兒童慢性咳嗽 (2)課件

….兒童慢性咳嗽

12/28/20221學(xué)習(xí)成果完成本單元后，您應(yīng)該：?

了解兒童慢性咳嗽的定義、病理生理基礎(chǔ)?

了解不同年齡兒童慢性咳嗽的常見病因?

了解引起兒童慢性咳嗽的4種常見病因及其 他病因，各個(gè)病因的臨床特點(diǎn)?

了解兒童慢性咳嗽的診斷手段?

了解兒童慢性咳嗽的診斷程序12/28/20222概述

咳嗽是兒童呼吸系統(tǒng)最常見的癥狀之一，在以咳嗽為主訴來兒科門診就診的患兒約占兒科門診的50%，在11歲以下兒童占到30％。根據(jù)美國一項(xiàng)調(diào)查(Tucson研究)顯示，非感冒引起的反復(fù)慢性咳嗽的發(fā)生率從2歲的13％上升到6歲時(shí)的27％，所以，慢性咳嗽在臨床上非常常見，一直是許多醫(yī)生關(guān)注的一個(gè)診斷難點(diǎn)。12/28/20223慢性咳嗽的分類特異性咳嗽

非特異性咳嗽

12/28/20225特異性咳嗽

咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他癥狀或體征，即咳嗽是這些診斷明確的疾病的癥狀之一。例如：咳嗽伴隨呼氣性呼吸困難、聽診有呼氣相延長或哮鳴音者，往往提示胸內(nèi)氣道病變?nèi)鐨夤苤夤苎?、哮喘、先天性氣道發(fā)育異常(如氣管支氣管軟化)等；伴隨呼吸急促、缺氧或紫紺者提示肺部炎癥；伴隨有膿痰者提示肺部炎癥、支氣管擴(kuò)張等；伴隨咯血者提示嚴(yán)重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含鐵血黃素沉著癥或支氣管擴(kuò)張等。12/28/20226非特異性咳嗽

咳嗽為主要或惟一表現(xiàn)，胸x線片未見異常的慢性咳嗽。目前臨床上的慢性咳嗽主要就是指這一類咳嗽，又稱“狹義的慢性咳嗽”。兒童非特異性咳嗽的原因具有年齡特點(diǎn)，需要仔細(xì)的系統(tǒng)評估、詳盡的病史詢問和體格檢查，對這類患兒需要作胸x線片檢查，年齡適宜者應(yīng)作肺通氣功能檢查。12/28/20227年齡特征嬰兒期（<1周歲）

呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性氣管、肺發(fā)育異常,胃食管反流，肺結(jié)核，其他先天性心胸異常幼兒期(1~3周歲)

呼吸道感染和感染后咳嗽，上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結(jié)核學(xué)齡前期(3~6周歲)

同幼兒期病因，此外尚有支氣管擴(kuò)張等學(xué)齡期(6~青春期)

上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，感染后咳嗽，肺結(jié)核，心因性咳嗽，氣道異物，支氣管擴(kuò)張等12/28/20228咳嗽變異性哮喘/CVA咳嗽變異性哮喘(CVA)：CVA是引起兒童尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的常見原因之一。

12/28/202210上氣道咳嗽綜合征/UACSUACS是引起兒童尤其是學(xué)齡前與學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的第2位主要病因。各種鼻炎(過敏性及非過敏性)、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病可引起慢性咳嗽2006年前UACS診斷為鼻后滴漏(流)綜合征(PNDs)。意即鼻腔分泌物通過鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。12/28/202212（呼吸道）感染后咳嗽/PICPIC是引起幼兒與學(xué)齡前兒童慢性咳嗽的常見原因，也是兒童慢性咳嗽病因中診斷修正率最高者。許多病原微生物如百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒(特別是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨細(xì)胞包涵體病毒)、肺炎支原休、衣原休等引起的呼吸道感染是兒童慢性咳嗽常見的原因，多見于<5歲的學(xué)齡前兒童。

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感染后咳嗽的臨床特征和診斷線索近期有明確的呼吸道感染史；咳嗽持續(xù)＞4周，呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；胸x線片檢查無異?；蝻@示肺紋理增多；肺通氣功能正常或呈現(xiàn)一過性氣道高反應(yīng)；咳嗽通常具有自限性；如果咳嗽時(shí)間超過8周，應(yīng)考慮其他診斷；除外引起慢性咳嗽的其他原因；12/28/202215胃食管反流性咳嗽/GERCGERC：胃食管反流(GER)在嬰幼兒期是一種生理現(xiàn)象。健康嬰兒GER發(fā)生率為40％～65％，1～4個(gè)月達(dá)高峰，1歲時(shí)多自然緩解。當(dāng)引起癥狀和(或)伴有胃食管功能紊亂時(shí)就成為疾病即胃食管反流病(GERD)。目前還沒有確切的證據(jù)表明GER是我國兒童慢性咳嗽的常見原因(國內(nèi)有報(bào)道占兒童慢性咳嗽的4.7%)。GERC診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：24小時(shí)食管下端PH值監(jiān)測。值得注意的是：長期咳嗽也可以引起兒童胃食管反流

