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中小學(xué)生心理檔案￥學(xué)校:年班姓名:時間：年月_日

學(xué)生心理檔案1、基本情況姓名班級性別出生年月日民族籍貫血型健康狀況]家庭住址寄住住址生理缺陷興趣與特長個人病史2、家庭情況稱謂姓名年齡學(xué)歷職業(yè)愛好與特長個性特點)你對他她)的喜愛程度喜愛較喜愛無所謂不喜愛父母繼父繼母養(yǎng)父養(yǎng)母/

是否獨生子女居住環(huán)境好（）一般（）差（）家庭氣氛/好（）一般（）差（）經(jīng)濟(jì)狀況（年家庭經(jīng)濟(jì)收入金額）3、學(xué)習(xí)經(jīng)歷起止時間在何校學(xué)習(xí)擔(dān)任職務(wù)對當(dāng)時所處集體的喜愛程度喜歡較喜歡一般不太喜歡不喜歡|《4、自我評價很好較好一般較差|很差%人際關(guān)系￥學(xué)習(xí)成績|學(xué)習(xí)態(tài)度|】學(xué)習(xí)習(xí)慣(!

思想品德行為習(xí)慣身體狀況、自控能力￥[體育運動{干部情況$獲獎情況&\影響學(xué)生個人生活重大事件家庭成員死亡：父母離異與教師?同學(xué)關(guān)系緊張生活條件改變影響生活的重大挫折：其它>5、困惑與煩惱

班級心理輔導(dǎo)記錄輔導(dǎo)地點：輔導(dǎo)時間：班主任：

年月日自時分始，時分結(jié)束。成員列表姓名性別/班級團(tuán)體簡介咨詢次數(shù)第次備注咨詢緣由：咨詢過程-

咨詢員：年月日自時分始，時分結(jié)束。學(xué)生姓名班級性別￥年齡咨詢次數(shù)第次備注咨詢緣由：]學(xué)生自述：

&咨詢效果：!預(yù)約下次咨詢時間：年月日自時分始，時分結(jié)束。咨詢感悟：咨詢員：學(xué)校心理咨詢室記錄薄N：

學(xué)校心理咨詢室記錄薄N：

$與教師溝通記錄年月日自時分始，時分結(jié)束。{教師姓名性別學(xué)歷職業(yè)備注溝通事由：初步分析：￥溝通過程：

:&。溝通效果：預(yù)約下次溝通時間：年月日自時分始，時分結(jié)束。

咨詢員：與家長溝通記錄年月日自時分始，時分結(jié)束。家長姓名性別學(xué)歷

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