患者營養(yǎng)支持護理課件

ICU患者營養(yǎng)支持護理蘆國芳2021.06ICU患者營養(yǎng)支持護理蘆國芳1主要內(nèi)容營養(yǎng)支持根本概述ICU患者代謝特點ICU患者營養(yǎng)評估與風險篩查ICU患者營養(yǎng)需要腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理ICU患者營養(yǎng)支持的護理主要內(nèi)容營養(yǎng)支持根本概述2營養(yǎng)支持應(yīng)用于20世紀上半葉開展于20世紀下半葉60年代末，StanleyDudrick等成功經(jīng)深靜脈置管提供營養(yǎng)物質(zhì)臨床營養(yǎng)支持為ICU治療的三大支柱技術(shù)之一，與ICU技術(shù)、器官移植并稱20世紀醫(yī)學發(fā)展里程碑營養(yǎng)支持臨床營養(yǎng)支持為ICU治療的三大支柱技術(shù)之一，與ICU3

Today

對營養(yǎng)支持的更深刻認識

營養(yǎng)不良營養(yǎng)不足營養(yǎng)過剩Today

對4

Today

對營養(yǎng)支持的更深刻認識過剩不足Today

對營5營養(yǎng)缺乏：通常描述蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良,為能量或蛋白質(zhì)攝入缺乏或吸收障礙者，常常造成特異性的營養(yǎng)缺乏病癥。重度營養(yǎng)風險：描述因疾病或手術(shù)造成的急性或潛在的營養(yǎng)代謝受損，可能因有或無營養(yǎng)支持帶來更好或更差的臨床結(jié)局

HillGL.JPEN,1992,16:197

2006年ESPEN的概念H.Lochs,S.P.Allison,R.Meieretal.

IntroductorytotheESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Terminology,DefinitionsandGeneralTopics

,ClinicalNutrition,Volume25,Issue2,April2006,180-186

HillGL.JPEN,1992,16:19720066流行病學(營養(yǎng)缺乏〕住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率40-60%年齡>75歲住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率65%呼吸道疾病營養(yǎng)不良發(fā)生率45%惡性腫瘤營養(yǎng)不良發(fā)生率85%ICU患者營養(yǎng)不良發(fā)生率40-100%流行病學(營養(yǎng)缺乏〕住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率40-60%7營養(yǎng)不良在ICU患者中常見營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率~營養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報道發(fā)生率最高可達到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.營養(yǎng)不良在ICU患者中常見營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率~營8主要內(nèi)容營養(yǎng)支持根本概述ICU患者代謝特點ICU患者營養(yǎng)評估與風險篩查ICU患者營養(yǎng)需要腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理ICU患者營養(yǎng)支持的護理主要內(nèi)容營養(yǎng)支持根本概述9營養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.需要營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動力損害10ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義營養(yǎng)支持治療的意義促進傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義營養(yǎng)支持促進傷口愈合減少損傷的改11創(chuàng)傷感染（細菌，內(nèi)毒素）

細胞因子產(chǎn)生增加（IL-1IL-2IL-6IL-8TNF）

交感神經(jīng)高度興奮（兒茶酚胺大量釋放）

促分解代謝激素>合成激素（糖皮質(zhì)激素胰高血糖素甲狀腺素）高分解代謝狀態(tài)（體溫升高，分解代謝>合成代謝）糖原分解加速糖異生增強，糖利用減少胰島素阻抗現(xiàn)象

血糖升高谷氨先胺作為能源被內(nèi)臟器官優(yōu)先利用肌肉蛋白質(zhì)及細胞

結(jié)構(gòu)蛋白分解加速脂肪動員加速，游離脂肪酸氧化，周轉(zhuǎn)增加胰島素對脂肪細胞仍有反應(yīng)，抑制脂肪分解

強制性高代謝狀態(tài)（自噬現(xiàn)象）營養(yǎng)不良細胞因子產(chǎn)生增加交感神經(jīng)高度興奮促分解代謝激素>合成激素高分12危重病人代謝特點與單純的饑餓時發(fā)生的營養(yǎng)障礙有所不同，在饑餓病人，機體尚能利用脂肪作為局部的能源，而在危重病人中脂肪的利用也受到了限制。危重病人在病程的初期：合并水、電解電解質(zhì)與酸鹼平衡的紊亂，易于產(chǎn)生水鈉潴留，代謝性酸中毒機體內(nèi)亢進的分解代謝并不能為外源性的營養(yǎng)支持所改變在這種情況下，不適當?shù)剡M展營養(yǎng)支持，不但不能到達營養(yǎng)支持的目的，反而會引起更多的代謝紊亂危重病人代謝特點與單純的饑餓時發(fā)生的營養(yǎng)障礙有所不同，在饑餓13ICU患者營養(yǎng)支持治療的演變中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)早期側(cè)重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補充現(xiàn)代超越了以往提供能量、恢復“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。ICU患者營養(yǎng)支持治療的演變中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)14危重患者營養(yǎng)支持的目的供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官構(gòu)造與功能調(diào)節(jié)代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的開展與轉(zhuǎn)歸減少患者凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防止其并發(fā)癥中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)危重患者營養(yǎng)支持的目的供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維15危重患者營養(yǎng)支持原那么重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給予營養(yǎng)支持重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開場重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質(zhì)血癥、嚴重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)危重患者營養(yǎng)支持原那么重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給16主要內(nèi)容營養(yǎng)支持根本概述ICU患者代謝特點ICU患者營養(yǎng)評估與風險篩查ICU患者營養(yǎng)需要腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理ICU患者營養(yǎng)支持的護理主要內(nèi)容營養(yǎng)支持根本概述17危重患者營養(yǎng)評估與風險篩查營養(yǎng)評估主觀病癥和體格檢查：食欲、有無進食和吞咽困難、味嗅覺異常、腹脹腹瀉等人體測量：體重、體重指數(shù)、皮褶厚度和臂圍實驗室檢查：血漿白蛋白〔<30g/l〕、凈蛋白利用率、肌酐身高指數(shù)、3-甲基組氨酸、免疫功能ESPEN2006Guildline危重患者營養(yǎng)評估與風險篩查營養(yǎng)評估ESPEN2006Gu18患者營養(yǎng)支持護理課件19患者營養(yǎng)支持護理課件20患者營養(yǎng)支持護理課件21患者營養(yǎng)支持護理課件22患者營養(yǎng)支持護理課件23患者營養(yǎng)支持護理課件24患者營養(yǎng)支持護理課件25患者營養(yǎng)支持護理課件26患者營養(yǎng)支持護理課件27遲發(fā)性皮膚超敏試驗（DH）≥5mmT細胞亞群和自然殺傷細胞活力遲發(fā)性皮膚超敏試驗（DH）≥5mm28危重患者營養(yǎng)風險篩查與評估營養(yǎng)風險篩查由醫(yī)務(wù)人員進展的快速、簡便方法，決定是否需要制訂營養(yǎng)方案營養(yǎng)評定由營養(yǎng)專業(yè)人員對患者的營養(yǎng)代謝、機體功能等進展全面檢查，用于制訂營養(yǎng)支持方案，考慮適應(yīng)證和可能的副作用2006年ESPEN的概念與定義危重患者營養(yǎng)風險篩查與評估營養(yǎng)風險篩查由醫(yī)務(wù)人員進展的快速、29危重患者營養(yǎng)風險篩查與評估營養(yǎng)風險基于機體本身的營養(yǎng)狀態(tài)，結(jié)合因臨床疾病的代謝性應(yīng)激等因素所造成營養(yǎng)代謝及功能障礙的風險。能夠動態(tài)評估患者有無營養(yǎng)風險并籍此判斷有無進一步發(fā)生營養(yǎng)缺乏的危險。危重患者營養(yǎng)風險篩查與評估營養(yǎng)風險30患者營養(yǎng)支持護理課件31篩查對象所有住院患者入院時NRS2002“完全使用和不完全使用〞標準18歲90歲住院過夜以上次日8時前未進展手術(shù)者神志清楚愿意承受評定的患者每個病例評估僅需3～5分鐘危重患者營養(yǎng)風險篩查與評估篩查對象所有住院患者入院時每個病例評估僅需3～5分鐘危重32營養(yǎng)風險篩查〔NRS-2002〕-初篩營養(yǎng)風險篩查〔NRS-2002〕-初篩33首次營養(yǎng)風險篩查：BMI是否<20.5近3個月是否有體重下降過去一周是否有攝食減少是否有嚴重疾病〔如需ICU治療〕如果有任何一項為是就進入第二次篩查，如果全部答否，那么每周重復篩查一次危重患者營養(yǎng)風險篩查與評估首次營養(yǎng)風險篩查：危重患者營養(yǎng)風險篩查與評估34營養(yǎng)風險篩查〔NRS-2002〕-終篩營養(yǎng)風險篩查〔NRS-2002〕-終篩35第二次篩查－NRS總評分疾病嚴重程度評分＋營養(yǎng)狀態(tài)低減評分＋年齡評分〔假設(shè)70歲以上加1分〕=總評分危重患者營養(yǎng)風險篩查與評估第二次篩查－NRS總評分危重患者營養(yǎng)風險篩查與評估36疾病嚴重程度營養(yǎng)需要量增加沒有：0分正常營養(yǎng)量輕度：1分營養(yǎng)量輕度提高：髖關(guān)節(jié)骨折、慢性疾病有急性并發(fā)癥、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般腫瘤患者中度：2分營養(yǎng)量中度增加：腹部大手術(shù)、腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤重度：3分營養(yǎng)量明顯增加：顱腦損傷、骨髓移植、大于APACHE10分的ICU患者危重患者營養(yǎng)風險篩查——疾病嚴重程度疾病嚴重程度營養(yǎng)需要量增加沒有：0分正常營養(yǎng)量輕度：1分營養(yǎng)37危重患者營養(yǎng)風險篩查—營養(yǎng)狀態(tài)低減的評定0分正常營養(yǎng)狀態(tài)輕度（1分）3個月內(nèi)體重丟失5%或食物攝入為正常需要量的50－75％中度（2分）2個月內(nèi)體重丟失5%或前一周食物攝入為正常需要量的25－50％或BMI［18.5-20.5]伴有一般情況差重度（3分）1個月內(nèi)體重丟失5%（3個月內(nèi)體重下降15％）或BMI<18.5并伴有一般情況差或者前一周食物攝入為正常需要量的0－25％＊3項問題任一個符合就按照其分值，幾項都有按照高分值為準危重患者營養(yǎng)風險篩查—營養(yǎng)狀態(tài)低減的評定0分正常營養(yǎng)狀態(tài)輕38總評分與營養(yǎng)風險的關(guān)系總評分3分者重度營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良可能，即應(yīng)該使用營養(yǎng)支持＊總評分<3分：每周復查營養(yǎng)評定復查的結(jié)果3分，即制訂營養(yǎng)支持方案