12/28/202216GERC的臨床特征和診斷線索陣發(fā)性咳嗽，有時(shí)劇咳，最好多發(fā)生于夜間；癥狀大多出現(xiàn)在飲食后；部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等；24小時(shí)食管下端PH值監(jiān)測呈陽性；排除其他原因；12/28/202217心因性咳嗽心因性咳嗽：兒童心因性咳嗽只能在除外抽動(dòng)性疾病，并且經(jīng)過行為干預(yù)或心理治療后咳嗽得到改善才能診斷；咳嗽特征對心因性咳嗽只有提示作用，不具有診斷作用。12/28/202218其他原因引起的咳嗽嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（NAEB）EB的臨床特征和診斷線索有：(1)慢性刺激性咳嗽4周以上；(2)胸X線片正常；(3)肺通氣功能正常，無氣道高反應(yīng)性；(4)痰液中嗜酸粒細(xì)胞相對百分?jǐn)?shù)>3％；(5)口服或吸入激素治療有效；支氣管舒張劑無效

12/28/202220其他原因引起的咳嗽過敏性咳嗽（AC）

專家認(rèn)為：臨床上某些慢性咳嗽患兒，具有特應(yīng)質(zhì)，抗組胺藥，糖皮質(zhì)激素治療有效，但又非支氣管哮喘、CVA、NAEB等，這類咳嗽稱為AC.

臨床特征和診斷線索:1、咳嗽時(shí)間4周以上、呈刺激性干咳；2、肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性；3、有其他過敏性疾病，變應(yīng)原皮試陽性，血清總IgE及特異性IgE升高；12/28/202221其他原因引起的咳嗽耳源性咳嗽：2％-4％的人群具有迷走神經(jīng)耳支(arnold神經(jīng))。這部分人群，當(dāng)中耳發(fā)生病變時(shí)，迷走神經(jīng)受到刺激就會(huì)引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個(gè)少見原因。12/28/202223需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因先天性呼吸道疾病：

主要見于嬰幼兒，尤其是1歲以內(nèi)。包括有先天性氣管食管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉氣管-支氣管軟化和(或)狹窄、支氣管肺囊腫、纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、縱隔腫瘤等。有報(bào)道指出75％的氣管軟化兒童表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽，其機(jī)制可能與氣管軟化阻礙分泌物的排出有關(guān)。本癥常被誤診為哮喘。12/28/202224需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因特定病原體引起的呼吸道感染遷延性細(xì)菌性支氣管炎12/28/202226兒童慢性咳嗽的診斷病史詢問：對于慢性咳嗽的病因應(yīng)該詳細(xì)詢問，有沒有感染？有沒有過敏？什么原因引起的咳嗽？以及咳嗽的時(shí)機(jī)，如早上還是晚上？運(yùn)動(dòng)后還是安靜后？另外，還有體位的變化，如果起立時(shí)候咳嗽加重或產(chǎn)生咳嗽，這時(shí)候應(yīng)該考慮是不是鼻后滴漏綜合征還是胃食管反流。如果后半夜咳嗽或運(yùn)動(dòng)性咳嗽，應(yīng)該考慮是不是咳嗽變異性哮喘。所以，病史對慢性咳嗽的診斷起著非常重要的作用。12/28/202227兒童慢性咳嗽的診斷體格檢查

