腹主動脈瘤護理查房課件

腹主動脈瘤的護理查房介入放射科蔣常燕馬海靜張謂紅腹主動脈瘤的護理查房介入放射科1主要內容1、基礎知識2、病例匯報3、護理措施4、疑難討論主要內容1、基礎知識2

基礎知識腹主動脈瘤護理查房課件3概述概述4定義由各種原因引起的局部腹主動脈永久性擴張，當擴張的腹主動脈超過正常腹主動脈的2倍，稱為腹主動脈瘤。CompanyLogo定義CompanyLogo5腹主動脈瘤主要發(fā)生于60歲以上的老年人，男女之比為10：3。常伴有高血壓病和心臟疾病，但年輕人也偶爾可見。男性多于女性。腹主動脈瘤的發(fā)生主要與動脈硬化有關，其它少見原因是主動脈先天發(fā)育不良、梅毒、創(chuàng)傷、感染、大動脈炎、Marfan綜合征等。腹主動脈瘤主要發(fā)生于60歲以上的老年人，男女之比為10：3。6腹主動脈瘤的形成過程及破裂腹主動脈瘤的形成過程及破裂7病因和發(fā)病機制動脈粥樣硬化動脈中層囊性變性梅毒性先天性創(chuàng)傷性感染性CompanyLogo病因和發(fā)病機制動脈粥樣硬化Compa8動脈發(fā)生動脈粥樣硬化后，中層彈性纖維斷裂，管壁薄弱，不能耐受主動脈內血流壓力而發(fā)生局部膨大，形成主動脈瘤。由于動脈瘤承受的血流壓力較大，使動脈瘤逐漸擴大，并可壓迫臨近器官，甚至侵蝕胸骨、肋骨或向體表膨出，成為搏動性腫塊。在膨大的瘤部，血流減慢，形成渦流，可產生附壁血栓。患者可因動脈瘤嚴重壓迫重要臟器或自行破裂而死亡，囊性的動脈瘤較梭形的更容易破裂。病因和發(fā)病機制動脈發(fā)生動脈粥樣硬化后，中層彈性纖維斷裂，管壁薄弱，不能耐受9病理分類真性動脈瘤指主動脈壁及主動脈瘤壁全層均有病變性擴大或突出而形成的動脈瘤假性動脈瘤指主動脈管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被主動脈鄰近的組織包裹而形成血腫，多由創(chuàng)傷所致。夾層動脈瘤又稱主動脈內膜剝離。是由于內膜局部撕裂，而受強力的血液沖擊，內膜剝離擴展，主動脈形成真假兩腔。病理分類真性指主動脈壁及主動脈瘤壁全層均有病變性擴大或突出而10解剖分類腎動脈下型腹主動脈瘤：占95％胸腹主動脈瘤：占5％（同時累及胸、腹主動脈）腹主動脈瘤解剖分類腎動脈下型腹主胸腹主動脈瘤：占5％腹主動脈瘤11解剖分類解剖分類121、腹部搏動性腫物最典型體征，常位于臍周或左上腹，約50％患者伴有血管雜音。2、疼痛

為破裂前的常見癥狀，多位于臍周及中上腹部，為突發(fā)局烈撕裂樣銳痛，不能忍受并呈持續(xù)性，病人常伴有窒息感甚至瀕死的恐懼。3、破裂疼痛出現或加重，有時伴有腹肌緊張、或向陰部放射、休克

，面色蒼白，手足濕冷，血壓驟降，神志逐漸模糊，聽診心音減弱，脈率細速。

4、其他嚴重并發(fā)癥

瘤內偶可形急性血栓，十二指腸受壓可發(fā)生腸梗阻，下腔靜脈阻塞可引起周圍水腫。臨床表現1、腹部搏動性腫物臨床表現13破裂外周動脈血栓突發(fā)完全性血栓形成感染慢性消耗性凝血障礙主動脈-腸瘺動靜脈瘺（動脈瘤潰破入下腔靜脈）并發(fā)癥破裂并發(fā)癥14診斷腹主動脈造影腹部觸診腹部X線片MRI二維超聲檢查優(yōu)選診斷CTCompanyLogo診斷腹主動脈造影腹部觸診腹部X線片MRI二維超聲檢查優(yōu)選診15治療開腹人造血管置入術

