蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南課件

蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南1一、SAH的流行病學AHA/ASA指南和歐洲卒中組織（ESO）指南結果是同樣的，發(fā)病率最高是日本和芬蘭，年平均發(fā)病率9.1/10萬，女性高于男性，發(fā)病率隨年齡增長而升高。在歐盟每年約有36000例SAH患者。AHA/ASA報告，美國的流行病學研究報道的病死率（中位數(shù)）為32%，而歐洲為42%~43%。ESO稱，盡管治療方法進步，但aSAH的病死率（約1/3）和嚴重殘疾率（1/6）仍很高。在1973年至2002年間，其病死率下降了17%。一、SAH的流行病學AHA/ASA指南和歐洲卒中組織（ESO2二、轉歸與預后AHA/ASA指南：1.應用簡單的量表（如Hunt-Hess和WENS分級量表）快速確定aSAH患者的嚴重程度，它是aSAH的最有效的預測因素（I級推薦，B級證據(jù)）。2.動脈瘤早期再出血風險很高，而且再出血預后極差。推薦對疑似aSAH患者進行緊急評估和治療（I級推薦，B級證據(jù)）。3.建議對出院后的aSAH患者進行認知、行為和社會心理學等的全面評價（IIa級推薦，B級證據(jù)）（新推薦）。二、轉歸與預后AHA/ASA指南：3ESO指南：ESO指南無推薦，但提到了SAH的轉歸很可能是由多個獨立因素共同決定的，生活質(zhì)量可能顯著低于正常人群。ESO指南：4三、危險因素AHA/ASA指南：危險因素和預防的推薦：1.使用降壓藥物治療高血壓，預防缺血性卒中、腦出血以及心、腎和其他終末器官的損害（I級推薦，A級證據(jù)）。2.治療與控制高血壓可以降低aSAH發(fā)生的風險（I級推薦，B級證據(jù)）。3.避免吸煙和酗酒，以降低aSAH發(fā)生的風險（I類推薦，B級證據(jù)）。4.動脈瘤破裂的危險因素包括年齡、身體基本狀況、動脈瘤的大小、位置、形態(tài)和血流動力學特點（Ib級推薦，B級證據(jù)）（新推薦）。三、危險因素AHA/ASA指南：55.富含蔬菜的飲食可以降低aSAH的發(fā)生風險（Ib級推薦，B級證據(jù)）（新推薦）。6.用非創(chuàng)傷性方法對家族性aSAH（至少1例一級親屬患病）進行篩查或?qū)τ衋SAH病史者評估有無新的或再發(fā)的可能是合理的，但篩查風險和益處需要進一步研究（IIb級推薦，B級證據(jù)）。7.在處理動脈瘤之后，應立即進行腦血管成像檢查，以發(fā)現(xiàn)需要治療的殘留或復發(fā)動脈瘤（I級推薦，B級證據(jù)）（新推薦）5.富含蔬菜的飲食可以降低aSAH的發(fā)生風險（Ib級推薦，B6三、危險因素ESO指南：危險因素推薦：（III級推薦，C級證據(jù)）1.高血壓是SAH的一個重要危險因素，也可能是動脈瘤形成或致死性動脈瘤破裂的危險因素。2.吸煙是動脈瘤形成、增長和破裂的最重要的可干預危險因素。3.酗酒，特別是突然攝入大量乙醇是動脈瘤破裂的危險因素。對家族史推薦意見：（III級推薦，C級證據(jù)）1.如果只有1名親屬受累，一般不建議篩查動脈瘤。2.如果≥2名一級親屬受累，則其他親屬患SAH的終生風險較高，需考慮進行篩查。