原發(fā)性高血壓袁洪111.5.3課件

原發(fā)性高血壓湖南省高血壓研究中心袁洪（hypertension）DiastolicandSystolicArterialPressureofFranklinD.Rooseveltfrom1935untilHisDeathonApril12,1945F.Messerli:NewEnglandJournalofMedicine332:1038-1039,April13,1995選舉

目前在世界范圍內(nèi)大約有10余億人患高血壓病;我國有將近2.0億高血壓患者，已成為了高血壓病大國流行病學流行病學發(fā)病率及患病率總體情況：國家地區(qū)差異：工業(yè)化國家＞發(fā)展中國家種族差異：美國黑人＞白人

年齡差異：老年人最為常見如美國高血壓總患病率為31.3%

英國35～64歲的患病率為42%EpidemilologyMobidityIn2002,18.8%In1991,11.88%In1979,7.73%In1959,5.11%MostcommoncardiovasculardiseasesPrevelenceofHTNinChinaGuDF,etal.Hypertension.2002;40:920-927010203040506030354045505560657075男性女性1991Nationalsurvey:prevelence=11.26%2000－2001InterASIAstudy：prevelenceinage35-74=27.2%，about13,000,000patientsPrevelence%age中國高血壓流行現(xiàn)狀三高——高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率三低——低知曉率、低治療率、低控制率三不——不愿意服藥、不難受不服藥、不按醫(yī)囑服藥

高血壓水平定義和分類類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)＜120120-139

≥140140-159160-179≥180

≥140＜8080-89

≥9090-99100-109≥110＜90注：收縮壓和舒張壓不同級別時，以較高級別作為標準正常血壓正常高值高血壓1級高血壓2級高血壓3級高血壓單純收縮期高血壓2010中國高血壓防治指南定義：高血壓病是“一種由多種病因相互作用所致的、復雜的、進行性的心血管(CV)綜合征”。分類：按有無高血壓性心血管病標記物、靶器官損傷證據(jù)，分為正常、1期、2期及3期分期→分級→分期單純靶器官損傷——心血管整體風險——病生理進程

JClinHypertens.2009,11:611HypertensionClinicalsyndromecharacterizedasincreasedsystemicarterialpressurePrimaryHypertension90%-95%SecondaryHypertension

5%-10%EtiololgyMultiplefactorgeneticpredisposition(40%)＋

environmentalfactor

(60%)GeneticpredispositionFamilialaggregation60%,familialhistoryGeneticinheritanceBlackmenmorewhitemenPsychologicalfactorMentalstatusPsychologicaldipositionMoreinBrainworkerOtherfactorsOverweightorobesityBMI=bodyweight（kg）／bodyheight(m)2（20～24）ContraceptivesObstructivesleepapneasyndrome(OSAS)發(fā)病機制交感神經(jīng)活性亢進皮層下神經(jīng)中樞功能變化神經(jīng)遞質濃度與活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進血漿兒茶酚胺濃度升高小動脈阻力增加高血壓各種病因腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過度灌注機體代償小動脈阻力增加高血壓細胞膜離子轉運異常細胞膜通透性增強鈣泵活性降低鈉泵活性降低細胞內(nèi)Na+、Ca2+升高血管收縮心、血管重構高血壓胰島素抵抗（insulinresisitance,IR)胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進腎臟鈉水潴留高血壓

大動脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純收縮期高血壓的主要機制總之，高血壓是一組異質性疾病，病因發(fā)病機制不盡相同，一些細節(jié)問題尚須進一步研究心臟

左心室肥厚擴大（高血壓心臟?。?，心衰腦

腦出血、腦血栓、腔隙性腦梗塞腎臟

腎小球纖維化、萎縮；腎小動脈硬化；動脈增生性內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死。終致腎衰

視網(wǎng)膜

小動脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥癥狀

大多無明顯癥狀可有頭暈、頭痛、視力模糊疲勞心悸鼻出血等體征

血壓升高

A2亢進、收縮期雜音、收縮早期喀喇音頸部或腹部血管雜音并發(fā)癥高血壓危象（Crisisofhypertension）機制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力突然上升。癥狀：血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，左心衰或高血壓腦病。