動脈瘤切開帶膜支架腔內隔絕術治療開腹人造血管動脈瘤帶膜支架16

病例介紹

17姓名：王~~性別：男年齡：46歲民族：漢族入院日期：2015.12.12病情介紹姓名：王~~病情介紹18主因“胸背部疼痛不適1月余，CT發(fā)現腹主動脈瘤5天”以“腹主動脈瘤”收住入院查體T:36.5℃P:102次/分R:20次/分BP:138/80mmHg病情介紹主因“胸背部疼痛不適1月余，CT發(fā)現腹主動脈瘤5天”以“腹主19治療于2015.12.14行腹主動脈瘤腔內隔絕術，術后繼續(xù)給予活血抗凝抗感染治療CompanyLogo治療于2015.12.14行腹主動脈瘤腔內隔絕術，www.120抑酸，保護胃黏膜：注射用蘭索拉唑30mg，1/日靜滴抗炎：頭孢他啶2g，1/日靜滴?；钛觯捍笾昙t景天注射液10ml，1/日靜滴。丹紅注射液40ml，1/日靜滴。營養(yǎng)神經：小牛血清去蛋白注射液1.6g，1/日靜滴。奧拉西坦注射液4g，1/日靜滴。抗凝：低分子肝素鈣注射液4100IU，2/日皮下注射。降心率：美托洛爾緩釋片47.5mg，1/日口服。用藥抑酸，保護胃黏膜：注射用蘭索拉唑30mg，1/日靜滴用藥21術前護理疼痛

與血管撕裂有關恐懼

與瘤體危險性高有關知識缺乏術前相關診斷缺乏有皮膚完整性受損的危險潛在并發(fā)癥—腹主動脈瘤破裂術前護理問題術前護理疼痛與血管撕裂有關恐懼

與瘤體危險性高有關知22術前護理P1疼痛

與血管撕裂有關O1患者疼痛發(fā)作次數減少I11.臥床休息，限制探視。2.嚴密監(jiān)測血壓，收縮壓100~120mmHg，舒張壓60—70mmHg之間應用血管擴張劑，如硝普鈉。3.積極采取止痛措施，有效緩解疼痛。術前護理P1疼痛O1患者疼痛發(fā)作次數減少I11.臥床休息，23術前護理P2恐懼

與瘤體危險性高有關O2病人主訴恐懼感減輕I21.心理護理，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.保持病室安靜，防止不良刺激。3.向病人解釋，不良情緒會影響血壓、心率變化，不利疾病的控制。術前護理P2恐懼

O2病人主訴恐懼感減輕I21.心理護理，24術前護理P3知識缺乏術前相關知識缺乏O3患者了解手術及術前注意事項I31.向患者介紹手術地點、手術方式。2.適當限制病人活動，鼓勵臥床休息3.指導患者進食高熱量、高維生素、高蛋白質和低脂肪飲食，術前6h禁食禁水。術前護理P3知識缺乏O3患者了解手術及術前注意事項25術前護理P4有皮膚完整性受損的危險

與擔心瘤體自破而不敢活動有關O4患者未發(fā)生皮膚完整性受損I41.告知活動的重要性2.協助患者按時翻身3.正確選取預防皮膚損傷的用具術前護理P4有皮膚完整性受損的危險O4患者未發(fā)生皮膚完26術前護理P5潛在并發(fā)癥—大出血瘤體自破或外力致瘤體破裂O5患者未發(fā)生瘤體破裂I51.絕對臥床休息2.嚴密觀察病情變化3.準備好搶救設備，如：除顫器，急救藥物，隨時準備搶救術前護理P5潛在并發(fā)癥—大出血O5患者未發(fā)生瘤體破裂I5127主要內容

