糖尿病腎病的診治與中醫(yī)研究進(jìn)展課件

糖尿病腎病的診治與中醫(yī)研究進(jìn)展

/概述

糖尿病腎病是糖尿病最常見和最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一。目前資料表明糖尿病腎病是腎衰病因中最重要的單一因素。糖尿病腎病尚無特效療法。目前臨床上的一般處理則為：1.嚴(yán)格控制血糖，盡可能使血糖接近正常水平，防止和延緩發(fā)生糖尿病腎病；2.延緩腎功能減退的速率；3透析治療和腎移植。糖尿病腎病的診治與中醫(yī)研究進(jìn)展一.糖尿病腎病的發(fā)病與診斷二.糖尿病腎病的治療三.糖尿病腎病的中醫(yī)學(xué)病機(jī)認(rèn)識(shí)四.中醫(yī)藥防治糖尿病腎病的原則一.糖尿病腎病的發(fā)病與診斷

中國人的糖尿病患病率2007年糖尿病患病率9.7%，約0.924億2013年糖尿病患病率11.6%，約1.139億一.糖尿病腎病的發(fā)病與診斷

糖尿病腎病發(fā)病率中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組：在30多個(gè)省市自治區(qū)2萬4千余例住院糖尿病患者中

微量蛋白尿期：18.0%臨床蛋白尿期：13.2%

腎衰竭期：5.3%

尿毒癥期：1.2%

腎臟病變總計(jì)：37.7%一.糖尿病腎病的發(fā)病與診斷

糖尿病腎病發(fā)病率白人DM患者DN發(fā)病率40%亞洲人DM患者DN發(fā)病率60%一.糖尿病腎病的發(fā)病與診斷

糖尿病腎病的臨床終點(diǎn)死亡率死亡率心臟事件正常微量白蛋白尿期：0.7%11%微量白蛋白尿期：2%26%大量蛋白尿期：3.5%44%

腎衰竭期：12.1%71%一.糖尿病腎病的發(fā)病與診斷

蛋白尿?qū)μ悄虿∧I病的預(yù)后

一旦出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，其腎功能將不可遏制地呈進(jìn)行性下降：

25％的病人可在6年

50％病人在10年

25％病人在15年發(fā)展為終末期腎功能衰竭，死于尿毒癥的平均時(shí)間約為10年一.糖尿病腎病的發(fā)病與診斷

誘因

糖尿病控制不佳，高血糖、高血壓和飲食高蛋白能加速糖尿病腎病患者腎功能的惡化。吸煙也是糖尿病腎病的一個(gè)危險(xiǎn)因素，糖尿病吸煙者19％有蛋白尿，不吸煙者僅8％有蛋白尿。

一.糖尿病腎病的發(fā)病與診斷

糖尿病腎病早期有"隱匿期"

腎小球已有病變，但無任何臨床表現(xiàn)，唯一的改變只是尿微量白蛋白增加。一.糖尿病腎病的發(fā)病與診斷

發(fā)病時(shí)間1型糖尿病在病后15--20年出現(xiàn)臨床糖尿病腎病。2型糖尿病因起病隱匿,腎病出現(xiàn)時(shí)間較短。隨著監(jiān)測水平的提高，其發(fā)病時(shí)間將更加提前。但從病理角度看，在臨床糖尿病出現(xiàn)前，腎臟已受累。一.糖尿病腎病的發(fā)病與診斷

糖尿病腎病臨床實(shí)踐指南一、糖尿病腎臟病的篩查1型糖尿病患者在發(fā)病后5年開始篩查；2型糖尿病患者在確診后即開始篩查二、篩查內(nèi)容

尿白蛋白／肌酐

血肌酐

腎小球?yàn)V過率三、影響尿白蛋白的因素

代謝紊亂：酮癥、高血糖

血流動(dòng)力學(xué)因素：運(yùn)動(dòng)、蛋白攝入、利尿劑、尿路感染一.糖尿病腎病的發(fā)病與診斷

糖尿病腎病的臨床診斷依據(jù)

1.確診有糖尿病，1型糖尿病病程超過10年，2型糖尿病罹病時(shí)間超過5年。2.微量白蛋白尿（20-200微克/分），合并糖尿病視網(wǎng)膜病變?；虺掷m(xù)、大量蛋白尿（﹥200微克/分）3.排除其他腎臟或尿路疾病。