三、危險因素ESO指南：7四、臨床表現(xiàn)和診斷AHA/ASA指南：1.aSAH是一種常被誤診的臨床急癥，突發(fā)劇烈頭痛的患者應高度懷疑aSAH（I級推薦，B級證據(jù)）。2.早期輔助診斷應是顱腦非增強CT掃描，若結果為陰性，建議行腰椎穿刺（I級推薦，B級證據(jù)）。3.CTA可用于aSAH的輔助診斷。如CTA檢測到動脈瘤，則有助于其治療方式的選擇，但如結果不明確，則建議行DSA（典型的中腦周圍性aSAH可能除外）（IIb級推薦，C級證據(jù)）（新推薦）。四、臨床表現(xiàn)和診斷AHA/ASA指南：84.對于CT掃描陰性的aSAH患者，可行MRI（液體衰減反轉恢復序列、質(zhì)子密度加權成像、彌散加權成像和梯度回波序列）進一步明確診斷。但如MRI結果為陰性，仍需進行腦脊液分析（IIb級推薦，C級證據(jù)）（新推薦）。5.建議行DSA+三維旋轉血管造影，以檢查aSAH患者的顱內(nèi)動脈瘤并確定治療方案（確定動脈瘤適合血管內(nèi)栓塞還是顯微外科手術夾閉），除非已通過無創(chuàng)增強血管造影明確診斷（I級推薦，B級證據(jù)）（新推薦）。4.對于CT掃描陰性的aSAH患者，可行MRI（液體衰減反轉9四、臨床表現(xiàn)和診斷ESO指南：1.CT/CTA和多重序列MRI都適用于發(fā)病24h內(nèi)的SAH的診斷（II級推薦，B級證據(jù)）。2.CT/CTA和多重序列MRI可用來明確潛在的病因。3.當臨床懷疑SAH，但CT或MRI不能確診時，必須行腰穿（II級推薦，B級證據(jù)）；但在發(fā)病最初6-12h內(nèi)可能難以鑒別真正的SAH或穿刺出血。四、臨床表現(xiàn)和診斷ESO指南：104.如果CTA無法明確出血部位，但CT掃描顯示典型的基底池SAH模式則應行全腦DSA（II級推薦，B級證據(jù)）。5.如果未發(fā)現(xiàn)動脈瘤，應按照“非動脈瘤性SAH”進行CTA或DSA復查（III級推薦，C級證據(jù)）。4.如果CTA無法明確出血部位，但CT掃描顯示典型的基底池S11五、內(nèi)科治療AHA/ASA指南：預防再出血內(nèi)科治療推薦1.在aSAH動脈瘤閉塞之前，必須使用藥物控制血壓，力求平衡卒中、高血壓相關再出血的風險和維持腦灌注壓之間的關系（I級推薦，B級證據(jù)）（新推薦）。2.尚未確定能夠降低再出血風險的血壓水平，但是將收縮壓降至160mmHg以下是合理的（IIa級推薦，C級證據(jù)）（新推薦）。3.對于閉塞動脈瘤不得已需要推遲、有較高再出血風險且沒有絕對禁忌癥的患者，應在短期內(nèi)（<72h）使用氨甲環(huán)酸或氨基己酸以降低再出血風險（IIa級推薦，B級證據(jù)）（修訂推薦）。五、內(nèi)科治療AHA/ASA指南：12五、內(nèi)科治療AHA/ASA指南：aSAH后相關內(nèi)科并發(fā)癥的處理1.不推薦在aSAH后給予大量低張液體和降低血管內(nèi)容量（III級推薦，B級證據(jù)）。2.聯(lián)合應用中心靜脈壓、肺動脈楔壓和液體平衡監(jiān)測aSAH患者的血容量并且應用晶體后膠體液治療血容量不足是合理的（IIa級推薦，B級證據(jù)）。3.在急性期，使用標準或者先進的溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)，將體溫控制達正常范圍是合理的（IIa級推薦，B級證據(jù)）（新推薦）。4.