1.物品及藥品準備2.術中護理3.血管路徑術中護理主要內容術中護理28麻醉方式：靜脈復合麻醉手術體位：平臥位，雙下肢分開并外展，頭偏向一側。麻醉方式及手術體位麻醉方式及手術體位29物品準備：1、介入手術治療包2、腹主動脈瘤腔內隔絕術常用器材物品準備：30常用藥品及搶救器材常用藥品：生理鹽水、肝素、止血藥、造影劑100~150ml。常規(guī)搶救藥品：多巴胺、阿托品、利多卡因、地塞米松等。常規(guī)搶救器材：心電監(jiān)護儀、除顫儀、吸氧裝置、吸引器等。常用藥品及搶救器材31患者由護理員接入導管室，嚴格執(zhí)行手術查對制度，核對病人姓名、性別、科室、床號、住院號、診斷及造影劑過敏實驗結果。術前核對術前核對321、向患者介紹導管室環(huán)境，導管室護士，做好心理疏導，穩(wěn)定病人情緒。2、協助病人采取平臥位，雙下肢略外展，頭偏向一側，給予氧氣吸入。3、連接心電、血壓監(jiān)測及指脈氧監(jiān)測。4、建立靜脈通道。5、鋪好手術臺，備好手術器材。6、協助醫(yī)生完成手消毒、穿手術衣、戴無菌手套。術前準備1、向患者介紹導管室環(huán)境，導管室護士，做好心理疏導，穩(wěn)定病33評估：患者初入手術室，對手術室人員及環(huán)境陌生，擔心手術成功率p1

恐懼與手術復雜，難度大有關措施：1、給患者做好心理護理，與患者及時溝通交流，消除患者緊張的心理，使患者以最佳狀態(tài)配合手術。

2、向患者講解成功案列。O1患者能積極配合，心態(tài)平穩(wěn)。術中護理問題評估：患者初入手術室，對手術室人員及環(huán)境陌生，擔心手術成功率34評估：手術床特殊需要，小于正常床體積。P2

有墜床的危險措施：1、協助患者采取手術體位，保證患者安全。2、巡回護士加強患者的看護。評價：患者未發(fā)生墜床。評估：手術床特殊需要，小于正常床體積。35評估：患者術中平臥位，手術時間超過2小時，Braden評分17分。P3

有皮膚完整性受損的危險措施：1、保證手術床面平整，協助患者穿寬松、棉質睡衣2、整理好術中監(jiān)護儀各線路，防止損傷患者皮膚。評價：患者皮膚完整。評估：患者術中平臥位，手術時間超過2小時，Braden評分136p4

有腹主動脈瘤破裂的危險措施：1、術中嚴密監(jiān)測患者生命體征變化，尤其觀察患者血壓、心率變化。2、術中建立兩條靜脈通路，備血,備好搶救儀器。3、術前做好患者心理護理，防止患者心理緊張。評價：患者術中未發(fā)生腹主動脈瘤破裂潛在并發(fā)癥

p4有腹主動脈瘤破裂的危險潛在并發(fā)癥

37P5有術中感染的危險措施：1、嚴格控制手術室人員。2、術中嚴格無菌操作，規(guī)范洗手。3、備齊手術物品，減少進出手術間頻次，保持手術間潔凈度。4、合理管理術中污染器械和清潔器械。評價：患者術中未發(fā)生感染。P5有術中感染的危險38術前，造影劑充滿假腔支架置入后，假腔被隔絕，不再顯影術前，造影劑充滿假腔支架置入后，假腔被隔絕，不再顯影39術中血管路徑股動脈髂外動脈髂總動脈腹主動脈術中血管路徑40P1知識缺乏缺乏術后各種注意事項的知識措施：1.體位：術后協助患者取平臥位，絕對臥床休息，穿刺側肢體伸直制動，避免傷口滲血滲液，待生命體征平穩(wěn)之后，采用半臥位，告知7～10天后下地活動。2.飲食：囑患者術日晚，多飲水（>2000ml）以促進造影劑排出，第二日后可恢復正常飲食，宜食清淡易消化食物，避免油膩不易消化飲食。

3.用藥：告知患者藥物名稱、作用、不良反應及觀察要點；根據醫(yī)囑服用抗凝藥物，預防血栓的形成，O1：患者對術后各項注意事項知識有所了解術后護理P1知識缺乏缺乏術后各種注意事項的知識術后護理41評估：患者術后第2日測T:38.5℃P2：體溫過高措施：1.遵醫(yī)囑物理降溫，降溫貼敷于頭部2.術后三天監(jiān)測患者體溫6次/日3.保持病室內空氣清新，限制探視人數及次數4.按時監(jiān)測患者血常規(guī)O2：患者體溫、血象正常評估：患者術后第2日測T:38.5℃42評估：患者術后臥床，活動受限，生活不能自理，ADL評分25分P3自理能力缺陷與術后要求臥床有關措施：1.協助患者床上正確使用大小便器2.協助洗漱、穿衣、進食等

