張遠(yuǎn)景先生頸椎病針刀臨床診療思維淺析

PAGE張遠(yuǎn)景先生頸椎病針刀臨床診療思維淺析盛善明1許惠蘭2劉躍波3李忠蓮11.江西省鄱陽(yáng)港頭醫(yī)院疼痛康復(fù)科鄱陽(yáng)3331002.廣西北流市新榮鎮(zhèn)衛(wèi)生院北流5374013.江西省余干縣梅溪鄉(xiāng)衛(wèi)生院余干335100[摘要]目的：從針刀臨床的角度來(lái)探討老師的診療思維；方法：分析老師頸椎病臨床診療思維特點(diǎn)以指導(dǎo)針刀臨床；結(jié)果：老師的診療思維讓頸椎病在治療上化繁為簡(jiǎn)，即安全又有效，極大的提高了臨床治愈率和有效率；結(jié)論：老師診療思維縝密全面，布點(diǎn)與治療上化繁為簡(jiǎn)，即安全又有效，將以往頸椎病的經(jīng)驗(yàn)性治療上升到客觀性治療，值得學(xué)術(shù)界進(jìn)一步研究。[關(guān)鍵詞]針刀診療思維頸椎病老師頸椎病是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病、疑難病，針刀治療有著很好的效果，但臨床工作中也經(jīng)常碰到經(jīng)久不愈的病例。對(duì)于頸椎病的概念和分型多有論述，筆者就不一一贅述。恩師張遠(yuǎn)景先生是廣西針刀名家，針刀臨床實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)極為豐富。他通過(guò)十多年的針刀臨床應(yīng)用，對(duì)頸椎病的診斷和治療有了全新的認(rèn)識(shí)，按照他新的診斷思路和治療方法，疑難頸椎病簡(jiǎn)單化治愈變成現(xiàn)實(shí)，創(chuàng)造了針出癥消的神話(huà)，為針刀的普及、傳承和創(chuàng)新做出了應(yīng)有的貢獻(xiàn)。筆者隨師多年，受益匪淺。今天結(jié)合多年的臨床體會(huì)，從針刀臨床的角度，來(lái)探討老師的診療思維。

1．頸椎病診斷思路

1.1根據(jù)癥狀，定性定位。根據(jù)病人主訴的癥狀、體征（肌力、感覺(jué)、反射、呼吸、運(yùn)動(dòng)）、影像和斑馬圖去推斷頸椎病的病變部位。

1.1.1頭面、五官的癥狀：如頭痛、眩暈、重影、視力模糊、耳鳴、失眠等，其病變部位主要在上下項(xiàng)線之間；次要在C2棘突旁、C6～T1后關(guān)節(jié)(頭夾肌、頸夾肌、半棘肌)、斜方肌。1.1.2上肢的癥狀：如肩背、臂、手指的疼痛麻木，其病變部位主要在C5～T1后關(guān)節(jié)(頭夾肌、頸夾肌、半棘肌)、斜方肌；其次在岡下窩、大圓肌、小圓肌等。1.2仔細(xì)觸診，精確定灶。在針刀臨床中，僅憑大腦診病是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，更重要的是要?jiǎng)邮?，要視觸叩聽(tīng)去診病。仔細(xì)的尋找壓痛、壓硬(條索、硬結(jié))、壓高點(diǎn)，觸摸其范圍、方向和層次，精確定位定灶，是針刀治療的關(guān)鍵之所在，也是我們針刀醫(yī)師必備的基本功。所以說(shuō)臺(tái)上一分鐘，臺(tái)下三年功，就說(shuō)明這個(gè)基本功的重要性。2．頸椎常見(jiàn)病變部位的定位和針刀入路臨床上我們?nèi)藶榈陌押箢i部分為：枕部和頸部2.1枕部（上下項(xiàng)線之間）。我們把上下項(xiàng)線之間由后正中線至乳突分為三等份,臨床上我們發(fā)現(xiàn)中內(nèi)1/3交界處和中外1/3交界處，是最常見(jiàn)的損傷點(diǎn)，?？蓲屑坝步Y(jié)、條索。從解剖上看，前者有枕大神經(jīng)穿出（相當(dāng)于枕外隆突旁開(kāi)2.5cm左右），后者有枕小神經(jīng)穿行（相當(dāng)于枕外隆突旁開(kāi)5cm左右），乳突部有耳大神經(jīng)穿行。這三條神經(jīng)卡壓?？梢痤~、顳、枕部的疼痛。