高血壓腦?。℉ypertensivebraindisease）機制：血壓突然明顯升高，突破腦血管的自身調解機制，腦血流灌注過多，造成腦組織液形成過多而引起腦水腫。癥狀：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。

腦血管病心力衰竭慢性腎功能衰竭主動脈夾層高血壓急癥急進性高血壓高血壓危象高血壓腦病急進性高血壓

突然血壓

DBP≥130mmHg

眼底Ⅲ、Ⅳ級

并發(fā)癥發(fā)生快腎功能↓（腎小A纖維樣壞死）心腦功能障礙：心衰、心肌梗死、腦卒中

急進性高血壓（續(xù)）

不是獨立疾病內(nèi)因：嗜鉻細胞瘤外因：血壓突然升高

不一定惡性急進性高血壓+腦并發(fā)癥—惡性高血壓

可逆（處理及時）、慢性腎衰高血壓危象

BP短期↑260/120mmHg（周圍血管阻力突然↑）交感↑：頭痛、煩躁、心率↑、多汗嘔吐、面色蒼白或潮紅、視力模糊可逆（<24hr完全恢復）or腦溢血

高血壓腦病BP突然升高+劇烈頭痛or眩暈神志改變（煩躁、意識模糊、抽搐、昏迷）腦血管痙攣→擴張→腦水腫→顱高壓發(fā)生：血壓升高幅度有關可逆老年人高血壓

單純收縮期高血壓（ISH）多見脈壓差增加（大動脈彈性下降）血壓波動大體位性低血壓并發(fā)癥多（心衰、腦卒中、MI、腎衰）用藥劑量宜偏小

惡性或急進性高血壓

病情進展急驟；舒張壓持續(xù)≥130mmHg；腎臟損害突出；進展迅速，治療不及時多死于腎衰或心衰。實驗室及輔助檢查常規(guī)實驗檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等靶器官功能檢查：尿微量蛋白檢查、心電圖、心臟影像檢查、腎臟形態(tài)及功能檢查、眼底動脈、頸動脈、腦動脈的影像檢查心血管病的危險因素靶器官的損害（TOD）糖尿病并存的臨床情況（ACC）收縮壓和舒張壓水平（1~3級）男性>55歲女性>65歲吸煙血脂異常TC≥5.7mmol/L

（220mg/dL）或LDL-C>3.6mmol/L（140mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史，一級親屬發(fā)病年齡<50歲腹型肥胖或肥胖腹型肥胖腰圍男性≥85cm，女性

≥80cm

肥胖BMI≥28kg/m2缺乏體力活動高敏C反應蛋白≥3mg/L或C反應蛋白≥10mg/L左心室肥厚心電圖超聲心動圖：LVMI

或X線動脈壁增厚頸動脈超聲IMT≥0.9mm

或動脈粥樣硬化斑塊的超聲表現(xiàn)血清肌酐輕度升高男性115~133mol/L

（1.3~1.5mg/dL）女性107~124mol/L

（1.2~1.4mg/dL）微量白蛋白尿尿白蛋白：

30~300mg/24h

尿白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g

（2.5mg/mmol）女性≥31mg/g

（3.5mg/mmol）空腹血糖≥7.0mmol/L

（126mg/dL）餐后血糖≥11.1mmol/L

（200mg/dL）

腦血管病缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病心肌梗死史心絞痛冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎功受損：（血清肌酐）男性＞133mol/L

（1.5mg/dL）女性＞

124mol/L

（1.4mg/dL）尿蛋白＞300mg/24h外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫相關危險分層檢查相關排除繼發(fā)性高血壓的檢查診所偶測血壓臨床診斷高血壓和分級的標準自我測量血壓診所血壓的重要補充動態(tài)血壓監(jiān)測敏感、客觀反映實際血壓水平血壓變異血壓晝夜節(jié)律與靶器官損害、預后關系密切

