呼吸機臨床應用的監(jiān)護

呼吸機臨床應用的監(jiān)護呼吸機的治療作用:改善通氣功能改善換氣功能減少呼吸功的消耗和節(jié)約心臟儲備能力相對禁忌癥大咳血窒息、呼吸道阻塞肺大泡有發(fā)生氣胸或縱隔氣腫可能者伴有肺大泡的呼吸衰竭嚴重休克未糾正前呼吸機的組成：1、主機2、空氣壓縮機、氧源（中心供空氣時不需要工作）3、外部管道系統(tǒng)：吸氣管道氣體加溫濕化裝置呼氣管道集水杯過濾器

呼吸機與病人的連接方式喉罩

氣管插管氣管切開套管機械通氣的基本原理正壓通氣3個必備的機械功能：起動、限制和切換。一、起動是指使呼吸機開始送氣的驅(qū)動方式，它有3種方式：時間起動—控制通氣壓力起動—輔助呼吸流量起動—輔助呼吸呼吸滯后20ms呼吸快影響大二、限定二、限定正壓通氣時，為避免對病人和機器回路產(chǎn)生損害作用，應限定呼吸機輸送氣體的量，一般有3種方式：容量限定壓力限定流速限定三、切換三、切換指呼吸機由吸氣期轉換成呼氣期的方式。有4種切換方式：時間切換容量切換流速切換壓力切換幾種常用的通氣模式：控制通氣方式controlmode輔助通氣方式assistantmode輔助—控制通氣方式assist-controlmode間歇強制通氣intermittentmandatoryventilation（IMV)同步間歇強制通氣synchronizedintermittentmandatoryventilation（SIMV)壓力支持通氣pressuresupportvetilation（PSV)雙相氣道正壓通氣(BiPAP)控制通氣方式和輔助通氣方式控制通氣方式按預設的呼吸頻率或呼吸周期，啟動呼吸機的吸氣相。輔助通氣方式 靠傳感器感知患者吸氣努力引起的呼吸觸發(fā)。

控制通氣和輔助通氣的氣道壓力波形：輔助—控制通氣方式輔助—控制通氣方式根據(jù)潮氣量的大小及機體所需通氣量，設定一最小通氣頻率如自主呼吸頻率過低(或每分通氣量過低)，則自動由控制呼吸裝置來補充。

輔助／控制呼吸（assist/controlventilation，A/C)可自動轉換，當病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機時，進行輔助呼吸。當病人無自主呼吸或自主呼吸負壓較小，不能觸發(fā)呼吸機時，呼吸機自動轉換到控制呼吸

SIMV：同步間歇指令通氣

P

spont

Ti

觸發(fā)窗

t在病人自主呼吸的同時，間隔一定時間行A/C。正壓通氣與病人自主呼吸同步。在同步觸發(fā)窗內(nèi)，若病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機，則行AMV；若無自主呼吸或自主呼吸較弱不能觸發(fā)時，在觸發(fā)窗結束時呼吸機自動給予CMV，這樣可避免人機對抗。觸發(fā)窗一般為CMV呼吸周期的25％，位于CMV前。若預調(diào)CMV為10次／分鐘，其呼吸周期為6s，觸發(fā)窗為1.5s。若在6s后1.5s內(nèi)有自主呼吸觸發(fā)呼吸機，即給予一次AMV通氣。若在此期間內(nèi)無自主呼吸或自主呼吸弱而不能觸發(fā)，在1.5s結束時即給予一次CMV通氣。

Flow

峰流速

25%

T壓力支持通氣（PSV)

每次通氣都由患者的吸氣努力來觸發(fā)，并接受預先設定的支持壓力。PSV的主要優(yōu)點是減少隔肌的疲勞和呼吸作功。PSV的不足之處是：因為是輔助通氣方式，預置水平較困難，可能發(fā)生通氣不足或通氣過度。呼吸運動或肺功能不穩(wěn)定者不宜單獨使用，可改用其他通氣方式。雙相氣道正壓通氣(BiPAP)

呼吸機給予高壓和低壓兩個水平，由高壓向低壓切換時產(chǎn)生一次呼氣，患者在高壓和低壓時均可自主呼吸。該模式適合病情恢復將要撤機的病人。

呼氣末正壓（positiveexpiratoryendpressure,PEEP）是指呼氣終末借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣裝置，使氣道壓力高于大氣壓。PEEP可使萎陷的肺泡重新擴張，增加FRC和肺順應性，改善通氣和氧合，減少肺內(nèi)分流，是治療低氧血癥的重要手段之一。最佳PEEP的概念是肺順應性最好，萎陷的肺泡膨脹，氧分壓最高，肺內(nèi)分流降至最低及氧輸送最多，而對心排血量影響最小時的PEEP水平

常用正壓通氣時的呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)一、通氣量每分鐘通氣量（VE）＝潮氣量（VT）x呼吸頻率（RR）