謹慎的血糖管理可考慮作為aSAH患者常規(guī)重癥監(jiān)護管理的一部分（IIb級推薦，B級證據(jù)）。五、內(nèi)科治療AHA/ASA指南：135.對于存在腦缺血風險并有貧血的aSAH患者，輸注濃縮RBC糾正貧血可能是合理的。但最佳的血紅蛋白目標值有待進一步明確（IIb級血推薦，B級證據(jù)）（新推薦）。6.使用醋酸氟氫可的松和高張鹽水對于預防和糾正低鈉血癥是合理的（IIa級推薦，B級證據(jù)）。7.aSAH后肝素誘導性血小板減少癥和深靜脈血栓形成并不少見，應早期診斷并進行針對性治療，但尚需進一步研究以確定理想的篩查手段（I級推薦，B級證據(jù)）（新推薦）。5.對于存在腦缺血風險并有貧血的aSAH患者，輸注濃縮RBC14五、內(nèi)科治療AHA/ASA指南：aSAH合并癇性發(fā)作的治療1.在aSAH急性期可考慮預防性使用抗驚厥藥（IIb級推薦，B級證據(jù)）。2.不推薦常規(guī)長期使用抗驚厥藥（III級推薦，B級證據(jù)），除非有已知的遲發(fā)性癇性發(fā)作的危險因素，如既往有發(fā)作、腦實質(zhì)血腫、難治性高血壓、腦梗死或大腦中動脈瘤（IIb級推薦，B級證據(jù)）。五、內(nèi)科治療AHA/ASA指南：15五、內(nèi)科治療ESO指南：監(jiān)護在動脈瘤閉塞之前進行持續(xù)密切觀察持續(xù)心電監(jiān)護每小時至少評估或測量GCS、局灶性神經(jīng)功能缺損、血壓和體溫1次

疼痛開始時使用撲熱息痛（對乙酰氨基酚）500mg，1次/3~4h；在閉塞動脈瘤前避免使用阿司匹林對于疼痛嚴重的患者，可使用可待因、曲馬多（栓劑或靜滴），或者將哌腈米特（肌注或靜滴）作為最后的手段五、內(nèi)科治療ESO指南：16五、內(nèi)科治療ESO指南：預防深靜脈血栓形成和肺栓塞1.在動脈瘤閉塞前，SAH患者可使用充氣加壓裝置和（或）彈力襪進行血栓預防（II級推薦，B級證據(jù)）。2.在需要預防DVT的患者中，低分子肝素應在動脈瘤夾閉術12h后使用，如果采用彈簧圈栓塞治療，則術后可立即使用（II級推薦，B級證據(jù)）。

五、內(nèi)科治療ESO指南：17關于血壓管理的推薦1.在動脈瘤栓塞或夾閉之前，收縮壓應維持在180mmHg以下；使用止痛藥和尼莫地平就有可能實現(xiàn)這一目標。2.如果用這些治療方法后收縮壓依然很高，應考慮進一步降低血壓（IV級推薦，C級證據(jù)）。3.如果血壓被降低，平均動脈壓應至少維持在90mmHg。關于血壓管理的推薦18五、內(nèi)科治療ESO指南：抗纖溶藥治療1.目前尚無內(nèi)科治療手段能減少再出血而改善預后（I級推薦，A級證據(jù)）。2.一些使用止血藥進行的小樣本試驗需要修改方案后進一步研究（II級推薦，C級證據(jù)）。

五、內(nèi)科治療ESO指南：19一般內(nèi)科治療液體和電解質(zhì)建立靜脈通道留置導尿管開始的輸液量為3L/d（0.9%的等張鹽水），并根據(jù)經(jīng)口攝入量調(diào)整輸液量對于低鈉血癥及發(fā)熱引起的水分丟失患者，治療目標同樣是等血容量每天至少檢測電解質(zhì)、血糖和白細胞計數(shù)1次一般內(nèi)科治療20為了避免那些增高顱內(nèi)壓的情況，患者應臥床休息，并在閉塞動脈瘤前考慮使用止吐藥、緩瀉藥和止痛藥。只有當血糖濃度>10mmol/L時才需要治療高血糖。應使用藥物和物理方法治療發(fā)熱。

蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南課件21關于類固醇使用的聲明

沒有證據(jù)表明類固醇對SAH患者有效（IV級推薦，C級證據(jù)）。關于癇性發(fā)作處理的推薦1.對于伴有臨床明顯癇性發(fā)作的患者，應給予抗癲癇治療。2.沒有證據(jù)支持預防性使用抗癲癇藥物（IV級推薦，C級證據(jù)）。關于類固醇使用的聲明22六、手術和血管內(nèi)治療AHA/ASA指南：1.對于大多數(shù)aSAH患者，均應盡早對破裂動脈瘤行手術夾閉或血管內(nèi)栓塞，以降低再出血發(fā)生率（I級推薦，B級證據(jù)）。2.建議盡可能完全閉塞動脈瘤（I級推薦，B級證據(jù)）。3.應根據(jù)患者和動脈瘤特征，由經(jīng)驗豐富的腦血管外科和血管介入醫(yī)生共同商討，制定治療方案（I級推薦，C級證據(jù)）（修訂的推薦）。4.對于同時適合行血管內(nèi)栓塞和手術夾閉的患者，應考慮行血管內(nèi)栓塞（I級推薦，B級證據(jù)）（修訂的推薦）。六、手術和血管內(nèi)治療AHA/ASA指南：235.如果沒有禁忌癥，接受血管內(nèi)栓塞或手術夾閉的患者應行血管成像復查（時機和方法應個體化），如發(fā)現(xiàn)臨床明顯的動脈瘤殘留，則強烈建議再次通過血管內(nèi)栓塞或外科手術夾閉治療（I級推薦，B級證據(jù)）（新推薦）。6.對于合并大的腦實質(zhì)內(nèi)血腫（>50ml）、MCA動脈瘤的患者，更傾向于進行手術夾閉；而年齡較大（>70歲）、臨床分級不良（WFNSIV/V級）以及基底動脈尖的動脈瘤，則傾向于僅行血管內(nèi)栓塞（IIb級推薦，C級證據(jù)）（新推薦）。7.支架置入術治療破裂動脈瘤致殘率和病死率會更高，只有風險較小的情況下方可考慮（III級推薦，C級證據(jù)）（新推薦）5.如果沒有禁忌癥，接受血管內(nèi)栓塞或手術夾閉的患者應行血管成24六、手術和血管內(nèi)治療ESO指南：

治療時機的推薦意見1.在后勤和技術允許的情況下，應盡早處理動脈瘤，如有可能，應在發(fā)病72h內(nèi)進行干預。2.該治療決策不應受到臨床分級的影響（III級推薦，C級證據(jù)）六、手術和血管內(nèi)治療ESO指南：25六、手術和血管內(nèi)治療出血干預預防的推薦意見1.最佳治療方案應在神經(jīng)外科與神經(jīng)放射科醫(yī)生之間進行多學科討論。2.如有可能，應讓患者知曉討論并參與決策。3.如果栓塞或夾閉對于動脈瘤同樣有效，則首選在栓塞治療（I級推薦，A級證據(jù)）。4.一般來說，夾閉還是栓塞主要取決于3個方面的因素：（1）患者情況：年齡、并發(fā)病、是否伴有腦出血、SAH等級、動脈瘤大小、部位和形狀以及側枝循環(huán)情況（III級推薦，B級證據(jù)）；（2）醫(yī)生情況：資質(zhì)、技術技能（III級推薦，B級證據(jù)）；（3）多學科支持程度（III級推薦，B級證據(jù)）。六、手術和血管內(nèi)治療出血干預預防的推薦意見265.aSAH中，支持外科夾閉的因素包括：年齡較小、伴有占位性腦出血（II級推薦，B級證據(jù)）以及下列動脈瘤特征：（1）部位MCA和胼周動脈瘤（III級推薦，B級證據(jù)）；（2）寬頸動脈瘤（III級推薦，B級證據(jù)）；（3）存在從動脈瘤囊直接發(fā)出的分支動脈（III級推薦，B級證據(jù)）；（4）其他不支持彈簧圈栓塞的血管和動脈瘤特征（IV級推薦，C級證據(jù)）。