此外，上下項(xiàng)線之間還是椎枕肌的附著處，又臨近寰枕關(guān)節(jié)，此處組織的損傷，最易卡壓、刺激椎動(dòng)脈，導(dǎo)致椎動(dòng)脈供血不足而至眩暈。故這三個(gè)部位是我們治療頭痛、視物障礙、眩暈的首選治療點(diǎn)。刀口線與人體縱軸平行，垂直于顱骨面方向刺入，縱行切割，橫向疏擺，注意不橫切。2.2頸部：由內(nèi)向外分為六條縱線，但最重要的是兩條項(xiàng)韌帶旁線：即后正中線旁開(kāi)1.5～1.8cm，節(jié)段以C6—C7—T1為甚。此處多為斜方肌筋膜，頭夾肌，頸夾肌損傷。刀口線與人體縱軸平行垂直于皮膚刺入，不一定到骨面，縱切橫擺，以松為度。3．頸椎的針刀操作技巧頸椎解剖部位比較復(fù)雜，有重要神經(jīng)血管通過(guò)，在外行看來(lái)，似乎頸椎的針刀操作難度更大。運(yùn)用分層次松解法則讓針刀操作變得安全、容易和有效。這種手法的優(yōu)點(diǎn)是：能松解到各個(gè)層次的病灶，又很少損傷和出血，更能最低限度的減輕病人痛苦。4.探討與體會(huì)4.1.針刀治療頸椎病的機(jī)理頸部椎周軟組織的急慢性損傷引起的無(wú)菌性炎癥、組織間的疤痕、粘連以及攣縮，可刺激、卡壓穿行其間的血管、神經(jīng)而引起癥狀；另一方面，粘連、攣縮的椎周軟組織可牽拉其附著的椎骨發(fā)生力平衡失調(diào)，導(dǎo)致頸椎椎體的整體或局部發(fā)生位移而產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)的微小移位，與此同時(shí)，這種骨關(guān)節(jié)的微小移位會(huì)使頸椎的生理力線發(fā)生偏移，椎體各部位承受的應(yīng)力發(fā)生改變，在人體自我代償機(jī)制作用下導(dǎo)致骨質(zhì)增生的發(fā)生，這種病理性的骨關(guān)節(jié)微小移位、骨質(zhì)增生會(huì)刺激或壓迫頸周的神經(jīng)、血管、脊髓而產(chǎn)生一系列頸椎臨床癥狀。這一學(xué)說(shuō)，為通過(guò)對(duì)造成頸部?jī)?nèi)應(yīng)力平衡失調(diào)的椎周軟組織進(jìn)行治療，重新恢復(fù)頸椎生物力學(xué)平衡治療頸椎病提供了理論依據(jù)。針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)和力平衡失調(diào)是頸椎病發(fā)生的根本原因，所以治療頸椎病也應(yīng)該從重新建立頸椎生物力學(xué)平衡的角度出發(fā)來(lái)進(jìn)行治療。4.2、老師的頸椎病診療思維特點(diǎn)4.2.1疾病的整體評(píng)估。疾病的準(zhǔn)確評(píng)估是療效的保證，評(píng)估出現(xiàn)偏差，就不可能有滿(mǎn)意的療效。評(píng)估絕不僅僅是視觸扣聽(tīng)，除完整的病史、詳細(xì)的理學(xué)檢查和相關(guān)的影像學(xué)資料外，還包括關(guān)節(jié)功能的評(píng)估、呼吸評(píng)估、心理評(píng)估等，要確定是肌源性還是神經(jīng)源性的。只有仔細(xì)的查體和整體評(píng)估才是診斷和治療的保證。老師尤為重視將針刀醫(yī)學(xué)、軟組織外科學(xué)、肌筋膜激痛點(diǎn)學(xué)說(shuō)、功能解剖學(xué)和諾亞第拉伸理論等有機(jī)結(jié)合。對(duì)每一種疾病，他既注重局部的檢查也有全面的診斷思路，這正是中醫(yī)的整體觀和西醫(yī)的微觀相結(jié)合，既考慮疾病的局部也考慮其可能的外部影響因素，既考慮肌腱的起止點(diǎn)也考慮肌肉的運(yùn)動(dòng)點(diǎn)、激痛點(diǎn)等問(wèn)題，即不可以?xún)H考慮是“末端病”，也要考慮可能是繼發(fā)病，也可能是“中點(diǎn)病”，不能因看似簡(jiǎn)單的病而醫(yī)者就思考的少而簡(jiǎn)單地處理。