KondrupJ,RasmussenH,HambergO,etal.NutritionalRiskScreening(NRS2002):anewmethodbasedonananalysisofcontrolledclinicaltrials.ClinNutr,2003,22（3）:321-336危重患者營養(yǎng)風險篩查與評估總評分與營養(yǎng)風險的關(guān)系KondrupJ,Rasmusse39危重患者營養(yǎng)風險篩查與評估重度營養(yǎng)風險6個月內(nèi)體重下降>10%-15%BMI<18.5NRS3分或SGAC級評分血漿白蛋白<30g/l(沒有明確的肝、腎功能障礙)ESPEN2006Guildline危重患者營養(yǎng)風險篩查與評估重度營養(yǎng)風險ESPEN200640患者營養(yǎng)支持護理課件41主要內(nèi)容營養(yǎng)支持根本概述ICU患者代謝特點ICU患者營養(yǎng)評估與風險篩查ICU患者營養(yǎng)支持時機與需要量腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理ICU患者營養(yǎng)支持的護理主要內(nèi)容營養(yǎng)支持根本概述42營養(yǎng)與代謝支持的可行性或時機危重病人又存在不利于營養(yǎng)與代謝支持的因素：組織灌注不良和氧合障礙，乏氧代謝的能效既低又加重了器官和代謝的負擔存在多器官功能障礙因此，在明確必要性的同時，更要了解病人能否承受營養(yǎng)支持的可行性營養(yǎng)與代謝支持的可行性或時機危重病人又存在不利于營養(yǎng)與代謝支43營養(yǎng)與代謝支持的可行性或時機經(jīng)過短時間的復蘇〔24-48小時〕，生命體征穩(wěn)定，內(nèi)環(huán)境和器官功能初步改善后盡早給予代謝支持。組織灌注恢復組織氧合改善水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂根本糾正；血糖平穩(wěn)或能在胰島素控制下趨于平穩(wěn)；肝、腎衰竭經(jīng)過初步處理或經(jīng)血液凈化治療趨于穩(wěn)定臨床無大出血情況；營養(yǎng)與代謝支持的可行性或時機經(jīng)過短時間的復蘇〔24-48小時4466566545患者營養(yǎng)支持護理課件46危重病人能量補充原那么推薦意見6：重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡〞原那么〔20-25kcal/kg?day〕；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑黾印?0-35kcal/kg?day〕“允許性低熱卡〞其目的在于：防止營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等營養(yǎng)供給時應(yīng)考慮到危重機體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對補充營養(yǎng)底物的代謝、利用能力。在肝腎功能受損情況下，營養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過機體代謝負荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害-------2006中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會指南危重病人能量補充原那么推薦意見6：重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支47主要內(nèi)容營養(yǎng)支持根本概述ICU患者代謝特點ICU患者營養(yǎng)評估與風險篩查ICU患者營養(yǎng)支持時機與需要量ICU患者營養(yǎng)支持的途徑ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理ICU患者營養(yǎng)支持的護理主要內(nèi)容營養(yǎng)支持根本概述48危重病人營養(yǎng)支持方式？外科重癥病人：循證醫(yī)學TEN：80%可耐受。EN+PN：10%可承受混合形式。TPN：10%無法耐受EN。TPN給我們喘息的時機，但最終想方法是如何使用EN。危重病人營養(yǎng)支持方式？外科重癥病人：循證醫(yī)學49長達10年的外科ICU營養(yǎng)支持的研究報告“Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.〞“如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個重危病人就有救了。〞MetteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986--1995Nutrition13;1997(10):870-877長達10年的外科ICU營養(yǎng)支持的研究報告“Ifthegu50營養(yǎng)支持治療的途徑腸外營養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)營養(yǎng)支持治療的途徑腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)通過外周或中心靜脈途徑通過51腸外營養(yǎng)支持〔PN〕腸外營養(yǎng)支持〔PN〕應(yīng)用指征胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術(shù)或解剖問題胃腸道制止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等應(yīng)用指征胃腸道功能障礙的重癥病人53應(yīng)用指征推薦意見1：一旦病人胃腸道可以平安使用時，那么應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡。〔D級〕胃腸道僅能承受局部的營養(yǎng)物質(zhì)的補充的重癥病人，可采用局部腸內(nèi)與局部腸外營養(yǎng)〔Partialparenteralnutrition,PPN〕相結(jié)合的聯(lián)合營養(yǎng)支持方式，目的在于支持腸功能。一旦病人胃腸道可以平安使用時，那么逐漸減少及至停頓腸外營養(yǎng)支持，聯(lián)合腸道喂養(yǎng)或開場經(jīng)口攝食。-------2006中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會指南應(yīng)用指征推薦意見1：一旦病人胃腸道可以平安使用時，那么應(yīng)逐漸54腸外補充的主要營養(yǎng)素碳水化合物脂肪乳劑氨基酸/蛋白質(zhì)水、電解質(zhì)的補充微營養(yǎng)素的補充〔維生素與微量元素〕腸外補充的主要營養(yǎng)素碳水化合物55碳水化合物推薦意見2：葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進展調(diào)整〔C級〕降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補充，葡萄糖：脂肪保持在60:40～50:50，以及聯(lián)合強化胰島素治療控制血糖水平，已成為重癥病人營養(yǎng)支持的重要策略之一胰島素抵抗和糖異生增強導致高血糖是應(yīng)激后糖代謝紊亂的特點PN時大量的補充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險過多熱量與葡萄糖的補充〔overfeeding〕，增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負擔和淤膽發(fā)生等碳水化合物推薦意見2：葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源56脂肪乳劑推薦意見3：脂肪補充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達1～1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進展調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。〔B級〕關(guān)于脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國CDC推薦指南指出：含脂肪的全營養(yǎng)混合液〔totalnutrientsadmixture,TNA〕應(yīng)24小時內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應(yīng)>12小時脂肪乳劑推薦意見3：脂肪補充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～57脂肪乳劑長鏈脂肪乳劑〔LCT〕和中長鏈混合脂肪乳劑〔MCT/LCT〕高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補充量應(yīng)減少脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，才有進一步的節(jié)氮作用研究說明，脂肪乳劑輸注速度>0.12g/kg/h時，將導致血管收縮的前列腺素〔PGF2а，TXA2〕水平增加脂肪乳劑長鏈脂肪乳劑〔LCT〕和中長鏈混合脂肪乳劑〔MCT/58氨基酸/蛋白質(zhì)

