營養(yǎng)支持及治療課件

營養(yǎng)支持及治療

營養(yǎng)支持及治療1營養(yǎng)支持概念的發(fā)展早期的臨床營養(yǎng)支持多側(cè)重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補充通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用營養(yǎng)支持概念的發(fā)展早期的臨床營養(yǎng)支持多側(cè)重于對熱卡和2營養(yǎng)支持的目的供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。

通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)嚴重應(yīng)激的分解代謝狀態(tài)和人體組成改變。合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。營養(yǎng)支持的目的供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物維持組織器官3最佳的營養(yǎng)支持來自合理的選擇合理的選擇來源于對病人情況的掌握及最佳判斷來源于對營養(yǎng)制品質(zhì)與量的了解來源于輸入途徑的正確并根據(jù)動態(tài)監(jiān)測的結(jié)果有序的加以調(diào)整成年危重病患者營養(yǎng)支持治療與評估指南：危重病醫(yī)學(xué)會和美國胃腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會Guidelinesfortheprovisionandassessmentofnutritionsupporttherapyintheadultcriticallypatient

最佳的營養(yǎng)支持來自合理的選擇合理的選擇來源于對病人情4目標(biāo)患者人群

成年內(nèi)科和外科危重病患者

預(yù)期ICU住院日>2或3天

不適用于在ICU臨時監(jiān)護或有輕微創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)的患者

目標(biāo)患者人群成年內(nèi)科和外科危重病患者

5（一）住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查

（一）住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查6概念由醫(yī)務(wù)人員實施的快速、簡便方法，決定是否需要制訂營養(yǎng)計劃

用于篩查的4個問題是：（1）原發(fā)疾病對營養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴重程度。（2）近期內(nèi)3－1個月體重的變化。（3）近一周飲食攝入量的變化。（4）體質(zhì)指數(shù)（身高、體重）。通過床旁問診和簡便人體測量即可評定。同時將年齡做為營養(yǎng)風(fēng)險因素之一，70歲以上判定營養(yǎng)風(fēng)險程度為1分。2002年中國肥胖問題工作組根據(jù)1990年以來中國13項流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)得出中國人BMI正常值（18.5≤BMI<24）。

概念由醫(yī)務(wù)人員實施的快速、簡便方法，決定是否需要制訂營養(yǎng)計劃7篩查方法

篩查項目

是否1BMI<20.5?2患者在過去3個月有體重下降嗎？

3患者在過去的1周內(nèi)有攝食減少嗎？

4患者有嚴重疾病嗎（如ICU治療）？

是：如果以上任一問題回答“是”，則直接進入第二步營養(yǎng)監(jiān)測。否：如果所有的問題回答“否”，應(yīng)每周重復(fù)調(diào)查1次。比如患者計劃接受腹部大手術(shù)治療，可以進行預(yù)防性的營養(yǎng)支持計劃，能夠減少發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險。第一步：首次營養(yǎng)篩查篩查方法篩查項目是否1BMI<20.5?2患者在過去38營養(yǎng)狀態(tài)受損評分

疾病的嚴重程度評分Δ

沒有0分

正常營養(yǎng)狀態(tài)

沒有0分

正常營養(yǎng)需要量

輕度1分

3個月內(nèi)體重丟失>5%或食物攝入比正常需要量低25%50％。輕度1分

需要量輕度提高：髖關(guān)節(jié)骨折，慢性疾病有急性并發(fā)癥者:肝硬化＊，COPD＊，血液透析，糖尿病，一般腫瘤患者

中度2分

一般情況差或2個月內(nèi)體重丟失>5%或者食物攝入比正常需要量低50%75％。

中度2分需要量中度增加：腹部大手術(shù)＊，卒中＊，重度肺炎，血液惡性腫瘤

重度3分

BMI<18.5且一般情況差或1個月內(nèi)體重丟失>5%（或3個月體重下降15％）或者前一周食物攝入比正常需要量低75%100％。重度3分

需要量明顯增加：顱腦損傷＊，骨髓移植，大于APACHE10分的ICU患者

分值

+分值＝總分

第二步：第二次營養(yǎng)篩查

營養(yǎng)狀態(tài)受損評分疾病的嚴重程度評分Δ沒有0分正常9年齡超過70歲者總分加1分（即年齡調(diào)整后總分值）NRS2002總評分計算方法為3項評分相加，即疾病嚴重程度評分+營養(yǎng)狀態(tài)受損評分＋年齡評分￥。結(jié)論：總分值3分：患者處于營養(yǎng)風(fēng)險，開始制定營養(yǎng)治療計劃?？偡种?lt;3分：每周復(fù)查營養(yǎng)風(fēng)險篩查。表示經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗證過的疾病。ΔNRS2002疾病嚴重程度評分中對于疾病嚴重程度的定義：1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療。病人虛弱但不需臥床。蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可以通過口服和補充來彌補。2分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后，蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過人工營養(yǎng)得到恢復(fù)。3分：患者在加強病房中靠機械通氣支持，蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被人工營養(yǎng)支持所彌補，但是通過人工營養(yǎng)可以使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少。￥對于下列所有NRS評分3分的患者應(yīng)設(shè)定營養(yǎng)支持計劃。包括：

嚴重營養(yǎng)狀態(tài)受損（>=3分）嚴重疾病（>=3分）中度營養(yǎng)狀態(tài)受損＋輕度疾?。?＋1分）輕度營養(yǎng)狀態(tài)受損＋中度疾?。?＋2分）年齡超過70歲者總分加1分（即年齡調(diào)整10

（二）腸內(nèi)營養(yǎng)（二）腸內(nèi)營養(yǎng)11推薦意見

傳統(tǒng)的營養(yǎng)評估手段不適用于危重?。ò椎鞍祝鞍椎鞍缀腿梭w測量學(xué)）開始喂養(yǎng)前，應(yīng)對以下項目評估：體重減輕、入院前營養(yǎng)攝入情況、疾病嚴重程度、合并癥以及胃腸道功能（E級）

對于無法維持自主進食的危重病患者，應(yīng)通過EN方式進行營養(yǎng)支持治療（C級）

對于需要營養(yǎng)支持治療的危重患者，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇EN而非PN（B級）

應(yīng)當(dāng)在入院后最初24-48小時內(nèi)早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)（C級）

應(yīng)當(dāng)在48-72小時內(nèi)達到喂養(yǎng)目標(biāo)（E級）推薦意見傳統(tǒng)的營養(yǎng)評估手段不適用于危重病（白蛋白，前12推薦意見血流動力學(xué)不穩(wěn)定時（患者需要積極的血流動力學(xué)支持治療，包括單獨使用大劑量兒茶酚胺或聯(lián)合使用大量液體或血液制品復(fù)蘇，以維持細胞灌注），應(yīng)暫停EN直至復(fù)蘇完全和（或）病情穩(wěn)定（E級）

對于ICU患者，腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開始腸內(nèi)喂養(yǎng)（B級）

ICU中可進行經(jīng)胃或經(jīng)小腸喂養(yǎng)

如果誤吸危險性很大或經(jīng)胃喂養(yǎng)后表現(xiàn)不耐受，則應(yīng)通過留置在小腸的營養(yǎng)管對危重病患者進行喂養(yǎng)（C級）

如果反復(fù)因胃殘余量過多終止腸道喂養(yǎng)，則可以轉(zhuǎn)換為經(jīng)小腸喂養(yǎng)（胃殘余量過多的定義各個醫(yī)院間存在差別）（E級）