一定要做全面的物理檢查和功能評(píng)估。4.2.2患者的心理干預(yù)。史可任教授認(rèn)為疼痛是一種復(fù)雜的情感、文化、經(jīng)歷、精神和感覺(jué)的混合體。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示，心理因素在頸椎病的發(fā)病中確有推波助瀾的作用。老師非常重視世界衛(wèi)生組織(WHO)和國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP)給疼痛的定義——“疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)?！闭J(rèn)為工作環(huán)境所造成的心理應(yīng)激，對(duì)工作的滿(mǎn)意度，人際交往的協(xié)調(diào)度，都與頸椎病存在十分密切的關(guān)系，而其最初的主要表現(xiàn)可能就是疼痛。頸椎病患者受長(zhǎng)期的病痛折磨十分痛苦，四處求醫(yī)，大醫(yī)院名專(zhuān)家，名目繁多的傳統(tǒng)治療手段，療效均不如人意，從而造成了巨大的心理壓力。心里緊張反過(guò)來(lái)降低痛閾，加劇疼痛，形成惡性循環(huán)。廣為流傳的一句話(huà)“頸椎病斷不了根”形象的詮釋了患者對(duì)頸椎病的認(rèn)知心理和治療期望。其中，一部分患者因此憂(yōu)郁，甚至產(chǎn)生了自殺的念頭。因而，心理評(píng)估和適度的心理干預(yù)在治療過(guò)程中往往能起到事半功倍的效果。這與生物—心理—社會(huì)的現(xiàn)代醫(yī)療模式也十分吻合。4.2.3斑馬圖的運(yùn)用。皮膚節(jié)段性神經(jīng)支配和節(jié)段分界簡(jiǎn)圖，因形似斑馬，簡(jiǎn)稱(chēng)斑馬圖。老師十分重視斑馬圖在針刀臨床的巨大威力，他認(rèn)為斑馬圖可解各種疾病之“象”。雖然，很多專(zhuān)家也很重視這副圖，編寫(xiě)出了105脊神經(jīng)和相關(guān)疾病對(duì)應(yīng)歌訣等，但都未曾明確的提出概念。我們知道，肌肉的神經(jīng)支配來(lái)自脊神經(jīng)和外周神經(jīng)，神經(jīng)卡壓患者可以表現(xiàn)出兩種癥狀，受累肌肉傳導(dǎo)的酸痛，以及麻木、刺痛、感覺(jué)遲鈍和感覺(jué)過(guò)敏等神經(jīng)壓迫效應(yīng)。很多疼痛患者都會(huì)述說(shuō)癥狀會(huì)因受寒而加劇。很多肌肉也會(huì)存在各種程度的變異。臨床中許多難治的手痛、手麻、肩周炎、肱骨外上髁炎、腕管綜合征和腱鞘炎等疾病都可從斑馬圖上找到因和果，所謂“怪病問(wèn)斑馬，手到病即除”。遺憾的是，很多解剖和臨床專(zhuān)家很少能就肌肉的節(jié)段性神經(jīng)支配達(dá)成一致意見(jiàn)。我們牢記老師的教誨，在臨床中靈活的運(yùn)用斑馬圖，治愈了大量疑難病癥。4.2.4大肌肉致病學(xué)說(shuō)。從功能解剖上看，頭頸部運(yùn)動(dòng)主要有六種形式：前屈、后伸、左側(cè)屈、右側(cè)屈、左旋和右旋。參與全部六種運(yùn)動(dòng)的肌肉有胸鎖乳頭肌、頸長(zhǎng)肌，參與其中五種運(yùn)動(dòng)的肌肉有斜方肌、頭夾肌、頸夾肌、半棘肌等。根據(jù)參與頭頸部運(yùn)動(dòng)的頻率和強(qiáng)度，上述肌肉無(wú)疑最易受損。這些肌肉都是頭頸部的大肌肉，受損后粘連、攣縮或結(jié)疤，刺激或卡壓穿行其間的血管、神經(jīng)，強(qiáng)大的拉應(yīng)力、壓應(yīng)力極易改變頸部動(dòng)態(tài)平衡和力平衡，產(chǎn)生一系列頸椎臨床癥狀。據(jù)此，老師大膽地提出了大肌肉致病學(xué)說(shuō)，并衍生出總開(kāi)關(guān)學(xué)說(shuō)和異病同治法。讓頸椎病的治療變得簡(jiǎn)單、安全和高效，規(guī)律化，公式化，易復(fù)制。 