推薦意見4：重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN〔B級〕高齡及腎功能異常者可參照血清BUN及BCr變化-------2006中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會指南氨基酸/蛋白質(zhì)推薦意見4：重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)供給量一59水、電解質(zhì)的補充對危重癥病人來說，維持機體水、電解質(zhì)平衡為第一需要營養(yǎng)液的容量應(yīng)根據(jù)病情及每個病人具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負荷狀態(tài)確定，并根據(jù)需要予以調(diào)整CRRT時水、電解質(zhì)等喪失量較大，應(yīng)注意監(jiān)測血電解質(zhì)每日常規(guī)所需要的電解質(zhì)主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷水、電解質(zhì)的補充對危重癥病人來說，維持機體水、電解質(zhì)平衡為60維生素與微量元素推薦意見5:維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當增加抗氧化維生素〔C級〕及硒的補充量〔B級〕可添加VitC、VitE和β-胡蘿卜素等抗氧化物質(zhì)-------2006中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會指南維生素與微量元素推薦意見5:維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病61腸外營養(yǎng)支持途徑推薦意見6：經(jīng)中心靜脈實施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑〔B級〕營養(yǎng)液容量、濃度不高，和承受局部腸外營養(yǎng)支持的病人，可采取經(jīng)外周靜脈途徑薈萃分析說明，與多腔導管相比，單腔導管施行腸外營養(yǎng)，中心靜脈導管相關(guān)性感染〔CRBI〕和導管細菌定植的發(fā)生率明顯降低導管連接部位和穿刺部位局部細菌定植是CRBI最大的感染源穿刺局部有滲血時，建議使用普通紗布-------2006中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會指南腸外營養(yǎng)支持途徑推薦意見6：經(jīng)中心靜脈實施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下62

