清上止痛，平肝潛陽清上蠲痛湯清上蠲痛湯（當歸、川芎、白芷、羌活、蔓荊子、防風）加蒼術、麥冬、黃芩、天麻、全蝎、菊花、細辛、甘草。

服五劑頭痛明顯減輕，惡心嘔吐消失，上方加半夏繼服25劑，頭痛消失，隨訪2年無復發(fā)。病例二金某某，女，32歲。1986年11月18日初診?；颊叻磸桶l(fā)作性右側頭痛12年。近3年來發(fā)作日益頻繁，平均每星期發(fā)作1-2次，每次10小時左右。發(fā)作時頭痛劇烈，伴惡心嘔吐，月經期發(fā)作更甚，頸項板滯，腰酸，神疲，煩躁，夢多，長期服用麥角胺咖啡因等以止痛。體檢：顱神經正常，血壓134/84mmHg。苔中膩，脈弦滑。腦電圖正常，血5-羥色胺含量正常，血雌二醇含量正常。診斷：治法：偏頭風（痰瘀阻絡，風陽擾動）祛瘀豁痰，平肝熄風方藥：安顱鎮(zhèn)痛煎（川芎、紅花、赤芍、白芍、丹參、生鐵落、炙地龍、炙僵蠶、杞子、仙靈脾、生南星、菖蒲、葛根）。病例三宋某某，女，54歲。初診日期：1990年5月14日。患者近4年來每周頭痛發(fā)作10次以上，每次疼痛持續(xù)10分鐘左右，頭痛以右側為主，間斷性發(fā)作，呈刺痛或固定痛，伴頭暈，多夢，急躁，雙側膝關節(jié)、肩關節(jié)、背部發(fā)涼疼痛。外院診為血管神經性頭痛。發(fā)作時服止痛片或其它西藥無效。既往有痹證病史。查體：舌質淡紅、舌苔薄白，脈象弦細。神經系統(tǒng)檢查未發(fā)現陽性體征，頭顱CT未見異常。診斷：偏頭風（肝陽風動，血瘀夾痰濕，阻滯腦絡）治法：方藥：熄風化瘀，溫散寒濕熄風化痰湯（石決明、牡蠣、代赭石、鉤藤、天麻、川芎、桃仁、紅花、當歸、全蝎、地龍、水蛭、制川烏、制草烏、桂枝）。

服四劑痛消。病例四劉某某，女性，39歲，干部。1995年6月6日初診。主訴：左半邊頭痛似裂，反