6.血管內(nèi)介入治療（彈簧圈栓塞）的支持因素包括：年齡>70歲（II級推薦，B級證據(jù)），不伴占位性腦出血以及具有下列動脈瘤特征（1）后循環(huán)動脈瘤；（2）窄頸動脈瘤；（3）單葉形動脈瘤（III級推薦，B級證據(jù)）。7.老年患者不應因為年齡因素而不予治療，治療決策應取決于患者的臨床身體狀況。5.aSAH中，支持外科夾閉的因素包括：年齡較小、伴有占位性27七、醫(yī)院診療水平的要求AHA/ASA指南：1.接診數(shù)量少的醫(yī)院（aSAH病例<10例/年）應盡快將患者轉診至接診數(shù)量多的醫(yī)院（aSAH病例>35例/年），此醫(yī)院還應有經(jīng)驗豐富的腦血管外科、血管內(nèi)治療醫(yī)師和神經(jīng)重癥監(jiān)護室（I級推薦，B級證據(jù)）（改進推薦）。2.每年應對手術和介入治療的并發(fā)癥發(fā)生率進行監(jiān)測（IIa級推薦，C級證據(jù)）（新推薦）。3.應有一個醫(yī)院資格審查流程，以確保從事動脈瘤治療的醫(yī)師能達到培訓的標準（IIa級推薦，C級證據(jù)）（新推薦）。七、醫(yī)院診療水平的要求AHA/ASA指南：28八、麻醉管理AHA/ASA指南：1.在動脈瘤手術過程中可能需要盡量減少降低血壓的幅度和持續(xù)時間（IIa級推薦，B級證據(jù)）。2.對于臨時性阻斷血管時的藥物策略和誘導性高血壓，尚無足夠的研究資料作出特定的推薦意見，但這種措施或許是合理的（IIb級推薦，C級推薦）。3.在動脈瘤手術期間不常規(guī)推薦使用誘導性低溫，但在經(jīng)過選擇的病例可能是一種合理的選擇（III級推薦，B級證據(jù)）。4.在動脈瘤手術過程中要預防高血糖（IIa級推薦，B級證據(jù)）。5.在經(jīng)選擇后，破裂動脈瘤的血管內(nèi)治療采用全麻是有益的（IIa級推薦，C級證據(jù)）。八、麻醉管理AHA/ASA指南：29九、腦血管痙攣與DCI處理AHA/ASA指南：1.所有aSAH患者均應口服尼莫地平（I級推薦，A級證據(jù)）（需要注意的是，已證實尼莫地平可改善神經(jīng)功能轉歸，但對腦血管痙攣無效，其他鈣拮抗劑，無論是口服實施靜脈注射，療效均布確切）。2.建議維持體液平衡和正常循環(huán)血容量，以預防DCI（I級推薦，B級證據(jù)）（修訂的推薦）。

九、腦血管痙攣與DCI處理AHA/ASA指南：30ESO指南：1.應口服尼莫地平（60mg/4h）以預防遲發(fā)性缺血事件（I級推薦，A級證據(jù)）。2.對于無法口服尼莫地平的患者，可采用靜脈給藥。ESO指南：31結束語當你盡了自己的最大努力時，失敗也是偉大的，所以不要放棄，堅持就是正確的。WhenYouDoYourBest,FailureIsGreat,SoDon'TGiveUp,StickToTheEnd結束語32謝謝大家榮幸這一路，與你同行It'SAnHonorToWalkWithYouAllTheWay演講人：XXXXXX時間：XX年XX月XX日