推薦意見血流動力學(xué)不穩(wěn)定時（患者需要積極的血流動力學(xué)支13腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點營養(yǎng)因子（trophicfactors）經(jīng)門靜脈進入肝臟，增進門靜脈系統(tǒng)的血流，預(yù)防肝損傷能自控營養(yǎng)的吸收營養(yǎng)素較全面促進腸蠕動促進釋放胃腸道激素改進腸粘膜屏障功能，減少腸道細菌易位并發(fā)癥少、成本低腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點營養(yǎng)因子（trophicfactors）經(jīng)門14腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證Allpatientswhoarenotexpectedtobeonafulloraldietwithin3daysshouldreceiveenteralnutrition(EN).ESPEN,2006ENisthepreferredrouteoffeedingoverparenteralnutrition(PN)forthecriticallyillpatientwhorequiresnutritionsupporttherapy.(Grade:B)ASPEN,2009當(dāng)腸道有功能且能安全使用時，使用它。黎介壽腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證Allpatientswhoaren15腸內(nèi)營養(yǎng)支持計劃的制定營養(yǎng)支持途徑的建立和維護營養(yǎng)制劑品種及量的選擇腸內(nèi)營養(yǎng)支持計劃的制定營養(yǎng)支持途徑16腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑的建立鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管傳統(tǒng)胃造口術(shù)、空腸造口術(shù)等經(jīng)皮微創(chuàng)造口術(shù)（PEG、PEJ等）腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑的建立鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管17營養(yǎng)支持及治療課件18鼻空腸管放置方法內(nèi)鏡下置入鼻空腸管放置方法內(nèi)鏡下置入19X線引導(dǎo)下置入X線引導(dǎo)下20X線引導(dǎo)下置入X線引導(dǎo)下21X線引導(dǎo)下置入X線引導(dǎo)下22X線引導(dǎo)下置入X線引導(dǎo)下23

電磁引導(dǎo)下放置電磁引導(dǎo)下放置24腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇氨基酸單體型（維沃）每袋80.4g，提供300kcal能量，250ml水配制，滲透壓為610mOsm/L，容易引起腹瀉，臨床上可以稀釋后用氮源是氨基酸單體+谷氨酰胺，每袋含氮量2g脂肪含量極少，1%，適用于乳糜瘺患者碳水化合物供能為主，對血糖影響大氨基酸單體腸道可以直接被動吸收，對腸道功能要求低，是“腸道的腸外營養(yǎng)”。加谷氨酰胺刺激腸粘膜增生適用于急性期患者胃腸功能差、恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)的過渡期以及后期合并并發(fā)癥的患者腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇氨基酸單體型（維沃）25短肽型（百普素、百普力，紐迪希亞公司）一種制劑的兩種形式，百普素是粉劑，125g/袋，可以根據(jù)要求調(diào)整滲透壓、用量。百普力是液態(tài)，500ml，能量密度是1kcal/ml，滲透壓高，易引起腹瀉?？诟胁?，不適合口服氮源是水解蛋白，每瓶含氮量3.2g，利于腸道吸收，且有刺激腸粘膜增生作用含糖量高，糖供能69%，對血糖影響大脂肪含量15%適用于急性期患者胃腸功能差、恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)的過渡期以及不耐受能全力的穩(wěn)定期患者短肽型（百普素、百普力，紐迪希亞公司）26整蛋白型（能全力，紐迪希亞公司）500ml/瓶，能量密度是1kcal/ml，等滲250，不易引起腹瀉?？诟胁?，不適合口服氮源是整蛋白，每瓶含氮量3.2g，需要腸道有一定功能，分解蛋白成為可吸收的氮，與正常飲食相近含糖量49%，對血糖影響小脂肪含量35%膳食纖維含量7.5g/瓶，適用于腹瀉或者便秘患者，但是容易堵管適用于患者胃腸功能恢復(fù)可，能穩(wěn)定使用腸內(nèi)營養(yǎng)的時期整蛋白型（能全力，紐迪希亞公司）27整蛋白型（瑞代，華瑞公司）500ml/瓶，能量密度是0.9kcal/ml，等滲320，不易引起腹瀉。口感差，不適合口服氮源是大豆蛋白，每瓶含氮量2.7g，需要腸道有一定功能，分解蛋白成為可吸收的氮，與正常飲食相近含糖量53%，緩釋淀粉技術(shù)，對血糖影響小，糖尿病患者適用脂肪含量32%，低脂，適用于血脂高的患者膳食纖維含量7.5g/瓶，適用于腹瀉或者便秘患者，但是容易堵管適用于高血糖的胰腺炎患者胃腸功能恢復(fù)可，能穩(wěn)定使用腸內(nèi)營養(yǎng)的時期整蛋白型（瑞代，華瑞公司）28整蛋白型（瑞素，華瑞公司）500ml/瓶，能量密度是1kcal/ml，低滲250，不易引起腹瀉?？诟泻?，適合口服氮源是大豆蛋白+牛奶蛋白，不適用對牛奶過敏的患者。每瓶含氮量3g。需要腸道有一定功能，分解蛋白成為可吸收的氮，與正常飲食相近含糖量50%脂肪含量30%，含MCT，供能迅速適用于高血糖的患者胃腸功能恢復(fù)可，能穩(wěn)定使用腸內(nèi)營養(yǎng)的時期，不含膳食纖維，不易堵管整蛋白型（瑞素，華瑞公司）29整蛋白型（瑞能，華瑞公司）200ml/瓶，能量密度是1.3kcal/ml，等滲350，不易引起腹瀉?？诟泻?，適合口服，能量密度高，限制液體時可使用氮源是酪蛋白，每瓶含氮量1.8g。脂肪含量50%，含ω-3脂肪酸低糖，糖供能32%，抑制腫瘤生長含膳食纖維2.6g/200ml適用于腫瘤患者整蛋白型（瑞能，華瑞公司）30整蛋白型（瑞先，華瑞公司）500ml/瓶，能量密度是1.5kcal/ml，等滲310氮源是牛奶蛋白，不適用對牛奶過敏的患者，每瓶含氮量4.5g。脂肪含量35%，含MCT，供能迅速糖供能50%含膳食纖維10g/500ml能量密度高，適用于液體限制患者整蛋白型（瑞先，華瑞公司）31整蛋白型（瑞高，華瑞公司）500ml/瓶，能量密度是1.5kcal/ml，等滲300?？诟泻?，適合口服，能量密度高，限制液體時可使用氮源是酪蛋白，每瓶含氮量6g，適用于低蛋白血癥患者脂肪含量35%，含MCT，供能迅速糖供能45%不含膳食纖維適用于液體限制、需要高能高蛋白患者整蛋白型（瑞高，華瑞公司）32麥芽糊精88g水解乳清蛋白20g脂肪8.5gK0.75gNa0.5gCa0.4gMg0.115gP0.36g氨基酸11.5g（氮量2g）脂肪0.8g亞油酸0.6g碳水化合物61.7gK0.285gNa0.18gCa0.15gMg0.06gP0.15g維沃80.4g/袋300kcal百普力500ml/瓶500kcal麥芽糊精88g水解乳清蛋白20g脂肪8.5gK0.75gNa33蛋白質(zhì)17g碳水化合物60g脂肪16g膳食纖維7.5gK0.535gNa0.315gCa0.3gMg0.1gP0.235g瑞代：碳水化合物主要來源于木薯淀粉和谷物淀粉，減少葡萄糖的負荷瑞代500ml/袋450kcal能全力500ml/瓶500kcal蛋白質(zhì)20g碳水化合物61.5g（多糖55.5g）脂肪19.45g(ω6:ω3=5:1)膳食纖維7.5gK0.75gNa0.5gCa0.4gMg0.115gP0.36g蛋白質(zhì)17g碳水化合物60g脂肪16g膳食纖維7.5gK0.34各種制劑的特點各種制劑的特點35各種營養(yǎng)制劑的選擇各種營養(yǎng)制劑的選擇36腸內(nèi)營養(yǎng)的熱卡、氮量確定熱卡可根據(jù)間接能量測定，也可根據(jù)體重來算。急性期：20-25kcal/kg.d；穩(wěn)定期25-30kcal/kg.d；恢復(fù)期30-40kcal/kg.d在一周內(nèi)熱卡量應(yīng)該達到目標(biāo)值的50-60%7-10天內(nèi)單靠EN仍無法達到熱卡的目標(biāo)值，則應(yīng)該加用PN氮量可根據(jù)凱氏定氮法測定氮丟失以確定提供氮量，達到正氮平衡，也可簡單的根據(jù)0.15-0.2g/kg.d供應(yīng)腸道給予谷氨酰胺，0.3-0.6g/kg.d腸內(nèi)營養(yǎng)的熱卡、氮量確定熱卡可根據(jù)間接能量測定，也可根據(jù)體重37EN的并發(fā)癥腹脹腹瀉嘔吐置管相關(guān)并發(fā)癥（營養(yǎng)管打折、穿孔、堵塞、脫出、異物感）血糖不穩(wěn)、血脂升高、氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂EN的并發(fā)癥腹脹382009指南對于需要營養(yǎng)支持治療的危重患者，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇EN而非PN（B級）