3.保持床單元的干燥整齊，協助患者翻身。

4.常用物品放到手可觸及的地方，呼叫器放置床頭。5.協助其正確的床上活動及肢體功能鍛煉O3：患者臥床期間部分生活可以自理，術后第4天ADL評分60分。評估：患者術后臥床，活動受限，生活不能自理，ADL評分25分43評估：患者術后留置尿管，主訴尿脹感P4排尿模式的改變與留置尿管不適有關。措施：1.告知患者留置尿管的目的及意義，給予患者心理護理。

2.協助妥善固定尿管，告知其翻身或床上活動時避免尿管打折及拖拉拽，防止尿管脫出。

3.常用物品放到手可觸及的地方，呼叫器放置床頭。O4：術后第3日拔出尿管。評估：患者術后留置尿管，主訴尿脹感44評估：患者術后臥床，Braden評分17分P5皮膚完整性受損的危險與術后絕對臥床有關措施：1.協助患者進行翻身，給予翻身墊2.保持床單位的清潔干燥，及時清理床單元碎屑等，避免局部皮膚長期受壓。3.協助患者使用便器時避免拖拉拽，床頭掛“防壓瘡”警示標示，提醒護理人員，每班加強皮膚交接班4.告知協助患者穿寬松、棉質的睡衣，如有汗?jié)n浸濕、污染，及時更換干凈的床單被服。O5：患者皮膚完整無破損，術后第4日Braden評分21分評估：患者術后臥床，Braden評分17分45評估：患者術后留置尿管，導管滑脫評分4分P6有導管滑脫的危險措施：1.告知患者留置尿管的目的及意義2.協助患者妥善固定，告知其翻身或床上活動時避免導管打折及拖拉拽，防止導管脫出O6：患者未發(fā)生尿管滑脫評估：患者術后留置尿管，導管滑脫評分4分46評估：患者臥床，右股動脈手術切口，攜帶尿管3天P7：潛在并發(fā)生：感染的危險與臥床、手術切口、留置尿管有關措施：1.遵醫(yī)囑物理降溫、心電監(jiān)護，嚴密觀察生命體征變化，術后三天監(jiān)測患者體溫6次/日2.護理人員及時巡視病房，保持傷口敷料干燥無滲出，嚴密觀察穿刺點及傷口有無滲血滲液3.保持病室內空氣清新，限制探視人數及次數，嚴格執(zhí)行各項無菌操作，按時監(jiān)測患者血常規(guī)，4.會陰護理按時執(zhí)行，避免泌尿系感染評價：患者未發(fā)生感染，體溫、血象正常評估：患者臥床，右股動脈手術切口，攜帶尿管3天47P8潛在并發(fā)癥：內漏措施：腔內隔絕術后從各種途徑繼續(xù)有血液反流入瘤腔的現象，術后應密切觀察有無胸疼癥狀的再次出現，如突然出現術前劇烈胸疼癥狀，應及時報告醫(yī)生，必要時行CT檢查以確認是否有內漏出現。評價：患者術后未發(fā)生內漏。P8潛在并發(fā)癥：內漏48P9潛在并發(fā)癥截癱措施：1、術后嚴密觀察患者下肢的感覺和肌力等情況。2、一旦發(fā)現下肢功能異常，應及時報告醫(yī)生。評價：患者未發(fā)生截癱。P9潛在并發(fā)癥截癱49P10潛在并發(fā)癥栓塞措施：1、術后嚴密觀察患者尿量的變化，及時抽血查腎功能，觀察尿素、肌酐的值，以評估病人腎功能的情況。2、遵醫(yī)囑給予抗凝藥物，并觀察有無用藥后的不良反應。評價：患者腎功能良好，無肢體遠端栓塞。P10潛在并發(fā)癥栓塞50疑難討論腹主動脈瘤破裂的急救疑難討論51立即通知醫(yī)生，給予心電監(jiān)護及吸氧，至少建立兩條以上靜脈通道，備血，監(jiān)測生命體征及神智、尿量。態(tài)度嚴肅，出現心跳呼吸停止時應給予胸外按壓，麻醉科插管，心電圖，安撫家屬。立即通知醫(yī)生，給予心電監(jiān)護及吸氧，至少建立兩條以上靜脈通道，52癥狀體征腹主動脈瘤破裂臨床表現復雜多樣，對于短期內有明顯大出血者，可存在“三聯征”，即：劇烈腹痛或腰背部疼痛、低血壓甚至休克及腹部搏動性腫塊。約80%～90%的腹主動脈瘤破裂時有突發(fā)的腹部劇痛，可伴有腰背部疼痛，疼痛常向側腹部或腹股溝部放散，多見于左側?；颊咭虼蟪鲅墒寡h(huán)狀態(tài)迅速惡化而呈休克狀態(tài)，出現頭暈、意識喪失、口渴、手足濕冷、尿量減少等，可有血壓下降，脈搏細數，結膜蒼白等表現，如破入腹膜后腔可因血腫的填塞作用，血壓一度下降后可有恢復，因而需注意：少數病人初診時可無休克表現。