潮氣量較大、呼吸頻率變慢，呼氣時間延長，有利子二氧化碳排出和降低平均胸內(nèi)壓，以利于靜脈回流。

COPD或肺水腫以及ARDS病人，需避免通氣壓力過高，則用較小潮氣量和較快頻率（20一25次／分鐘）為宜，以降低平均氣道壓。

判斷預計值的通氣效果如何，可用無創(chuàng)傷呼氣末二氧化碳濃度或血氣分析監(jiān)測，維持PaC02在35--45mmHg。臨床上如通氣效果良好，則病人安靜，自主呼吸抑制或與呼吸機同步，兩肺呼吸音清晰對稱及血壓和心率平穩(wěn)。反之，通氣不足則表現(xiàn)煩躁不安、發(fā)紺和出汗、氣急與呼吸機不合拍，呼吸音輕或不對稱，血壓上升和心率增快，嚴重者甚至發(fā)生心律失常。二、呼吸比常規(guī)通氣的吸呼比(1:E)為1:2或1:2.5。正常吸氣時間為1-1.5s，COPD及高碳酸血癥病人的呼氣時間宜長，用1：2.5-1：4以利于二氧化碳排出；限制性通氣功能障礙及呼吸性堿中毒病人，用1：1，使吸氣時間適當延長。三、通氣壓力

通氣壓力的高低由胸肺順應性、氣道通暢程度、潮氣量多少及吸氣流速等因素決定。氣道壓力(Paw）成人一般維持在15一20cmH20和小兒12一15cmH20。下列情況通氣壓力升高：①胸肺順應性降低；②呼吸道不通暢，包括導管扭曲或分泌物過多等③病人自主呼吸與呼吸機對抗。四、吸入氧濃度（FiO2）

長期機械通氣的病人FiO2<0.6，若FiO2>0.7，并超過24h，易致氧中毒。如FiO2已達0.6，低氧血癥仍不改善，不要盲目提高吸入氧濃度，可試用：①PEEP或CPAP；②延長吸氣時間；③加用吸氣末停頓(EIP)。常見的報警原因及處理1.氣道高壓報警:高壓上限設定高于吸氣峰壓10cmH2o.①呼吸道分泌物增加堵塞，應給予吸痰。②通氣回路，氣管導管扭曲、打折應調(diào)整導管位置。③自主呼吸與機械通氣拮抗或不協(xié)調(diào)，給予藥物對癥處理。④高壓報警上限設置過低，合理設置報警界限。⑤管道、積液瓶的水過多，及時傾倒積水瓶。2、氣道低壓報警：低壓限設定低于吸氣峰壓5～10cmH2o.①通氣回路脫節(jié)，應迅速連接脫落管道。②氣管導管套囊破裂或充氣不足，套囊適當充氣或通知醫(yī)生更換導管。③吸痰時可視為接頭脫落而報警，吸痰結速后立即連接管道。3、氣源報警：氧氣壓力過低，氣源不足。通知中心供氣站，開大分流開關，使之達到所需壓力。4.TV或MV低限報警常見于：①氣道漏氣②機械輔助通氣不足③自主呼吸減弱等

應給予增加機械通氣量等處理。5.電源報警：外接電源故障或蓄電池電力不足，應對應處理。

呼吸機

呼吸機保養(yǎng)1、每日擦灰，空氣壓縮機的過濾板每天清洗，晾干后放回。2、每次更換管道時用酒精消毒管道接口使用過程中每周更換1次，隨時污染隨時更換，用環(huán)氧乙烷消毒3、呼吸機停用時應放置在專門的房間用布類遮蓋防灰，定期通電試驗，綜合檢查呼吸機功能。4、定期由專業(yè)人員進行維護檢測

呼吸機應用過程中的護理1、心肺監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測。2、密切觀察病情變化，每小時測生命體征，神志瞳孔、對刺激的反應、肌張力、有無自主呼吸，人機對抗。3、每小時記錄呼吸機參數(shù)及檢測值。每8小時測量氣管插管外露長度。每2小時改變體位，根據(jù)病情做胸部物理治療。呼吸機應用過程中的護理

4、每4小時一次抽吸胃液，胃腸減壓管持續(xù)開放引流、血氣分析、胸片：上機后0.5—1小時6、加強氣道的濕化:溫度32～37℃，不可超過40℃。濕化罐只能裝無菌蒸餾水，禁用生理鹽水或藥物。水量要適當，防止蒸干。7、及時傾倒呼吸機管道中的水，防止誤吸引起嗆咳和肺部感染。呼吸機應用過程中的護理

保持呼吸道通暢（吸痰）1、頻率：按需吸痰2、方式：兩人配合,并嚴格規(guī)范無菌操作，規(guī)范化洗手最基本、最重要;3、時間：每次盡量在10秒內(nèi)完成，根據(jù)痰液情況決定吸痰次數(shù)4、深度：插進吸痰管有阻力時后退1CM5、吸痰前短暫提高氧濃度，吸痰時呼吸機接上模肺或設為待機狀態(tài)，重新接回病人時要按st