局部麻醉藥和局部麻醉

關(guān)于局部麻醉藥和局部麻醉第一頁，共三十四頁，2022年，8月28日局部麻醉藥第二頁，共三十四頁，2022年，8月28日定義局部麻醉藥是一類以適當?shù)臐舛染植繎?yīng)用于神經(jīng)末梢或神經(jīng)干周圍，能暫時、完全、可逆地阻斷神經(jīng)沖動的產(chǎn)生和傳導(dǎo)，在意識清醒的條件下，使局部痛覺等感覺暫時消失，而對各類組織無損傷性影響的藥物。第三頁，共三十四頁，2022年，8月28日發(fā)展史18世紀中葉，人們咀嚼古柯葉，用以感受舒適感和增加耐力。1860年，阿爾伯特·尼曼(AlbertNiemann)從古柯葉中提取出了結(jié)晶的可卡因。

1884年，Koller將可卡因用于眼部局麻手術(shù)。第四頁，共三十四頁，2022年，8月28日

1885年，Halstead用于頜神經(jīng)阻滯；同年，Corning在狗身上進行了脊髓麻醉，施以硬膜外麻醉成功。1886年，Bier施以蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉成功。

發(fā)展史第五頁，共三十四頁，2022年，8月28日

1905年，相繼發(fā)現(xiàn)了普魯卡因、丁卡因、利多卡因、布比卡因等，可卡因因其成癮性高和安全性低而被淘汰。目前國內(nèi)市場上常用局部麻醉藥：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因、丁卡因。發(fā)展史第六頁，共三十四頁，2022年，8月28日局麻藥均屬于芳香基—中間鏈—氨基結(jié)構(gòu)的化

合物，由三部分組成：000000N中間鏈芳香環(huán)

親水性

親水基（R）叔胺（R）親脂性

局麻藥的分子結(jié)構(gòu)決定其理化性質(zhì)和藥理性質(zhì)

氨基化學(xué)結(jié)構(gòu)第七頁，共三十四頁，2022年，8月28日中間鏈氨基團酯鍵或酰胺鍵親水疏脂性親脂疏水性芳香基團脂溶性與阻滯效能正相關(guān)決定代謝途徑與作用強度藥物分子的解離度化學(xué)結(jié)構(gòu)第八頁，共三十四頁，2022年，8月28日對局麻藥理化性能較重要的是

●離解常數(shù)

●脂溶性

●血漿蛋白結(jié)合率理化性質(zhì)和麻醉性能第九頁，共三十四頁，2022年，8月28日理化性能和麻醉性離解常數(shù)PKa

PKa決定局麻藥起效作用時間和彌散性能

①PKa愈大、離子部分愈多，由于它不具親脂性，所以不易透過神經(jīng)鞘膜，故用于神經(jīng)阻滯時的起效時間延長。

②彌散性能：PKa愈大，彌散性能愈差。理化性質(zhì)和麻醉性能第十頁，共三十四頁，2022年，8月28日離解常數(shù)PKa普魯卡因PKa=9.02.5%丁卡因PKa=8.57.4%布比卡因PKa=8.116.6%利多卡因PKa=7.924.0%

（在組織液中PH=7.4它們的非離子部分所占百分值）

利多卡因起效快、彌散性能強理化性質(zhì)和麻醉性能第十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日脂溶性決定局麻藥效能，脂溶性越高麻醉效能越強。

布比卡因＞羅哌卡因＞丁卡因＞利多卡因＞普魯卡因理化性質(zhì)和麻醉性能第十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日蛋白結(jié)合率與作用時間有密切關(guān)系，結(jié)合率越高作用時間越長布比卡因95.6%

羅哌卡因94%

丁卡因75.6%

利多卡因64.3%

普魯卡因5.8%低蛋白血癥病人易發(fā)生局麻藥中毒！

理化性質(zhì)和麻醉性能第十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日根據(jù)離解常數(shù)、脂溶性、蛋白結(jié)合率①麻醉效能弱，作用時間短：普魯卡因②麻醉效能中，作用時間中：利多卡因③麻醉作用強，作用時間長：布比卡因羅哌卡因、丁卡因分類第十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日根據(jù)中間鏈的不同，局麻藥可分為兩類：酯類和酰胺類

●酯類毒性相對較大，治療指數(shù)低，變態(tài)反應(yīng)多。

●酰胺類治療指數(shù)較大，不良反應(yīng)發(fā)生少。分類第十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日

1.酯類局麻藥

藥物：

普魯卡因，氯普魯卡因，丁卡因，可卡因

特點：（1）在血漿內(nèi)被水解或被膽堿酯酶分解；（2）可形成半抗原，引起過敏反應(yīng)。分類第十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日