應(yīng)當(dāng)在入院后最初24-48小時內(nèi)早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)（C級）

應(yīng)當(dāng)在48-72小時內(nèi)達到喂養(yǎng)目標(biāo)（E級）

血流動力學(xué)不穩(wěn)定時（患者需要積極的血流動力學(xué)支持治療，包括單獨使用大劑量兒茶酚胺或聯(lián)合使用大量液體或血液制品復(fù)蘇，以維持細胞灌注），應(yīng)暫停EN直至復(fù)蘇完全和（或）病情穩(wěn)定（E級）

對于ICU患者，腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開始腸內(nèi)喂養(yǎng)（B級）2009指南對于需要營養(yǎng)支持治療的危重患者，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇E392009指南如果在入住ICU的最初7天內(nèi)不能進行早期EN，無需進行營養(yǎng)支持治療（標(biāo)準(zhǔn)治療）（C級）

對于既往健康且無營養(yǎng)不良表現(xiàn)的危重病患者，應(yīng)當(dāng)在住院7天后（仍無法進行EN）再開始進行PN（E級）如果入院時存在營養(yǎng)不良且無法進行EN，則可以在入院且復(fù)蘇充分后盡快開始PN（C級）

如果患者計劃接受上胃腸道大手術(shù)而無法使用EN，則可在極特殊的情況下進行PN：

?如果患者存在營養(yǎng)不良，應(yīng)在術(shù)前5-7天開始PN，并持續(xù)到術(shù)后（B級）

?術(shù)后即刻不應(yīng)開始PN，而應(yīng)推遲5-7天（如果仍無法進行EN）（B級）

?療程≤5-7天的PN不能改善預(yù)后，而且可能增加風(fēng)險。因此，僅在預(yù)計療程≥7天時才應(yīng)當(dāng)開始PN（B級）2009指南如果在入住ICU的最初7天內(nèi)不能進行早期EN，40（二）腸外營養(yǎng)（二）腸外營養(yǎng)41禁忌癥血流動力學(xué)不穩(wěn)定。終末期肝腎功能衰竭。胃腸道功能正常且可接受足量的腸內(nèi)營養(yǎng)者。禁忌癥血流動力學(xué)不穩(wěn)定。42腸外營養(yǎng)支持途徑與選擇原則周圍靜脈：由四肢或頭皮等淺表靜脈輸入的方法，適合短期（10~14天）應(yīng)用。優(yōu)點：操作簡單，并發(fā)癥少而輕；缺點：不能耐受高滲液體輸注，長期應(yīng)用會引起靜脈炎。中心靜脈：經(jīng)周圍靜脈進入中心靜脈（PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC）適合長期（>2周）應(yīng)用。優(yōu)點：具有留置時間長，減少穿刺次數(shù)的優(yōu)點，并發(fā)癥發(fā)生率較低。可輸入高滲液體缺點：護理不當(dāng)，可能引起導(dǎo)管阻塞、血栓性靜脈炎等并發(fā)癥。腸外營養(yǎng)支持途徑與選擇原則周圍靜脈：由四肢或頭皮等淺表靜脈輸43深靜脈置管（鎖骨下靜脈置管）優(yōu)點：置管時間長，可輸入高滲液體。缺點：易引起導(dǎo)管有關(guān)的敗血癥、血管損傷、血栓等。推薦意見：經(jīng)中心靜脈實施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑（B級）深靜脈置管（鎖骨下靜脈置管）推薦意見：經(jīng)中心靜脈實施腸外營養(yǎng)44輸注方式多瓶輸液

氨基酸與葡萄糖電解質(zhì)溶液混合后，以Y型管或三通管與脂肪乳劑體外連接后同時輸注。優(yōu)點：適用于不具備無菌配制條件的單位。缺點：工作量相對大，且不利于營養(yǎng)素充分利用。注意：單瓶脂肪乳劑輸注時間應(yīng)>6hr。全合一（All-in-One）將所有腸外營養(yǎng)成分在無菌條件下混合在一個容器中進行輸注。優(yōu)點：易管理，減少相關(guān)并發(fā)癥，有利于各種營養(yǎng)素的利用，并節(jié)省費用。缺點：混合后不能臨時改變配方，無法調(diào)整電解質(zhì)補充量。輸注方式多瓶輸液氨基酸與葡萄糖電解質(zhì)溶液混合后，以Y型45全合一腸外營養(yǎng)液配置步驟、保存及注意事項

配制：腸外營養(yǎng)支持所用營養(yǎng)液根據(jù)當(dāng)日醫(yī)囑在層流室或配制室超凈臺內(nèi)，嚴格按無菌操作技術(shù)進行配制。混合順序：①電解質(zhì)溶液（10%NaCl、10%KCl、鈣制劑、磷制劑）、水溶性維生素、微量元素制劑先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液；②將脂溶性維生素注入脂肪乳劑；③充分混合葡萄糖溶液與氨基酸溶液后，再與經(jīng)步驟②配制的脂肪乳劑混合；④輕輕搖動混合物，排氣后封閉備用。（圖1）保存：避光、4℃保存，無脂肪乳劑的混合營養(yǎng)液尤應(yīng)注意避光。建議現(xiàn)配現(xiàn)用。國產(chǎn)聚氯乙烯袋建議24小時內(nèi)輸完。乙烯乙酸乙酰酯袋可保存1周。注意事項：①All-in-One溶液配制完畢后，應(yīng)常規(guī)留樣，保存至患者輸注該混合液完畢后24小時；②電解質(zhì)不宜直接加入脂肪乳劑液中注意：All-in-One溶液中一價陽離子電解質(zhì)濃度不高于150mmol/L，二價陽離子電解質(zhì)濃度不高于5mmol/L。③避免在腸外營養(yǎng)液中加入其他藥物，除非已經(jīng)過配伍驗證。全合一腸外營養(yǎng)液配置步驟、保存及注意事項配制：腸外營養(yǎng)支持46添加順序葡萄糖氨基酸電解質(zhì)（鈉、鉀、鈣*、鎂*）；磷制劑；水溶性維生素；微量元素制劑充分混合脂肪乳劑脂溶性維生素全和一溶液添加順序葡萄糖氨基酸電解質(zhì)（鈉、鉀、鈣*、鎂*）；磷制劑；水47腸外營養(yǎng)液的組成及每日需要量