腹主動脈動脈瘤破裂癥狀體征腹主動脈動脈瘤破裂53

患者可有惡心、嘔吐、腹脹、嘔血及便血，是腹主動脈瘤破入消化道內形成主動脈腸瘺的表現，通常先有少量出血(亦稱先兆出血)繼而大量嘔血和(或)便血，病人迅速進入休克狀態(tài)而死亡，中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院即有2例腹主動脈瘤破入十二指腸，產生噴射性嘔血。若大量新鮮血便，應考慮破入結腸的可能。腹主動脈瘤破入下腔靜脈內形成主動脈腔靜脈瘺引起高搏出量心功能不全出現心動過速、呼吸困難、下肢水腫、靜脈淤血、曲張等表現。

腹主動脈動脈瘤破裂患者可有惡心、嘔吐、腹脹、嘔血及便血，是腹主動54

謝謝??！謝謝??！55腹主動脈瘤的護理查房介入放射科蔣常燕馬海靜張謂紅腹主動脈瘤的護理查房介入放射科56主要內容1、基礎知識2、病例匯報3、護理措施4、疑難討論主要內容1、基礎知識57

基礎知識腹主動脈瘤護理查房課件58概述概述59定義由各種原因引起的局部腹主動脈永久性擴張，當擴張的腹主動脈超過正常腹主動脈的2倍，稱為腹主動脈瘤。CompanyLogo定義CompanyLogo60腹主動脈瘤主要發(fā)生于60歲以上的老年人，男女之比為10：3。常伴有高血壓病和心臟疾病，但年輕人也偶爾可見。男性多于女性。腹主動脈瘤的發(fā)生主要與動脈硬化有關，其它少見原因是主動脈先天發(fā)育不良、梅毒、創(chuàng)傷、感染、大動脈炎、Marfan綜合征等。腹主動脈瘤主要發(fā)生于60歲以上的老年人，男女之比為10：3。61腹主動脈瘤的形成過程及破裂腹主動脈瘤的形成過程及破裂62病因和發(fā)病機制動脈粥樣硬化動脈中層囊性變性梅毒性先天性創(chuàng)傷性感染性CompanyLogo病因和發(fā)病機制動脈粥樣硬化Compa63動脈發(fā)生動脈粥樣硬化后，中層彈性纖維斷裂，管壁薄弱，不能耐受主動脈內血流壓力而發(fā)生局部膨大，形成主動脈瘤。由于動脈瘤承受的血流壓力較大，使動脈瘤逐漸擴大，并可壓迫臨近器官，甚至侵蝕胸骨、肋骨或向體表膨出，成為搏動性腫塊。在膨大的瘤部，血流減慢，形成渦流，可產生附壁血栓。患者可因動脈瘤嚴重壓迫重要臟器或自行破裂而死亡，囊性的動脈瘤較梭形的更容易破裂。病因和發(fā)病機制動脈發(fā)生動脈粥樣硬化后，中層彈性纖維斷裂，管壁薄弱，不能耐受64病理分類真性動脈瘤指主動脈壁及主動脈瘤壁全層均有病變性擴大或突出而形成的動脈瘤假性動脈瘤指主動脈管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被主動脈鄰近的組織包裹而形成血腫，多由創(chuàng)傷所致。夾層動脈瘤又稱主動脈內膜剝離。是由于內膜局部撕裂，而受強力的血液沖擊，內膜剝離擴展，主動脈形成真假兩腔。病理分類真性指主動脈壁及主動脈瘤壁全層均有病變性擴大或突出而65解剖分類腎動脈下型腹主動脈瘤：占95％胸腹主動脈瘤：占5％（同時累及胸、腹主動脈）腹主動脈瘤解剖分類腎動脈下型腹主胸腹主動脈瘤：占5％腹主動脈瘤66解剖分類解剖分類671、腹部搏動性腫物最典型體征，常位于臍周或左上腹，約50％患者伴有血管雜音。2、疼痛