根據(jù)引起慢性咳嗽不同疾病，可能有不同的病史，需要我們詳細(xì)地檢查。大部分兒童查體都是正常的，如果有上氣道咳嗽綜合征也可以請五官科的醫(yī)師會(huì)診。12/28/202228輔助檢查其他檢測包括：血清總IgE和特異性IgE測定；皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(SPT)：是檢查兒童有沒有過敏狀態(tài)，如過敏性鼻炎、咳嗽變異性哮喘的兒童都應(yīng)該進(jìn)行過敏性檢查；如果考慮有沒有結(jié)核，可以考慮PPD皮試；誘導(dǎo)痰、24小時(shí)食道pH值監(jiān)測等檢測；但臨床上最重要的是根據(jù)病史，可以進(jìn)行一些診斷性治療12/28/202230診斷程序慢性咳嗽只是一個(gè)癥狀，診斷程序應(yīng)從簡單到復(fù)雜，從常見病到少見病。如果這個(gè)兒童診斷為慢性咳嗽，可以進(jìn)行病史詢問和查體，隨后進(jìn)行X光檢查，大齡兒童可以進(jìn)行肺功能測定。若能找到明確病因的，就診斷為特異性咳嗽；若沒有明確病因，家長接受孩子咳嗽，咳嗽不影響日常生活的，可以進(jìn)行隨訪觀察，如感染后咳嗽是自限性的，一般3~4周就好了。診斷為上氣道咳嗽綜合征的，進(jìn)行相應(yīng)的治療；如果進(jìn)行氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性的兒童，可診斷為咳嗽變異性哮喘?；純涸跓o明確病因提示時(shí)，按上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、呼吸道感染咳、胃食管反流性咳嗽的順序進(jìn)行診斷性治療。診斷流程詳見圖1.12/28/202231診斷程序

12/28/202232兒童慢性咳嗽的治療兒童慢性咳嗽的處理原則是明確病因，針對病因進(jìn)行治療。如病因不明，可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性對癥治療以期達(dá)到有效控制；如果治療后咳嗽癥狀沒有緩解，應(yīng)重新評估。強(qiáng)調(diào)治療后隨訪和再評估的重要性，即觀察（watch）、等待（wait）和隨訪（review）。12/28/202233咳嗽變異性哮喘(CVA)的治療可予以口服B2受體激動(dòng)劑（如丙卡特羅、沙丁胺醇）作診斷性治療1-2周，也有使用經(jīng)皮吸收型B2受體激動(dòng)劑（妥洛特羅），咳嗽癥狀緩解有助于診斷。一旦明確診斷CVA，則按哮喘長期管理治療，選擇吸入性糖皮質(zhì)激素或口服白三烯受體拮抗劑或者兩者聯(lián)合治療，療程至少8周。體

12/28/202234UACS治療過敏性鼻炎伴：抗組胺藥、鼻噴糖皮質(zhì)激素；或者聯(lián)合鼻粘膜減充血?jiǎng)兹┦荏w拮抗劑治療；鼻竇炎：抗菌素治療療程至少2周，輔以鼻腔沖洗，選用鼻粘膜減充血?jiǎng)┗蜢钐邓幬镏委?；增殖體肥大：白三烯拮抗劑+鼻噴糖皮質(zhì)激素1-3個(gè)月，無效手術(shù)；12/28/202235感染后咳嗽的治療（PIC）PIC通常具有自限性，癥狀嚴(yán)重者可用白三烯拮抗劑或吸入糖皮質(zhì)激素治療；

GERC治療1、多主張H2受體拮抗劑和促胃動(dòng)力藥；2、年長兒可以給予質(zhì)子泵抑制劑；3、改變食物性狀，少量多餐；12/28/202236非哮喘性嗜酸細(xì)胞性支氣管炎/NAEB治療

支氣管舒張劑治療無效，吸入或口服糖皮質(zhì)激素治療有效；過敏性咳嗽的治療/AC

主張使用抗組織胺藥物、糖皮質(zhì)激素藥物誘發(fā)咳嗽的治療

最好的方法是停藥觀察遷延性細(xì)菌性支氣管炎/PBB治療

可優(yōu)先選擇7:1的阿莫西林克拉維酸鉀制劑或2代以上頭孢或阿奇霉素，通常療程2-4周12/28/202237謝謝聆聽！12/28/20223812/28/202239

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12/28/20224112/28/202242霧化吸入藥物配伍注意事項(xiàng)沙丁胺醇異丙托溴銨腎上腺素布地奈德鹽酸氨溴索α-糜蛋白酶3%高滲鹽水乙酰半胱氨酸沙丁胺醇CNICNININIC異丙托溴銨CNICNININIC腎上腺素NINININININIC布地奈德CCNINININIC鹽酸氨溴索NININININININIα-糜蛋白酶NININININININI3%高滲鹽水NININININININI乙酰半胱氨酸CCCCNININI12/28/202243

12/28/20224412/28/20224512/28/20224612/28/202247

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12/28/20225012/28/20225112/28/20225212/28/202253兒童呼吸道疾病霧化治療推薦方案推薦方案備注哮喘急性發(fā)作SABA吸入性糖皮質(zhì)激素癥狀嚴(yán)重或不能緩解時(shí)添加SAMA急性毛細(xì)支氣管炎3%高滲鹽水（哮喘患兒禁用）目前尚無循證依據(jù)支持使SABA癥狀嚴(yán)重或不能緩解時(shí)添加腎上腺素