奇怪的胸痛lqs課件

湖南省人民醫(yī)院老年病科呂青山歐柏青奇怪的胸痛,意外的緩解湖南省人民醫(yī)院老年病科奇怪的胸痛,意外的緩解65歲老年男性，因陣發(fā)性胸痛、胸悶5年余，加重7天第二次住我院?；颊哂?007年12月突發(fā)急性心肌梗死，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行急診PCI治療，安裝支架3枚。此后胸痛、胸悶反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重時6-7次/天。此后于2008年1月與2010年6月兩次在該院行PCI治療，分別植入2枚及1枚支架（具體不詳），胸痛、胸悶次數(shù)無明顯減少2011年8月外院冠脈CT報告大致正常病史65歲老年男性，因陣發(fā)性胸痛、胸悶5年余，加重7天第二次住我2病史患者于2021年曾先后7次就診于長沙多家醫(yī)院，疼痛劇烈時伴出大汗，氣急，需嗎啡治療方可緩解。疼痛幾乎每晚均有發(fā)作患者于2021年2月4日第一次就診于我院。經(jīng)合貝爽持續(xù)靜滴口服合貝爽緩釋膠囊及抗凝降脂等治療，患者稍疼痛緩解于2021年2月7日出院。2021年2月11日患者胸痛、胸悶再發(fā)，性質(zhì)、次數(shù)根本同前，于2021年2月18日再次入院。入院后胸痛頻繁發(fā)作，有時一晚需2次靜推嗎啡病史患者于2021年曾先后7次就診于長沙多家醫(yī)院，疼3既往史2型糖尿病15年，糖尿病腎病，CKD4期5年，用諾和靈30R+阿卡波糖治療，血糖控制達(dá)標(biāo)。高血壓史10年；最高血壓170/100mmHg,入院前用貝那普利10mg/天降壓，血壓控制在140-150/80-90mmHg之間。陳舊性肺結(jié)核病史。既往史2型糖尿病15年，糖尿病腎病，CKD4期5年，用4體格檢查平臥位。BP137/81mmHg；脈搏74次/分，呼吸頻率14次/分，體重78kg，頸靜脈無怒張。胸部檢查雙肺未聞及明顯干濕啰音。心臟檢查心界向左下擴大，心尖區(qū)可聞及收縮期2/6級雜音四肢無水腫。體格檢查平臥位。5實驗室檢查血常規(guī)：RBC3.2X10^12/LHb95g/L白細(xì)胞及血小板正常。尿常規(guī)：潛血〔+〕，蛋白〔++〕大便常規(guī),電解質(zhì),肝功能,凝血功能,甲狀腺功能根本正常。日期2013.02.042013.02.052013.02.062013.02.182013.02.202013.02.212013.03.01血肌酐umol/L432424.1505.8431461尿素氮mmol/L16.8314.517.715.0214.08尿酸umol/L605456483.8526509CK-MBU/L42.940.0CTnIng/ml18.32411.72516.880PRO-BNPpg/ml23979>3500017364實驗室檢查血常規(guī)：RBC3.2X10^12/LHb6胸痛發(fā)作時心電圖胸痛緩解時心電圖胸痛發(fā)作時心電圖胸痛緩解時心電圖7第二次入院時晚間胸痛時心電圖第二次入院時晚間胸痛時心電圖8診斷1.冠心病心肌梗死型陳舊性前側(cè)壁心肌梗死不穩(wěn)定性心絞痛

CCSⅣ級心臟擴大心功能

Ⅲ級2.2型糖尿病糖尿病腎病

CKD4期3.原發(fā)性高血壓2級，極高危診斷1.冠心病心肌梗死型9治療硝酸甘油靜滴諾和靈阿卡波糖降糖阿司匹林氯吡格雷依諾肝素鈉注射液0.4mlihq12h美托洛爾片12.5mgpobid曲美他嗪20mgpotid瑞舒伐他汀鈣10mgpoqn尼可地爾5mgpotid單硝酸異山梨酯20mgpoBid硝苯地平控釋片30mgpoqd法莫替丁片20mgpobid阿普唑侖0.8mgpoqn碳酸氫鈉1gpotid尿毒清5gpotid呋塞米20mgpoqd治療硝酸甘油靜滴10治療經(jīng)以上治療胸悶、胸痛無明顯緩解。加用：地爾硫卓注射液20mgQ8h維持，胸痛、胸悶無好轉(zhuǎn)。后地爾硫卓注射液加量至40mgQ8h維持，仍頻繁發(fā)作，有時嗎啡靜推后疼痛緩解僅能維持2-3小時。治療經(jīng)以上治療胸悶、胸痛無明顯緩解。11是心源性胸痛嗎？

下一步處理？

冠脈造影[1]？1.AsimM,

JeffreyRF.Managementofacutecoronarysyndromeinpatientswithchronickidneydisease:ifwedon'triskanything,weriskevenmore.NephronClinPract.