腸內(nèi)營養(yǎng)支持〔EN〕

腸內(nèi)營養(yǎng)支持〔EN〕腸內(nèi)營養(yǎng)的重要作用維持和改善腸粘膜屏障功能促進腸蠕動功能的恢復加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)促進胃腸道激素的分泌營養(yǎng)物質(zhì)中的營養(yǎng)因子直接進入肝臟黎介壽,中國臨床營養(yǎng)雜志2003;11(3):171-172.腸內(nèi)營養(yǎng)的重要作用維持和改善腸粘膜屏障功能黎介壽,中國臨床64腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學說〞機械屏障生物屏障免疫屏障化學屏障維持腸黏膜細胞的正常結(jié)構(gòu)維持腸道固有菌叢的正常生長刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營養(yǎng)張崇廣,中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志2003;13(12):46-47.有助于腸道細胞正常分泌IgA腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學說〞機械屏障生免疫屏障化維持腸黏65腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征胃腸道功能存在〔或局部存在〕，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)多項臨床研究得出腸外營養(yǎng)能增加感染并發(fā)癥，腸內(nèi)營養(yǎng)無論是在支持效果、花費、平安性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征胃腸道功能存在〔或局部存在〕，但不能經(jīng)口正66腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用指征?經(jīng)口攝食不能、缺乏或禁忌者；?營養(yǎng)的需要量增加，而攝食缺乏者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；?胃腸道疾病：短腸綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；?其它：術(shù)前、后的營養(yǎng)補充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)Q：早期腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，哪個更好？中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用指征?經(jīng)口攝食不能、缺乏或禁忌者；Q：早期腸內(nèi)67腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征推薦意見1：重癥病人在條件允許時應(yīng)盡早開場腸內(nèi)營養(yǎng)〔B級〕多項2級臨床研究說明，與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費用通過優(yōu)化的腸內(nèi)營養(yǎng)管理措施〔如：空腸營養(yǎng)、促胃腸動力藥等〕，早期腸內(nèi)營養(yǎng)是可行的通常早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指：“進入ICU24-48小時內(nèi)〞，并且血液動力學穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開場腸道喂養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征推薦意見1：重癥病人在條件允許時應(yīng)盡早開場腸68腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥當重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時，腸內(nèi)營養(yǎng)往往造成腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔嚴重腹脹或腹腔間室綜合癥時，腸內(nèi)營養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進一步惡化對于嚴重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥當重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時，腸內(nèi)營養(yǎng)69腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置腸內(nèi)營養(yǎng)途徑經(jīng)口管飼鼻胃管鼻空腸經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口〔percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)〔percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ〕術(shù)中胃/空腸造口經(jīng)腸瘺口腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置腸內(nèi)營養(yǎng)途徑70腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的患者優(yōu)點：簡單易行缺點：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加缺點：喂養(yǎng)開場階段，營養(yǎng)液滲透壓不宜過高中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑經(jīng)鼻胃管途徑中國重癥加強治療病房危重患者營71腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑胃造口螺旋型空腸管PEJ在內(nèi)鏡引導下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時行胃腔減壓，可長期留置優(yōu)點：減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥、減少返流與誤吸風險、可在喂養(yǎng)同時進展胃十二指腸減壓適用：有誤吸風險、胃動力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導下胃造口管PEG指在纖維胃鏡引導下經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點：減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥；可長期留置營養(yǎng)管適用：昏迷、食道梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的重癥患者中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑胃造口螺旋型空腸管PEJ中國重癥加強治療72經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻空腸置管經(jīng)胃/空腸造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻空腸置管經(jīng)胃/空腸造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)經(jīng)皮73腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風險鼻胃(腸)管飼否胃造口術(shù)否空腸造口術(shù)是高度肺吸入風險胃腸造口術(shù)是預(yù)測時間>6周?管飼喂養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風險74經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口PEG是指在纖維胃鏡引導下行經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點是去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長期留置營養(yǎng)管適用于昏迷、食道梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的重癥病人經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口PEG是指在纖維胃鏡引導下行經(jīng)皮胃造口，將75經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)PEJ在內(nèi)鏡引導下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時行胃腔減壓，可長期留置其優(yōu)點除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風險，并在喂養(yǎng)的同時可行胃十二指腸減壓尤其適合于有誤吸風險、胃動力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人。經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)PEJ在內(nèi)鏡引導下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)76經(jīng)空腸營養(yǎng)推薦意見2：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)?！睟級〕減少胃潴留、嘔吐和誤吸與肺炎的發(fā)生提高重癥病人的熱卡和蛋白的攝取量縮短到達目標腸內(nèi)營養(yǎng)量的時間經(jīng)空腸營養(yǎng)推薦意見2：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風險的77腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式分次給予：分次推注100-200ml，10-20min完成分次輸注：每次量在2-3h完成，間隔2-3h連續(xù)輸注：20ml/h起，逐漸維持滴速100-120ml/h宜從少量開場，250-500ml/d，5-7d到達全量腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式分次給予：78腸內(nèi)營養(yǎng)的管理推薦意見3：重癥病人在承受腸內(nèi)營養(yǎng)〔特別經(jīng)胃〕時應(yīng)采取半臥位，最好到達30－45°頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性腸內(nèi)營養(yǎng)的管理推薦意見3：重癥病人在承受腸內(nèi)營養(yǎng)〔特別經(jīng)胃〕79腸內(nèi)營養(yǎng)的管理推薦意見4：經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量?！睧級〕經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴密檢查胃腔殘留量，防止誤吸的危險通常需要每6h后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫時停頓輸注或降低輸注速度腸內(nèi)營養(yǎng)的管理推薦意見4：經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測胃80腸內(nèi)營養(yǎng)的管理在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中，以下措施有助增加對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性：對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良〔胃潴留>200ml、嘔吐〕的病人，可促胃腸動力藥物腸內(nèi)營養(yǎng)開場營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的管理在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中，以下措施有助增加對腸內(nèi)營81危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)決策流程圖腸內(nèi)營養(yǎng)無腸外營養(yǎng)經(jīng)口進食(能攝入80%以上的營養(yǎng))是否有中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)胃腸道是否有功能？病人能經(jīng)口進食嗎？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否預(yù)消化配方特殊疾病配方危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)決策流程圖腸內(nèi)營養(yǎng)無腸外營養(yǎng)經(jīng)口進食(能攝入82營養(yǎng)制劑的選擇病人能經(jīng)口進食嗎?胃腸是否有功能？腸外營養(yǎng)無是否否是有否經(jīng)口進食(能攝入80％以上的營養(yǎng))消化吸收功能？預(yù)消化配方腸道功能問題？（腹瀉便秘）膳食纖維配方是高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的攝入？高熱卡配方標準配方是是是否否營養(yǎng)制劑的選擇病人能經(jīng)口進食嗎?胃腸是否有功能？腸外營養(yǎng)無83重癥病人普遍存在胃腸道功能障礙。開展腸內(nèi)營養(yǎng)采取序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)支持。重癥病人普遍存在84什么是序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)治療〔SENT*〕根據(jù)胃腸道功能，選擇適宜的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對于胃腸道功能不全的患者首先提供短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑〔當腸內(nèi)營養(yǎng)耐受困難時，可加上局部胃腸外營養(yǎng)〕逐步過渡到胃腸道功能完整后提供含多種膳食纖維的整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)。中國卒中患者營養(yǎng)管理的專家共識.“中國卒中患者營養(yǎng)管理的專家共識”專家小組.2006什么是序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)治療〔SENT*〕根據(jù)胃腸道功能，選擇適宜85主要內(nèi)容營養(yǎng)支持根本概述ICU患者代謝特點ICU患者營養(yǎng)評估與風險篩查ICU患者營養(yǎng)支持時機與需要量ICU患者營養(yǎng)支持的途徑ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理ICU患者營養(yǎng)支持的護理主要內(nèi)容營養(yǎng)支持根本概述86

代謝調(diào)理與免疫營養(yǎng)