謝謝大家演講人：XXXXXX33蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南34一、SAH的流行病學AHA/ASA指南和歐洲卒中組織（ESO）指南結果是同樣的，發(fā)病率最高是日本和芬蘭，年平均發(fā)病率9.1/10萬，女性高于男性，發(fā)病率隨年齡增長而升高。在歐盟每年約有36000例SAH患者。AHA/ASA報告，美國的流行病學研究報道的病死率（中位數(shù)）為32%，而歐洲為42%~43%。ESO稱，盡管治療方法進步，但aSAH的病死率（約1/3）和嚴重殘疾率（1/6）仍很高。在1973年至2002年間，其病死率下降了17%。一、SAH的流行病學AHA/ASA指南和歐洲卒中組織（ESO35二、轉歸與預后AHA/ASA指南：1.應用簡單的量表（如Hunt-Hess和WENS分級量表）快速確定aSAH患者的嚴重程度，它是aSAH的最有效的預測因素（I級推薦，B級證據(jù)）。2.動脈瘤早期再出血風險很高，而且再出血預后極差。推薦對疑似aSAH患者進行緊急評估和治療（I級推薦，B級證據(jù)）。3.建議對出院后的aSAH患者進行認知、行為和社會心理學等的全面評價（IIa級推薦，B級證據(jù)）（新推薦）。二、轉歸與預后AHA/ASA指南：36ESO指南：ESO指南無推薦，但提到了SAH的轉歸很可能是由多個獨立因素共同決定的，生活質(zhì)量可能顯著低于正常人群。ESO指南：37三、危險因素AHA/ASA指南：危險因素和預防的推薦：1.使用降壓藥物治療高血壓，預防缺血性卒中、腦出血以及心、腎和其他終末器官的損害（I級推薦，A級證據(jù)）。2.治療與控制高血壓可以降低aSAH發(fā)生的風險（I級推薦，B級證據(jù)）。3.避免吸煙和酗酒，以降低aSAH發(fā)生的風險（I類推薦，B級證據(jù)）。4.動脈瘤破裂的危險因素包括年齡、身體基本狀況、動脈瘤的大小、位置、形態(tài)和血流動力學特點（Ib級推薦，B級證據(jù)）（新推薦）。三、危險因素AHA/ASA指南：385.富含蔬菜的飲食可以降低aSAH的發(fā)生風險（Ib級推薦，B級證據(jù)）（新推薦）。6.用非創(chuàng)傷性方法對家族性aSAH（至少1例一級親屬患病）進行篩查或?qū)τ衋SAH病史者評估有無新的或再發(fā)的可能是合理的，但篩查風險和益處需要進一步研究（IIb級推薦，B級證據(jù)）。7.在處理動脈瘤之后，應立即進行腦血管成像檢查，以發(fā)現(xiàn)需要治療的殘留或復發(fā)動脈瘤（I級推薦，B級證據(jù)）（新推薦）5.富含蔬菜的飲食可以降低aSAH的發(fā)生風險（Ib級推薦，B39三、危險因素ESO指南：危險因素推薦：（III級推薦，C級證據(jù)）1.高血壓是SAH的一個重要危險因素，也可能是動脈瘤形成或致死性動脈瘤破裂的危險因素。2.吸煙是動脈瘤形成、增長和破裂的最重要的可干預危險因素。3.酗酒，特別是突然攝入大量乙醇是動脈瘤破裂的危險因素。對家族史推薦意見：（III級推薦，C級證據(jù)）1.如果只有1名親屬受累，一般不建議篩查動脈瘤。2.如果≥2名一級親屬受累，則其他親屬患SAH的終生風險較高，需考慮進行篩查。三、危險因素ESO指南：40四、臨床表現(xiàn)和診斷AHA/ASA指南：1.aSAH是一種常被誤診的臨床急癥，突發(fā)劇烈頭痛的患者應高度懷疑aSAH（I級推薦，B級證據(jù)）。2.早期輔助診斷應是顱腦非增強CT掃描，若結果為陰性，建議行腰椎穿刺（I級推薦，B級證據(jù)）。