氨基酸脂肪乳劑碳水化合物維生素電解質(zhì)微量元素水腸外營養(yǎng)液的組成及每日需要量氨基酸48熱卡

一般25~30kcal/(kg.d)特殊情況下可根據(jù)病情增加圍手術(shù)期允許性低熱卡（15~20kcal/kg.d）有利于減少感染并發(fā)癥與費用支出，縮短住院時間熱卡一般25~30kcal/(kg.d)49氨基酸成年人蛋白質(zhì)應(yīng)用的安全劑量為0.75g/kg.d。腸外營養(yǎng)液中，氨基酸的供給量應(yīng)為0.8~1.2g/kg.d，在疾病及恢復(fù)階段，應(yīng)每天攝入蛋白質(zhì)1~2g/kg。腸外營養(yǎng)液中，非蛋白熱卡:氨基酸氮應(yīng)達到100~150:1；高應(yīng)激狀況/高蛋白質(zhì)需要時（肝腎功能正常），非蛋白熱卡:氨基酸氮應(yīng)達到100:1。應(yīng)盡可能選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液。氨基酸成年人蛋白質(zhì)應(yīng)用的安全劑量為0.75g/kg.d。50脂肪乳劑根據(jù)每個病人對糖類和脂肪的耐受性，脂肪所提供的能量可占非蛋白熱卡的30%~50%，某些情況下可達到60%以上。成人常用劑量為1.2~1.5g/（kg.d）。為了保證必需脂肪酸的攝入，長期完全禁食患者的脂肪乳劑最低用量應(yīng)當(dāng)不低于0.2g/kg.d。如果是中長鏈混合脂肪乳劑的話，總量需加倍。含脂肪乳劑輸注液的輸注時間應(yīng)在16小時以上，最好能夠24小時均勻輸注。第1天應(yīng)用脂肪乳劑時，特別是應(yīng)激期患者，輸注速度應(yīng)盡可能慢，如輸注只含LCT的脂肪乳劑時應(yīng)低于0.1g/(kg.h)，而輸注含MCT/LCT的脂肪乳劑時應(yīng)低于0.15g/(kg.h)。危重癥患者可選用中長鏈脂肪乳以改善氮平衡。脂肪乳劑根據(jù)每個病人對糖類和脂肪的耐受性，脂肪所提供的能量可51脂肪酸的分類根據(jù)碳原子的個數(shù)分類短鏈脂肪酸(SCFA)-4-6碳原子中鏈脂肪酸(MCFA)-8-12/14碳原子長鏈脂肪酸(LCFA)-16以上碳原子根據(jù)雙健的個數(shù)分類飽和–無雙鍵固體形式;椰子油和動物脂肪中單不飽和–單個雙鍵液體形式;橄欖油多不飽和-2個或更多個雙鍵液體蔬菜油魚油(長碳鏈+多個雙鍵)脂肪酸的分類根據(jù)碳原子的個數(shù)分類短鏈脂肪酸(SCFA)-52脂肪乳劑長鏈脂肪乳劑物理混合中長鏈脂肪乳劑結(jié)構(gòu)脂肪乳劑魚油脂肪乳劑橄欖油脂肪乳劑SMOF脂肪乳劑脂肪乳劑長鏈脂肪乳劑53葡萄糖成人葡萄糖的最大輸注劑量推薦為5mg/(kg.min)根據(jù)腸外營養(yǎng)輸注途徑，決定“全和一”營養(yǎng)液中的輸注濃度。經(jīng)周圍靜脈輸注，葡萄糖濃度不超過10%。需要量100-150g/d葡萄糖成人葡萄糖的最大輸注劑量推薦為5mg/(kg.min)54液體量因個體而異，需根據(jù)不同臨床條件調(diào)整包括生理需要量、累積需要量和繼續(xù)損失量三部分成人生理需要量2000~2500ml/天。液體量因個體而異，需根據(jù)不同臨床條件調(diào)整55電解質(zhì)電解質(zhì)56維生素RNI/AIAIA（視黃醇）ugRE800,7003000D（維生素D3）ug520E（α-生育酚）mg14*800(美國標(biāo)準(zhǔn))K1mg0.12B1（硫胺素）mg1.4,1.350B2（核黃素）mg1.4,1.2*為AI值

前后數(shù)值分別為男性、女性的需要量1ugRE=3.33IU維生素A=6ugbeta-胡蘿卜素；1ug=40IUVitD；維生素RNI/AIAIA（視黃醇）ugRE800,757B6（吡哆醇）mg1.2*100尼克酸

mg14,1335B12ug2.4*葉酸ug4001000生物素ug30*Cmg1001000泛酸

mg5.0*EAR=平均需要量，滿足50%人群的需要；RNI=推薦攝入量，滿足97~98%人群的需要，是個體攝入量目標(biāo)；AI=適宜攝入量，滿足100%人群需要；UL=可耐受最高攝入量，不至于有損人體健康B6（吡哆醇）mg1.2*100尼克酸mg14,58微量元素RNI/AIUL鋅

mg(umol)15.5,11.545,37銅

mg(umol)2.0*8.0鐵mg(umol)15,20*50,50錳mg(umol)3.5*(美國AI2.0~5.0)硒ug(umol)50400鉻

ug(umol)50*500鉬

ug(umol)60*350碘

ug(umol)1501000氟

ug(umol)1.5*3.0微量元素RNI/AIUL鋅mg(umol)15.559特殊營養(yǎng)素的藥理作用

谷氨酰胺是人體的一種條件必需氨基酸谷氨酰胺是腸粘膜特需的營養(yǎng)物質(zhì)，有助于腸屏障的保護作為腸道、腎臟和免疫細胞氮的載體還可以為腸道細胞提供能量來源同時可以為細胞增殖供應(yīng)核酸CO(NH2)|CH2|CH2|CH(NH2)|COOH特殊營養(yǎng)素的藥理作用谷氨酰胺是人體的一種60谷胱甘肽合成

抑制自由基利用度(抗炎作用）谷氨酰胺池補充谷氨酰胺維持/修復(fù)

腸道粘膜屏障減少腸道細菌和內(nèi)毒素進入體內(nèi)減少肌肉分解代謝

改善氮平衡維持免疫細胞功能有效清除進入體內(nèi)的細菌谷胱甘肽合成抑制自由基利用度谷氨酰胺池維持/修復(fù)減61精氨酸推薦意見：添加精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)對創(chuàng)傷和手術(shù)后病人有益。（C級）推薦意見：嚴重感染的病人，腸內(nèi)營養(yǎng)不應(yīng)添加精氨酸（B級）精氨酸推薦意見：添加精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)對創(chuàng)傷和手術(shù)后病人有益。62魚油推薦意見：對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人，營養(yǎng)支持時可添加藥理劑量的魚油。（B級）魚油推薦意見：對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人，營養(yǎng)支持63生長激素推薦意見：渡過急性應(yīng)激期的創(chuàng)傷、大手術(shù)后病人，呼吸機依賴等重癥病人，在營養(yǎng)物提供充足的前提下，可使用生長激素。（C級）推薦意見：創(chuàng)傷和膿毒癥病人早期存在嚴重應(yīng)激，不推薦應(yīng)用生長激素。（B級）生長激素推薦意見：渡過急性應(yīng)激期的創(chuàng)傷、大手術(shù)后病人，呼吸機64腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥機械性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥膿毒血癥代謝性并發(fā)癥糖代謝異常脂代謝異常腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥機械性并發(fā)癥65

(四）幾種特殊情況下的營養(yǎng)營養(yǎng)支持及治療課件66幾種特殊情況下的營養(yǎng)呼吸功能衰竭

特殊的高脂低糖營養(yǎng)制劑用于調(diào)整呼吸熵并減少CO2產(chǎn)量，不推薦常規(guī)用于急性呼吸功能衰竭的ICU患者（E級）

急性呼吸衰竭患者可考慮使用限液型高熱卡制劑（E級）

應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測血磷濃度，必要時適當(dāng)補充（E級）幾種特殊情況下的營養(yǎng)呼吸功能衰竭

