慢性腎臟病專題知識(shí)講座培訓(xùn)課件

臨床病例患者男，65歲，高血壓20年，一直服用降壓藥；糖尿病史15年，始服降糖藥，后改用胰島素治療。1月來出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差、乏力，下肢浮腫。查：貧血貌，心率91次/分，雙肺（-），腹部無異常，下肢可凹性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb82g/L，尿蛋白++，體重78KG,Bun21.3mmol/L，Scr461.3umol/L，Glu8.1mmol/L,腎臟B超9.7x5.0x2.9cm，9.1x4.7x2.4cm臨床診斷？病因？1慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022臨床病例患者男，65歲，高血壓20年，一直服用降壓藥；糖尿病1慢性腎臟?。–hronicKidneyDisease)腎損傷的證據(jù)≥3個(gè)月，伴/不伴腎小球?yàn)V過濾（GFR)降低，臨床表現(xiàn)為：---腎臟病理學(xué)檢查異常---腎臟損傷（血或尿成分異常，或影像學(xué)檢查異常）GFR<60mL/min/1.73m2≥3個(gè)月，有或無腎損傷證據(jù)2慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022慢性腎臟病腎損傷的證據(jù)≥3個(gè)月，伴/不伴腎小球?yàn)V過濾（GFR2慢性腎臟病（CKD）分期及發(fā)生率0.2％0.2％4.3％3％

5期＜154期15～29

3期30～59

2期60～89

1期≥90

腎小球?yàn)V過率ml/min/1.73m22％發(fā)生率ESRD3慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022慢性腎臟?。–KD）分期及發(fā)生率0.2％0.2％4.3％3％3

一.定義Difinition

CKD進(jìn)行性進(jìn)展引起腎單位和腎功能不可逆地喪失，導(dǎo)致以代謝產(chǎn)物和毒物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及內(nèi)分泌失調(diào)為特征的臨床綜合征。

慢性腎衰竭4慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022一.定義Difinition慢性腎衰竭44

（一）病因etiology各種原發(fā)和繼發(fā)腎臟病，遺傳性疾病1.原發(fā)性腎小球腎炎（IgA）2.糖尿病腎病3.高血壓腎病4.小管間質(zhì)疾病5.遺傳性疾病二.病因和發(fā)病機(jī)制

etiologyandpathogeny

5慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022

（一）病因etiology二.病因和發(fā)病機(jī)5（二）發(fā)病機(jī)制pathogenyA.CKD進(jìn)展的共同機(jī)制

1.腎小球血流動(dòng)力學(xué)改變2.蛋白尿加重腎臟損傷作用3.RAAS作用4.血壓升高5.脂質(zhì)代謝紊亂6.腎小管間質(zhì)損傷7.飲食中蛋白質(zhì)負(fù)荷

6慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022（二）發(fā)病機(jī)制pathogeny6慢性腎臟病專題知識(shí)講座161.腎小球血流動(dòng)力學(xué)改變

各種原因-腎單位減少-殘存腎單位代償→單個(gè)腎單位SNGFR增高→腎小球高灌注、高濾過、高壓-損傷、活化內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞-產(chǎn)生、釋放血管活性介質(zhì)、細(xì)胞因子和生長因子-導(dǎo)致腎硬化；CKD進(jìn)展的共同機(jī)制7慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/20221.腎小球血流動(dòng)力學(xué)改變CKD進(jìn)展的共同機(jī)制7慢性腎臟病7CKD進(jìn)展的共同機(jī)制2.蛋白尿加重腎臟損傷作用

蛋白尿：營養(yǎng)物質(zhì)丟失，還可以引起1.腎小管上皮細(xì)胞溶酶體破裂；2.腎小管細(xì)胞合成和釋放上皮源性脂質(zhì)，引起炎性細(xì)胞浸潤，釋放細(xì)胞因子；3.與遠(yuǎn)端小管產(chǎn)生的Tamm-Horsfall相互反應(yīng)阻塞腎小管；4.尿中補(bǔ)體成分增加，腎小管產(chǎn)氨增多，活化補(bǔ)體；5.尿中轉(zhuǎn)鐵蛋白釋放鐵離子，產(chǎn)生游離OH；6.刺激腎小管上皮細(xì)胞分泌內(nèi)皮素，產(chǎn)生致纖維化因子。最后導(dǎo)致小管間質(zhì)損害及纖維化8慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022CKD進(jìn)展的共同機(jī)制2.蛋白尿加重腎臟損傷作用8慢性腎臟病8CKD進(jìn)展的共同機(jī)制

3.RAAS系統(tǒng)作用

腎臟富含RASAII升高：調(diào)節(jié)多種細(xì)胞、生長因子表達(dá)促進(jìn)氧化應(yīng)激反應(yīng)刺激內(nèi)皮細(xì)胞纖溶酶抑制因子的釋放——促進(jìn)細(xì)胞增殖、細(xì)胞外基質(zhì)聚集和組織纖維化9慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022CKD進(jìn)展的共同機(jī)制3.RAAS系統(tǒng)作用9慢性腎臟病專題知94.血壓增高：高血壓增加腎小球內(nèi)毛細(xì)血管壓，引起血管病變，腎缺血，腎臟進(jìn)一步纖維化。5.脂代謝紊亂

⑴脂蛋白與脂蛋白受體結(jié)合，沉積于系膜細(xì)胞中，系膜細(xì)胞增殖和基質(zhì)增多，導(dǎo)致腎小球硬化；⑵單核巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)，在系膜區(qū)成為泡沫細(xì)胞，釋放一系列細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，導(dǎo)致腎小球硬化；CKD進(jìn)展的共同機(jī)制10慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/20224.血壓增高：高血壓增加腎小球內(nèi)毛細(xì)血管壓，引起血管病變，腎10CKD進(jìn)展的共同機(jī)制6.腎小管間質(zhì)損傷

?腎小管阻力升高，形成“無小管”腎小球，使腎小球逐漸萎縮；?血管床減少，腎小球毛細(xì)血管壓力升高，導(dǎo)致腎小球硬化；

?炎性細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞分泌細(xì)胞因子、生長因子增加，加重腎小球硬化；?腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)分化，分泌細(xì)胞外基質(zhì)，加重腎臟纖維化。(e)腎臟正常滲透梯度喪失，導(dǎo)致腎小管內(nèi)濾液回吸收功能下降，腎小管內(nèi)水,鈉增加，GFR代償性降低，腎功能惡化。11慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022CKD進(jìn)展的共同機(jī)制6.腎小管間質(zhì)損傷11慢性腎臟病專題知識(shí)11CKD進(jìn)展的共同機(jī)制7.飲食中蛋白質(zhì)負(fù)荷a.加重腎小球高灌注、高濾過，促進(jìn)小球硬化b.蛋白尿增多，加重尿蛋白的損傷作用12慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022CKD進(jìn)展的共同機(jī)制7.飲食中蛋白質(zhì)負(fù)荷12慢性腎臟病專題知12B.尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制1.尿毒癥毒素(uremictoxin)2.營養(yǎng)不良（malnutrition)3.內(nèi)分泌異常(cryptorrhea)4.矯枉失衡學(xué)說(Trade-offhypothesis）CKD進(jìn)展的共同機(jī)制尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制13慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022B.尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制CKD進(jìn)展的共同機(jī)制尿毒癥癥狀的發(fā)生13