3.CTA可用于aSAH的輔助診斷。如CTA檢測到動脈瘤，則有助于其治療方式的選擇，但如結果不明確，則建議行DSA（典型的中腦周圍性aSAH可能除外）（IIb級推薦，C級證據(jù)）（新推薦）。四、臨床表現(xiàn)和診斷AHA/ASA指南：414.對于CT掃描陰性的aSAH患者，可行MRI（液體衰減反轉恢復序列、質(zhì)子密度加權成像、彌散加權成像和梯度回波序列）進一步明確診斷。但如MRI結果為陰性，仍需進行腦脊液分析（IIb級推薦，C級證據(jù)）（新推薦）。5.建議行DSA+三維旋轉血管造影，以檢查aSAH患者的顱內(nèi)動脈瘤并確定治療方案（確定動脈瘤適合血管內(nèi)栓塞還是顯微外科手術夾閉），除非已通過無創(chuàng)增強血管造影明確診斷（I級推薦，B級證據(jù)）（新推薦）。4.對于CT掃描陰性的aSAH患者，可行MRI（液體衰減反轉42四、臨床表現(xiàn)和診斷ESO指南：1.CT/CTA和多重序列MRI都適用于發(fā)病24h內(nèi)的SAH的診斷（II級推薦，B級證據(jù)）。2.CT/CTA和多重序列MRI可用來明確潛在的病因。3.當臨床懷疑SAH，但CT或MRI不能確診時，必須行腰穿（II級推薦，B級證據(jù)）；但在發(fā)病最初6-12h內(nèi)可能難以鑒別真正的SAH或穿刺出血。四、臨床表現(xiàn)和診斷ESO指南：434.如果CTA無法明確出血部位，但CT掃描顯示典型的基底池SAH模式則應行全腦DSA（II級推薦，B級證據(jù)）。5.如果未發(fā)現(xiàn)動脈瘤，應按照“非動脈瘤性SAH”進行CTA或DSA復查（III級推薦，C級證據(jù)）。4.如果CTA無法明確出血部位，但CT掃描顯示典型的基底池S44五、內(nèi)科治療AHA/ASA指南：預防再出血內(nèi)科治療推薦1.在aSAH動脈瘤閉塞之前，必須使用藥物控制血壓，力求平衡卒中、高血壓相關再出血的風險和維持腦灌注壓之間的關系（I級推薦，B級證據(jù)）（新推薦）。2.尚未確定能夠降低再出血風險的血壓水平，但是將收縮壓降至160mmHg以下是合理的（IIa級推薦，C級證據(jù)）（新推薦）。3.對于閉塞動脈瘤不得已需要推遲、有較高再出血風險且沒有絕對禁忌癥的患者，應在短期內(nèi)（<72h）使用氨甲環(huán)酸或氨基己酸以降低再出血風險（IIa級推薦，B級證據(jù)）（修訂推薦）。五、內(nèi)科治療AHA/ASA指南：45五、內(nèi)科治療AHA/ASA指南：aSAH后相關內(nèi)科并發(fā)癥的處理1.不推薦在aSAH后給予大量低張液體和降低血管內(nèi)容量（III級推薦，B級證據(jù)）。2.聯(lián)合應用中心靜脈壓、肺動脈楔壓和液體平衡監(jiān)測aSAH患者的血容量并且應用晶體后膠體液治療血容量不足是合理的（IIa級推薦，B級證據(jù)）。3.在急性期，使用標準或者先進的溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)，將體溫控制達正常范圍是合理的（IIa級推薦，B級證據(jù)）（新推薦）。4.謹慎的血糖管理可考慮作為aSAH患者常規(guī)重癥監(jiān)護管理的一部分（IIb級推薦，B級證據(jù)）。五、內(nèi)科治療AHA/ASA指南：465.