加強圍手術(shù)期管理課件

加強圍手術(shù)期管理，確保手術(shù)安全

一、總論

主要根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》（2011.12版）,《廣西醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》（第三版）的相關(guān)要求制定。二、圍手術(shù)期的主要工作要求，分手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后三部分

（一）手術(shù)前要求：分手術(shù)科室，麻醉科室、手術(shù)室三個部門。附表1（3）術(shù)前討論（病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定）：患者病情較重，手術(shù)難度較大，新開展手術(shù)或二次手術(shù)時書寫。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況，手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能的意外及防范措施，參加討論人員及職稱，發(fā)言情況，主持人小結(jié)意見，討論日期。記錄者簽名。（專頁，至少術(shù)前一天進行）※注1.《評審標(biāo)準(zhǔn)》對術(shù)前討論的要求：①患者術(shù)前病情評估的重點范圍。②手術(shù)風(fēng)險評估。③術(shù)前準(zhǔn)備。④臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式，手術(shù)風(fēng)險與利弊。⑤明確是否需要分次完成手術(shù)等。⑥對術(shù)前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中?！?.結(jié)合以上要求，本院規(guī)定：在書寫術(shù)前討論時，要增加病人病情評估及手術(shù)風(fēng)險評估，明確是否分次手術(shù)等內(nèi)容。（4）手術(shù)計劃（病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定）：高風(fēng)險、新開展手術(shù)、可能導(dǎo)致殘疾、器官摘除、器官移植、特殊患者及需要他科配合的手術(shù)時書寫。包括一般項目、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備，擬行手術(shù)名稱及方法，患者耐受手術(shù)能力，麻醉選擇、手術(shù)難度和風(fēng)險及對策，術(shù)后可能發(fā)生并發(fā)癥及對策，決定手術(shù)的醫(yī)師等內(nèi)容。術(shù)前3天（最少1天）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，經(jīng)手術(shù)醫(yī)師及科主任簽字報醫(yī)務(wù)科審批。（見附表2）附表2※注4.結(jié)合以上要求，本院規(guī)定：一級及部分較小的二級手術(shù)，主管醫(yī)師可在病程記錄中專項書寫手術(shù)計劃（包括術(shù)前診斷、術(shù)前準(zhǔn)備、擬行手術(shù)名稱以及可能出現(xiàn)的問題及對策等）；二級較大以上的手術(shù)按手術(shù)計劃（見附表2）填寫相關(guān)內(nèi)容；較大的新開展手術(shù)，高風(fēng)險手術(shù)，特殊情況的手術(shù)等要填手術(shù)計劃表報醫(yī)務(wù)科審批。（6）術(shù)前告知：術(shù)前一天由術(shù)者向患者或近親屬、授權(quán)委托人講解，急診手術(shù)視時間而定（或由主管醫(yī)師進行，但術(shù)者必須術(shù)前要診視過病人并作談話）。內(nèi)容包括：①術(shù)前診斷及手術(shù)指征。②手術(shù)風(fēng)險及利弊。③高值耗材的使用及選擇。④可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。⑤其他可供選擇的診療方法（替代療法）。⑥術(shù)中腫瘤快速冰凍病檢的必要性及相關(guān)內(nèi)容。⑦使用血及血制品的必要性、利弊及替代方法。欽州市第一人民醫(yī)院手術(shù)知情同意書患者姓名:＿＿性別:____年齡:____科室:___床號:____住院號:_______患者術(shù)前診斷:_______________________________________，有手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)指征,為達到__________________________手術(shù)目的,定于______年_____月_____日在___________________麻醉下，由___________手術(shù)醫(yī)師進行_______________________手術(shù)治療.現(xiàn)將擬實施手術(shù)的范圍、方案、目的、必要性；術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、意外；或并發(fā)癥、意外可能導(dǎo)致的不良后果；您現(xiàn)有的合并癥導(dǎo)致的不良后果；以及我們對這些并發(fā)癥、意外的防范措施等手術(shù)有關(guān)的事宜和注意事項向你們詳細(xì)告知：1、麻醉意外；5、9、2、術(shù)中、術(shù)后大出血；6、10、3、手術(shù)副損傷；7、11、4、感染；8、12、一旦選擇以上手術(shù)方案發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)師會采取積極應(yīng)對救治措施。另外，替代醫(yī)療方案有：

本人、全體家屬及代理人己認(rèn)真閱讀、理解了所告知的第一條至第____條內(nèi)容及替代醫(yī)療方案內(nèi)容，經(jīng)________醫(yī)生通俗的解釋,了解了上述的手術(shù)方案、存在風(fēng)險及可能并發(fā)癥；根據(jù)個人的病情亦可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險；理解意外損傷及其他不良后果和各項防范措施，理解了本同意書內(nèi)容的全部含義。經(jīng)慎重考慮，志愿選擇

治療方案。本人鄭重授權(quán)：在手術(shù)過程中如出現(xiàn)同意書中告知的意外和因無法預(yù)料而未告知的緊急情況時，為搶救我的生命，同意手術(shù)醫(yī)師根據(jù)救治原則，對我實施必要的緊急救治措施（如氣管切開、緊急開胸等）；根據(jù)術(shù)中情況，為達到治療目的需改變手術(shù)方案和治療措施，經(jīng)我的代理人____________簽字同意后，可以進行，但緊急救治情況除外?；颊吆炞郑篲__________________（手印）患者授權(quán)委托人簽字:____________（手?。?在此項簽名即視同為得到患者授權(quán))患者法定代理人/監(jiān)護人簽字:______________（手印）與患者關(guān)系:_____________聯(lián)系電話:_________________________年______月_______日醫(yī)師簽字：_______________________年______月_______日術(shù)者簽字：_______________________年_______月_______日附表3②授權(quán)委托書：授權(quán)委托書中的受托人可由患者自行選定，受托人可簽署患者住院期間的所有同意書。但手術(shù)同意書或麻醉同意書中患者另選受托人則以時間先后為準(zhǔn)。（附表4）附表4