三種評價血壓水平的方法診斷和鑒別診斷診斷

診斷依據(jù)：安靜休息、坐位、非降壓藥物狀態(tài)下2次／2次以上非同日測定的血壓平均值高于正常。

分層依據(jù)：血壓升高水平；其他心血管病危險因素；靶器官損害情況；并發(fā)癥。并存的臨床情況腦血管疾病

缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病

心肌梗死心絞痛冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎功能衰竭（血肌酐>177mmol/L或2.0mg/dL）血管疾病主動脈夾層癥狀性動脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫靶器官損害左心室肥厚（心電圖、超聲心動圖或X線）蛋白尿和/或血漿肌酐輕度升高至106-177mmol/L（1.2-2.0mg/dl）超聲或X線有動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)（頸、髂、股或主動脈）視網(wǎng)膜動脈廣泛或局灶性狹窄用于危險性分層的危險因素收縮壓和舒張壓水平(1-3級)男性>55歲女性>65歲吸煙總膽固醇>5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病早發(fā)心血管病家族史（發(fā)病年齡男<55歲，女<65歲）影響預后的危險因素分層ACC,并存臨床情況;TOD,靶器官損害;SBP,收縮壓;DBP,舒張壓其它危險因素及疾病史血壓(mmHg)正常lSBP120–129或DBP80–84正常高限SBP130–139或DBP85–891級SBP140–159或DBP90–992級SBP160–179或DBP100–1093級SBP180或DBP110無其他危險因素一般一般低危中危高危1－2危險因素低危低危中危中危極高危≥3個危險因素或TOD或糖尿病中危高危高危高危極高危ACC高危極高危極高危極高危極高危2003ESH-ESC主要根據(jù)血壓分級，結合危險因素、靶器官損害、伴隨臨床情況等確定危險分層

ESC/ESH危險分層的意義美國Framingham標準：10年內(nèi)心血管疾病危險極高危高危中危低危>30%20-30%15-20%<15%歐洲SCORE標準：10年內(nèi)心血管死亡危險極高危高危中危低危

>8%5-8%4-5%<4%繼發(fā)性高血壓

（secondaryhypertension)

繼發(fā)性高血壓是由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高

。腎實質性高血壓

病因：急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后等。

發(fā)病機制：腎單位大量丟失，導致水鈉潴留和細胞外容量增加，以及RAAS激活與排鈉激素減少。高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變。

診斷及鑒別診斷：根據(jù)腎病的臨床表現(xiàn)及輔助檢查作出相應診斷，注意與原發(fā)性高血壓伴腎臟損害相鑒別。

治療：嚴格控制鈉鹽攝入，＜3g/d；通常需要３種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下；聯(lián)合治療方案應包括ACEI或ARB。腎血管性高血壓

是單側或雙側腎動脈主干狹窄引起的高血壓。

病因：多發(fā)性大動脈炎、腎動脈纖維肌性發(fā)育不良、動脈粥樣硬化。

發(fā)病機制：腎動脈狹窄導致腎臟缺血，激活RAAS。

診斷：臨床表現(xiàn)為迅速進展或突然加重的高血壓應疑及本??；多有舒張壓中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可聞及雜音；靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷，腎動脈造影可明確診斷。腎性高血壓繼發(fā)性高血壓一項研究顯示CKD患者(肌酐≥1．6mg／d1)盡管接受了平均3種降壓藥物治療，血壓達標率僅15%ALLHAT研究：血清肌酐清除率≥1.5mg/dl是血壓控制不良的強力預測因子。1.SaelenMGetal.BloodPress.2005;14:1702.CushmanWCetal.JClinHypertens2002;4:393接受導管檢查的高血壓患者中,腎動脈狹窄（單側或雙側）的比例達到了20%。90%的腎動脈狹窄是由動脈粥樣硬化所致。1.AqelRAetal.JHypertens.2003;21:11572.SafianRDetal.NEnglJMed.2001;344:431治療：經(jīng)皮腎動脈成形術；手術治療：血運重建；腎移植；腎切除。不適宜上述治療的可采用降壓藥物治療，雙側腎動脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB。繼發(fā)性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥1981年，Hiramatsu等提出血漿醛固酮（ng/dl）與血漿腎素活性（ng/ml/小時）比值篩選PA更為敏感高，能夠發(fā)現(xiàn)更多的血鉀正常的PA，原檢出率為0.05%-2%;現(xiàn)部分單位報道為高血壓病人的5%-13%，在難治性高血壓中可達20%Mayo醫(yī)院1957-1985年有248個病人被診斷為PA,98%有低鉀血癥，醛固酮瘤占68%,1999年有120個病人被診斷為PA,37%有低鉀血癥，醛固酮瘤只占28%。