67幾種特殊情況下的營養(yǎng)腎臟功能衰竭

急性腎功能衰竭或急性腎損傷的ICU患者應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，并遵循蛋白質(zhì)及熱卡入量的標(biāo)準(zhǔn)ICU推薦意見，如果存在或發(fā)生嚴重的電解質(zhì)異常，可考慮使用供腎臟功能衰竭的特殊制劑(含有特殊的電解質(zhì)濃度)（E級）

接受血液透析或持續(xù)腎臟替代治療的患者應(yīng)增加蛋白質(zhì)入量，最高可達2.5g/kg/天，腎臟功能不全患者不應(yīng)將限制蛋白質(zhì)入量的措施作為避免或延遲透析治療的手段（C級）

幾種特殊情況下的營養(yǎng)腎臟功能衰竭

68幾種特殊情況下的營養(yǎng)肝臟功能衰竭

對于肝硬化和肝臟功能衰竭患者應(yīng)慎用傳統(tǒng)評估方法，因為腹水、低血容量、水腫、門脈高壓和低白蛋白血癥等并發(fā)癥嚴重影響這些方法的準(zhǔn)確性和可靠性（E級）

急性和（或）慢性肝臟疾病的ICU患者應(yīng)優(yōu)先使用EN進行營養(yǎng)支持治療，肝臟功能衰竭患者應(yīng)避免使用限制蛋白質(zhì)入量的營養(yǎng)制劑（E級）

罹患急性和慢性肝臟疾病的ICU患者應(yīng)當(dāng)使用標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，支鏈氨基酸僅用于腸道內(nèi)抗生素和乳果糖治療無效的罕見腦病患者（C級）幾種特殊情況下的營養(yǎng)肝臟功能衰竭

69幾種特殊情況下的營養(yǎng)急性胰腺炎

入院時，應(yīng)評估急性胰腺炎患者的疾病嚴重程度（E級）

重癥急性胰腺炎患者一旦容量復(fù)蘇完全，應(yīng)盡快留置鼻腸營養(yǎng)管并開始EN（C級）輕中度急性胰腺炎患者不需要營養(yǎng)支持治療（除非發(fā)生意外的并發(fā)癥或7天內(nèi)無法恢復(fù)口服進食）（C級）

重癥急性胰腺炎患者應(yīng)通過胃或空腸途徑進行腸內(nèi)喂養(yǎng)（C級）

可以通過以下措施提高重癥急性胰腺炎患者對EN的耐受性：

?通過早期開始EN盡量縮短入院后腸梗阻的時間（D級）

?在胃腸道遠端進行EN輸注（C級）

?將EN成分從整蛋白改為短肽，從長鏈脂肪酸改為中鏈甘油三酯或幾乎不含脂肪的要素營養(yǎng)制劑（E級）

?從推注改為持續(xù)輸注（C級）

重癥急性胰腺炎患者無法使用EN時，可考慮使用PN（C級），住院5天內(nèi)不應(yīng)使用PN（E級）幾種特殊情況下的營養(yǎng)急性胰腺炎70幾種特殊情況下的營養(yǎng)臨終狀態(tài)下的營養(yǎng)支持

對于治療無望或臨終狀態(tài)的患者，特殊的營養(yǎng)治療并非必須，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者/家屬有效溝通、實際目標(biāo)以及對患者自主權(quán)的尊重進行營養(yǎng)支持治療（E級）

幾種特殊情況下的營養(yǎng)臨終狀態(tài)下的營養(yǎng)支持

71THE

END

THE

END72營養(yǎng)支持及治療

營養(yǎng)支持及治療73營養(yǎng)支持概念的發(fā)展早期的臨床營養(yǎng)支持多側(cè)重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補充通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用營養(yǎng)支持概念的發(fā)展早期的臨床營養(yǎng)支持多側(cè)重于對熱卡和74營養(yǎng)支持的目的供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。

通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)嚴重應(yīng)激的分解代謝狀態(tài)和人體組成改變。合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。營養(yǎng)支持的目的供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物維持組織器官75最佳的營養(yǎng)支持來自合理的選擇合理的選擇來源于對病人情況的掌握及最佳判斷來源于對營養(yǎng)制品質(zhì)與量的了解來源于輸入途徑的正確并根據(jù)動態(tài)監(jiān)測的結(jié)果有序的加以調(diào)整成年危重病患者營養(yǎng)支持治療與評估指南：危重病醫(yī)學(xué)會和美國胃腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會Guidelinesfortheprovisionandassessmentofnutritionsupporttherapyintheadultcriticallypatient

最佳的營養(yǎng)支持來自合理的選擇合理的選擇來源于對病人情76目標(biāo)患者人群

成年內(nèi)科和外科危重病患者

預(yù)期ICU住院日>2或3天

不適用于在ICU臨時監(jiān)護或有輕微創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)的患者

目標(biāo)患者人群成年內(nèi)科和外科危重病患者

77（一）住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查

（一）住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查78概念由醫(yī)務(wù)人員實施的快速、簡便方法，決定是否需要制訂營養(yǎng)計劃

用于篩查的4個問題是：（1）原發(fā)疾病對營養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴重程度。（2）近期內(nèi)3－1個月體重的變化。（3）近一周飲食攝入量的變化。（4）體質(zhì)指數(shù)（身高、體重）。通過床旁問診和簡便人體測量即可評定。同時將年齡做為營養(yǎng)風(fēng)險因素之一，70歲以上判定營養(yǎng)風(fēng)險程度為1分。2002年中國肥胖問題工作組根據(jù)1990年以來中國13項流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)得出中國人BMI正常值（18.5≤BMI<24）。

概念由醫(yī)務(wù)人員實施的快速、簡便方法，決定是否需要制訂營養(yǎng)計劃79篩查方法

篩查項目

是否1BMI<20.5?2患者在過去3個月有體重下降嗎？

3患者在過去的1周內(nèi)有攝食減少嗎？

4患者有嚴重疾病嗎（如ICU治療）？

是：如果以上任一問題回答“是”，則直接進入第二步營養(yǎng)監(jiān)測。否：如果所有的問題回答“否”，應(yīng)每周重復(fù)調(diào)查1次。比如患者計劃接受腹部大手術(shù)治療，可以進行預(yù)防性的營養(yǎng)支持計劃，能夠減少發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險。第一步：首次營養(yǎng)篩查篩查方法篩查項目是否1BMI<20.5?2患者在過去380營養(yǎng)狀態(tài)受損評分

疾病的嚴重程度評分Δ

沒有0分

正常營養(yǎng)狀態(tài)

沒有0分

正常營養(yǎng)需要量

輕度1分

3個月內(nèi)體重丟失>5%或食物攝入比正常需要量低25%50％。輕度1分

需要量輕度提高：髖關(guān)節(jié)骨折，慢性疾病有急性并發(fā)癥者:肝硬化＊，COPD＊，血液透析，糖尿病，一般腫瘤患者

中度2分

一般情況差或2個月內(nèi)體重丟失>5%或者食物攝入比正常需要量低50%75％。

中度2分需要量中度增加：腹部大手術(shù)＊，卒中＊，重度肺炎，血液惡性腫瘤

重度3分

BMI<18.5且一般情況差或1個月內(nèi)體重丟失>5%（或3個月體重下降15％）或者前一周食物攝入比正常需要量低75%100％。重度3分

需要量明顯增加：顱腦損傷＊，骨髓移植，大于APACHE10分的ICU患者

分值

+分值＝總分

第二步：第二次營養(yǎng)篩查

營養(yǎng)狀態(tài)受損評分疾病的嚴重程度評分Δ沒有0分正常81年齡超過70歲者總分加1分（即年齡調(diào)整后總分值）NRS2002總評分計算方法為3項評分相加，即疾病嚴重程度評分+營養(yǎng)狀態(tài)受損評分＋年齡評分￥。結(jié)論：總分值3分：患者處于營養(yǎng)風(fēng)險，開始制定營養(yǎng)治療計劃。總分值<3分：每周復(fù)查營養(yǎng)風(fēng)險篩查。表示經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗證過的疾病。ΔNRS2002疾病嚴重程度評分中對于疾病嚴重程度的定義：1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療。病人虛弱但不需臥床。蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可以通過口服和補充來彌補。2分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后，蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過人工營養(yǎng)得到恢復(fù)。3分：患者在加強病房中靠機械通氣支持，蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被人工營養(yǎng)支持所彌補，但是通過人工營養(yǎng)可以使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少。￥對于下列所有NRS評分3分的患者應(yīng)設(shè)定營養(yǎng)支持計劃。包括：