為破裂前的常見癥狀，多位于臍周及中上腹部，為突發(fā)局烈撕裂樣銳痛，不能忍受并呈持續(xù)性，病人常伴有窒息感甚至瀕死的恐懼。3、破裂疼痛出現或加重，有時伴有腹肌緊張、或向陰部放射、休克

，面色蒼白，手足濕冷，血壓驟降，神志逐漸模糊，聽診心音減弱，脈率細速。

4、其他嚴重并發(fā)癥

瘤內偶可形急性血栓，十二指腸受壓可發(fā)生腸梗阻，下腔靜脈阻塞可引起周圍水腫。臨床表現1、腹部搏動性腫物臨床表現68破裂外周動脈血栓突發(fā)完全性血栓形成感染慢性消耗性凝血障礙主動脈-腸瘺動靜脈瘺（動脈瘤潰破入下腔靜脈）并發(fā)癥破裂并發(fā)癥69診斷腹主動脈造影腹部觸診腹部X線片MRI二維超聲檢查優(yōu)選診斷CTCompanyLogo診斷腹主動脈造影腹部觸診腹部X線片MRI二維超聲檢查優(yōu)選診70治療開腹人造血管置入術

動脈瘤切開帶膜支架腔內隔絕術治療開腹人造血管動脈瘤帶膜支架71

病例介紹

72姓名：王~~性別：男年齡：46歲民族：漢族入院日期：2015.12.12病情介紹姓名：王~~病情介紹73主因“胸背部疼痛不適1月余，CT發(fā)現腹主動脈瘤5天”以“腹主動脈瘤”收住入院查體T:36.5℃P:102次/分R:20次/分BP:138/80mmHg病情介紹主因“胸背部疼痛不適1月余，CT發(fā)現腹主動脈瘤5天”以“腹主74治療于2015.12.14行腹主動脈瘤腔內隔絕術，術后繼續(xù)給予活血抗凝抗感染治療CompanyLogo治療于2015.12.14行腹主動脈瘤腔內隔絕術，www.175抑酸，保護胃黏膜：注射用蘭索拉唑30mg，1/日靜滴抗炎：頭孢他啶2g，1/日靜滴?；钛觯捍笾昙t景天注射液10ml，1/日靜滴。丹紅注射液40ml，1/日靜滴。營養(yǎng)神經：小牛血清去蛋白注射液1.6g，1/日靜滴。奧拉西坦注射液4g，1/日靜滴?？鼓旱头肿痈嗡剽}注射液4100IU，2/日皮下注射。降心率：美托洛爾緩釋片47.5mg，1/日口服。用藥抑酸，保護胃黏膜：注射用蘭索拉唑30mg，1/日靜滴用藥76術前護理疼痛

與血管撕裂有關恐懼

與瘤體危險性高有關知識缺乏術前相關診斷缺乏有皮膚完整性受損的危險潛在并發(fā)癥—腹主動脈瘤破裂術前護理問題術前護理疼痛與血管撕裂有關恐懼

與瘤體危險性高有關知77術前護理P1疼痛

與血管撕裂有關O1患者疼痛發(fā)作次數減少I11.臥床休息，限制探視。2.嚴密監(jiān)測血壓，收縮壓100~120mmHg，舒張壓60—70mmHg之間應用血管擴張劑，如硝普鈉。3.積極采取止痛措施，有效緩解疼痛。術前護理P1疼痛O1患者疼痛發(fā)作次數減少I11.臥床休息，78術前護理P2恐懼