嗜鉻細胞瘤

發(fā)病機制：嗜鉻細胞間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺。

診斷：典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動過速、頭痛、出汗、面色蒼白，此時血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA顯著升高；超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷。

治療：首選手術治療；不能手術者選用α和β受體阻滯劑聯(lián)合降壓。

皮質醇增度癥

病因及發(fā)病機理：主要由于ACTH分泌過多導致腎上腺皮質增生或者腎上腺皮質腺瘤，引起糖皮質激素過多所致。

診斷：高血壓同時有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高等表現(xiàn)；24小時尿17羥和17酮類固醇增多；CT、放射性核素可明確病變部位。

治療：采用手術、放射、藥物根治病變本身；降壓治療可采用利尿劑和其他降壓藥物聯(lián)合應用。

主動脈縮窄

病因：先天性或多發(fā)性大動脈炎。

診斷：上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低，腹部聽診血管雜音；胸片見肋骨受側枝動脈侵蝕引起的切跡；主動脈造影可確定診斷。

治療：手術療法。繼發(fā)性高血壓睡眠呼吸暫停（OSA）PeppardPE等人指出，OSA與高血壓的發(fā)生強烈相關最新的一項研究發(fā)現(xiàn)，未知原因的頑固性高血壓患者中有83％患者診斷懷疑阻塞性睡眠呼吸暫停(指數(shù)≥10次／h)睡眠中呼吸停止時間超過10秒為1次呼吸暫停，在7小時睡眠中發(fā)生呼吸暫停30次以上，或平均每小時睡眠中發(fā)生5次以上呼吸暫停，1.PeppardPEetal.NEnglJMed.2000;342:13782.LoganAGetalJHypertens.2001;19:2271治療降壓治療的目標值

一般

主張控制血壓＜140/90mmHg;

糖尿病或慢性腎病

合并高血壓控制血壓＜130/80mmHg;

老年人

SBP在140～150mmHg，DBP＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。治療目標目標血壓本應盡可能達到理想水平，現(xiàn)在所以放寬<140/90mmHg，僅是目前的最低要求有糖尿病或腎病的高血壓患者，其血壓應<

130/80mmHg老年高血壓患者目標血壓為150/90mmHg以下，主要是根據(jù)已有的臨床試驗目標值,同時考慮到老年高血壓患者收縮壓的控制難度相對較大及自身特點－中國高血壓防治指南2010？SBP130-139或DBP85-89mmHg

SBP140-179或DBP90-109mmHg

SBP180或DBP110mmHg低危中危低危中危高危

極高危不需治療密切監(jiān)測BP140/90BP<140/90藥物治療繼續(xù)監(jiān)測SBP140-159DBP90-99考慮藥物治療高正常血壓III級高血壓I、II級高血壓何時開始藥物治療？2003ESC/ESH立即藥物治療BP<140/90繼續(xù)監(jiān)測治療原則控制血壓至目標血壓，提高生活質量降壓治療的同時，要防治心、腦血管并發(fā)癥的其他危險因素治療方案盡量簡便，依據(jù)個體情況實行用藥個體化，提高依從性改善生活行為適用于：所有高血壓患者

減輕體重；減少鈉鹽攝入；補充鈣鉀；減少脂肪攝入；限制飲酒；增加運動。降壓藥物治療

適用于：

血壓持續(xù)升高6個月以上，改善生活行為未獲有效控制；高血壓2級或以上；高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害和并發(fā)癥。降壓藥物（5類一線藥物）

1、利尿劑機理：排鈉，減少細胞外液容量，降低血管阻力。

分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。

代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。

利尿劑適應證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿??；更年期女性和老年人。袢利尿劑主要用于腎功不全時。