確診需要腎活檢病理診斷。

一.糖尿病腎病的發(fā)病與診斷

糖尿病腎病病理結(jié)節(jié)型腎小球硬化，占48%，具特異性。彌漫型腎小球硬化，占75%，特異性差。一.糖尿病腎病的發(fā)病與診斷

Ⅰ期：為糖尿病腎病初期1、表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率增加及腎體積增大。2、無病理組織學(xué)損害。（其變化與高血糖同步，血糖控制后這一過程可逆轉(zhuǎn)）一.糖尿病腎病的發(fā)病與診斷

Ⅱ期：正常白蛋白尿期1、尿白蛋白尿排泄率（UAE）多在正常范圍（<20μg/min或﹤30mg/24h）。運(yùn)動(dòng)后增高，經(jīng)休息后可恢復(fù)正常。2、腎小球?yàn)V過率增加>150/min。3、腎小球基底膜增厚及系膜基質(zhì)增加。一.糖尿病腎病的發(fā)病與診斷

Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期1、出現(xiàn)大量蛋白尿UAE>200μg/min（或持續(xù)性蛋

白尿＞500mg/24h）。有低蛋白血征及水腫。2、腎小球?yàn)V過率下降，>50ml/min,腎功能逐漸

減退。3、腎小球基底膜增厚，系膜基質(zhì)增加，腎小球閉

鎖1/3。一.糖尿病腎病的發(fā)病與診斷

Ⅴ期：終末期糖尿病腎病1、腎小球?yàn)V過率降低，<50ml/min。2、廣泛腎小球閉鎖。3、其他血Cr、BUN升高，最終進(jìn)入尿毒癥期?？沙?/p>

現(xiàn)惡心、嘔吐、貧血等癥。糖尿病腎病的診治與中醫(yī)研究進(jìn)展二.糖尿病腎病的治療二.糖尿病腎病的治療

糖尿病腎病的三級(jí)預(yù)防Ⅰ級(jí)預(yù)防目的是不讓糖尿病患者發(fā)展為DN。Ⅱ級(jí)預(yù)防目的是阻止早期DN中期發(fā)展。Ⅲ級(jí)預(yù)防目的是阻止中期DN向晚期發(fā)展。二.糖尿病腎病的治療

三級(jí)預(yù)防的實(shí)質(zhì)早期診斷—檢查：（尿蛋白、肌酐、非蛋白氮-均非早期）微量白蛋白尿、尿肌酐清除率、腎C-T。早期干預(yù)二.糖尿病腎病的治療

有希望的新藥和老藥新用氨基葡聚糖——舒洛地特糖基化代謝終產(chǎn)物形成抑制物——VB6抗纖維化治療——甲苯吡啶酮腎素直接抑制物——阿利吉侖醛固酮拮抗劑——螺內(nèi)酯抗炎藥——己酮可可堿過氧化物酶增值活化劑——羅格列酮二.糖尿病腎病的治療

1．控制血糖達(dá)標(biāo)：

空腹血糖＜6.0毫摩爾/升餐后2小時(shí)血糖＜8.0毫摩爾/升糖化血紅蛋白＜7%（目前中國2型糖尿病患者血糖控制率達(dá)標(biāo)不到30%，糖化血紅蛋白7%組與7.9%組相比，約減少25-30%的正常微量白蛋白期的病人進(jìn)入微量白蛋白期）二.糖尿病腎病的治療

2.控制血壓到正常水平

糖尿病患者血壓應(yīng)控制在＜130/80毫米汞柱，如果腎功能已受損，血壓應(yīng)控制在＜125/75毫米汞柱。

二.糖尿病腎病的治療

降壓藥物血管緊張素Ⅱ(AngiotensinⅡ，AngⅡ)受體抑制劑(厄貝沙坦)和或長效鈣拮抗劑，因這兩種藥物對血糖、血脂和腎功能潛在副作用小。不論何種降壓藥，只要降低血壓，就可使腎小球率過濾恢復(fù)正?；虍惓８纳?，尿白蛋白排出量減少，延緩DN的進(jìn)展與惡化。

二.糖尿病腎病的治療

3.糾正血脂紊亂

低密度脂蛋白異常與腎病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，使用他汀類藥物對DN有防治作用。二.糖尿病腎病的治療

4.限制飲食中蛋白質(zhì)的攝入

原則：優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食優(yōu)質(zhì)——瘦肉、雞蛋、奶低蛋白——糖尿病患者0.8克/公斤/天；糖尿病腎病患者0.6-0.8克/公斤/天二.糖尿病腎病的治療