尿素－占全部氮代謝產(chǎn)物８０％，≥５０ｍｍｏｌ／Ｌ（乏蛋白質(zhì)

力、頭痛、惡心、嘔吐、出血傾向）

代謝產(chǎn)物胍類－甲基胍（毒性最強(qiáng)：惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、抽搐和

意識(shí)障礙）

酚類

細(xì)菌代胺類－精脒、腐胺、精胺尿毒癥謝產(chǎn)物

吲哚－羥基吲哚（腎功能進(jìn)行性惡化）毒素

中分子物質(zhì)：分子量５００～５０００a代謝產(chǎn)物積聚；b結(jié)構(gòu)正常、濃度增高的激素；c細(xì)胞代謝紊亂

產(chǎn)生的多肽；d細(xì)胞或細(xì)菌裂解產(chǎn)物。

其他：釩、砷、鋁、鋅。

尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制1.尿毒癥毒素14慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022尿素－占全部氮代謝產(chǎn)物８０％，≥５０ｍｍ142.營養(yǎng)不良攝入不足及胃腸不適，致蛋白降解增加而合成減少，營養(yǎng)不良；其與貧血、心血管并發(fā)癥有關(guān)，易并發(fā)感染3.內(nèi)分泌異常內(nèi)分泌激素分泌異常，導(dǎo)致貧血，腎性骨病，糖耐量減低4.矯枉失衡學(xué)說

CKD體內(nèi)代謝失衡，機(jī)體為適應(yīng)和矯正體內(nèi)發(fā)生的變化，導(dǎo)致新的不平衡產(chǎn)生并造成損害15慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/20222.營養(yǎng)不良15慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/28/202215慢性腎臟病的病理結(jié)局腎小球硬化腎小管的萎縮、毀損間質(zhì)纖維化血管硬化16慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022慢性腎臟病的病理結(jié)局腎小球硬化16慢性腎臟病專題知識(shí)講座1216IgA腎病，硬化型（MASSON，X200）17慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022IgA腎病，硬化型（MASSON，X200）17慢性腎臟病專17各種原因的腎病全身高血壓功能性腎單位減少腎切除老年出生時(shí)體重低慢性腎血管擴(kuò)張（入球小動(dòng)脈）糖尿病高蛋白飲食腎小球內(nèi)高壓內(nèi)皮細(xì)胞損傷釋放血管活性物質(zhì)、生長因子和細(xì)胞因子活化凝血和血小板誘生因子PDF系膜細(xì)胞損傷↑大分子物質(zhì)堆積釋放生長因子清除缺陷收縮缺陷上皮細(xì)胞損傷通透選擇性降低蛋白尿小管細(xì)胞蛋白堆積小管間質(zhì)炎癥反應(yīng)腎小球腎炎微血栓GBM增厚系膜細(xì)胞增殖系膜擴(kuò)張系膜溶解小管間質(zhì)纖維化腎小球硬化慢性腎小球硬化的各種途徑及其作用機(jī)制SeminNephrol2004,24:14118慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022各種原因的腎病全身高血壓功能性腎單位減少腎切除老年出生時(shí)體重18四.臨床表現(xiàn)1.消化系統(tǒng)食欲減退，惡心，嘔吐，口腔尿臭味，黏膜潰瘍，消化道出血；2.呼吸系統(tǒng)

肺充血、水腫致尿毒癥肺（胸片肺門兩側(cè)對(duì)稱性蝴蝶狀陰影）；胸膜炎；肺轉(zhuǎn)移性鈣化3.神經(jīng)、肌肉

中樞和周圍神經(jīng)病變：腦病、下肢異常感；4.皮膚表現(xiàn)

瘙癢，皮膚色素沉著，尿素霜，轉(zhuǎn)移性鈣化。19慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022四.臨床表現(xiàn)1.消化系統(tǒng)19慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/28195.心血管系動(dòng)脈粥樣硬化atheroscleorsis高血壓hypertension

①鈉、水潴留，容量依賴性；②腎素-血管緊張素，腎素依賴性心力衰竭h(yuǎn)eartfailure心包炎pericarditis6.骨骼系統(tǒng)（腎性骨病）

skeletonsystem高轉(zhuǎn)化性骨?。╤igh-boneturnoverdisease)，也稱甲旁亢骨病，表現(xiàn)纖維性骨炎，也可伴骨質(zhì)疏松和骨硬化。低轉(zhuǎn)化性骨病（low-boneturnoverdisease)，骨軟化和骨質(zhì)減少?；旌闲怨遣?0慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/20225.心血管系20慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/28/2022207.血液系統(tǒng)bloodsystem

貧血anemia出血傾向hemorrhagictendency白細(xì)胞異常8.代謝系統(tǒng)metabolicsystem蛋白質(zhì)脂肪糖21慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/20227.血液系統(tǒng)bloodsystem21慢性腎臟病專題知識(shí)219.內(nèi)分泌

endocrinesystem

1,25(OH)2D3缺乏;EPO;甲狀腺功能減退;下丘腦-垂體對(duì)甲狀腺、腎上腺、生長激素和性腺功能調(diào)節(jié)紊亂;10.感染infection

CRF主要死亡原因之一22慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/20229.內(nèi)分泌endocrinesystem22慢性腎臟病2211.water、electriolyteandacid-baseimbalance23慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/202211.water、electriolyteandacid23代謝性酸中毒代謝產(chǎn)物（磷酸、硫酸、乙酰乙酸）潴留，血陰離子間隙增加，血漿碳酸氫鹽下降；腎小管分泌氫離子的功能受損，氫、鈉離子交換功能不全，碳酸氫鈉重吸收減少；腎小管上皮細(xì)胞泌氨能力降低，與尿中氫離子結(jié)合成銨減少，尿液酸化障礙。24慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022代謝性酸中毒24慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/28/202224五.實(shí)驗(yàn)室檢查laboratoryexamination1血常規(guī)bloodroutineHbRBCWBCPlt2尿液檢查uronoscopy

1.尿滲透壓2.尿量3.24h尿蛋白量4.尿沉渣3腎功能檢查renalfunctionexamBUNScrCcr、GFR分期4血生化檢查bloodbiochemistryexamAlbCaPKNaCl25慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022五.實(shí)驗(yàn)室檢查laboratoryexamination125Cockcroft-Gault方程N(yùn)ephron1976;16:31-41簡化MDRD方程

GFR（ml/min/1.73m2）男=186×(Scr)-1.154×年齡-0.203女=男×0.74226慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022Cockcroft-Gault方程N(yùn)ephron1976;26我國和K/DOQI的分期比較我國對(duì)慢性腎功能不全的分期K/DOQI對(duì)慢性腎臟病的分期GFR(ml/min)分期描述GFR(ml/min/1.73m2)分期描述>=90正常50-80代償期60-89腎功能輕度下降25-50失代償期30-59腎功能中度下降10-25腎衰竭期15-29腎功能重度下降<10尿毒癥期<15（或透析）腎衰竭27慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022我國和K/DOQI的分期比較我國對(duì)慢性腎功能不全的分期K/D27六.診斷和鑒別診斷