禁忌證：噻嗪類禁用于痛風患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用。2、β－受體阻滯劑機理：抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。分類：β1受體阻滯劑、非選擇性β（β1與β2）受體阻滯劑、兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑。

代表藥物：倍他樂克、心得安、卡維洛爾。

β－受體阻滯劑適應證：各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運動所誘發(fā)的血壓急劇升高。

禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結綜合征、房室傳導阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。

3、鈣通道阻滯劑機理：阻滯細胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應；減輕AⅡ和α受體的縮血管效應。分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類。

代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。

鈣通道阻滯劑適應證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結綜合征、心臟傳導阻滯。4、血管緊張素轉換酶抑制劑機理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。分類：巰基、羧基、磷?；?。

代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利。血管緊張素轉換酶抑制劑適應證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。禁忌證：高鉀血癥、妊娠、雙側腎動脈狹窄。血肌酐超過3mg者慎用。5、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑機理：阻滯血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，充分阻斷血管緊張素Ⅱ；阻滯AT1負反饋引起血管緊張素Ⅱ增加，可激活AT2，能進一步拮抗AT1的生物學效應。

代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。

適應證、禁忌證：同血管緊張素轉換酶抑制劑，但不引起干咳。

藥物選擇的臨床參考各類降壓藥的強適應癥利尿劑阻滯劑ACEIARBCCBAldo拮抗劑

心力衰竭心肌梗死后高危心血管病糖尿病慢性腎臟病預防腦卒中再發(fā)降壓治療方案及原則

無合并癥及并發(fā)癥：單獨或聯(lián)合應用5類一線藥物；有合并癥及并發(fā)癥：選用特定種類的降壓藥物；由效劑量開始，逐步遞增劑量；

2級高血壓開始時就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用；

為什么要聯(lián)合治療？干預多種機制個體遺傳差異添加/補充藥理作用改善依從性降低劑量減少副作用聯(lián)合降壓治療與單藥治療療效對比1.41.21.00.80.60.40.20噻嗪利尿劑β-受體阻滯劑ACEiCCB全部分類1.04(0.88-1.20)1.00(0.76-1.24)1.16(0.93-1.39)1.01(0.90-1.12)添加另一種藥物(平均標準劑量)同一種藥物雙倍劑量(從標準劑量到雙倍劑量)收縮壓額外下降的實際觀察值與期望值的比率0.89(0.69-1.09)0.19(0.08-0.30)0.23(0.12-0.34)0.2(0.14-0.28)0.37(0.29-0.45)0.22(0.19-0.25)42項研究薈萃分析WaldDS,etal.AmJMed.2009;122:290-300.Diureticsb-blockersAT1-receptorblockersa-blockersCalciumantagonistsACEinhibitors實線連接為有效且耐受性好虛線連接按需使用和3-4藥聯(lián)2003年歐洲高血壓指南Diureticsb-blockersAT1-receptorblockersa-blockersCalciumantagonistsACEinhibitors2007年歐洲高血壓指南有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療腦血管病可選用ARB、長效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑；單藥小劑量開始，逐步遞增劑量或聯(lián)用。

冠心病和并穩(wěn)定性心絞痛應選用β受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑；發(fā)生過心肌梗死應選用ACEI和β受體阻滯劑，以防心室重構。選用長效制劑，減少血壓波動。

心力衰竭和并無癥狀左室功能不全應選用ACEI和β受體阻滯劑，并從小劑量開始；有癥狀心力衰竭，應采取ACEI或ARB、利尿劑、β受體阻滯劑聯(lián)合治療。

慢性腎功衰竭通常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)用方能達到目標水平；ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化。

糖尿病通常在改善生活行為基礎上需用2種降壓藥物合用；ARB、ACEI、長效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇；ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進展，改善血糖的控制。頑固性高血壓的治療

概念：使用3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，血壓仍未達到目標水平稱為頑固性高血壓或難治性高血壓。治療原則：尋找原因，更具病因具體治療。