5.減少鈉鹽攝入

原因：加重腎臟的負(fù)擔(dān)，影響腎臟功能;多發(fā)生高血壓。

食鹽量：每日4克以內(nèi);合并水腫、高血壓者更應(yīng)減少攝入量。二.糖尿病腎病的治療

6.避免使用腎毒性藥物

糖尿病患者要避免使用對腎臟有害的藥物：如慶大霉素、鏈霉素、丁胺卡那霉素部分有影響的中藥制劑二.糖尿病腎病的治療

7.早期檢查血壓、眼底、周圍神經(jīng)檢查（肌電圖）腎功能尿蛋白定性、24小時(shí)尿蛋白定量二.糖尿病腎病的治療

尿微量蛋白測定和β2-微球蛋白測定

如果尿微量白蛋白增加要3～6個(gè)月內(nèi)連測3次二.糖尿病腎病的治療

定期監(jiān)測血糖

空腹血糖餐后血糖糖化血紅蛋白

糖尿病腎病的診治與中醫(yī)研究進(jìn)展三.糖尿病腎病的中醫(yī)學(xué)病機(jī)認(rèn)識(shí)1.糖尿病腎病的病機(jī)2.糖尿病腎病的病機(jī)轉(zhuǎn)換三.糖尿病腎病的中醫(yī)學(xué)病機(jī)認(rèn)識(shí)

糖尿病腎病的病機(jī)從三個(gè)方面來探討：一是文獻(xiàn)資料二是名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)三是臨床表現(xiàn)四是發(fā)病過程

三.糖尿病腎病的中醫(yī)學(xué)病機(jī)認(rèn)識(shí)

糖尿病腎病的病機(jī)

一、文獻(xiàn)資料1.尹德海“2型糖尿病患者中醫(yī)證型分析及其與糖尿病慢性并發(fā)癥關(guān)系的探討”557例患者中，氣陰兩虛型（264例）占47%；腎氣虛型（95例）占17.1%；肝腎陰虛型（92例）占16.5%；兼夾證中，兼加瘀血者（501例）占89.9%。2.“李平治療糖尿病腎病的思路與方法”糖尿病腎病的中醫(yī)證候特征主要表現(xiàn)為氣陰兩虛挾血瘀。標(biāo)實(shí)證隨隨著病程發(fā)展，出現(xiàn)種類不斷增多，程度不斷加重，但血瘀證則在一開始出現(xiàn)蛋持續(xù)性白尿時(shí)即可發(fā)生，且貫穿病程始終，提示了血瘀證的重要地位。3.馮興中“固腎解毒法治療糖尿病早期的臨床觀察”中醫(yī)認(rèn)為糖尿病患者陰虛燥熱日久傷陰耗氣，氣陰兩虛，氣虛運(yùn)血，氣虛運(yùn)化無力，導(dǎo)致臟腑氣血陰陽虧虛，變生水濕、痰、瘀等病理產(chǎn)物滲注脈中，不得輸注，變?yōu)椤岸拘啊薄?/p>

三.糖尿病腎病的中醫(yī)學(xué)病機(jī)認(rèn)識(shí)

糖尿病腎病的病機(jī)二、名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)1.康路“名老中醫(yī)對糖尿病腎病證型認(rèn)識(shí)的文獻(xiàn)分析”通過檢索獲取目標(biāo)文獻(xiàn)30篇，涉及相關(guān)證型26種，30篇經(jīng)驗(yàn)文獻(xiàn)中證型排在前5位的是：氣陰兩虛（90.00%），陽虛證（73.33%）……早期糖尿病腎病以氣陰兩虛為主；漸至陰損及陽。2.呂仁和“糖尿病及其并發(fā)癥的臨床研究”提出了“微型zhen瘕”形成學(xué)說。三.糖尿病腎病的中醫(yī)學(xué)病機(jī)認(rèn)識(shí)

糖尿病腎病的病機(jī)三、臨床表現(xiàn)微量白蛋白尿的檢出是糖尿病腎病診斷的主要依據(jù)，也是觀察臨床好轉(zhuǎn)與否的金指標(biāo)。尿液中隨著蛋白的增加，使其趨于渾濁，而渾濁正是濕熱存在的主要依據(jù)。正如《內(nèi)經(jīng)·至真要大論》所謂“諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱。”三.糖尿病腎病的中醫(yī)學(xué)病機(jī)認(rèn)識(shí)

糖尿病腎病的病機(jī)發(fā)病過程消渴病遷延日久，脾腎氣虛，瘀阻腎絡(luò)，腎體受損，腎用（藏精、主氣化）失司。腎藏精而主氣化，為元陰元陽之所在。腎精失藏精微下注（尿蛋白）；氣化失職，水濁內(nèi)生（水腫），蘊(yùn)濕化熱。