嚴重營養(yǎng)狀態(tài)受損（>=3分）嚴重疾?。?gt;=3分）中度營養(yǎng)狀態(tài)受損＋輕度疾病（2＋1分）輕度營養(yǎng)狀態(tài)受損＋中度疾?。?＋2分）年齡超過70歲者總分加1分（即年齡調(diào)整82

（二）腸內(nèi)營養(yǎng)（二）腸內(nèi)營養(yǎng)83推薦意見

傳統(tǒng)的營養(yǎng)評估手段不適用于危重?。ò椎鞍?，前白蛋白和人體測量學(xué)）開始喂養(yǎng)前，應(yīng)對以下項目評估：體重減輕、入院前營養(yǎng)攝入情況、疾病嚴重程度、合并癥以及胃腸道功能（E級）

對于無法維持自主進食的危重病患者，應(yīng)通過EN方式進行營養(yǎng)支持治療（C級）

對于需要營養(yǎng)支持治療的危重患者，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇EN而非PN（B級）

應(yīng)當(dāng)在入院后最初24-48小時內(nèi)早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)（C級）

應(yīng)當(dāng)在48-72小時內(nèi)達到喂養(yǎng)目標(biāo)（E級）推薦意見傳統(tǒng)的營養(yǎng)評估手段不適用于危重?。ò椎鞍?，前84推薦意見血流動力學(xué)不穩(wěn)定時（患者需要積極的血流動力學(xué)支持治療，包括單獨使用大劑量兒茶酚胺或聯(lián)合使用大量液體或血液制品復(fù)蘇，以維持細胞灌注），應(yīng)暫停EN直至復(fù)蘇完全和（或）病情穩(wěn)定（E級）

對于ICU患者，腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開始腸內(nèi)喂養(yǎng)（B級）

ICU中可進行經(jīng)胃或經(jīng)小腸喂養(yǎng)

如果誤吸危險性很大或經(jīng)胃喂養(yǎng)后表現(xiàn)不耐受，則應(yīng)通過留置在小腸的營養(yǎng)管對危重病患者進行喂養(yǎng)（C級）

如果反復(fù)因胃殘余量過多終止腸道喂養(yǎng)，則可以轉(zhuǎn)換為經(jīng)小腸喂養(yǎng)（胃殘余量過多的定義各個醫(yī)院間存在差別）（E級）

推薦意見血流動力學(xué)不穩(wěn)定時（患者需要積極的血流動力學(xué)支85腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點營養(yǎng)因子（trophicfactors）經(jīng)門靜脈進入肝臟，增進門靜脈系統(tǒng)的血流，預(yù)防肝損傷能自控營養(yǎng)的吸收營養(yǎng)素較全面促進腸蠕動促進釋放胃腸道激素改進腸粘膜屏障功能，減少腸道細菌易位并發(fā)癥少、成本低腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點營養(yǎng)因子（trophicfactors）經(jīng)門86腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證Allpatientswhoarenotexpectedtobeonafulloraldietwithin3daysshouldreceiveenteralnutrition(EN).ESPEN,2006ENisthepreferredrouteoffeedingoverparenteralnutrition(PN)forthecriticallyillpatientwhorequiresnutritionsupporttherapy.(Grade:B)ASPEN,2009當(dāng)腸道有功能且能安全使用時，使用它。黎介壽腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證Allpatientswhoaren87腸內(nèi)營養(yǎng)支持計劃的制定營養(yǎng)支持途徑的建立和維護營養(yǎng)制劑品種及量的選擇腸內(nèi)營養(yǎng)支持計劃的制定營養(yǎng)支持途徑88腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑的建立鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管傳統(tǒng)胃造口術(shù)、空腸造口術(shù)等經(jīng)皮微創(chuàng)造口術(shù)（PEG、PEJ等）腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑的建立鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管89營養(yǎng)支持及治療課件90鼻空腸管放置方法內(nèi)鏡下置入鼻空腸管放置方法內(nèi)鏡下置入91X線引導(dǎo)下置入X線引導(dǎo)下92X線引導(dǎo)下置入X線引導(dǎo)下93X線引導(dǎo)下置入X線引導(dǎo)下94X線引導(dǎo)下置入X線引導(dǎo)下95