代謝調(diào)理與免疫營養(yǎng)免疫營養(yǎng)免疫營養(yǎng)是在原標準配方的根底上增加某些營養(yǎng)物，以促進機體的免疫功能，主要的添加物為精氨酸、谷氨酰胺、ω3-脂肪酸、核酸、膳食纖維等。免疫功能概括為三個方面：一是細胞的防御功能(cellulardefencefunction)二是局部或全身的炎癥反響(localorsystemicesponse)三是腸粘膜屏障功能(mucosalbarrierfunction)。免疫營養(yǎng)免疫營養(yǎng)是在原標準配方的根底上增加某些營養(yǎng)物，以促進88谷氨酰胺是腸粘膜細胞、淋巴細胞、腎小管細胞等快速生長細胞的能量底物對蛋白質(zhì)合成及機體免疫功起調(diào)節(jié)與促進作用添加Gln的腸外營養(yǎng)能夠明顯降低重癥病人的病死率，降低住院費用另一些臨床研究說明，>0.35g/kg·d的Gln攝入可降低感染的發(fā)生率Gln補充應(yīng)遵循早期足量〔藥理劑量〕的原那么，一般>5～7天甲攜來一本亮色書谷氨酰胺是腸粘膜細胞、淋巴細胞、腎小管細胞等快速生長細胞的89谷氨酰胺的重要作用增強免疫細胞功能不增加促炎因子的產(chǎn)生促進肌肉蛋白的合成改善氮平衡防止腸粘膜細胞的萎縮保護腸粘膜屏障減少感染并發(fā)癥中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)谷氨酰胺的重要作用增強免疫細胞功能中國重癥加強治療病房危重患90谷氨酰胺推薦意見1承受腸外營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早期補充藥理劑量的谷氨酰胺〔A級〕推薦意見2靜脈補充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率?！睟級〕推薦意見3：燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功能受損的重癥病人，經(jīng)腸道補充谷氨酰胺可使其獲益。(C級)谷氨酰胺推薦意見1承受腸外營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早期補充藥理劑量91精氨酸推薦意見5：添加精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)對創(chuàng)傷和手術(shù)后病人有益。〔C級〕參與蛋白質(zhì)合成促進細胞免疫功能使機體對感染的抵抗能力提高促進生長激素、催乳素、胰島素、生長抑素等多種內(nèi)分泌腺分泌，具有促進蛋白及膠原合成的作用對創(chuàng)傷病人的腸道補充精氨酸的研究顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)中添加精氨酸能夠降低其住院時間，并具有降低ICU住院時間的趨勢。一般認為靜脈補充量可占總氮量的2%～3%，靜脈補充量一般10～20g/d精氨酸推薦意見5：添加精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)對創(chuàng)傷和手術(shù)后病人有92精氨酸推薦意見6：嚴重感染的病人，腸內(nèi)營養(yǎng)不應(yīng)添加精氨酸〔B級〕多項臨床研究顯示，添加精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)并不能降低重癥病人的病死率，而且也不能降低感染的發(fā)生率研究顯示，與標準的腸內(nèi)營養(yǎng)比較，添加精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)增加嚴重感染患者的病死率臨床應(yīng)用中，應(yīng)考慮到精氨酸作為NO合成的底物，在上調(diào)機體免疫功能與炎癥反響方面具有雙刃劍的作用精氨酸推薦意見6：嚴重感染的病人，腸內(nèi)營養(yǎng)不應(yīng)添加精氨酸〔B93魚油下調(diào)過度的炎癥反響，促進巨噬細胞的吞噬功能，改善免疫機能影響細胞膜的完整性、穩(wěn)定性，減少細胞因子的產(chǎn)生與釋放，有助于維持危重疾病狀態(tài)下血流動力學穩(wěn)定魚油下調(diào)過度的炎癥反響，促進巨噬細胞的吞噬功能，改善免疫機94魚油推薦意見7：對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人，營養(yǎng)支持時可添加藥理劑量的魚油。〔B級〕添加魚油〔0.1~0.2g/kg?d〕的營養(yǎng)支持有助于改善腹部感染與創(chuàng)傷病人的預(yù)后但目前尚無魚油能夠改善全身感染和感染性休克等重癥病人預(yù)后的有力證據(jù)。魚油推薦意見7：對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人，營養(yǎng)支95生長激素促進機體蛋白質(zhì)合成，降低蛋白質(zhì)分解，改善氮平衡提高呼吸肌力量，縮短呼吸機撤離時間促進創(chuàng)面、傷口、吻合口和瘺口的愈合rhGH促進重癥病人腸粘膜的增生，改善腸屏障功能嚴重感染和應(yīng)激早期的重癥病人使用rhGH后死亡率明顯增加rhGH用于惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持需持慎重態(tài)度生長激素促進機體蛋白質(zhì)合成，降低蛋白質(zhì)分解，改善氮平衡96生長激素推薦意見1：渡過急性應(yīng)激期的創(chuàng)傷、大手術(shù)后病人，呼吸機依賴等重癥病人，在營養(yǎng)物提供充足的前提下，可使用生長激素。〔C級〕推薦意見2：創(chuàng)傷和膿毒癥病人早期存在嚴重應(yīng)激，不推薦應(yīng)用生長激素?！睟級〕生長激素推薦意見1：渡過急性應(yīng)激期的創(chuàng)傷、大手術(shù)后病人，呼吸97不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑吸收及改善營養(yǎng)狀況短肽游離氨基酸整蛋白不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對氮平衡的改善速度(g/day)短肽對氮平衡的改善速度是游離氨基酸制劑的9倍是整蛋白的1.6倍氮平衡是指氮的攝入量與排出量之間的平衡狀態(tài)，人和動物食物中的含氮物質(zhì)絕大部分是蛋白質(zhì)，非蛋白質(zhì)的含氮物質(zhì)含量很少。ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑吸收及改善營養(yǎng)狀況短肽游離整蛋白不同腸內(nèi)營養(yǎng)98不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的滲透不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的滲透壓(mOsmol/L)550臨界值*游離氨基酸制劑百普力百普素*指>550mOsmol/L范輝，腸內(nèi)腸外營養(yǎng)制劑及特點。Downloadedfrom/upload/2006613831957342.doconAugust25th,2008.滲透壓過高*會導致胃潴留、惡心、嘔吐、嚴重腹瀉及相關(guān)水及電解質(zhì)不足等不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的滲透不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的滲透壓(mOsmo99不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的谷氨酰胺含量百普系列游離氨基酸制劑每百克蛋白質(zhì)當量中谷氨酰胺的含量(g)每百克蛋白質(zhì)當量中谷氨酰胺含量，百普系列比游離氨基酸制劑多49%BasedoninformationfromAmino-acid/Peptisorbpackageinsert不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的谷氨酰胺含量百普系列游離每百克蛋白質(zhì)當量中100營養(yǎng)支持治療的三大常見問題腹瀉高血糖腹脹營養(yǎng)支持治療的三大常見問題腹瀉高血糖腹脹101重癥患者的血糖控制與治療應(yīng)激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨立因素高血糖的發(fā)病原因承受高熱卡膳：(6.28~8.37)×103kJ/L糖尿病高代謝或皮質(zhì)激素治療期間老年患者：糖耐量缺乏中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)彭承宏等,中國實用外科雜志1995;15(6):362-364.重癥患者的血糖控制與治療應(yīng)激性高血糖中國重癥加強治療病房危重102重癥患者的血糖控制與強化胰島素治療嚴格控制血糖的意義降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)降低并發(fā)癥(感染、膿毒血癥等等)縮短機械通氣時間與住院時間降低住院總費用中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)理想的目標血糖：6.1-8.3mmol/L重癥患者的血糖控制與強化胰島素治療嚴格控制血糖的意義中國重癥103強化胰島素治療中的本卷須知密切檢測血糖，及時調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生控制葡萄糖的攝入量與速度在≤200g/d營養(yǎng)液的輸入應(yīng)當注意持續(xù)、勻速輸注，防止血糖波動任何形式的營養(yǎng)支持，應(yīng)配合強化胰島素治療，嚴格控制血糖水平≤8.3mmol/L，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)強化胰島素治療中的本卷須知密切檢測血糖，及時調(diào)整胰島素用量，104血糖控制與強化胰島素治療推薦意見：任何形式的營養(yǎng)支持，應(yīng)配合強化胰島素治療，嚴格控制血糖水平≤150mg/dl，并應(yīng)防止低血糖發(fā)生?！睞級〕在實施強化胰島素治療期間，應(yīng)當密切監(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素用量，防治低血糖發(fā)生重癥病人的營養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成局部,葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應(yīng)當控制在≤200g/d營養(yǎng)液的輸入應(yīng)當注意持續(xù)、勻速輸注，防止血糖波動血糖控制與強化胰島素治療推薦意見：任何形式的營養(yǎng)支持，應(yīng)配105導致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群營養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細菌污染配制、輸送、室溫下時間過長彭承宏等,中國實用外科雜志1995;15(6):362-364.導致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物彭承宏等,中國實用外科雜志106如何預(yù)防和治療腹瀉：疾病或藥物因素高熱、脫水補充液體，糾正血容量+退熱+避免抗生素過分使用脂肪吸收不良建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過高的營養(yǎng)制劑長期禁食后先用葡萄糖鹽水進行過渡，耐受后再行腸內(nèi)營養(yǎng)藥物影響暫停腸內(nèi)營養(yǎng)+盡量停用藥物+霉菌感染，可添加益生菌如何預(yù)防和治療腹瀉：疾病或藥物因素高熱、脫水補充液體，糾正血107如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)因素灌注速度過快速度由低到高，使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵用加熱器將配方維持在24-35攝氏度每24小時更換泵管及輸注管+嚴格遵守操作規(guī)程不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方配方冷污染營養(yǎng)液配方如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)因素灌注速度過快速度由低到高108導致腹脹、惡心、嘔吐的因素膳食的種類：高濃度、高脂含量藥物：麻醉劑腸麻痹胃無張力其他疾?。喝缫认傺住I養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術(shù)后輸注溶液的濃度、溫度及速度彭承宏等,中國實用外科雜志1995;15(6):362-364.導致腹脹、惡心、嘔吐的因素膳食的種類：高濃度、高脂含量彭承宏109如何處理腹脹根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至暫停輸注降低濃度冷液體加溫逐漸加量，使腸道有一定的適應(yīng)過程彭承宏等,中國實用外科雜志1995;15(6):362-364.如何處理腹脹根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至暫停輸注彭承宏等,110主要內(nèi)容營養(yǎng)支持根本概述ICU患者代謝特點ICU患者營養(yǎng)評估與風險篩查ICU患者營養(yǎng)支持時機與需要量ICU患者營養(yǎng)支持的途徑ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理ICU患者營養(yǎng)支持的護理主要內(nèi)容營養(yǎng)支持根本概述111

ICU患者營養(yǎng)支持患者的護理

ICU患者營養(yǎng)支持患者的護理112營養(yǎng)支持病人的護理

護理診斷/問題

①有誤吸的危險：與喂養(yǎng)管移位，病人管飼體位及胃排空速度有關(guān)