瘀血阻絡(luò)既為消渴病腎病的發(fā)病之因，又是腎體受損之果，故瘀血阻絡(luò)貫穿于消渴病腎病的始終，是消渴病腎病的主要病機(jī)。三.糖尿病腎病的中醫(yī)學(xué)病機(jī)認(rèn)識(shí)

糖尿病腎病的病機(jī)糖尿病腎病中醫(yī)病機(jī)傳變標(biāo)實(shí)“濕熱”特點(diǎn)糖尿病腎病之“濕”多自內(nèi)生，無處不到。初病多見濕熱并重，或熱重于濕，無出不到。中晚期多見濕重于熱，或以濕為主，以三焦分布為主，多凝聚成痰，多與瘀血互結(jié)。三.糖尿病腎病的中醫(yī)學(xué)病機(jī)認(rèn)識(shí)

糖尿病腎病的病機(jī)糖尿病腎病中醫(yī)病機(jī)傳變標(biāo)實(shí)“瘀血”特點(diǎn)多由糖尿病持續(xù)而來。貫穿糖尿病腎病始終。易與熱結(jié)、痰結(jié)，形成“熱瘀互結(jié)”、“熱瘀痰凝”之候。無處不在，阻塞經(jīng)絡(luò)臟腑，變證叢生。三.糖尿病腎病的中醫(yī)學(xué)病機(jī)認(rèn)識(shí)

糖尿病腎病的病機(jī)

“脾腎氣虛，熱瘀互結(jié)，腎絡(luò)瘀痹”三.糖尿病腎病的中醫(yī)學(xué)病機(jī)認(rèn)識(shí)

糖尿病腎病的病機(jī)“脾腎氣虛，熱瘀互結(jié)，腎絡(luò)瘀痹”的理論構(gòu)成：病位：位于脾腎、病性為本虛標(biāo)示夾雜以腎元虛損為本，熱、瘀、水、濕互結(jié)為標(biāo)。病邪特點(diǎn)：熱、瘀、水、濕互結(jié)，腎絡(luò)瘀痹。病機(jī)轉(zhuǎn)換：腎元虛損與熱結(jié)、瘀結(jié)、水結(jié)、痰結(jié)之相互交織，形成“腎絡(luò)瘀痹”不同特點(diǎn)。臨床辯證：應(yīng)用需要辨別脾腎氣虛、陰虛、陽虛之化和陰陽俱虛之變和標(biāo)實(shí)不同。論治上：直接針對其主要中醫(yī)學(xué)病機(jī)虛、瘀、熱、水毒互結(jié)特點(diǎn)，以補(bǔ)益脾腎、化瘀通絡(luò)、清熱利水為治則，組成方劑。三.糖尿病腎病的中醫(yī)學(xué)病機(jī)認(rèn)識(shí)

糖尿病腎病中醫(yī)病機(jī)轉(zhuǎn)換糖尿病腎病微量蛋白尿是腎氣虛第一個(gè)臨床標(biāo)志糖尿病腎病腎臟功能改變是腎氣虛損加重的標(biāo)志糖尿病腎病高血壓是肝腎陰虛、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)、肝陽上亢的標(biāo)志糖尿病腎病臨床蛋白尿是腎氣虛損向腎元虛損轉(zhuǎn)換的臨床標(biāo)志糖尿病腎病水腫、GFR下降是腎元虛損、氣化功能損害的臨床標(biāo)志糖尿病腎病尿毒癥期是腎元虛損、熱瘀濕毒互結(jié)的臨床標(biāo)志三.糖尿病腎病的中醫(yī)學(xué)病機(jī)認(rèn)識(shí)

糖尿病腎病中醫(yī)病機(jī)轉(zhuǎn)換糖尿病腎病早期1.尿微量蛋白排泄不穩(wěn)定期2.尿微量白蛋白排泄穩(wěn)定期3.臨床早期，尿蛋白﹥0.5g﹤1.5g／24h。4.GFR﹥60ml／min糖尿病腎病早期中醫(yī)病機(jī)傳變特點(diǎn)1.陰虛燥熱、熱瘀互結(jié)、腎絡(luò)瘀痹2.氣陰兩虛、熱瘀互結(jié)、腎絡(luò)瘀痹糖尿病腎病早期中醫(yī)病機(jī)傳變特別重視毒瘀之候1.毒瘀互結(jié)之屬性在于氣虛、陰虛之偏重。2.毒瘀互結(jié)之轉(zhuǎn)化在于陰虛及陽（氣）損傷之偏重，氣虛向陽虛之變。三.糖尿病腎病的中醫(yī)學(xué)病機(jī)認(rèn)識(shí)