4.2.5總開(kāi)關(guān)學(xué)說(shuō)。根據(jù)人體生物力學(xué)理論可知，C7—T1是頸部高應(yīng)力點(diǎn)的結(jié)合部，頸部受力最大的節(jié)段，又是頸椎與胸椎的交界樞紐，上面覆蓋著斜方肌、頭夾肌、頸夾肌、半棘肌等易受損的大肌肉。當(dāng)這些肌肉粘連、攣縮或結(jié)疤，刺激或卡壓穿行其間的血管、神經(jīng)，臨床上就會(huì)出現(xiàn)頭痛、頭暈、視物模糊、重影、耳鳴、頸肩酸脹等癥狀，是頸椎病的好發(fā)部位。老師把這里形象的稱(chēng)之為“總開(kāi)關(guān)”。幾乎各種類(lèi)型的頸椎病在這里都可查出高應(yīng)力點(diǎn)，老師總結(jié)為“三壓點(diǎn)”，即壓痛、壓硬、壓高點(diǎn)，治療時(shí)都必須在這里定點(diǎn)定灶,也就是老師常說(shuō)的打開(kāi)總開(kāi)關(guān)。何為點(diǎn)，點(diǎn)即病變組織在體表的投影；何為灶，灶即病變組織在體內(nèi)的層面。臨床上，我們發(fā)現(xiàn)很多患者在C6—C7—T1處都有大小不一的“扁擔(dān)疙瘩”，即使沒(méi)有扁擔(dān)疙瘩的，當(dāng)頸部不適時(shí)，手也會(huì)不自主地在C6—C7—T1處按揉，這從臨床上也驗(yàn)證了這一學(xué)說(shuō)。4.2.6異病同治法。針刀異病同治是中醫(yī)整體辯證施治思想精髓的演化。表現(xiàn)為患者不同的臨床癥狀針刀定點(diǎn)和松解方法一樣都能達(dá)到臨床痊愈。老師認(rèn)為，與頸椎病相關(guān)的肌群常有斜方肌、頭夾肌、頸夾肌、半棘肌、枕下肌群、岡上肌、岡下肌等。雖然疾病的臨床表現(xiàn)不同，臨床診斷不一致，但有可能是同一頸椎節(jié)段受損、同一肌群粘連攣縮、同一脊神經(jīng)后支受壓。因此，我們的臨床治療不能跟著病名走，而應(yīng)首應(yīng)斑馬圖定位，再要結(jié)合癥狀體征觸診并結(jié)合影像學(xué)檢查綜合分析定性、定點(diǎn)、定灶。根據(jù)人體生物力學(xué)原理和針刀四大基本理論，我們找到軟組織損傷的“三壓點(diǎn)”，即病灶的粘連攣縮處進(jìn)行松解，恢復(fù)了力學(xué)、解剖和代謝平衡，就到達(dá)了治愈疾病的目的。這就是異病同灶，同治同效。4.2.7分層次松解法。老師在多年的針刀臨床中摸索出一套“分層次針刀松解法”，使頸椎的針刀操作變得既安全又有效，痛苦更小。這種方法的操作要領(lǐng)是：根據(jù)人體脊柱區(qū)帶安全區(qū)域，時(shí)時(shí)刻刻按住后正中線，針刀快速進(jìn)入皮下，然后分層次突破，先突破淺筋膜，再突破深筋膜，最后到骨面，而不是一刀直刺骨面。每到達(dá)一個(gè)層次后稍停，不要忙于鏟切，而是仔細(xì)感受刀下的硬度，一旦碰到硬結(jié)，就快速松解，上下各1cm。根據(jù)病人的感覺(jué)調(diào)整進(jìn)針的方向和層次。4.2.8松解劑量。這里的劑量不是簡(jiǎn)單地指針刀切割的刀數(shù)，主要是指醫(yī)生針刀治療時(shí)對(duì)松解程度的把握，對(duì)病變的范圍和病變的程度的把握。老師對(duì)劑量的定義，一是點(diǎn)線面的問(wèn)題，如老師常說(shuō)的“二點(diǎn)一條線，松解一個(gè)面”；二是醫(yī)生必須感受到刀下徹底松動(dòng)，臨床癥狀必須馬上消失或減輕。否則統(tǒng)稱(chēng)劑量不足。4.2.9安全入路和安全操作。安全問(wèn)題是針刀閉合性松解術(shù)的生命線。沒(méi)有安全，就沒(méi)有針刀的未來(lái)。各種教科書(shū)反復(fù)提出針刀松解要以骨面為標(biāo)志。龐繼光教授首次對(duì)軀干各區(qū)劃分出絕對(duì)安全區(qū)、相對(duì)安全區(qū)、相對(duì)危險(xiǎn)區(qū)與高危險(xiǎn)區(qū)，并附以模式圖。