與瘤體危險性高有關O2病人主訴恐懼感減輕I21.心理護理，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.保持病室安靜，防止不良刺激。3.向病人解釋，不良情緒會影響血壓、心率變化，不利疾病的控制。術前護理P2恐懼

O2病人主訴恐懼感減輕I21.心理護理，79術前護理P3知識缺乏術前相關知識缺乏O3患者了解手術及術前注意事項I31.向患者介紹手術地點、手術方式。2.適當限制病人活動，鼓勵臥床休息3.指導患者進食高熱量、高維生素、高蛋白質和低脂肪飲食，術前6h禁食禁水。術前護理P3知識缺乏O3患者了解手術及術前注意事項80術前護理P4有皮膚完整性受損的危險

與擔心瘤體自破而不敢活動有關O4患者未發(fā)生皮膚完整性受損I41.告知活動的重要性2.協助患者按時翻身3.正確選取預防皮膚損傷的用具術前護理P4有皮膚完整性受損的危險O4患者未發(fā)生皮膚完81術前護理P5潛在并發(fā)癥—大出血瘤體自破或外力致瘤體破裂O5患者未發(fā)生瘤體破裂I51.絕對臥床休息2.嚴密觀察病情變化3.準備好搶救設備，如：除顫器，急救藥物，隨時準備搶救術前護理P5潛在并發(fā)癥—大出血O5患者未發(fā)生瘤體破裂I5182主要內容

1.物品及藥品準備2.術中護理3.血管路徑術中護理主要內容術中護理83麻醉方式：靜脈復合麻醉手術體位：平臥位，雙下肢分開并外展，頭偏向一側。麻醉方式及手術體位麻醉方式及手術體位84物品準備：1、介入手術治療包2、腹主動脈瘤腔內隔絕術常用器材物品準備：85常用藥品及搶救器材常用藥品：生理鹽水、肝素、止血藥、造影劑100~150ml。常規(guī)搶救藥品：多巴胺、阿托品、利多卡因、地塞米松等。常規(guī)搶救器材：心電監(jiān)護儀、除顫儀、吸氧裝置、吸引器等。常用藥品及搶救器材86患者由護理員接入導管室，嚴格執(zhí)行手術查對制度，核對病人姓名、性別、科室、床號、住院號、診斷及造影劑過敏實驗結果。術前核對術前核對871、向患者介紹導管室環(huán)境，導管室護士，做好心理疏導，穩(wěn)定病人情緒。2、協助病人采取平臥位，雙下肢略外展，頭偏向一側，給予氧氣吸入。3、連接心電、血壓監(jiān)測及指脈氧監(jiān)測。4、建立靜脈通道。5、鋪好手術臺，備好手術器材。6、協助醫(yī)生完成手消毒、穿手術衣、戴無菌手套。術前準備1、向患者介紹導管室環(huán)境，導管室護士，做好心理疏導，穩(wěn)定病88評估：患者初入手術室，對手術室人員及環(huán)境陌生，擔心手術成功率p1

恐懼與手術復雜，難度大有關措施：1、給患者做好心理護理，與患者及時溝通交流，消除患者緊張的心理，使患者以最佳狀態(tài)配合手術。

2、向患者講解成功案列。O1患者能積極配合，心態(tài)平穩(wěn)。術中護理問題評估：患者初入手術室，對手術室人員及環(huán)境陌生，擔心手術成功率89評估：手術床特殊需要，小于正常床體積。P2

有墜床的危險措施：1、協助患者采取手術體位，保證患者安全。2、巡回護士加強患者的看護。評價：患者未發(fā)生墜床。評估：手術床特殊需要，小于正常床體積。90評估：患者術中平臥位，手術時間超過2小時，Braden評分17分。P3

有皮膚完整性受損的危險措施：1、保證手術床面平整，協助患者穿寬松、棉質睡衣2、整理好術中監(jiān)護儀各線路，防止損傷患者皮膚。評價：患者皮膚完整。評估：患者術中平臥位，手術時間超過2小時，Braden評分191p4