2.酰胺類局麻藥

藥物：

利多卡因，甲哌卡因，布比卡因，丙胺卡因，依替卡因

特點：

（1）在肝內(nèi)被酰胺酶水解；（2）不形成半抗原，引起過敏反應(yīng)罕見。分類第十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日作用機制正常神經(jīng)沖動傳導(dǎo)功能關(guān)鍵是動作電位的產(chǎn)生和傳遞，動作電位的產(chǎn)生是神經(jīng)細胞傳遞信息的基礎(chǔ)。局部麻醉時局麻藥上的陽離子與神經(jīng)細胞膜上鈉離子通道的特定部位結(jié)合，從而阻止鈉離子穿過通道。第十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日

局麻藥的作用機制是：穩(wěn)定細胞膜，降低細胞膜對Na+的通透性，阻斷Na+通道，阻止Na+內(nèi)流，進而阻止神經(jīng)細胞動作電位的產(chǎn)生且抑制沖動的傳導(dǎo)，產(chǎn)生麻醉作用。作用機制正常電位受到刺激第十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日局麻藥阻滯神經(jīng)的程度與局麻藥的劑量、濃度、神經(jīng)纖維的類別等因素有關(guān)。（1）濃度從低到高：

痛覺最先消失；依次為溫覺、觸覺和深部感覺，最后運動功能消失。作用機制第二十頁，共三十四頁，2022年，8月28日

（2）細的神經(jīng)纖維局麻作用快，

粗的神經(jīng)纖維局麻作用慢，

感覺神經(jīng)纖維比運動神經(jīng)纖維細，所以感覺神經(jīng)纖維先受局麻藥的影響。（3）神經(jīng)纖維鞘膜的有無：

無神經(jīng)纖維鞘膜的易受局麻藥的影響；

有神經(jīng)纖維鞘膜的不易受局麻藥的影響。作用機制第二十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日局麻藥產(chǎn)生阻滯應(yīng)具備三個條件

1.

足夠的濃度。

2.

充分的時間，局麻藥物應(yīng)達到神經(jīng)膜上的受體。

3.有足夠的神經(jīng)長軸與局麻藥直接接觸。至少接觸1cm神經(jīng)（因為有鞘神經(jīng)纖維的沖動能跳越2～3個蘭氏結(jié)）。作用機制第二十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日作用機制另外局麻藥對任何神經(jīng)都有阻斷作用；高濃度時也可以抑制平滑肌和骨骼肌的活動具有使用依賴性（頻率依賴性），即處于興奮狀態(tài)的神經(jīng)比靜息狀態(tài)的神經(jīng)對局麻藥更敏感。第二十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日常用局部麻醉方法第二十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日

表面麻醉浸潤麻醉傳導(dǎo)麻醉硬膜外麻醉蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰麻）第二十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日表面麻醉概念：將穿透力強的局麻藥涂敷于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滯其淺表的神經(jīng)未稍以產(chǎn)生粘膜麻醉。適應(yīng)證：適用于眼、耳鼻喉、氣管、尿道等部位的淺表手術(shù)或檢查。第二十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日常用藥0．5～1％丁卡因，一次限量為40毫克；2％利多卡因，一次限量為100毫克。因粘膜供血豐富，藥物可被迅速吸收而易中毒，故表面麻醉藥的劑量應(yīng)減至相當于浸潤麻醉藥最大劑量的1／4～1／2。

表面麻醉第二十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日局部浸潤麻醉概念將局部麻藥注射于手術(shù)部位的各層組織內(nèi)，使神經(jīng)末稍發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，稱為局部浸潤麻醉。適應(yīng)證體表手術(shù)、有創(chuàng)造性檢查的麻醉。第二十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日

根據(jù)手術(shù)時間長短、部位，選擇應(yīng)用于局部浸潤麻醉的局麻藥及濃度。短時效：普魯卡因為局部浸潤最為常用的局部麻醉藥，濃度0.25%～1%，作用時間45～60分鐘，成人一次限量1g。中等時效：利多卡因濃度0.25%～0.5%，局部浸潤麻醉第二十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日作用時間90～120分鐘，成人一次限量400mg長時效：布比卡因濃度0.2%～0.25%，作用時間300～420分鐘，成人一次限量150mg。長時效：羅哌卡因濃度0.2%～0.25%，作用時間240～480分鐘，成人一次限量200mg。局部浸潤麻醉第三十頁，共三十四頁，2022年，8月28日區(qū)域阻滯麻醉概念：圍繞手術(shù)區(qū)四周和底部注射局麻藥，以阻滯進入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)干和神經(jīng)末梢，稱為區(qū)域阻滯麻醉。適應(yīng)證適用于短小手術(shù)及避免穿刺病理組織的手術(shù)。操作方法同局部浸潤麻醉。第三十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日神