常見原因：血壓測量錯誤：血壓測量方法不規(guī)范；假性高血壓。治療方案不合理：不合理聯(lián)用不能顯著降壓；選用了對某些患者有明顯不良反應的藥物，導致劑量無法增加合不依從治療。藥物干擾降壓作用：非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）；擬交感胺類藥物；三環(huán)類抗抑郁藥；環(huán)孢素；促紅素；避孕藥；糖皮質激素。容量超負荷：水鈉攝入過多；采用未包括利尿劑的聯(lián)合用藥。胰島素抵抗：肥胖和糖尿病患者常見，應聯(lián)用胰島素增敏劑并積極減輕體重。繼發(fā)性高血壓：腎動脈狹窄、原醛、甲減。其他：阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、過多飲酒和重度吸煙高血壓急癥

概念：指短期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓＞130mmHg合（或）收縮壓＞200mmHg，伴有重要器官組織如心腦腎眼底大動脈的嚴重功能障礙或不可逆損害。

治療原則：迅速降低血壓控制性降壓：24小時內(nèi)血壓降低20－25％，48小時內(nèi)血壓不低于160/100mmHg。合理選用降壓藥物：選用起效迅速，短時間達到最大作用，持續(xù)時間短，不良反應少的降壓藥物。避免使用的藥物：利血平、強力利尿劑。降壓藥物選擇與應用硝普鈉：直接擴張動靜脈，降低前后負荷。即可起效，停藥作用迅速消失。不良反應輕微。硝酸甘油：擴張靜脈和選擇性擴張冠狀動脈與大動脈。主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征使高血壓急癥。地爾硫卓拉貝洛爾幾種常見高血壓急癥的處理原則腦出血：僅當血壓極度升高（＞200/130mmHg）時才考慮嚴密血壓監(jiān)測下進行降壓治療，目標值不能低于160/100mmHg。腦梗死：一般不做降壓處理。急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服β受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標是疼痛消失，舒張壓＜100mmHg。急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時應靜注袢利尿劑。全劑量的三種或三種以上的不同作用機理（必須包括利尿劑)的降壓藥物，血壓仍≥140/90mmHg；或必須使用4種降壓藥才能降至正常發(fā)生率：20-30%；

頑固性高血壓中以原發(fā)性高血壓為主繼發(fā)性高血壓大多表現(xiàn)頑固性高血壓頑固性高血壓CalhounDAetal.Circulation,2008:117:e510-26頑固性高血壓的原因生活方式因素藥物相關因素遺傳因素繼發(fā)性肥胖交感神經(jīng)興奮藥藥物的代謝、轉運體、受體的基因多態(tài)性阻塞性睡眠呼吸暫停高鹽因素抗抑郁藥上皮細胞鈉通道亞單位的突變導致Liddle綜合征原發(fā)性醛固酮增多癥酒精攝入過量腎上腺皮質激素慢性腎臟疾病非甾體抗炎藥腎動脈狹窄口服避孕藥嗜鉻細胞瘤甘草及其制劑庫欣氏綜合征免疫抑制劑主動脈狹窄某些含鈉藥物甲狀腺功能亢進癥促紅細胞生成素顱內(nèi)腫瘤另外一最重要的因素是年齡，年齡越大，收縮壓越不容易控制，75歲以上的老年人能滿意控制血壓的患者僅占1／4左右其次是左室肥厚(LVH)和肥胖(體重指數(shù)>30kg／m2)舒張壓控制不滿意的因素中，最重要的是肥胖，有1／3的肥胖患者不能滿意控制舒張壓頑固性高血壓的基本特征頑固性高血壓患者的收縮壓較舒張壓更難控制高齡、血壓基線水平高、肥胖、高鹽飲食、慢性腎病、糖尿病、左心室肥厚會增加頑固性高血壓的風險黑人、女性也是頑固性高血壓的危險因素診所偶測血壓臨床診斷高血壓和分級的標準自我測量血壓診所血壓的重要補充動態(tài)血壓監(jiān)測敏感、客觀反映實際血壓水平血壓變異血壓晝夜節(jié)律與靶器官損害、預后關系密切