2011;119(4):c333-6

是心源性胸痛嗎？12右冠中段原支架內(nèi)完全閉塞右冠中段原支架內(nèi)完全閉塞13左主干全程狹窄50%；左前降支支架內(nèi)狹窄80%，遠(yuǎn)段狹窄80%-95%，第一、二、三對角支狹窄95%；左回旋支中段支架內(nèi)狹窄95%，第一鈍緣支開口狹窄95%左主干全程狹窄50%；左前降支支架內(nèi)狹窄80%，遠(yuǎn)段狹窄8014造影后胸片造影后胸片15造影后心電圖造影后心電圖16造影術(shù)后病情變化造影〔威視派克30ml〕術(shù)后立即予以床旁血透因準(zhǔn)備行CABG停用氯吡格雷及阿司匹林，改安卓抗凝，法舒地爾改善內(nèi)皮功能患者出現(xiàn)氣促，肺部啰音，查NT-proBNP>35000,停用合貝爽，經(jīng)利尿強心等好轉(zhuǎn)造影術(shù)后病情變化造影〔威視派克30ml〕術(shù)后立即予以床旁17造影術(shù)后病情變化患者造影后未再發(fā)任何胸悶、胸痛血透后第二天復(fù)查腎功能，與入院時比較無明顯惡化聯(lián)系胸外科行冠脈搭橋。造影術(shù)后病情變化患者造影后未再發(fā)任何胸悶、胸痛18分析根據(jù)?2021年美國不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南?我們已對該患者予以如下處理：1.臥床休息并行持續(xù)心電監(jiān)護〔I〕2.吸氧〔I〕3.靜脈應(yīng)用硝酸酯〔I〕4.患者為CKD4期未長期透析治療，未予ACEI或ARB〔I〕。5.給予非二氫吡啶類鈣通道阻斷劑〔IIb〕6.靜脈予以嗎啡鎮(zhèn)痛〔IIa〕7.阿司匹林、用氯吡格雷、法莫替丁〔I〕8.冠脈造影檢查〔IIb〕9.依諾肝素〔I〕CAG可能造成比照劑腎病，加重腎功能不全，CAG術(shù)后予以血透治療。尚未進展的處理：IABP〔IIa〕；可能PCI時靜脈GPⅡb/Ⅲa抑制劑〔I〕

分析根據(jù)?2021年美國不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬192021年2月20日心臟彩超結(jié)果示EF29%，左室舒張末內(nèi)徑56mm，NT-pro-BNP升高，提示嚴(yán)重心衰，但患者尚能平臥，此前在外院及我院住院用合貝爽心絞痛似乎能有效緩解。此次住院后因心絞痛頻繁發(fā)作不得已仍使用非二氫吡啶+B受體阻滯劑，在造影術(shù)后出現(xiàn)左心衰，是否用藥有不當(dāng)之處？術(shù)前預(yù)防性透析減輕血容量是否有益？2.該患者是否還有其它更好的抗心絞痛措施？問題2021年2月20日心臟彩超結(jié)果示EF29%，左室舒張末內(nèi)203.有研究說明穩(wěn)定性心絞痛患者冠脈病變嚴(yán)重程度與血肌酐水平獨立相關(guān)[2]，CKD可以增加冠心病患者因胸痛就診的次數(shù)[3]，尼可地爾可以通過類硝酸酯作用及激活K+ATP通道擴張冠狀動脈，法舒地爾可能抑制乙酰膽堿誘導(dǎo)的冠脈痙攣緩解心絞痛發(fā)作[4]。該患者心絞痛出乎意料完全緩解，原因是什么：血透？造影？其它？問題2.Korkmaz?,

DemirkanB，

AltayH，etal.Serumcreatinineisindependentlyassociatedwithangiographicextentofcoronaryarterydiseaseinpatientswithstableanginapectoris.AnadoluKardiyolDerg.2011Aug;11(5):407-13.