電磁引導(dǎo)下放置電磁引導(dǎo)下放置96腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇氨基酸單體型（維沃）每袋80.4g，提供300kcal能量，250ml水配制，滲透壓為610mOsm/L，容易引起腹瀉，臨床上可以稀釋后用氮源是氨基酸單體+谷氨酰胺，每袋含氮量2g脂肪含量極少，1%，適用于乳糜瘺患者碳水化合物供能為主，對血糖影響大氨基酸單體腸道可以直接被動吸收，對腸道功能要求低，是“腸道的腸外營養(yǎng)”。加谷氨酰胺刺激腸粘膜增生適用于急性期患者胃腸功能差、恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)的過渡期以及后期合并并發(fā)癥的患者腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇氨基酸單體型（維沃）97短肽型（百普素、百普力，紐迪希亞公司）一種制劑的兩種形式，百普素是粉劑，125g/袋，可以根據(jù)要求調(diào)整滲透壓、用量。百普力是液態(tài)，500ml，能量密度是1kcal/ml，滲透壓高，易引起腹瀉?？诟胁?，不適合口服氮源是水解蛋白，每瓶含氮量3.2g，利于腸道吸收，且有刺激腸粘膜增生作用含糖量高，糖供能69%，對血糖影響大脂肪含量15%適用于急性期患者胃腸功能差、恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)的過渡期以及不耐受能全力的穩(wěn)定期患者短肽型（百普素、百普力，紐迪希亞公司）98整蛋白型（能全力，紐迪希亞公司）500ml/瓶，能量密度是1kcal/ml，等滲250，不易引起腹瀉?？诟胁?，不適合口服氮源是整蛋白，每瓶含氮量3.2g，需要腸道有一定功能，分解蛋白成為可吸收的氮，與正常飲食相近含糖量49%，對血糖影響小脂肪含量35%膳食纖維含量7.5g/瓶，適用于腹瀉或者便秘患者，但是容易堵管適用于患者胃腸功能恢復(fù)可，能穩(wěn)定使用腸內(nèi)營養(yǎng)的時期整蛋白型（能全力，紐迪希亞公司）99整蛋白型（瑞代，華瑞公司）500ml/瓶，能量密度是0.9kcal/ml，等滲320，不易引起腹瀉。口感差，不適合口服氮源是大豆蛋白，每瓶含氮量2.7g，需要腸道有一定功能，分解蛋白成為可吸收的氮，與正常飲食相近含糖量53%，緩釋淀粉技術(shù)，對血糖影響小，糖尿病患者適用脂肪含量32%，低脂，適用于血脂高的患者膳食纖維含量7.5g/瓶，適用于腹瀉或者便秘患者，但是容易堵管適用于高血糖的胰腺炎患者胃腸功能恢復(fù)可，能穩(wěn)定使用腸內(nèi)營養(yǎng)的時期整蛋白型（瑞代，華瑞公司）100整蛋白型（瑞素，華瑞公司）500ml/瓶，能量密度是1kcal/ml，低滲250，不易引起腹瀉?？诟泻茫m合口服氮源是大豆蛋白+牛奶蛋白，不適用對牛奶過敏的患者。每瓶含氮量3g。需要腸道有一定功能，分解蛋白成為可吸收的氮，與正常飲食相近含糖量50%脂肪含量30%，含MCT，供能迅速適用于高血糖的患者胃腸功能恢復(fù)可，能穩(wěn)定使用腸內(nèi)營養(yǎng)的時期，不含膳食纖維，不易堵管整蛋白型（瑞素，華瑞公司）101整蛋白型（瑞能，華瑞公司）200ml/瓶，能量密度是1.3kcal/ml，等滲350，不易引起腹瀉。口感好，適合口服，能量密度高，限制液體時可使用氮源是酪蛋白，每瓶含氮量1.8g。脂肪含量50%，含ω-3脂肪酸低糖，糖供能32%，抑制腫瘤生長含膳食纖維2.6g/200ml適用于腫瘤患者整蛋白型（瑞能，華瑞公司）102整蛋白型（瑞先，華瑞公司）500ml/瓶，能量密度是1.5kcal/ml，等滲310氮源是牛奶蛋白，不適用對牛奶過敏的患者，每瓶含氮量4.5g。脂肪含量35%，含MCT，供能迅速糖供能50%含膳食纖維10g/500ml能量密度高，適用于液體限制患者整蛋白型（瑞先，華瑞公司）103整蛋白型（瑞高，華瑞公司）500ml/瓶，能量密度是1.5kcal/ml，等滲300?？诟泻?，適合口服，能量密度高，限制液體時可使用氮源是酪蛋白，每瓶含氮量6g，適用于低蛋白血癥患者脂肪含量35%，含MCT，供能迅速糖供能45%不含膳食纖維適用于液體限制、需要高能高蛋白患者整蛋白型（瑞高，華瑞公司）104麥芽糊精88g水解乳清蛋白20g脂肪8.5gK0.75gNa0.5gCa0.4gMg0.115gP0.36g氨基酸11.5g（氮量2g）脂肪0.8g亞油酸0.6g碳水化合物61.7gK0.285gNa0.18gCa0.15gMg0.06gP0.15g維沃80.4g/袋300kcal百普力500ml/瓶500kcal麥芽糊精88g水解乳清蛋白20g脂肪8.5gK0.75gNa105蛋白質(zhì)17g碳水化合物60g脂肪16g膳食纖維7.5gK0.535gNa0.315gCa0.3gMg0.1gP0.235g瑞代：碳水化合物主要來源于木薯淀粉和谷物淀粉，減少葡萄糖的負荷瑞代500ml/袋450kcal能全力500ml/瓶500kcal蛋白質(zhì)20g碳水化合物61.5g（多糖55.5g）脂肪19.45g(ω6:ω3=5:1)膳食纖維7.5gK0.75gNa0.5gCa0.4gMg0.115gP0.36g蛋白質(zhì)17g碳水化合物60g脂肪16g膳食纖維7.5gK0.106各種制劑的特點各種制劑的特點107各種營養(yǎng)制劑的選擇各種營養(yǎng)制劑的選擇108腸內(nèi)營養(yǎng)的熱卡、氮量確定熱卡可根據(jù)間接能量測定，也可根據(jù)體重來算。急性期：20-25kcal/kg.d；穩(wěn)定期25-30kcal/kg.d；恢復(fù)期30-40kcal/kg.d在一周內(nèi)熱卡量應(yīng)該達到目標(biāo)值的50-60%7-10天內(nèi)單靠EN仍無法達到熱卡的目標(biāo)值，則應(yīng)該加用PN氮量可根據(jù)凱氏定氮法測定氮丟失以確定提供氮量，達到正氮平衡，也可簡單的根據(jù)0.15-0.2g/kg.d供應(yīng)腸道給予谷氨酰胺，0.3-0.6g/kg.d腸內(nèi)營養(yǎng)的熱卡、氮量確定熱卡可根據(jù)間接能量測定，也可根據(jù)體重109EN的并發(fā)癥腹脹腹瀉嘔吐置管相關(guān)并發(fā)癥（營養(yǎng)管打折、穿孔、堵塞、脫出、異物感）血糖不穩(wěn)、血脂升高、氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂EN的并發(fā)癥腹脹1102009指南對于需要營養(yǎng)支持治療的危重患者，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇EN而非PN（B級）

應(yīng)當(dāng)在入院后最初24-48小時內(nèi)早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)（C級）

應(yīng)當(dāng)在48-72小時內(nèi)達到喂養(yǎng)目標(biāo)（E級）

血流動力學(xué)不穩(wěn)定時（患者需要積極的血流動力學(xué)支持治療，包括單獨使用大劑量兒茶酚胺或聯(lián)合使用大量液體或血液制品復(fù)蘇，以維持細胞灌注），應(yīng)暫停EN直至復(fù)蘇完全和（或）病情穩(wěn)定（E級）

對于ICU患者，腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開始腸內(nèi)喂養(yǎng)（B級）2009指南對于需要營養(yǎng)支持治療的危重患者，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇E1112009指南如果在入住ICU的最初7天內(nèi)不能進行早期EN，無需進行營養(yǎng)支持治療（標(biāo)準(zhǔn)治療）（C級）

對于既往健康且無營養(yǎng)不良表現(xiàn)的危重病患者，應(yīng)當(dāng)在住院7天后（仍無法進行EN）再開始進行PN（E級）如果入院時存在營養(yǎng)不良且無法進行EN，則可以在入院且復(fù)蘇充分后盡快開始PN（C級）

如果患者計劃接受上胃腸道大手術(shù)而無法使用EN，則可在極特殊的情況下進行PN：

?如果患者存在營養(yǎng)不良，應(yīng)在術(shù)前5-7天開始PN，并持續(xù)到術(shù)后（B級）

?術(shù)后即刻不應(yīng)開始PN，而應(yīng)推遲5-7天（如果仍無法進行EN）（B級）

?療程≤5-7天的PN不能改善預(yù)后，而且可能增加風(fēng)險。因此，僅在預(yù)計療程≥7天時才應(yīng)當(dāng)開始PN（B級）2009指南如果在入住ICU的最初7天內(nèi)不能進行早期EN，112（二）腸外營養(yǎng)（二）腸外營養(yǎng)113禁忌癥血流動力學(xué)不穩(wěn)定。終末期肝腎功能衰竭。胃腸道功能正常且可接受足量的腸內(nèi)營養(yǎng)者。禁忌癥血流動力學(xué)不穩(wěn)定。114腸外營養(yǎng)支持途徑與選擇原則周圍靜脈：由四肢或頭皮等淺表靜脈輸入的方法，適合短期（10~14天）應(yīng)用。優(yōu)點：操作簡單，并發(fā)癥少而輕；缺點：不能耐受高滲液體輸注，長期應(yīng)用會引起靜脈炎。中心靜脈：經(jīng)周圍靜脈進入中心靜脈（PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC）適合長期（>2周）應(yīng)用。優(yōu)點：具有留置時間長，減少穿刺次數(shù)的優(yōu)點，并發(fā)癥發(fā)生率較低?？奢斎敫邼B液體缺點：護理不當(dāng)，可能引起導(dǎo)管阻塞、血栓性靜脈炎等并發(fā)癥。腸外營養(yǎng)支持途徑與選擇原則周圍靜脈：由四肢或頭皮等淺表靜脈輸115深靜脈置管（鎖骨下靜脈置管）優(yōu)點：置管時間長，可輸入高滲液體。缺點：易引起導(dǎo)管有關(guān)的敗血癥、血管損傷、血栓等。推薦意見：經(jīng)中心靜脈實施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑（B級）深靜脈置管（鎖骨下靜脈置管）推薦意見：經(jīng)中心靜脈實施腸外營養(yǎng)116輸注方式多瓶輸液