授權(quán)委托書③輸血同意書（參照上例）④高值耗材使用同意書（參照上例）（八）術(shù)前醫(yī)囑及執(zhí)行：視手術(shù)而定，按診療常規(guī)執(zhí)行。2.麻醉科具有資格的人員執(zhí)行。（主治醫(yī)師以上）（1）麻醉前診視：知情告知、麻醉方法、風(fēng)險、術(shù)后鎮(zhèn)痛等。（2）麻醉前病情評估：病情、手術(shù)風(fēng)險、術(shù)前麻醉準(zhǔn)備及麻醉風(fēng)險等，記錄在病歷中。（3）麻醉前討論：高風(fēng)險擇期手術(shù)，新開展手術(shù)或麻醉方法，記錄在病歷中。（4）麻醉計劃:擬行麻醉名稱、可能出現(xiàn)的問題及對策等,要記錄在病歷中。（5）麻醉同意書：麻醉醫(yī)師與患者，家屬或授權(quán)委托人簽署。3.手術(shù)室（略）

4.手術(shù)風(fēng)險評估表:由手術(shù)科室醫(yī)師（術(shù)者）、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士三方共同完成，包括術(shù)前，術(shù)中，術(shù)后三階段（見附表5）

5．手術(shù)安全核查表：由手術(shù)科室醫(yī)師（術(shù)者）、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士三方共同完成。包括麻醉實施前、手術(shù)開始前，患者離開手術(shù)室前。（見附表6）附表6

CHA手術(shù)安全核查表-試行

日期：科別：住院號：實施手術(shù)名稱：※注5.目前手術(shù)切口分類不一，難以規(guī)范。手術(shù)切口分類：目前有4種分法。<1>.全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（第7版）P132.切口分類三大類：①清潔切口（I類切口）②可能污染切口（Ⅱ類切口）③污染切口（Ⅲ類切口）。<2>《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)生部2010.11）.切口分為四類：①O類切口：有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口。②Ⅰ類切口：無菌切口③Ⅱ類切口：沾染切口④Ⅲ類切口：感染切口

<3>.衛(wèi)生部《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》（2010年11.29）切口分四類：①清潔切口②清潔——污染切口③污染切口④感染切口※注5.目前手術(shù)切口分類不一，難以規(guī)范。結(jié)合實際情況，本院規(guī)定：各科應(yīng)按各種表格中手術(shù)切口分類的描述來進行填寫，以免出現(xiàn)混亂。（二）手術(shù)中要求：

1.腫瘤手術(shù)以腫瘤組織快速冰凍病檢結(jié)果調(diào)整手術(shù)方式。

2.遇到與原診斷不符合或疑難問題時要及時報告上級醫(yī)師解決。3.更改手術(shù)方式或麻醉方法時需報告上級醫(yī)師，并重新告知患者的授權(quán)委托人簽字同意，并在病歷中反映出來。4.麻醉記錄：由麻醉醫(yī)師完成（必須有主治醫(yī)師以上人員簽字）。5.術(shù)中意外及并發(fā)癥的發(fā)生及處理：處理過程在病歷/麻醉單中記錄。6.手術(shù)物品的清點及記錄：血液、器械、敷料等。由巡回護士和器械護士完成。（三）術(shù)后處理要求：1.腫瘤標(biāo)本（100%）及離體標(biāo)本送病檢。手術(shù)科室填寫申請單，手術(shù)室負(fù)責(zé)固定標(biāo)本及送檢標(biāo)本。若病理報告與快速冷切片檢查以及術(shù)后診斷不一致時，有追蹤、討論及處理，并記錄在病歷。2.術(shù)后麻醉復(fù)蘇：麻醉復(fù)蘇室，由麻醉主治醫(yī)師以上人員完成包括：（1）轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)。（2）監(jiān)護、處理記錄。（3）轉(zhuǎn)出評價標(biāo)準(zhǔn)。（4）交接時間、流程。3.術(shù)后首次病程記錄：參加手術(shù)醫(yī)師，立即書寫。4.術(shù)后醫(yī)囑：監(jiān)護、藥物等；參加手術(shù)醫(yī)師開出或經(jīng)手術(shù)者授權(quán)的其他醫(yī)師開出，授權(quán)時要在病歷中有記錄。5.合理使用抗生素：6.手術(shù)記錄：術(shù)后24小時完成，術(shù)者或一助（術(shù)者要簽字）。7.術(shù)后麻醉隨訪及記錄：由參加手術(shù)麻醉醫(yī)師完成。8.術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄：由麻醉醫(yī)師完成。9.術(shù)后病情再評估。10.術(shù)后常見并發(fā)癥預(yù)防及處置。二次手術(shù)的討論、報告、人員資格等。三、迎檢工作要點1.病歷書寫：主訴、診斷及鑒別診斷依據(jù)、完成時間等。2.三級醫(yī)師查房：時間、內(nèi)容。3.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前病情評估、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)計劃等。（手術(shù)科室、麻醉科）4.知情告知：手術(shù)、麻醉、大額藥物及檢查、輸血、高值耗材等。5.各種簽字：委托書、同意書、其他。※6.資格問題：手術(shù)、麻醉、特殊操作等。7.報告審批：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后。8.手術(shù)、麻醉風(fēng)險評估。9.手術(shù)安全核查。10.病理標(biāo)本送檢：術(shù)中、術(shù)后。11.輸血問題：同意書、申請書、報批、自體