3.KhambattaS,

FarkouhME,

WrightRS.Chronickidneydiseaseasariskfactorforacutecoronarysyndromesinpatientspresentingtotheemergencyroomwithchestpain.TranslRes.

2012May;159(5):391-6.4.StanleyFFernandez,AnwarTandar&WilliamEBoden.Emergingmedicaltreatmentforanginapectoris.ExpertOpinEmergDrugs.2010Jun;15(2):283-983.有研究說明穩(wěn)定性心絞痛患者冠脈病變嚴(yán)重程度與血肌酐水平21謝謝！

Thankyouverymuch!謝謝！22湖南省人民醫(yī)院老年病科呂青山歐柏青奇怪的胸痛,意外的緩解湖南省人民醫(yī)院老年病科奇怪的胸痛,意外的緩解65歲老年男性，因陣發(fā)性胸痛、胸悶5年余，加重7天第二次住我院?；颊哂?007年12月突發(fā)急性心肌梗死，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行急診PCI治療，安裝支架3枚。此后胸痛、胸悶反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重時6-7次/天。此后于2008年1月與2010年6月兩次在該院行PCI治療，分別植入2枚及1枚支架（具體不詳），胸痛、胸悶次數(shù)無明顯減少2011年8月外院冠脈CT報告大致正常病史65歲老年男性，因陣發(fā)性胸痛、胸悶5年余，加重7天第二次住我24病史患者于2021年曾先后7次就診于長沙多家醫(yī)院，疼痛劇烈時伴出大汗，氣急，需嗎啡治療方可緩解。疼痛幾乎每晚均有發(fā)作患者于2021年2月4日第一次就診于我院。經(jīng)合貝爽持續(xù)靜滴口服合貝爽緩釋膠囊及抗凝降脂等治療，患者稍疼痛緩解于2021年2月7日出院。2021年2月11日患者胸痛、胸悶再發(fā)，性質(zhì)、次數(shù)根本同前，于2021年2月18日再次入院。入院后胸痛頻繁發(fā)作，有時一晚需2次靜推嗎啡病史患者于2021年曾先后7次就診于長沙多家醫(yī)院，疼25既往史2型糖尿病15年，糖尿病腎病，CKD4期5年，用諾和靈30R+阿卡波糖治療，血糖控制達(dá)標(biāo)。高血壓史10年；最高血壓170/100mmHg,入院前用貝那普利10mg/天降壓，血壓控制在140-150/80-90mmHg之間。陳舊性肺結(jié)核病史。既往史2型糖尿病15年，糖尿病腎病，CKD4期5年，用26體格檢查平臥位。BP137/81mmHg；脈搏74次/分，呼吸頻率14次/分，體重78kg，頸靜脈無怒張。胸部檢查雙肺未聞及明顯干濕啰音。心臟檢查心界向左下擴大，心尖區(qū)可聞及收縮期2/6級雜音四肢無水腫。體格檢查平臥位。27實驗室檢查血常規(guī)：RBC3.2X10^12/LHb95g/L白細(xì)胞及血小板正常。尿常規(guī)：潛血〔+〕，蛋白〔++〕大便常規(guī),電解質(zhì),肝功能,凝血功能,甲狀腺功能根本正常。日期2013.02.042013.02.052013.02.062013.02.182013.02.202013.02.212013.03.01血肌酐umol/L432424.1505.8431461尿素氮mmol/L16.8314.517.715.0214.08尿酸umol/L605456483.8526509CK-MBU/L42.940.0CTnIng/ml18.32411.72516.880PRO-BNPpg/ml23979>3500017364實驗室檢查血常規(guī)：RBC3.2X10^12/LHb28胸痛發(fā)作時心電圖胸痛緩解時心電圖胸痛發(fā)作時心電圖胸痛緩解時心電圖29第二次入院時晚間胸痛時心電圖第二次入院時晚間胸痛時心電圖30診斷1.冠心病心肌梗死型陳舊性前側(cè)壁心肌梗死不穩(wěn)定性心絞痛