②有胃腸動力失調(diào)的危險：留置喂養(yǎng)管／靜脈導管，

輸入高滲液及長時間輸液，活動受限有關(guān)③有皮膚完整性受損的危險：與留置喂養(yǎng)管有關(guān)

④潛在的并發(fā)癥：感染

營養(yǎng)支持病人的護理113營養(yǎng)支持患者的護理

護理診斷/問題

④腹瀉：與營養(yǎng)液配方、濃度和溫度，輸注速度，喂養(yǎng)管位置有關(guān)

⑤潛在并發(fā)癥：氣胸、空氣栓塞、血栓性淺靜脈炎、感染、代謝紊亂營養(yǎng)支持患者的護理114營養(yǎng)支持患者的護理預(yù)期目標①發(fā)生誤吸的危險性下降或去除②未發(fā)生感染③承受EN、PN期間未訴不舒適④承受EN期間排便習慣正常，未出現(xiàn)腹瀉，未發(fā)生與留置喂養(yǎng)管或營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥營養(yǎng)支持患者的護理預(yù)期目標115EN護理措施1.預(yù)防誤吸〔1〕管道護理：①妥善固定喂養(yǎng)管；②輸注前確定導管位置〔2〕選擇適宜的體位：〔胃〕半臥位或〔腸〕隨意臥位〔3〕估計胃內(nèi)殘留量：每次輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液前及期間q4h抽吸，估計胃內(nèi)殘留量大于100～150ml延遲或暫停輸注〔4〕病情觀察：突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類似營養(yǎng)液樣痰，應(yīng)疑有喂養(yǎng)管移位致誤吸可能，應(yīng)鼓勵和刺激其咳嗽，排出吸入物和分泌物，必要時經(jīng)氣管鏡去除誤吸物

EN護理措施1.預(yù)防誤吸116EN護理措施2.提高胃腸道耐受性①控制營養(yǎng)液的濃度和滲透壓：低濃度開場，根據(jù)胃腸道適應(yīng)程度逐步增加②控制輸液量和速度:從少量開場20ml/h，250～500ml/d;在5~7天內(nèi)，視適應(yīng)程度逐步增至100～200ml/h，輸液泵控制滴速最正確③調(diào)節(jié)營養(yǎng)液溫度：以接近體溫為宜④防止營養(yǎng)液污染、變質(zhì)：室溫下放置＜6~8h⑤伴同藥物的應(yīng)用：稀釋后再經(jīng)喂養(yǎng)管注入EN護理措施2.提高胃腸道耐受性117EN護理措施3.保護粘膜、皮膚①長期留置鼻胃〔腸〕管者，易產(chǎn)生潰瘍，每天用油膏涂拭②胃空腸造瘺者保持造瘺口周皮膚清潔枯燥EN護理措施118EN護理措施4.感染性并發(fā)癥的護理吸入性肺炎急性腹膜炎5.其他〔1〕保持喂養(yǎng)管在位、通暢①妥善固定喂養(yǎng)管②防止喂養(yǎng)管扭曲、折疊和受壓③定時沖洗喂養(yǎng)管：輸液前后，連續(xù)管飼中q4h及特殊用藥前后用20~30mL開水或N.S.沖洗〔2〕代謝及效果監(jiān)測EN護理措施4.感染性并發(fā)癥的護理1191.合理輸注①維持水電解質(zhì)平衡：先慢后快，利于適應(yīng)與利用，已有缺水時，先補充平衡鹽溶液，再給TNA液；電解質(zhì)紊亂者，先糾正，再給予TNA液。②控制輸液速度：輸液過快，易出現(xiàn)高血糖、高血脂、高熱，心率快或滲透性利尿，葡萄糖輸注＜5ml/〔kg.min〕，20％脂肪乳250ml輸注4~5h。③觀察警覺非酮性高滲性高血糖昏迷、低血糖休克PN護理措施1.合理輸注PN護理措施120PN護理措施2.定期監(jiān)測和評價3.并發(fā)癥的觀察和護理〔1〕置管相關(guān)并發(fā)癥〔2〕感染導管性膿毒癥腸源性感染〔3〕糖代謝紊亂高血糖和高滲性非酮性昏迷低血糖〔4〕肝功能異常〔5〕血栓性靜脈炎PN護理措施2.定期監(jiān)測和評價121PN護理措施高熱病人的護理①輸注營養(yǎng)素所致高熱自行消退物理降溫服用退熱藥②感染所致高熱針對病因處理

PN護理措施122PN護理措施心理護理解釋該項操作和治療的必要性、平安性和臨床意義；

告知PN費用、臨床效益和并發(fā)癥，獲取理解、配合及支持。PN護理措施123PN護理措施

TNA液的保存和輸注①常溫、長期擱置，使某些成分降低、失穩(wěn)或產(chǎn)生顆粒沉淀②TNA液配制后，假設(shè)暫時不輸，需保存于4℃冰箱內(nèi)，24h內(nèi)輸完③TNA液內(nèi)不宜添加其他治療用藥，如抗生素PN護理措施124PN護理措施導管護理①局部消毒每天消毒穿刺部位，更換敷料②保持通暢輸液完畢時，肝素稀釋液封管防止導管受壓、扭曲或滑脫PN護理措施125營養(yǎng)支持患者的安康教育1.告知營養(yǎng)不良對機體可能造成的危害，認識合理營養(yǎng)支持的臨床意義及其與飲食的區(qū)別。

2.在可能的情況下，鼓勵經(jīng)口進食，讓病人充分認識EN對維護腸道構(gòu)造與功能、防止腸源性感染的重要意義3.經(jīng)口飲食是一逐步遞增過程，在康復過程中，應(yīng)保持均衡飲食營養(yǎng)支持患者的安康教育126患者營養(yǎng)支持護理課件127患者營養(yǎng)支持護理課件128謝 謝謝 謝129ICU患者營養(yǎng)支持護理蘆國芳2021.06ICU患者營養(yǎng)支持護理蘆國芳130主要內(nèi)容營養(yǎng)支持根本概述ICU患者代謝特點ICU患者營養(yǎng)評估與風險篩查ICU患者營養(yǎng)需要腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理ICU患者營養(yǎng)支持的護理主要內(nèi)容營養(yǎng)支持根本概述131營養(yǎng)支持應(yīng)用于20世紀上半葉開展于20世紀下半葉60年代末，StanleyDudrick等成功經(jīng)深靜脈置管提供營養(yǎng)物質(zhì)臨床營養(yǎng)支持為ICU治療的三大支柱技術(shù)之一，與ICU技術(shù)、器官移植并稱20世紀醫(yī)學發(fā)展里程碑營養(yǎng)支持臨床營養(yǎng)支持為ICU治療的三大支柱技術(shù)之一，與ICU132

Today

對營養(yǎng)支持的更深刻認識

營養(yǎng)不良營養(yǎng)不足營養(yǎng)過剩Today

對133

Today

對營養(yǎng)支持的更深刻認識過剩不足Today

對營134營養(yǎng)缺乏：通常描述蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良,為能量或蛋白質(zhì)攝入缺乏或吸收障礙者，常常造成特異性的營養(yǎng)缺乏病癥。重度營養(yǎng)風險：描述因疾病或手術(shù)造成的急性或潛在的營養(yǎng)代謝受損，可能因有或無營養(yǎng)支持帶來更好或更差的臨床結(jié)局

HillGL.JPEN,1992,16:197

2006年ESPEN的概念H.Lochs,S.P.Allison,R.Meieretal.

IntroductorytotheESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Terminology,DefinitionsandGeneralTopics

,ClinicalNutrition,Volume25,Issue2,April2006,180-186

HillGL.JPEN,1992,16:1972006135流行病學(營養(yǎng)缺乏〕住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率40-60%年齡>75歲住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率65%呼吸道疾病營養(yǎng)不良發(fā)生率45%惡性腫瘤營養(yǎng)不良發(fā)生率85%ICU患者營養(yǎng)不良發(fā)生率40-100%流行病學(營養(yǎng)缺乏〕住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率40-60%136營養(yǎng)不良在ICU患者中常見營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率~營養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報道發(fā)生率最高可達到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.營養(yǎng)不良在ICU患者中常見營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率~營137主要內(nèi)容營養(yǎng)支持根本概述ICU患者代謝特點ICU患者營養(yǎng)評估與風險篩查ICU患者營養(yǎng)需要腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理ICU患者營養(yǎng)支持的護理主要內(nèi)容營養(yǎng)支持根本概述138營養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.需要營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動力損害139ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義營養(yǎng)支持治療的意義促進傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義營養(yǎng)支持促進傷口愈合減少損傷的改140創(chuàng)傷感染（細菌，內(nèi)毒素）

細胞因子產(chǎn)生增加（IL-1IL-2IL-6IL-8TNF）

交感神經(jīng)高度興奮（兒茶酚胺大量釋放）

促分解代謝激素>合成激素（糖皮質(zhì)激素胰高血糖素甲狀腺素）高分解代謝狀態(tài)（體溫升高，分解代謝>合成代謝）糖原分解加速糖異生增強，糖利用減少胰島素阻抗現(xiàn)象

血糖升高谷氨先胺作為能源被內(nèi)臟器官優(yōu)先利用肌肉蛋白質(zhì)及細胞

結(jié)構(gòu)蛋白分解加速脂肪動員加速，游離脂肪酸氧化，周轉(zhuǎn)增加胰島素對脂肪細胞仍有反應(yīng)，抑制脂肪分解

強制性高代謝狀態(tài)（自噬現(xiàn)象）營養(yǎng)不良細胞因子產(chǎn)生增加交感神經(jīng)高度興奮促分解代謝激素>合成激素高分141危重病人代謝特點與單純的饑餓時發(fā)生的營養(yǎng)障礙有所不同，在饑餓病人，機體尚能利用脂肪作為局部的能源，而在危重病人中脂肪的利用也受到了限制。危重病人在病程的初期：合并水、電解電解質(zhì)與酸鹼平衡的紊亂，易于產(chǎn)生水鈉潴留，代謝性酸中毒機體內(nèi)亢進的分解代謝并不能為外源性的營養(yǎng)支持所改變在這種情況下，不適當?shù)剡M展營養(yǎng)支持，不但不能到達營養(yǎng)支持的目的，反而會引起更多的代謝紊亂危重病人代謝特點與單純的饑餓時發(fā)生的營養(yǎng)障礙有所不同，在饑餓142ICU患者營養(yǎng)支持治療的演變中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)早期側(cè)重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補充現(xiàn)代超越了以往提供能量、恢復“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。ICU患者營養(yǎng)支持治療的演變中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)143危重患者營養(yǎng)支持的目的供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官構(gòu)造與功能調(diào)節(jié)代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的開展與轉(zhuǎn)歸減少患者凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防止其并發(fā)癥中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)危重患者營養(yǎng)支持的目的供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維144危重患者營養(yǎng)支持原那么重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給予營養(yǎng)支持重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開場重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質(zhì)血癥、嚴重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)危重患者營養(yǎng)支持原那么重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給145主要內(nèi)容營養(yǎng)支持根本概述ICU患者代謝特點ICU患者營養(yǎng)評估與風險篩查ICU患者營養(yǎng)需要腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理ICU患者營養(yǎng)支持的護理主要內(nèi)容營養(yǎng)支持根本概述146危重患者營養(yǎng)評估與風險篩查營養(yǎng)評估主觀病癥和體格檢查：食欲、有無進食和吞咽困難、味嗅覺異常、腹脹腹瀉等人體測量：體重、體重指數(shù)、皮褶厚度和臂圍實驗室檢查：血漿白蛋白〔<30g/l〕、凈蛋白利用率、肌酐身高指數(shù)、3-甲基組氨酸、免疫功能ESPEN2006Guildline危重患者營養(yǎng)評估與風險篩查營養(yǎng)評估ESPEN2006Gu147患者營養(yǎng)支持護理課件148患者營養(yǎng)支持護理課件149患者營養(yǎng)支持護理課件150患者營養(yǎng)支持護理課件151患者營養(yǎng)支持護理課件152患者營養(yǎng)支持護理課件153患者營養(yǎng)支持護理課件154患者營養(yǎng)支持護理課件155患者營養(yǎng)支持護理課件156遲發(fā)性皮膚超敏試驗（DH）≥5mmT細胞亞群和自然殺傷細胞活力遲發(fā)性皮膚超敏試驗（DH）≥5mm157危重患者營養(yǎng)風險篩查與評估營養(yǎng)風險篩查由醫(yī)務(wù)人員進展的快速、簡便方法，決定是否需要制訂營養(yǎng)方案營養(yǎng)評定由營養(yǎng)專業(yè)人員對患者的營養(yǎng)代謝、機體功能等進展全面檢查，用于制訂營養(yǎng)支持方案，考慮適應(yīng)證和可能的副作用2006年ESPEN的概念與定義危重患者營養(yǎng)風險篩查與評估營養(yǎng)風險篩查由醫(yī)務(wù)人員進展的快速、158危重患者營養(yǎng)風險篩查與評估營養(yǎng)風險基于機體本身的營養(yǎng)狀態(tài)，結(jié)合因臨床疾病的代謝性應(yīng)激等因素所造成營養(yǎng)代謝及功能障礙的風險。能夠動態(tài)評估患者有無營養(yǎng)風險并籍此判斷有無進一步發(fā)生營養(yǎng)缺乏的危險。危重患者營養(yǎng)風險篩查與評估營養(yǎng)風險159患者營養(yǎng)支持護理課件160篩查對象所有住院患者入院時NRS2002“完全使用和不完全使用〞標準18歲90歲住院過夜以上次日8時前未進展手術(shù)者神志清楚愿意承受評定的患者每個病例評估僅需3～5分鐘危重患者營養(yǎng)風險篩查與評估篩查對象所有住院患者入院時每個病例評估僅需3～5分鐘危重161營養(yǎng)風險篩查〔NRS-2002〕-初篩營養(yǎng)風險篩查〔NRS-2002〕-初篩162首次營養(yǎng)風險篩查：BMI是否<20.5近3個月是否有體重下降過去一周是否有攝食減少是否有嚴重疾病〔如需ICU治療〕如果有任何一項為是就進入第二次篩查，如果全部答否，那么每周重復篩查一次危重患者營養(yǎng)風險篩查與評估首次營養(yǎng)風險篩查：危重患者營養(yǎng)風險篩查與評估163營養(yǎng)風險篩查〔NRS-2002〕-終篩營養(yǎng)風險篩查〔NRS-2002〕-終篩164第二次篩查－NRS總評分疾病嚴重程度評分＋營養(yǎng)狀態(tài)低減評分＋年齡評分〔假設(shè)70歲以上加1分〕=總評分危重患者營養(yǎng)風險篩查與評估第二次篩查－NRS總評分危重患者營養(yǎng)風險篩查與評估165疾病嚴重程度營養(yǎng)需要量增加沒有：0分正常營養(yǎng)量輕度：1分營養(yǎng)量輕度提高：髖關(guān)節(jié)骨折、慢性疾病有急性并發(fā)癥、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般腫瘤患者中度：2分營養(yǎng)量中度增加：腹部大手術(shù)、腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤重度：3分營養(yǎng)量明顯增加：顱腦損傷、骨髓移植、大于APACHE10分的ICU患者危重患者營養(yǎng)風險篩查——疾病嚴重程度疾病嚴重程度營養(yǎng)需要量增加沒有：0分正常營養(yǎng)量輕度：1分營養(yǎng)166危重患者營養(yǎng)風險篩查—營養(yǎng)狀態(tài)低減的評定0分正常營養(yǎng)狀態(tài)輕度（1分）3個月內(nèi)體重丟失5%或食物攝入為正常需要量的50－75％中度（2分）2個月內(nèi)體重丟失5%或前一周食物攝入為正常需要量的25－50％或BMI［18.5-20.5]伴有一般情況差重度（3分）1個月內(nèi)體重丟失5%（3個月內(nèi)體重下降15％）或BMI<18.5并伴有一般情況差或者前一周食物攝入為正常需要量的0－25％＊3項問題任一個符合就按照其分值，幾項都有按照高分值為準危重患者營養(yǎng)風險篩查—營養(yǎng)狀態(tài)低減的評定0分正常營養(yǎng)狀態(tài)輕167總評分與營養(yǎng)風險的關(guān)系總評分3分者重度營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良可能，即應(yīng)該使用營養(yǎng)支持＊總評分<3分：每周復查營養(yǎng)評定復查的結(jié)果3分，即制訂營養(yǎng)支持方案