（一）基礎(chǔ)疾病診斷diagnosisofbasaldisease慢性腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病小管間質(zhì)疾病遺傳性疾病28慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022六.診斷和鑒別診斷28慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/28/228（二）惡化因素worsenfactor1.原發(fā)病未控制，2.血容量不足，3.感染，4.腎毒性藥物，5.尿路梗阻，6.心衰，7.應(yīng)激狀態(tài)，8.血壓波動(dòng)，9.其它29慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022（二）惡化因素worsenfactor29慢性腎臟病專29鑒別診斷Acuterenalfailure:

病史（Caseofhistory）臨床表現(xiàn)（clinicalmanifestation）實(shí)驗(yàn)室檢查（laboratoryexamination）指甲肌酐9.8g/100gN腎穿刺（renal

biopsy）

30慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022鑒別診斷Acuterenalfailure:30慢性腎30七.慢性腎衰竭臨床治療策略

31慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022七.慢性腎衰竭臨床治療策略31慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/31慢性腎衰竭的治療策略

早期多采用綜合性藥物治療；晚期多采用凈化、移植治療。

32慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022慢性腎衰竭的治療策略早期多采用綜合性藥物治療；32慢性32慢性腎衰竭的臨床治療策略1.積極治療基礎(chǔ)疾病2.祛除使腎衰竭加重的可逆因素3.營養(yǎng)療法4.維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒5.吸附劑的應(yīng)用

6.腸道清除治療33慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022慢性腎衰竭的臨床治療策略1.積極治療基礎(chǔ)疾病33慢性腎衰竭的臨床治療策略

7.慢性貧血的治療8.控制高血壓9.控制感染10.腎性骨病治療11.脂質(zhì)代謝紊亂的治療12.減少蛋白尿13.其它：戒煙等14.中西醫(yī)結(jié)合治療34慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022慢性腎衰竭的臨床治療策略7.慢性貧血的治療34慢性34慢性腎衰竭的臨床治療策略

15.血液凈化bloodpurification

血液透析HD腹膜透析PD連續(xù)動(dòng)靜脈血濾CRRT16.腎臟移植renaltransplantation35慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022慢性腎衰竭的臨床治療策略15.血液凈化blood35積極治療基礎(chǔ)疾病慢性腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎損害小管間質(zhì)疾病多囊腎36慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022積極治療基礎(chǔ)疾病慢性腎小球腎炎36慢性腎臟病專題知識(shí)講座136祛除使腎功能加重的可逆因素

使腎功能加重的可逆因素糾正可逆因素措施37慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022祛除使腎功能加重的可逆因素使腎功能加重的可逆因素37慢性37糾正促使腎功能加重的可逆因素

1.控制感染：呼吸系、泌尿系、皮膚、消化系統(tǒng)等2.糾正心力衰竭：各種原因所致心力衰竭3.解除尿路梗阻：結(jié)石、前列腺肥大等4.避免腎損傷藥物：抗生素（氨基甙類抗生素、四環(huán)素、磺胺藥、磺胺增效劑等）、非甾體類抗炎藥、利尿劑、甲基多巴、環(huán)孢素-A、ACEI、中草藥等38慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022糾正促使腎功能加重的可逆因素1.控制感染：呼吸系、泌尿系38糾正促使腎功能加重的可逆因素

5.糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)6.控制高血壓7.補(bǔ)足體液量：嘔吐、腹瀉、多汗、利尿劑過量。8.避免應(yīng)用造影劑：降低腎灌注，損傷小管上皮細(xì)胞。9.糾正代謝紊亂：高尿酸血癥。10.避免妊娠39慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022糾正促使腎功能加重的可逆因素5.糾正水、電解質(zhì)和酸堿平39營養(yǎng)治療1.充足熱量：脂肪和碳水化合物為主總熱量：

30~35Kcal/Kg.d碳水化合物40%脂肪20~40%40慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022營養(yǎng)治療1.充足熱量：40慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/28/402.蛋白質(zhì)攝入：GFR<60ml/minLPD+必需氨基酸（EAA）

0.12~0.2g/kg.d靜脈LPD+α酮酸（開同）

0.12~0.2g/kg.d

3.維生素、微量元素：葉酸、維生素C、維生素B6

1.25（OH）2D3

鐵劑。營養(yǎng)治療41慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/20222.蛋白質(zhì)攝入：GFR<60ml/min營養(yǎng)治療41慢性腎臟41K/DOQI蛋白（g/kg.d）能量（kcal/kg.d）未透析的CKD0.6－0.835（60歲以下）30－35（60歲或以上）血液透析1.2同上腹膜透析1.2－1.3同上飲食中的蛋白質(zhì)至少有50％應(yīng)是高生物價(jià)蛋白。42慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022K/DOQI蛋白能量未透析的CKD0.6－0.835（60歲42類別分期蛋白(g/kg/d)酮酸(g/kg/d)熱量(kcal/kg/d)其他元素透析前非DNCKD1,2期0.8/30-35維生素葉酸磷<800mg/dCKD3期GFR<60ml/min/1.73m20.60.12GFR重度下降

GFR<25ml/min·1.73m20.4(如病人可耐受)0.2DN顯性蛋白尿0.8/30-35

(2型DM肥胖者熱量適當(dāng)減少)當(dāng)GFR開始下降0.60.12透析后維持性血液透析（MHD)1.20.1230-35維生素葉酸鐵維持性腹膜透析（CPD)1.2-1.3慢性腎臟病營養(yǎng)治療方案《慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識(shí)》*在低蛋白飲食中，約50%蛋白應(yīng)為高生物價(jià)蛋白43慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022類別分期蛋白酮酸(g/kg/d)熱量(kcal/k43維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒

1.水?dāng)z入：高血壓、水腫、心臟情況、少尿情況。2.鈉攝入：高血壓、水腫、心臟情況、少尿情況。

44慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒1.水?dāng)z入：44慢性腎臟病443.鉀攝入：高鉀血癥（1）10%葡萄糖酸鈣10~30mlivqd（2）25%~50%葡萄糖150~200ml+胰島素（3~4：1）（3）5%NaHCO3100~200mlivdripqd（4）透析45慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/20223.鉀攝入：45慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/28/2022454.鈣、磷攝入低鈣血癥（1）10%葡萄糖酸鈣（2）碳酸鈣（3）1.25（OH）2D3高磷血癥低蛋白飲食去磷療法磷結(jié)合劑［Al（OH）3、CaCO3］46慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/20224.鈣、磷攝入46慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/28/20246吸附劑的應(yīng)用

1.包醛氧化淀粉：腸道氨、氮可通過覆醛處理層與氧化淀粉中的醛基結(jié)合成席夫堿絡(luò)合物。2.愛西特（尿酸，肌酐吸附劑）：高分子材料經(jīng)1100度無氧高溫碳化，經(jīng)活化而成，具有發(fā)達(dá)的孔隙結(jié)構(gòu)，每克吸附劑有1000~1400平方米的比表面積，有高度的吸附力。47慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022吸附劑的應(yīng)用1.包醛氧化淀粉：47慢性腎臟病專題知識(shí)講座147