有腹主動脈瘤破裂的危險措施：1、術中嚴密監(jiān)測患者生命體征變化，尤其觀察患者血壓、心率變化。2、術中建立兩條靜脈通路，備血,備好搶救儀器。3、術前做好患者心理護理，防止患者心理緊張。評價：患者術中未發(fā)生腹主動脈瘤破裂潛在并發(fā)癥

p4有腹主動脈瘤破裂的危險潛在并發(fā)癥

92P5有術中感染的危險措施：1、嚴格控制手術室人員。2、術中嚴格無菌操作，規(guī)范洗手。3、備齊手術物品，減少進出手術間頻次，保持手術間潔凈度。4、合理管理術中污染器械和清潔器械。評價：患者術中未發(fā)生感染。P5有術中感染的危險93術前，造影劑充滿假腔支架置入后，假腔被隔絕，不再顯影術前，造影劑充滿假腔支架置入后，假腔被隔絕，不再顯影94術中血管路徑股動脈髂外動脈髂總動脈腹主動脈術中血管路徑95P1知識缺乏缺乏術后各種注意事項的知識措施：1.體位：術后協助患者取平臥位，絕對臥床休息，穿刺側肢體伸直制動，避免傷口滲血滲液，待生命體征平穩(wěn)之后，采用半臥位，告知7～10天后下地活動。2.飲食：囑患者術日晚，多飲水（>2000ml）以促進造影劑排出，第二日后可恢復正常飲食，宜食清淡易消化食物，避免油膩不易消化飲食。

3.用藥：告知患者藥物名稱、作用、不良反應及觀察要點；根據醫(yī)囑服用抗凝藥物，預防血栓的形成，O1：患者對術后各項注意事項知識有所了解術后護理P1知識缺乏缺乏術后各種注意事項的知識術后護理96評估：患者術后第2日測T:38.5℃P2：體溫過高措施：1.遵醫(yī)囑物理降溫，降溫貼敷于頭部2.術后三天監(jiān)測患者體溫6次/日3.保持病室內空氣清新，限制探視人數及次數4.按時監(jiān)測患者血常規(guī)O2：患者體溫、血象正常評估：患者術后第2日測T:38.5℃97評估：患者術后臥床，活動受限，生活不能自理，ADL評分25分P3自理能力缺陷與術后要求臥床有關措施：1.協助患者床上正確使用大小便器2.協助洗漱、穿衣、進食等

3.保持床單元的干燥整齊，協助患者翻身。

4.常用物品放到手可觸及的地方，呼叫器放置床頭。5.協助其正確的床上活動及肢體功能鍛煉O3：患者臥床期間部分生活可以自理，術后第4天ADL評分60分。評估：患者術后臥床，活動受限，生活不能自理，ADL評分25分98評估：患者術后留置尿管，主訴尿脹感P4排尿模式的改變與留置尿管不適有關。措施：1.告知患者留置尿管的目的及意義，給予患者心理護理。

2.協助妥善固定尿管，告知其翻身或床上活動時避免尿管打折及拖拉拽，防止尿管脫出。

3.常用物品放到手可觸及的地方，呼叫器放置床頭。O4：術后第3日拔出尿管。評估：患者術后留置尿管，主訴尿脹感99評估：患者術后臥床，Braden評分17分P5皮膚完整性受損的危險與術后絕對臥床有關措施：1.協助患者進行翻身，給予翻身墊2.保持床單位的清潔干燥，及時清理床單元碎屑等，避免局部皮膚長期受壓。3.協助患者使用便器時避免拖拉拽，床頭掛“防壓瘡”警示標示，提醒護理人員，每班加強皮膚交接班4.告知協助患者穿寬松、棉質的睡衣，如有汗?jié)n浸濕、污染，及時更換干凈的床單被服。O5：患者皮膚完整無破損，術后第4日Braden評分21分評估：患者術后臥床，Braden評分17分100評估：患者術后留置尿管，導管滑脫評分4分P6有導管滑脫的危險措施：1.告知患者留置尿管的目的及意義2.協助患者妥善固定，告知其翻身或床上活動時避免導管打折及拖拉拽，防止導管脫出O6：患者未發(fā)生尿管滑脫評估：患者術后留置尿管，導管