糖尿病腎病中醫(yī)病機(jī)轉(zhuǎn)換糖尿病腎病臨床（早）期1.尿蛋白﹥1.5g／24h。4.GFR﹥60ml／min糖尿病腎病臨床（早）期中醫(yī)病機(jī)傳變特點(diǎn)1.氣陰兩虛、熱瘀互結(jié)、腎絡(luò)瘀痹2.脾腎氣虛、濕瘀互結(jié)、腎絡(luò)瘀痹糖尿病腎病臨床（早）期中醫(yī)病機(jī)傳變特別注意1.濕熱之化2.濕熱瘀互結(jié)之3.脾腎氣虛逐步加重，向腎元虛損轉(zhuǎn)換三.糖尿病腎病的中醫(yī)學(xué)病機(jī)認(rèn)識(shí)

糖尿病腎病中醫(yī)病機(jī)轉(zhuǎn)換糖尿病腎病臨床（中）期1.尿蛋白﹥1.5g／24h。4.GFR≦60ml／min、≧30ml／min糖尿病腎病臨床（中）期中醫(yī)病機(jī)傳變特點(diǎn)1.氣陰兩虛、熱瘀互結(jié)兼有濕邪、腎絡(luò)瘀痹2.脾腎氣虛、痰熱瘀互結(jié)兼有水濕、腎絡(luò)瘀痹糖尿病腎病臨床（中）期中醫(yī)病機(jī)傳變特別注意1.濕熱之化2.濕熱瘀互結(jié)中醫(yī)屬性轉(zhuǎn)換濕重于熱、熱瘀互結(jié)3.腎元虛損逐步加重，變證機(jī)率明顯增加三.糖尿病腎病的中醫(yī)學(xué)病機(jī)認(rèn)識(shí)

糖尿病腎病中醫(yī)病機(jī)轉(zhuǎn)換糖尿病腎病臨床（晚）期1.尿蛋白﹥1.5g／24h。4.GFR

20-30ml／min。糖尿病腎病臨（晚）期中醫(yī)病機(jī)傳變特點(diǎn)1.氣陰兩虛、熱瘀互結(jié)兼有濕邪、腎絡(luò)瘀痹。2.脾腎氣虛、痰瘀互結(jié)兼有水濕、腎絡(luò)瘀痹。3.腎元虛損、水濕熱瘀互結(jié)、腎絡(luò)瘀痹、變證叢生，懸飲、腹水多見。糖尿病腎病臨床期（晚）中醫(yī)病機(jī)傳變特別注意1.支飲、水飲、懸飲、腹水。2.特別注意肺脾腎三臟功能影響病機(jī)傳變特點(diǎn)。糖尿病腎病的診治與中醫(yī)研究進(jìn)展四.中醫(yī)藥防治糖尿病腎病的原則四.中醫(yī)藥防治糖尿病腎病的原則

糖尿病腎病中醫(yī)治療在組方治療時(shí)秉承中醫(yī)名家經(jīng)驗(yàn)“濕熱不去，蛋白不消”、“瘀血不去，腎氣不復(fù)”、“水濕不去，脾氣不健”。四.中醫(yī)藥防治糖尿病腎病的原則糖尿病早期篩查防治原則：積極治療糖尿病各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)，不進(jìn)展到糖尿病腎病期。糖尿病腎病早期防治原則：積極中醫(yī)藥治療，逆轉(zhuǎn)下列情況到正常尿微量白蛋白排泄期。1.尿微量蛋白排泄不穩(wěn)定期2.尿微量白蛋白排泄穩(wěn)定期3.24h尿蛋白定量﹤0.5g（或到1.5g以下）。四.中醫(yī)藥防治糖尿病腎病的原則糖尿病腎病診斷明確1.尿蛋白﹥1.5g／24h，伴有GFR﹥60ml／min患者：積極控制各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)，結(jié)合中醫(yī)辨證論治以減少蛋白尿，穩(wěn)定腎功能為原則。2.尿蛋白﹥1.5g／24h，伴有GFR﹤60ml／min患者：積極控制各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)，結(jié)合中醫(yī)辨證論治以減少蛋白尿，延緩腎功能下降，預(yù)防心腦血管事件為原