愛西特有微孔（20A）、中孔（20~500）、大孔（500A）。有毒素的液體物質(zhì)，在孔的內(nèi)部擴(kuò)散，由大孔到小孔，由微孔吸附。愛西特主要在腸道內(nèi)對(duì)蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物及尿酸進(jìn)行吸附，使之加速排出體外。48慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022愛西特有微孔（20A）、中孔（20~500）483.AST-120：

直徑0.2~0.4mm多孔碳離子，不溶于水，不為消化酶、細(xì)菌分解破壞，對(duì)腸內(nèi)中、小分子物質(zhì)有高吸附力。4.其他：氧化纖維素氧化聚糖含鈷的活性碳49慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/20223.AST-120：49慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/28/249腸道清除治療

1.甘露醇鹽水制劑：（甘露醇180mmolNa60mmolK4mmolCl46mmol碳酸氫鹽20mmol水1000ml）2.聚二乙醇3.中藥灌腸：大黃牡蠣公英(地丁)等50慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022腸道清除治療1.甘露醇鹽水制劑：50慢性腎臟病專題知識(shí)講座50貧血的治療貧血的病理生理為正常紅細(xì)胞正常色素型貧血CCr<60ml/min時(shí)，無論何種腎臟疾病均發(fā)生貧血51慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022貧血的治療貧血的病理生理51慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/2851

評(píng)價(jià)腎性貧血的開始時(shí)機(jī)及治療目標(biāo)值K/DOQIEBPG開始時(shí)機(jī)GFR<60ml/min/1.73m2所有CKD貧血患者成年女性Hb<11.5g/dl青春期和停經(jīng)前婦女：Hb<11g/dl停經(jīng)后婦女：Hb<12g/dl成年男性Hb<13.5g/dl年齡>70歲男性Hb<12.0g/dl目標(biāo)值Hb11~12g/dl（3個(gè)月）CKD患者Hb>11g/dl(4個(gè)月內(nèi)）根據(jù)性別、年齡、活動(dòng)度和共發(fā)病，考慮個(gè)體化血透病人，Hb>14g不可取52慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022評(píng)價(jià)腎性貧血的開始時(shí)機(jī)及治療目標(biāo)值K/DOQIE52

EPO的應(yīng)用rHuEPO的分類：（1）α-結(jié)構(gòu)：利血寶、佳林豪、益比奧、寧紅欣、依普定等（2）β-結(jié)構(gòu)：生血素rHuEPO的適應(yīng)癥：

(1).腎性貧血(2).腫瘤化療(3).早產(chǎn)兒(4).MDS、再障(5).感染、愛滋病(6).手術(shù)間期(7).免疫疾病引起的貧血

53慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022EPO的應(yīng)用rHuEPO的分類：553

EPO的治療方案

治療期：

HD

100~150IU/Kg.W，2~3次/周PD100~150IU/Kg.W，2~3次/周非透析50~150IU/Kg.W，2~3次/周維持期：治療劑量1/2~1/3分兩次/周54慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022EPO的治療方案54慢性腎臟病專題知識(shí)54EPO的副作用副作用：

(1).上感樣癥狀(2).過敏反應(yīng)(3).高血壓(4).癲癇發(fā)作(5).血栓形成(6).肝功能障礙(7).消化道癥狀55慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022EPO的副作用副作用：55慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/2855慢性腎衰竭貧血時(shí)鐵的代謝在轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）大于20%,血清鐵蛋白（SF）大于100ng/dl時(shí)仍可以有功能性缺鐵用鐵劑的目的不是使TSAT、SF達(dá)到一定水平，而是改善紅細(xì)胞的生成當(dāng)HCT小于33%,Hb小于11g/dl;或EPO用量超過預(yù)計(jì)量時(shí),應(yīng)給予額外的鐵劑補(bǔ)充,使TSAT不大于50%,SF不大于800ng/dl56慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022慢性腎衰竭貧血時(shí)鐵的代謝在轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）大于2056口服鐵劑的種類與應(yīng)用各種口服鐵劑的元素鐵含量劑量元素鐵葡萄糖酸亞鐵325mg35mg硫酸亞鐵325mg65mg富馬酸亞鐵325mg108mg多聚糖-鐵復(fù)和物150mg（力菲能，紅源達(dá)）57慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022口服鐵劑的種類與應(yīng)用各種口服鐵劑的元素鐵含量57慢性腎臟病專57靜脈鐵劑的預(yù)計(jì)補(bǔ)充量正常體內(nèi)鐵儲(chǔ)備800-1200mg使HCT由25%提高到35%前3個(gè)月需補(bǔ)充的鐵為1000mg400mg為補(bǔ)充丟失的鐵,600mg為提供生成紅細(xì)胞所需要的鐵達(dá)到目標(biāo)值之后,每3個(gè)月需要增加400-500mg58慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022靜脈鐵劑的預(yù)計(jì)補(bǔ)充量正常體內(nèi)鐵儲(chǔ)備800-1200mg5858靜脈鐵劑的種類與應(yīng)用右旋糖酐鐵（INFeD，DexFerrum）蔗糖鐵（Ferrlecit)葡萄糖醛酸鐵（Venofer）59慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022靜脈鐵劑的種類與應(yīng)用右旋糖酐鐵（INFeD，DexFerru59靜脈鐵劑的種類與應(yīng)用右旋糖酐鐵（INFeD，DexFerrum）推薦劑量為每次100mg，稀釋于100ml的等滲鹽水中30分鐘以上靜脈滴注首次用藥前做靜脈試驗(yàn)：25mg+生理鹽水100ml靜滴也可以500-1000mg稀釋于250ml的等滲鹽水中1小時(shí)以上靜脈點(diǎn)滴60慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022靜脈鐵劑的種類與應(yīng)用右旋糖酐鐵（INFeD，DexFerru60降壓治療降壓治療的保護(hù)作用降低心、腦血管病的發(fā)病率和死亡率。減少蛋白尿，延緩腎衰竭進(jìn)展。61慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022降壓治療降壓治療的保護(hù)作用61慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/261降壓治療的靶目標(biāo)MDRDS的研究建議：蛋白尿理想BP值（mmHg)MAP(mmHg)

>1g/天125/75<920.25~1g/天130/80<9862慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022降壓治療的靶目標(biāo)MDRDS的研究建議：62慢性腎臟病專題知識(shí)62改善生活方式：

1.超重者減輕體重2.適度的體育鍛煉3.戒煙，減少飲酒量4.限制食鹽攝入（<6g/d)5.保證飲食中鉀、鈣、鎂的攝入6.減少食物中飽和脂肪酸和膽固醇的攝入

降壓的一般治療63慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022改善生活方式：降壓的一般治療63慢性腎臟病專題知識(shí)講63降壓的藥物治療

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB)