老師把安全作為臨床的第一要義，在大肌肉致病學(xué)說(shuō)、總開(kāi)關(guān)學(xué)說(shuō)及異病同治法指導(dǎo)下，設(shè)計(jì)了一整套手術(shù)安全入路，即他常說(shuō)的“傻瓜針刀”，意思是指稍有點(diǎn)針刀基礎(chǔ)的醫(yī)生都可以成功模仿和復(fù)制。很多零基礎(chǔ)的學(xué)生經(jīng)他帶教僅僅十天，回家后也可以做出很好的療效。他不主張松解頸椎橫突的前結(jié)節(jié)、寰枕筋膜、黃韌帶、椎管內(nèi)及椎間孔外口等高危部位。在頸2棘突松解時(shí)，他強(qiáng)調(diào)要緊貼橫突兩側(cè)進(jìn)針，深度不超過(guò)1cm，不進(jìn)行大幅度的擺動(dòng)。對(duì)后結(jié)節(jié)松解也與他人不同，上中下三層次加側(cè)松斜角肌。在椎旁松解時(shí)，強(qiáng)調(diào)要時(shí)時(shí)刻刻按住后正中，旁開(kāi)1.5～1.8cm進(jìn)針，防止針刀誤入椎管。他常告誡弟子，不要盲目模仿醫(yī)學(xué)大家高精尖技術(shù)的臨床演示，我們完全可以用很安全的方法做出同樣的療效。4.2.10手法配合的觀點(diǎn)。在頸椎病的治療中，老師不主張配合手法，雖然老師早期也很重視手法的作用。他認(rèn)為，椎周軟組織的粘連和攣縮導(dǎo)致頸椎動(dòng)力性平衡失調(diào)，進(jìn)而靜力性平衡被破壞，反過(guò)來(lái)又加重動(dòng)力性平衡失調(diào)。當(dāng)椎周軟組織的粘連和攣縮徹底松解，頸椎的力學(xué)、解剖和代謝平衡也就逐步恢復(fù)了正常，即筋正骨自復(fù)。在上述沒(méi)有恢復(fù)之前借助外力將位移的椎體復(fù)位，對(duì)人體可能會(huì)造成一定的副損傷。臨床中我們常見(jiàn)，當(dāng)椎周軟組織的粘連和攣縮徹底松解后，沒(méi)實(shí)施任何手法，原本變直甚至反弓的椎體曲度又恢復(fù)或接近正常。這也印證了筋正骨自復(fù)觀點(diǎn)的科學(xué)性。綜上所述，老師對(duì)頸椎病的診斷和治療都有自己獨(dú)特的認(rèn)識(shí)。他的診療思維縝密全面，布點(diǎn)與治療上化繁為簡(jiǎn)，即安全又有效。他在全國(guó)首次提出斑馬圖的運(yùn)用、大肌肉致病學(xué)說(shuō)、總開(kāi)關(guān)學(xué)說(shuō)、異病同治法、松解劑量等學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，將以往頸椎病的經(jīng)驗(yàn)性治療上升到客觀性治療，值得學(xué)術(shù)界進(jìn)一步研究。思路決定出路，出路在于思路。一個(gè)合理正確的診療思維的形成，與醫(yī)生的個(gè)人學(xué)識(shí)修為密不可分，非一朝一昔之功。認(rèn)真領(lǐng)會(huì)針刀四大基本理論，吸取各相關(guān)學(xué)科的精華，豐富自己的診療思維，提高臨床的治愈率，讓針刀之花開(kāi)滿(mǎn)全球，讓針刀之果造福全人類(lèi)，是每一位從事針刀醫(yī)學(xué)的醫(yī)務(wù)工作者未來(lái)的目標(biāo)。參考文獻(xiàn)：[1]黃正波，張遠(yuǎn)景.針刀異病同治法在頸椎病臨床中的應(yīng)用體會(huì)[J].中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)針刀醫(yī)學(xué)分會(huì)2014年度學(xué)術(shù)會(huì)議論文集,2014：460-470.[2]史可任.頸腰關(guān)節(jié)疼痛及注射療法[M].人民軍醫(yī)出版社，2008[3]龐繼光.針刀醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床[M].海天出版社，2