三種評價血壓水平的方法動態(tài)血壓監(jiān)測的臨床指征診斷血壓有明顯較大波動患者懷疑是單純性診所高血壓患者有低血壓發(fā)作癥狀患者血壓顯著升高卻不伴靶器官損害的患者頑固難治性高血壓患者平均血壓變化-20-15-10-50時間(h)0700110015001900230003000700(mmHg)藥物A藥物B診所血壓常規(guī)測量時間動態(tài)血壓給藥診所血壓與動態(tài)血壓NeutelJM,BloodPressureMonitoring2001,6:9-16.動態(tài)血壓監(jiān)測正常參考值：24h<130/80mmHg

白晝<135/85mmHg

夜間<125/75mmHg

夜間<白晝10～20％頑固性高血壓常見原因不良生活方式：缺乏運動、未控制體重、酗酒、高鹽及低纖維飲食藥物干擾：非甾體類抗炎藥、口服避孕藥、甘草、可卡因、安非他明、促紅細胞生長素、環(huán)孢霉素、類固醇藥物等繼發(fā)性高血壓：睡眠呼吸暫停綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎性高血壓、嗜鉻細胞瘤、庫欣綜合征等●高血壓伴胰島素抵抗者根本基礎是肥胖

●近來的研究對腎臟結構的變化在肥胖相關高血壓的發(fā)生發(fā)展中具有重要意義●脂肪組織是一個內(nèi)分泌器官，不僅分泌瘦素，還是許多其它血管活性物質●肥胖者對降壓藥物抵抗，BMI>27，88%有IR肥胖繼發(fā)性高血壓的排除常規(guī)生化項目檢查睡眠呼吸監(jiān)測晨間血漿醛固酮和血漿腎素檢測24小時尿鈉、尿鉀檢測腎動脈造影24小時尿甲氧基腎上腺素水平遺傳因素對降壓藥的影響自變量回歸系數(shù)標化回歸系數(shù)PORCYP2D6*10-1.085-0.5000.0000.338Gly389Arg-1.500-0.4440.0000.233基線SBP0.6570.2140.0141.928劑量0.7370.2110.0272.089基線DBP0.4990.1810.0271.647吸煙-0.733-0.1720.0360.480體重指數(shù)-0.474-0.1670.0450.632腰臀比-0.530-0.1450.0790.588注:LogisticP=2.553－0.474×體重指數(shù)－0.530×腰臀比－0.733×吸煙－1.085×CYP2D6*10－1.500×Gly389Arg＋0.657×基線SBP＋0.499×基線DBP＋0.737×劑量藥物劑量范圍（mg）速尿20-250利尿酸50-400氨體喋啶25-200普萘洛爾10-240

美托洛爾12.5-200卡托普利6.25-25異喹胍20-400纈沙坦80-320維拉帕米80-480利血平0.125-1抗高血壓藥物個體差異CYP2C19*2/*2Dose:40mgAUC:5.3±2.2mg.h/l(n=6)CYP2C19*1/*2Dose:40mgAUC:1.1±0.6mg.h/l(n=7)CYP2C19*1/*1Dose:40mgAUC:0.6±0.3mg.h/l(n=6)HoursaftersingledoseapplicationMean±95%confidencelimitsofomeprazole(mg/lL)非藥物治療措施減輕體重，BMI≤24

采用合理膳食限制鈉鹽每人每日<6克減少脂肪占總熱量的30%以下增加蔬菜、水果和鮮奶控制飲酒每日酒精量<20克增加體力活動和運動保持心理平衡戒煙高血壓患者體重減輕9.2kg，可引起收縮壓降低6.3mmHg，舒張壓降低3.1mmHg每天攝入魚油4.8g可降低血壓3.0-1.5mmHg北方每人每日平均食鹽量降至8g，再降至6g；南方控制在6g

以下，收縮壓可降低2-8mmHg每周運動3-5

次，每次持續(xù)20-60

分鐘，收縮壓可下降4-9mmHg戒煙限酒可使收縮壓下降2-4mmHg－－《營養(yǎng)與食品衛(wèi)生》《中國高血壓防治指南2005》

精神因素：如安慰劑效應(PlaceboEffects)藥理效應安慰劑絕對效應非特異性藥物作用非特異性療效自然恢復無治療總效應安慰劑心理治療有效率可達30%以上（疼痛、咳嗽、焦慮、緊張、感冒等）。心絞痛和心衰的控制