鈣離子拮抗劑（CCB)利尿劑（噻嗪類、袢利尿劑）

-受體阻滯劑

-受體阻滯劑其它64慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022降壓的藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)64慢性腎64降低血壓和蛋白尿ACEI或ARB降低身體及小球高壓減少腎小球的肥大增生降低小球?qū)Φ鞍椎耐ㄍ感约?xì)胞外基質(zhì)積聚下降減輕炎癥細(xì)胞的反應(yīng)纖維細(xì)胞的活性65慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022降低血壓和蛋白尿ACEI或ARB降低身體及小球高壓降低小球?qū)?5注意事項(xiàng)使用ACEI時(shí)的SCr<265umol/L(3mg/dl):首選雙通道排泄藥物SCr>265265umol/L(3mg/dl)：ACEI應(yīng)用存在爭議，若用需高度警惕高血鉀服ACEI期間應(yīng)監(jiān)測(cè)SCr及血鉀變化，用藥前兩個(gè)月，宜每1－2周檢測(cè)一次孕婦、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄及脫水患者禁用ACEI與NSAIDs合用時(shí)，可影響ACEI的降壓療效，并致SCr異常升高.66慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022注意事項(xiàng)使用ACEI時(shí)的SCr<265umol/L(3mg/66

控制感染

泌尿系、呼吸系、皮膚感染。選擇敏感、腎毒性小的抗菌素。67慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022控制感染泌尿系、呼吸系、皮膚感染。667鈣、磷異常和繼發(fā)性甲旁亢的治療68慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022鈣、磷異常和繼發(fā)性甲旁亢的治療68慢性腎臟病專題知識(shí)講座1268腎功能減退排泄↓活性維生素D↓含鈣磷結(jié)合劑血磷↑血鈣↓活性維生素DPTH↑甲狀旁腺增生血鈣↑鈣×磷↑（+）（+）（–）（–）69慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022腎功能減退排泄↓活性維生素D↓含鈣磷結(jié)合劑血磷↑血鈣↓活性維69鈣、磷代謝紊亂的處理

所有GFR＜60ml/min/1.73m2的CKD病人應(yīng)定期檢測(cè)血清鈣、磷和iPTH3、4期CKD病人血磷水平2.7-4.6mg/dl，血鈣應(yīng)維持在8.4-9.5mg/dl,iPTH35-110pg/ml5期CKD病人血磷應(yīng)維持在3.5-5.5mg/dl，血鈣應(yīng)維持在8.4-10.2mg/dl,iPTH150-300mg/ml70慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022鈣、磷代謝紊亂的處理

所有GFR＜60ml/min/1.7370鈣、磷代謝紊亂的處理

糾正總血清鈣＞10.2mg/dl的病人治療調(diào)整如下：改用不含鈣的磷結(jié)合劑鈣三醇停用或減量，直至血清鈣恢復(fù)正常上述措施不湊效者可采用低鈣透析液（1.25mmol/L）3-4周71慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022鈣、磷代謝紊亂的處理

糾正總血清鈣＞10.2mg/dl的病人71鈣、磷代謝紊亂的處理降磷措施：1.限磷：低磷飲食（800-1000mg/日）2.磷結(jié)合劑：含鈣的磷結(jié)合劑：碳酸鈣、醋酸鈣。含鈣的磷結(jié)合劑的元素鈣總劑量不超過1500mg/d，攝入總元素鈣不超過2000mg/d不含鈣結(jié)合劑：碳酸鑭、Renagel。含鋁結(jié)合劑:3-4周3.充分透析：72慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022鈣、磷代謝紊亂的處理降磷措施：72慢性腎臟病專題知識(shí)講座1272鈣、磷代謝紊亂的處理活性維生素D治療小劑量持續(xù)療法:0.25ugqd輕度繼發(fā)性甲旁亢或中重度繼發(fā)性甲旁亢維持治療大劑量間歇療法：中重度繼發(fā)性甲旁亢治療iPTH300-500pg/ml,1-2ug，2次/周；500-1000pg/ml,2-4ug，2次/周；>1000pg/ml,4-6ug，2次/周。治療過程中應(yīng)定期觀察血鈣、磷和iPTH水平73慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022鈣、磷代謝紊亂的處理活性維生素D治療73慢性腎臟病專題知識(shí)講73

脂質(zhì)代謝紊亂的治療74慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022脂質(zhì)代謝紊亂的治療74慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/274

CKD成年患者脂質(zhì)代謝紊亂的治療脂質(zhì)代謝紊亂目標(biāo)初始治療聯(lián)用治療備選治療TG≥500mg/dlTG<500mg/dlTLCTLC+貝特類或煙酸貝特類或煙酸LDL100-129mg/dlLDL<100mg/dlTLCTLC+低劑量他汀類膽酸螯合劑或煙酸LDL≥130mg/dlLDL<100mg/dlTLC+低劑量他汀類TLC＋最大劑量他汀類膽酸螯合劑或煙酸TG≥200mg/dl和非HDL≥130mg/dl非HDL<130mg/dlTLC+低劑量他汀類TLC＋最大劑量他汀類貝特類或煙酸TLC：治療性生活方式改變75慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022CKD成年患者脂質(zhì)代謝紊亂的治療脂質(zhì)代謝紊亂目標(biāo)初始治療75

CKD成年患者的治療性生活方式改變（TLC）

飲食調(diào)整（咨詢對(duì)CKD有經(jīng)驗(yàn)的營養(yǎng)師）強(qiáng)調(diào)減少飽和脂肪酸攝入：

多聚不飽和脂肪酸：達(dá)總熱量的10％單體不飽和脂肪酸：達(dá)總熱量的20％總脂肪：達(dá)總熱量的25－35％膽固醇：小于200mg/d碳水化合物：達(dá)總熱量的50－60％76慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022CKD成年患者的治療性生活方式改變（TLC）飲食調(diào)整76強(qiáng)調(diào)減輕脂質(zhì)代謝紊亂的因素：

纖維：20－30g/d，強(qiáng)調(diào)每天5－10g黏性纖維（可溶性纖維）考慮每天2g植物固醇

積極控制血糖

強(qiáng)調(diào)攝入達(dá)到維持標(biāo)準(zhǔn)NHANES體重的總熱量

使攝入的總熱量與需求相匹配體重指數(shù)25－28kg/m2腰圍：男性<40英寸（102cm），女性<35英寸（88cm），腰臀比值（男性<1.0；女性<0.8）77慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022強(qiáng)調(diào)減輕脂質(zhì)代謝紊亂的因素：77慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/77體力活動(dòng)一般日常活動(dòng)利用計(jì)步器達(dá)到或維持10000步/天

強(qiáng)調(diào)規(guī)律的日?；顒?dòng)和活動(dòng)距離（能力范圍內(nèi)）有計(jì)劃的體力活動(dòng)每周3－4次20－30分鐘的活動(dòng)包括5分鐘的準(zhǔn)備活動(dòng)和放松活動(dòng)選擇散步、游泳或有指導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)（能力范圍內(nèi)）包括有抵抗性的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)增加肌肉容積和減少多余脂肪習(xí)慣

少量飲酒：在醫(yī)生允許的情況下有限度的每日一次戒煙

78慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022體力活動(dòng)78慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/28/202278