CCSⅣ級心臟擴大心功能

Ⅲ級2.2型糖尿病糖尿病腎病

CKD4期3.原發(fā)性高血壓2級，極高危診斷1.冠心病心肌梗死型31治療硝酸甘油靜滴諾和靈阿卡波糖降糖阿司匹林氯吡格雷依諾肝素鈉注射液0.4mlihq12h美托洛爾片12.5mgpobid曲美他嗪20mgpotid瑞舒伐他汀鈣10mgpoqn尼可地爾5mgpotid單硝酸異山梨酯20mgpoBid硝苯地平控釋片30mgpoqd法莫替丁片20mgpobid阿普唑侖0.8mgpoqn碳酸氫鈉1gpotid尿毒清5gpotid呋塞米20mgpoqd治療硝酸甘油靜滴32治療經(jīng)以上治療胸悶、胸痛無明顯緩解。加用：地爾硫卓注射液20mgQ8h維持，胸痛、胸悶無好轉(zhuǎn)。后地爾硫卓注射液加量至40mgQ8h維持，仍頻繁發(fā)作，有時嗎啡靜推后疼痛緩解僅能維持2-3小時。治療經(jīng)以上治療胸悶、胸痛無明顯緩解。33是心源性胸痛嗎？

下一步處理？

冠脈造影[1]？1.AsimM,

JeffreyRF.Managementofacutecoronarysyndromeinpatientswithchronickidneydisease:ifwedon'triskanything,weriskevenmore.NephronClinPract.

2011;119(4):c333-6

是心源性胸痛嗎？34右冠中段原支架內(nèi)完全閉塞右冠中段原支架內(nèi)完全閉塞35左主干全程狹窄50%；左前降支支架內(nèi)狹窄80%，遠(yuǎn)段狹窄80%-95%，第一、二、三對角支狹窄95%；左回旋支中段支架內(nèi)狹窄95%，第一鈍緣支開口狹窄95%左主干全程狹窄50%；左前降支支架內(nèi)狹窄80%，遠(yuǎn)段狹窄8036造影后胸片造影后胸片37造影后心電圖造影后心電圖38造影術(shù)后病情變化造影〔威視派克30ml〕術(shù)后立即予以床旁血透因準(zhǔn)備行CABG停用氯吡格雷及阿司匹林，改安卓抗凝，法舒地爾改善內(nèi)皮功能患者出現(xiàn)氣促，肺部啰音，查NT-proBNP>35000,停用合貝爽，經(jīng)利尿強心等好轉(zhuǎn)造影術(shù)后病情變化造影〔威視派克30ml〕術(shù)后立即予以床旁39造影術(shù)后病情變化患者造影后未再發(fā)任何胸悶、胸痛血透后第二天復(fù)查腎功能，與入院時比較無明顯惡化聯(lián)系胸外科行冠脈搭橋。造影術(shù)后病情變化患者造影后未再發(fā)任何胸悶、胸痛40分析根據(jù)?2021年美國不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南?我們已對該患者予以如下處理：1.臥床休息并行持續(xù)心電監(jiān)護〔I〕2.吸氧〔I〕3.靜脈應(yīng)用硝酸酯〔I〕4.患者為CKD4期未長期透析治療，未予ACEI或ARB〔I〕。5.給予非二氫吡啶類鈣通道阻斷劑〔IIb〕6.靜脈予以嗎啡鎮(zhèn)痛〔IIa〕7.阿司匹林、用氯吡格雷、法莫替丁〔I〕8.冠脈造影檢查〔IIb〕9.依諾肝素〔I〕CAG可能造成比照劑腎病，加重腎功能不全，CAG術(shù)后予以血透治療。尚未進展的處理：IABP〔IIa〕；可能PCI時靜脈GPⅡb/Ⅲa抑制劑〔I〕

分析根據(jù)?2021年美國不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬412021年2月20日心臟彩超結(jié)果示EF29%，左室舒張末內(nèi)徑56mm，NT-pro-BNP升高，提示嚴(yán)重心衰，但患者尚能平臥，此前在外院及我院住院用合貝爽心絞痛似乎能有效緩解。此次住院后因心絞痛頻繁發(fā)作不得已仍使用非二氫吡啶+B受體阻滯劑，在造影術(shù)后出現(xiàn)左心衰，是否用藥有不當(dāng)之處？術(shù)前預(yù)防性透析減輕血容量是否有益？2.該患者是否還有其它更好的抗心絞痛措施？問題2021年2月20日心臟彩超結(jié)果示EF29%，左室舒張末內(nèi)423.有研究說明穩(wěn)定性心絞痛患者冠脈病變嚴(yán)重程度與血肌酐水平獨立相關(guān)