KondrupJ,RasmussenH,HambergO,etal.NutritionalRiskScreening(NRS2002):anewmethodbasedonananalysisofcontrolledclinicaltrials.ClinNutr,2003,22（3）:321-336危重患者營養(yǎng)風險篩查與評估總評分與營養(yǎng)風險的關(guān)系KondrupJ,Rasmusse168危重患者營養(yǎng)風險篩查與評估重度營養(yǎng)風險6個月內(nèi)體重下降>10%-15%BMI<18.5NRS3分或SGAC級評分血漿白蛋白<30g/l(沒有明確的肝、腎功能障礙)ESPEN2006Guildline危重患者營養(yǎng)風險篩查與評估重度營養(yǎng)風險ESPEN2006169患者營養(yǎng)支持護理課件170主要內(nèi)容營養(yǎng)支持根本概述ICU患者代謝特點ICU患者營養(yǎng)評估與風險篩查ICU患者營養(yǎng)支持時機與需要量腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理ICU患者營養(yǎng)支持的護理主要內(nèi)容營養(yǎng)支持根本概述171營養(yǎng)與代謝支持的可行性或時機危重病人又存在不利于營養(yǎng)與代謝支持的因素：組織灌注不良和氧合障礙，乏氧代謝的能效既低又加重了器官和代謝的負擔存在多器官功能障礙因此，在明確必要性的同時，更要了解病人能否承受營養(yǎng)支持的可行性營養(yǎng)與代謝支持的可行性或時機危重病人又存在不利于營養(yǎng)與代謝支172營養(yǎng)與代謝支持的可行性或時機經(jīng)過短時間的復蘇〔24-48小時〕，生命體征穩(wěn)定，內(nèi)環(huán)境和器官功能初步改善后盡早給予代謝支持。組織灌注恢復組織氧合改善水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂根本糾正；血糖平穩(wěn)或能在胰島素控制下趨于平穩(wěn)；肝、腎衰竭經(jīng)過初步處理或經(jīng)血液凈化治療趨于穩(wěn)定臨床無大出血情況；營養(yǎng)與代謝支持的可行性或時機經(jīng)過短時間的復蘇〔24-48小時173665665174患者營養(yǎng)支持護理課件175危重病人能量補充原那么推薦意見6：重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡〞原那么〔20-25kcal/kg?day〕；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑黾印?0-35kcal/kg?day〕“允許性低熱卡〞其目的在于：防止營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等營養(yǎng)供給時應(yīng)考慮到危重機體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對補充營養(yǎng)底物的代謝、利用能力。在肝腎功能受損情況下，營養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過機體代謝負荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害-------2006中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會指南危重病人能量補充原那么推薦意見6：重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支176主要內(nèi)容營養(yǎng)支持根本概述ICU患者代謝特點ICU患者營養(yǎng)評估與風險篩查ICU患者營養(yǎng)支持時機與需要量ICU患者營養(yǎng)支持的途徑ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理ICU患者營養(yǎng)支持的護理主要內(nèi)容營養(yǎng)支持根本概述177危重病人營養(yǎng)支持方式？外科重癥病人：循證醫(yī)學TEN：80%可耐受。EN+PN：10%可承受混合形式。TPN：10%無法耐受EN。TPN給我們喘息的時機，但最終想方法是如何使用EN。危重病人營養(yǎng)支持方式？外科重癥病人：循證醫(yī)學178長達10年的外科ICU營養(yǎng)支持的研究報告“Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.〞“如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個重危病人就有救了。〞MetteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986--1995Nutrition13;1997(10):870-877長達10年的外科ICU營養(yǎng)支持的研究報告“Ifthegu179營養(yǎng)支持治療的途徑腸外營養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)營養(yǎng)支持治療的途徑腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)通過外周或中心靜脈途徑通過180腸外營養(yǎng)支持〔PN〕腸外營養(yǎng)支持〔PN〕應(yīng)用指征胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術(shù)或解剖問題胃腸道制止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等應(yīng)用指征胃腸道功能障礙的重癥病人182應(yīng)用指征推薦意見1：一旦病人胃腸道可以平安使用時，那么應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡?！睤級〕胃腸道僅能承受局部的營養(yǎng)物質(zhì)的補充的重癥病人，可采用局部腸內(nèi)與局部腸外營養(yǎng)〔Partialparenteralnutrition,PPN〕相結(jié)合的聯(lián)合營養(yǎng)支持方式，目的在于支持腸功能。一旦病人胃腸道可以平安使用時，那么逐漸減少及至停頓腸外營養(yǎng)支持，聯(lián)合腸道喂養(yǎng)或開場經(jīng)口攝食。-------2006中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會指南應(yīng)用指征推薦意見1：一旦病人胃腸道可以平安使用時，那么應(yīng)逐漸183腸外補充的主要營養(yǎng)素碳水化合物脂肪乳劑氨基酸/蛋白質(zhì)水、電解質(zhì)的補充微營養(yǎng)素的補充〔維生素與微量元素〕腸外補充的主要營養(yǎng)素碳水化合物184碳水化合物推薦意見2：葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進展調(diào)整〔C級〕降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補充，葡萄糖：脂肪保持在60:40～50:50，以及聯(lián)合強化胰島素治療控制血糖水平，已成為重癥病人營養(yǎng)支持的重要策略之一胰島素抵抗和糖異生增強導致高血糖是應(yīng)激后糖代謝紊亂的特點PN時大量的補充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險過多熱量與葡萄糖的補充〔overfeeding〕，增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負擔和淤膽發(fā)生等碳水化合物推薦意見2：葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源185脂肪乳劑推薦意見3：脂肪補充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達1～1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進展調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。〔B級〕關(guān)于脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國CDC推薦指南指出：含脂肪的全營養(yǎng)混合液〔totalnutrientsadmixture,TNA〕應(yīng)24小時內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應(yīng)>12小時脂肪乳劑推薦意見3：脂肪補充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～186脂肪乳劑長鏈脂肪乳劑〔LCT〕和中長鏈混合脂肪乳劑〔MCT/LCT〕高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補充量應(yīng)減少脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，才有進一步