戒煙

直接造成腎臟的損傷通過交感神經(jīng)調(diào)節(jié)加重腎損傷

79慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022戒煙79慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/279中西醫(yī)結(jié)合治療

單味中藥應(yīng)用復(fù)方制劑的應(yīng)用

80慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022中西醫(yī)結(jié)合治療單味中藥應(yīng)用80慢性腎臟病專題知識(shí)講座1280單味中藥應(yīng)用

1.大黃(pieplant)2.冬蟲夏草(CordycepssinensisSacc)3.川芎(ligustici)4.黃芪(astragali)5.丹參(Saliviamiltiorrhiza)81慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022單味中藥應(yīng)用1.大黃(pieplant)81慢性腎臟病專題81復(fù)方制劑的應(yīng)用

1.尿毒清顆粒沖劑：大黃、黃芪、甘草、茯苓、白術(shù)、何首烏、川芎、菊花、丹參等。2.腎衰寧膠囊：

太子參、大黃、紅花、甘草。3.海昆腎喜膠囊(褐藻多糖硫酸酯FPS）82慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022復(fù)方制劑的應(yīng)用1.尿毒清顆粒沖劑：82慢性腎臟病專題知識(shí)講824.蟲草參芪膠囊：冬蟲夏草、黃芪、丹參、紅花、大黃等。5.腎毒清沖劑：人參、黃芪、丹參、川芎、熟附子、大黃、牡蠣等。6.其它：

大黃合劑等。83慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/20224.蟲草參芪膠囊：83慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/28/2083慢性腎衰竭的臨床治療策略

15.血液凈化bloodpurification

血液透析HD腹膜透析PD連續(xù)動(dòng)靜脈血濾CRRT16.腎臟移renaltransplantation84慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022慢性腎衰竭的臨床治療策略15.血液凈化blood84血液透析機(jī)85慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022血液透析機(jī)85慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/28/202285wearableartificialkidney(WAK)佩帶式人工腎86慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022wearableartificialkidney(WA86WearablehemodialysisdeviceLancet2007;370:2005–1087慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022WearablehemodialysisdeviceLa87TheVicenzawearableartificialkidney(ViWAK)forambulatoryperitonealdialysisBloodPurif2007;25:383–38888慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022TheVicenzawearableartificia88ThedoublelumencatheterusedfortheViWAKBloodPurif2007;25:383–38889慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022Thedoublelumencatheterused89Detailsofthewaterproofcontainer

（17×8×3cm，200g）BloodPurif2007;25:383–388防水層可拆卸再生系統(tǒng)充電電池吸附器排氣濾片90慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022Detailsofthewaterproofcont90WAK應(yīng)用前景WAK已從夢(mèng)想變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)小型化和避免血栓形成是目前主要的挑戰(zhàn)經(jīng)過不斷改進(jìn)，必將造福更多的ESRD患者91慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022WAK應(yīng)用前景WAK已從夢(mèng)想變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)91慢性腎臟病專題知識(shí)91

謝謝！92慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022謝謝！92慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/28/202292臨床病例患者男，65歲，高血壓20年，一直服用降壓藥；糖尿病史15年，始服降糖藥，后改用胰島素治療。1月來出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差、乏力，下肢浮腫。查：貧血貌，心率91次/分，雙肺（-），腹部無異常，下肢可凹性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb82g/L，尿蛋白++，體重78KG,Bun21.3mmol/L，Scr461.3umol/L，Glu8.1mmol/L,腎臟B超9.7x5.0x2.9cm，9.1x4.7x2.4cm臨床診斷？病因？93慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022臨床病例患者男，65歲，高血壓20年，一直服用降壓藥；糖尿病93慢性腎臟病（ChronicKidneyDisease)腎損傷的證據(jù)≥3個(gè)月，伴/不伴腎小球?yàn)V過濾（GFR)降低，臨床表現(xiàn)為：---腎臟病理學(xué)檢查異常---腎臟損傷（血或尿成分異常，或影像學(xué)檢查異常）GFR<60mL/min/1.73m2≥3個(gè)月，有或無腎損傷證據(jù)94慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022慢性腎臟病腎損傷的證據(jù)≥3個(gè)月，伴/不伴腎小球?yàn)V過濾（GFR94慢性腎臟病（CKD）分期及發(fā)生率0.2％0.2％4.3％3％

5期＜154期15～29

3期30～59

2期60～89

1期≥90

腎小球?yàn)V過率ml/min/1.73m22％發(fā)生率ESRD95慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022慢性腎臟?。–KD）分期及發(fā)生率0.2％0.2％4.3％3％95

一.定義Difinition

CKD進(jìn)行性進(jìn)展引起腎單位和腎功能不可逆地喪失，導(dǎo)致以代謝產(chǎn)物和毒物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及內(nèi)分泌失調(diào)為特征的臨床綜合征。

慢性腎衰竭96慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022一.定義Difinition慢性腎衰竭496

（一）病因etiology各種原發(fā)和繼發(fā)腎臟病，遺傳性疾病1.原發(fā)性腎小球腎炎（IgA）2.糖尿病腎病3.高血壓腎病4.小管間質(zhì)疾病5.遺傳性疾病二.病因和發(fā)病機(jī)制

etiologyandpathogeny

97慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022

（一）病因etiology二.病因和發(fā)病機(jī)97（二）發(fā)病機(jī)制pathogenyA.CKD進(jìn)展的共同機(jī)制

1.腎小球血流動(dòng)力學(xué)改變2.蛋白尿加重腎臟損傷作用3.RAAS作用4.血壓升高5.脂質(zhì)代謝紊亂6.腎小管間質(zhì)損傷7.飲食中蛋白質(zhì)負(fù)荷

98慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022（二）發(fā)病機(jī)制pathogeny6慢性腎臟病專題知識(shí)講座1981.腎小球血流動(dòng)力學(xué)改變

各種原因-腎單位減少-殘存腎單位代償→單個(gè)腎單位SNGFR增高→腎小球高灌注、高濾過、高壓-損傷、活化內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞-產(chǎn)生、釋放血管活性介質(zhì)、細(xì)胞因子和生長因子-導(dǎo)致腎硬化；CKD進(jìn)展的共同機(jī)制99慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/20221.腎小球血流動(dòng)力學(xué)改變CKD進(jìn)展的共同機(jī)制7慢性腎臟病99CKD進(jìn)展的共同機(jī)制2.蛋白尿加重腎臟損傷作用

蛋白尿：營養(yǎng)物質(zhì)丟失，還可以引起1.腎小管上皮細(xì)胞溶酶體破裂；2.腎小管細(xì)胞合成和釋放上皮源性脂質(zhì)，引起炎性細(xì)胞浸潤，釋放細(xì)胞因子；3.與遠(yuǎn)端小管產(chǎn)生的Tamm-Horsfall相互反應(yīng)阻塞腎小管；4.尿中補(bǔ)體成分增加，腎小管產(chǎn)氨增多，活化補(bǔ)體；5.尿中轉(zhuǎn)鐵蛋白釋放鐵離子，產(chǎn)生游離OH；6.刺激腎小管上皮細(xì)胞分泌內(nèi)皮素，產(chǎn)生致纖維化因子。最后導(dǎo)致小管間質(zhì)損害及纖維化100慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022CKD進(jìn)展的共同機(jī)制2.蛋白尿加重腎臟損傷作用8慢性腎臟病100CKD進(jìn)展的共同機(jī)制