氨基酸與葡萄糖電解質(zhì)溶液混合后，以Y型管或三通管與脂肪乳劑體外連接后同時輸注。優(yōu)點：適用于不具備無菌配制條件的單位。缺點：工作量相對大，且不利于營養(yǎng)素充分利用。注意：單瓶脂肪乳劑輸注時間應(yīng)>6hr。全合一（All-in-One）將所有腸外營養(yǎng)成分在無菌條件下混合在一個容器中進行輸注。優(yōu)點：易管理，減少相關(guān)并發(fā)癥，有利于各種營養(yǎng)素的利用，并節(jié)省費用。缺點：混合后不能臨時改變配方，無法調(diào)整電解質(zhì)補充量。輸注方式多瓶輸液氨基酸與葡萄糖電解質(zhì)溶液混合后，以Y型117全合一腸外營養(yǎng)液配置步驟、保存及注意事項

配制：腸外營養(yǎng)支持所用營養(yǎng)液根據(jù)當(dāng)日醫(yī)囑在層流室或配制室超凈臺內(nèi)，嚴格按無菌操作技術(shù)進行配制?；旌享樞颍孩匐娊赓|(zhì)溶液（10%NaCl、10%KCl、鈣制劑、磷制劑）、水溶性維生素、微量元素制劑先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液；②將脂溶性維生素注入脂肪乳劑；③充分混合葡萄糖溶液與氨基酸溶液后，再與經(jīng)步驟②配制的脂肪乳劑混合；④輕輕搖動混合物，排氣后封閉備用。（圖1）保存：避光、4℃保存，無脂肪乳劑的混合營養(yǎng)液尤應(yīng)注意避光。建議現(xiàn)配現(xiàn)用。國產(chǎn)聚氯乙烯袋建議24小時內(nèi)輸完。乙烯乙酸乙酰酯袋可保存1周。注意事項：①All-in-One溶液配制完畢后，應(yīng)常規(guī)留樣，保存至患者輸注該混合液完畢后24小時；②電解質(zhì)不宜直接加入脂肪乳劑液中注意：All-in-One溶液中一價陽離子電解質(zhì)濃度不高于150mmol/L，二價陽離子電解質(zhì)濃度不高于5mmol/L。③避免在腸外營養(yǎng)液中加入其他藥物，除非已經(jīng)過配伍驗證。全合一腸外營養(yǎng)液配置步驟、保存及注意事項配制：腸外營養(yǎng)支持118添加順序葡萄糖氨基酸電解質(zhì)（鈉、鉀、鈣*、鎂*）；磷制劑；水溶性維生素；微量元素制劑充分混合脂肪乳劑脂溶性維生素全和一溶液添加順序葡萄糖氨基酸電解質(zhì)（鈉、鉀、鈣*、鎂*）；磷制劑；水119腸外營養(yǎng)液的組成及每日需要量

氨基酸脂肪乳劑碳水化合物維生素電解質(zhì)微量元素水腸外營養(yǎng)液的組成及每日需要量氨基酸120熱卡

一般25~30kcal/(kg.d)特殊情況下可根據(jù)病情增加圍手術(shù)期允許性低熱卡（15~20kcal/kg.d）有利于減少感染并發(fā)癥與費用支出，縮短住院時間熱卡一般25~30kcal/(kg.d)121氨基酸成年人蛋白質(zhì)應(yīng)用的安全劑量為0.75g/kg.d。腸外營養(yǎng)液中，氨基酸的供給量應(yīng)為0.8~1.2g/kg.d，在疾病及恢復(fù)階段，應(yīng)每天攝入蛋白質(zhì)1~2g/kg。腸外營養(yǎng)液中，非蛋白熱卡:氨基酸氮應(yīng)達到100~150:1；高應(yīng)激狀況/高蛋白質(zhì)需要時（肝腎功能正常），非蛋白熱卡:氨基酸氮應(yīng)達到100:1。應(yīng)盡可能選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液。氨基酸成年人蛋白質(zhì)應(yīng)用的安全劑量為0.75g/kg.d。122脂肪乳劑根據(jù)每個病人對糖類和脂肪的耐受性，脂肪所提供的能量可占非蛋白熱卡的30%~50%，某些情況下可達到60%以上。成人常用劑量為1.2~1.5g/（kg.d）。為了保證必需脂肪酸的攝入，長期完全禁食患者的脂肪乳劑最低用量應(yīng)當(dāng)不低于0.2g/kg.d。如果是中長鏈混合脂肪乳劑的話，總量需加倍。含脂肪乳劑輸注液的輸注時間應(yīng)在16小時以上，最好能夠24小時均勻輸注。第1天應(yīng)用脂肪乳劑時，特別是應(yīng)激期患者，輸注速度應(yīng)盡可能慢，如輸注只含LCT的脂肪乳劑時應(yīng)低于0.1g/(kg.h)，而輸注含MCT/LCT的脂肪乳劑時應(yīng)低于0.15g/(kg.h)。危重癥患者可選用中長鏈脂肪乳以改善氮平衡。脂肪乳劑根據(jù)每個病人對糖類和脂肪的耐受性，脂肪所提供的能量可123脂肪酸的分類根據(jù)碳原子的個數(shù)分類短鏈脂肪酸(SCFA)-4-6碳原子中鏈脂肪酸(MCFA)-8-12/14碳原子長鏈脂肪酸(LCFA)-16以上碳原子根據(jù)雙健的個數(shù)分類飽和–無雙鍵固體形式;椰子油和動物脂肪中單不飽和–單個雙鍵液體形式;橄欖油多不飽和-2個或更多個雙鍵液體蔬菜油魚油(長碳鏈+多個雙鍵)脂肪酸的分類根據(jù)碳原子的個數(shù)分類短鏈脂肪酸(SCFA)-124脂肪乳劑長鏈脂肪乳劑物理混合中長鏈脂肪乳劑結(jié)構(gòu)脂肪乳劑魚油脂肪乳劑橄欖油脂肪乳劑SMOF脂肪乳劑脂肪乳劑長鏈脂肪乳劑125葡萄糖成人葡萄糖的最大輸注劑量推薦為5mg/(kg.min)根據(jù)腸外營養(yǎng)輸注途徑，決定“全和一”營養(yǎng)液中的輸注濃度。經(jīng)周圍靜脈輸注，葡萄糖濃度不超過10%。需要量100-150g/d葡萄糖成人葡萄糖的最大輸注劑量推薦為5mg/(kg.min)126液體量因個體而異，需根據(jù)不同臨床條件調(diào)整包括生理需要量、累積需要量和繼續(xù)損失量三部分成人生理需要量2000~2500ml/天。液體量因個體而異，需根據(jù)不同臨床條件調(diào)整127電解質(zhì)電解質(zhì)128維生素RNI/AIAIA（視黃醇）ugRE800,7003000D（維生素D3）ug520E（α-生育酚）mg14*800(美國標(biāo)準(zhǔn))K1mg0.12B1（硫胺素）mg1.4,1.350B2（核黃素）mg1.4,1.2*為AI值

前后數(shù)值分別為男性、女性的需要量1ugRE=3.33IU維生素A=6ugbeta-胡蘿卜素；1ug=40IUVitD；維生素RNI/AIAIA（視黃醇）ugRE800,7129B6（吡哆醇）mg1.2*100尼克酸

mg14,1335B12ug2.4*葉酸ug4001000生物素ug30*Cmg1001000