3.RAAS系統(tǒng)作用

腎臟富含RASAII升高：調(diào)節(jié)多種細(xì)胞、生長因子表達(dá)促進(jìn)氧化應(yīng)激反應(yīng)刺激內(nèi)皮細(xì)胞纖溶酶抑制因子的釋放——促進(jìn)細(xì)胞增殖、細(xì)胞外基質(zhì)聚集和組織纖維化101慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022CKD進(jìn)展的共同機(jī)制3.RAAS系統(tǒng)作用9慢性腎臟病專題知1014.血壓增高：高血壓增加腎小球內(nèi)毛細(xì)血管壓，引起血管病變，腎缺血，腎臟進(jìn)一步纖維化。5.脂代謝紊亂

⑴脂蛋白與脂蛋白受體結(jié)合，沉積于系膜細(xì)胞中，系膜細(xì)胞增殖和基質(zhì)增多，導(dǎo)致腎小球硬化；⑵單核巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)，在系膜區(qū)成為泡沫細(xì)胞，釋放一系列細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，導(dǎo)致腎小球硬化；CKD進(jìn)展的共同機(jī)制102慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/20224.血壓增高：高血壓增加腎小球內(nèi)毛細(xì)血管壓，引起血管病變，腎102CKD進(jìn)展的共同機(jī)制6.腎小管間質(zhì)損傷

?腎小管阻力升高，形成“無小管”腎小球，使腎小球逐漸萎縮；?血管床減少，腎小球毛細(xì)血管壓力升高，導(dǎo)致腎小球硬化；

?炎性細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞分泌細(xì)胞因子、生長因子增加，加重腎小球硬化；?腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)分化，分泌細(xì)胞外基質(zhì)，加重腎臟纖維化。(e)腎臟正常滲透梯度喪失，導(dǎo)致腎小管內(nèi)濾液回吸收功能下降，腎小管內(nèi)水,鈉增加，GFR代償性降低，腎功能惡化。103慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022CKD進(jìn)展的共同機(jī)制6.腎小管間質(zhì)損傷11慢性腎臟病專題知識(shí)103CKD進(jìn)展的共同機(jī)制7.飲食中蛋白質(zhì)負(fù)荷a.加重腎小球高灌注、高濾過，促進(jìn)小球硬化b.蛋白尿增多，加重尿蛋白的損傷作用104慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022CKD進(jìn)展的共同機(jī)制7.飲食中蛋白質(zhì)負(fù)荷12慢性腎臟病專題知104B.尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制1.尿毒癥毒素(uremictoxin)2.營養(yǎng)不良（malnutrition)3.內(nèi)分泌異常(cryptorrhea)4.矯枉失衡學(xué)說(Trade-offhypothesis）CKD進(jìn)展的共同機(jī)制尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制105慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022B.尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制CKD進(jìn)展的共同機(jī)制尿毒癥癥狀的發(fā)生105

尿素－占全部氮代謝產(chǎn)物８０％，≥５０ｍｍｏｌ／Ｌ（乏蛋白質(zhì)

力、頭痛、惡心、嘔吐、出血傾向）

代謝產(chǎn)物胍類－甲基胍（毒性最強(qiáng)：惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、抽搐和

意識(shí)障礙）

酚類

細(xì)菌代胺類－精脒、腐胺、精胺尿毒癥謝產(chǎn)物

吲哚－羥基吲哚（腎功能進(jìn)行性惡化）毒素

中分子物質(zhì)：分子量５００～５０００a代謝產(chǎn)物積聚；b結(jié)構(gòu)正常、濃度增高的激素；c細(xì)胞代謝紊亂

產(chǎn)生的多肽；d細(xì)胞或細(xì)菌裂解產(chǎn)物。

其他：釩、砷、鋁、鋅。

尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制1.尿毒癥毒素106慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022尿素－占全部氮代謝產(chǎn)物８０％，≥５０ｍｍ1062.營養(yǎng)不良攝入不足及胃腸不適，致蛋白降解增加而合成減少，營養(yǎng)不良；其與貧血、心血管并發(fā)癥有關(guān)，易并發(fā)感染3.內(nèi)分泌異常內(nèi)分泌激素分泌異常，導(dǎo)致貧血，腎性骨病，糖耐量減低4.矯枉失衡學(xué)說

CKD體內(nèi)代謝失衡，機(jī)體為適應(yīng)和矯正體內(nèi)發(fā)生的變化，導(dǎo)致新的不平衡產(chǎn)生并造成損害107慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/20222.營養(yǎng)不良15慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/28/2022107慢性腎臟病的病理結(jié)局腎小球硬化腎小管的萎縮、毀損間質(zhì)纖維化血管硬化108慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022慢性腎臟病的病理結(jié)局腎小球硬化16慢性腎臟病專題知識(shí)講座12108IgA腎病，硬化型（MASSON，X200）109慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022IgA腎病，硬化型（MASSON，X200）17慢性腎臟病專109各種原因的腎病全身高血壓功能性腎單位減少腎切除老年出生時(shí)體重低慢性腎血管擴(kuò)張（入球小動(dòng)脈）糖尿病高蛋白飲食腎小球內(nèi)高壓內(nèi)皮細(xì)胞損傷釋放血管活性物質(zhì)、生長因子和細(xì)胞因子活化凝血和血小板誘生因子PDF系膜細(xì)胞損傷↑大分子物質(zhì)堆積釋放生長因子清除缺陷收縮缺陷上皮細(xì)胞損傷通透選擇性降低蛋白尿小管細(xì)胞蛋白堆積小管間質(zhì)炎癥反應(yīng)腎小球腎炎微血栓GBM增厚系膜細(xì)胞增殖系膜擴(kuò)張系膜溶解小管間質(zhì)纖維化腎小球硬化慢性腎小球硬化的各種途徑及其作用機(jī)制SeminNephrol2004,24:141110慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022各種原因的腎病全身高血壓功能性腎單位減少腎切除老年出生時(shí)體重110四.臨床表現(xiàn)1.消化系統(tǒng)食欲減退，惡心，嘔吐，口腔尿臭味，黏膜潰瘍，消化道出血；2.呼吸系統(tǒng)

肺充血、水腫致尿毒癥肺（胸片肺門兩側(cè)對(duì)稱性蝴蝶狀陰影）；胸膜炎；肺轉(zhuǎn)移性鈣化3.神經(jīng)、肌肉

中樞和周圍神經(jīng)病變：腦病、下肢異常感；4.皮膚表現(xiàn)

瘙癢，皮膚色素沉著，尿素霜，轉(zhuǎn)移性鈣化。111慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022四.臨床表現(xiàn)1.消化系統(tǒng)19慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/281115.心血管系動(dòng)脈粥樣硬化atheroscleorsis高血壓hypertension

①鈉、水潴留，容量依賴性；②腎素-血管緊張素，腎素依賴性心力衰竭h(yuǎn)eartfailure心包炎pericarditis6.骨骼系統(tǒng)（腎性骨?。?/p>

skeletonsystem高轉(zhuǎn)化性骨?。╤igh-boneturnoverdisease)，也稱甲旁亢骨病，表現(xiàn)纖維性骨炎，也可伴骨質(zhì)疏松和骨硬化。低轉(zhuǎn)化性骨?。╨ow-boneturnoverdisease)，骨軟化和骨質(zhì)減少。混合性骨病112慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/20225.心血管系20慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/28/20221127.血液系統(tǒng)bloodsystem

貧血anemia出血傾向hemorrhagictendency白細(xì)胞異常8.代謝系統(tǒng)metabolicsystem蛋白質(zhì)脂肪糖113慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/20227.血液系統(tǒng)bloodsystem21慢性腎臟病專題知識(shí)1139.內(nèi)分泌

endocrinesystem

1,25(OH)2D3缺乏;EPO;甲狀腺功能減退;下丘腦-垂體對(duì)甲狀腺、腎上腺、生長激素和性腺功能調(diào)節(jié)紊亂;10.感染infection

CRF主要死亡原因之一114慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/20229.內(nèi)分泌endocrinesystem22慢性腎臟病11411.water、electriolyteandacid-baseimbalance115慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/202211.water、electriolyteandacid115代謝性酸中毒代謝產(chǎn)物（磷酸、硫酸、乙酰乙酸）潴留，血陰離子間隙增加，血漿碳酸氫鹽下降；腎小管分泌氫離子的功能受損，氫、鈉離子交換功能不全，碳酸氫鈉重吸收減少；腎小管上皮細(xì)胞泌氨能力降低，與尿中氫離子結(jié)合成銨減少，尿液酸化障礙。116慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022代謝性酸中毒24慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/28/2022116五.實(shí)驗(yàn)室檢查laboratoryexamination1血常規(guī)bloodroutineHbRBCWBCPlt2尿液檢查uronoscopy

1.尿滲透壓2.尿量3.24h尿蛋白量4.尿沉渣3腎功能檢查renalfunctionexamBUNScrCcr、GFR分期4血生化檢查bloodbiochemistryexamAlbCaPKNaCl117慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022五.實(shí)驗(yàn)室檢查laboratoryexamination1117Cockcroft-Gault方程N(yùn)ephron1976;16:31-41簡化MDRD方程

GFR（ml/min/1.73m2）男=186×(Scr)-1.154×年齡-0.203女=男×0.742118慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022Cockcroft-Gault方程N(yùn)ephron1976;118我國和K/DOQI的分期比較我國對(duì)慢性腎功能不全的分期K/DOQI對(duì)慢性腎臟病的分期GFR(ml/min)分期描述GFR(ml/min/1.73m2)分期描述>=90正常50-80代償期60-89腎功能輕度下降25-50失代償期30-59腎功能中度下降10-25腎衰竭期15-29腎功能重度下降<10尿毒癥期<15（或透析）腎衰竭119慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022我國和K/DOQI的分期比較我國對(duì)慢性腎功能不全的分期K/D119六.診斷和鑒別診斷

（一）基礎(chǔ)疾病診斷diagnosisofbasaldisease慢性腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病小管間質(zhì)疾病遺傳性疾病120慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022六.診斷和鑒別診斷28慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/28/2120（二）惡化因素worsenfactor1.原發(fā)病未控制，2.血容量不足，3.感染，4.腎毒性藥物，5.尿路梗阻，6.心衰，7.應(yīng)激狀態(tài)，8.血壓波動(dòng)，9.其它121慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022（二）惡化因素worsenfactor29慢性腎臟病專121鑒別診斷Acuterenalfailure:

病史（Caseofhistory）臨床表現(xiàn)（clinicalmanifestation）實(shí)驗(yàn)室檢查（laboratoryexamination）指甲肌酐9.8g/100gN腎穿刺（renal

biopsy）

122慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022鑒別診斷Acuterenalfailure:30慢性腎122七.慢性腎衰竭臨床治療策略

123慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022七.慢性腎衰竭臨床治療策略31慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/123慢性腎衰竭的治療策略

早期多采用綜合性藥物治療；晚期多采用凈化、移植治療。

124慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022慢性腎衰竭的治療策略早期多采用綜合性藥物治療；32慢性124慢性腎衰竭的臨床治療策略1.積極治療基礎(chǔ)疾病2.祛除使腎衰竭加重的可逆因素3.營養(yǎng)療法4.維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒5.吸附劑的應(yīng)用

6.腸道清除治療125慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022慢性腎衰竭的臨床治療策略1.積極治療基礎(chǔ)疾病125慢性腎衰竭的臨床治療策略

7.慢性貧血的治療8.控制高血壓9.控制感染10.腎性骨病治療11.脂質(zhì)代謝紊亂的治療12.減少蛋白尿13.其它：戒煙等14.中西醫(yī)結(jié)合治療126慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022慢性腎衰竭的臨床治療策略7.慢性貧血的治療34慢性126慢性腎衰竭的臨床治療策略

15.血液凈化bloodpurification

血液透析HD腹膜透析PD連續(xù)動(dòng)靜脈血濾CRRT16.腎臟移植renaltransplantation127慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022慢性腎衰竭的臨床治療策略15.血液凈化blood127積極治療基礎(chǔ)疾病慢性腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎損害小管間質(zhì)疾病多囊腎128慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022積極治療基礎(chǔ)疾病慢性腎小球腎炎36慢性腎臟病專題知識(shí)講座1128祛除使腎功能加重的可逆因素

使腎功能加重的可逆因素糾正可逆因素措施129慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022祛除使腎功能加重的可逆因素使腎功能加重的可逆因素37慢性129糾正促使腎功能加重的可逆因素

1.控制感染：呼吸系、泌尿系、皮膚、消化系統(tǒng)等2.糾正心力衰竭：各種原因所致心力衰竭3.解除尿路梗阻：結(jié)石、前列腺肥大等4.避免腎損傷藥物：抗生素（氨基甙類抗生素、四環(huán)素、磺胺藥、磺胺增效劑等）、非甾體類抗炎藥、利尿劑、甲基多巴、環(huán)孢素-A、ACEI、中草藥等130慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022糾正促使腎功能加重的可逆因素1.控制感染：呼吸系、泌尿系130糾正促使腎功能加重的可逆因素

5.糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)6.控制高血壓7.補(bǔ)足體液量：嘔吐、腹瀉、多汗、利尿劑過量。8.避免應(yīng)用造影劑：降低腎灌注，損傷小管上皮細(xì)胞。9.糾正代謝紊亂：高尿酸血癥。10.避免妊娠131慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022糾正促使腎功能加重的可逆因素5.糾正水、電解質(zhì)和酸堿平131營養(yǎng)治療1.充足熱量：脂肪和碳水化合物為主總熱量：

30~35Kcal/Kg.d碳水化合物40%脂肪20~40%132慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/30/2022營養(yǎng)治療1.充足熱量：40慢性腎臟病專題知識(shí)講座12/28/1322.蛋白質(zhì)攝入：GFR<60ml/minLPD+必需氨基酸（EAA）

0.12~0