對于存在腦缺血風險并有貧血的aSAH患者，輸注濃縮RBC糾正貧血可能是合理的。但最佳的血紅蛋白目標值有待進一步明確（IIb級血推薦，B級證據(jù)）（新推薦）。6.使用醋酸氟氫可的松和高張鹽水對于預防和糾正低鈉血癥是合理的（IIa級推薦，B級證據(jù)）。7.aSAH后肝素誘導性血小板減少癥和深靜脈血栓形成并不少見，應早期診斷并進行針對性治療，但尚需進一步研究以確定理想的篩查手段（I級推薦，B級證據(jù)）（新推薦）。5.對于存在腦缺血風險并有貧血的aSAH患者，輸注濃縮RBC47五、內(nèi)科治療AHA/ASA指南：aSAH合并癇性發(fā)作的治療1.在aSAH急性期可考慮預防性使用抗驚厥藥（IIb級推薦，B級證據(jù)）。2.不推薦常規(guī)長期使用抗驚厥藥（III級推薦，B級證據(jù)），除非有已知的遲發(fā)性癇性發(fā)作的危險因素，如既往有發(fā)作、腦實質(zhì)血腫、難治性高血壓、腦梗死或大腦中動脈瘤（IIb級推薦，B級證據(jù)）。五、內(nèi)科治療AHA/ASA指南：48五、內(nèi)科治療ESO指南：監(jiān)護在動脈瘤閉塞之前進行持續(xù)密切觀察持續(xù)心電監(jiān)護每小時至少評估或測量GCS、局灶性神經(jīng)功能缺損、血壓和體溫1次

疼痛開始時使用撲熱息痛（對乙酰氨基酚）500mg，1次/3~4h；在閉塞動脈瘤前避免使用阿司匹林對于疼痛嚴重的患者，可使用可待因、曲馬多（栓劑或靜滴），或者將哌腈米特（肌注或靜滴）作為最后的手段五、內(nèi)科治療ESO指南：49五、內(nèi)科治療ESO指南：預防深靜脈血栓形成和肺栓塞1.在動脈瘤閉塞前，SAH患者可使用充氣加壓裝置和（或）彈力襪進行血栓預防（II級推薦，B級證據(jù)）。2.在需要預防DVT的患者中，低分子肝素應在動脈瘤夾閉術12h后使用，如果采用彈簧圈栓塞治療，則術后可立即使用（II級推薦，B級證據(jù)）。

五、內(nèi)科治療ESO指南：50關于血壓管理的推薦1.在動脈瘤栓塞或夾閉之前，收縮壓應維持在180mmHg以下；使用止痛藥和尼莫地平就有可能實現(xiàn)這一目標。2.如果用這些治療方法后收縮壓依然很高，應考慮進一步降低血壓（IV級推薦，C級證據(jù)）。3.如果血壓被降低，平均動脈壓應至少維持在90mmHg。關于血壓管理的推薦51五、內(nèi)科治療ESO指南：抗纖溶藥治療1.目前尚無內(nèi)科治療手段能減少再出血而改善預后（I級推薦，A級證據(jù)）。2.一些使用止血藥進行的小樣本試驗需要修改方案后進一步研究（II級推薦，C級證據(jù)）。

五、內(nèi)科治療ESO指南：52一般內(nèi)科治療液體和電解質(zhì)建立靜脈通道留置導尿管開始的輸液量為3L/d（0.9%的等張鹽水），并根據(jù)經(jīng)口攝入量調(diào)整輸液量對于低鈉血癥及發(fā)熱引起的水分丟失患者，治療目標同樣是等血容量每天至少檢測電解質(zhì)、血糖和白細胞計數(shù)1次一般內(nèi)科治療53為了避免那些增高顱內(nèi)壓的情況，患者應臥床休息，并在閉塞動脈瘤前考慮使用止吐藥、緩瀉藥和止痛藥。只有當血糖濃度>10mmol/L時才需要治療高血糖。應使用藥物和物理方法治療發(fā)熱。

蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南課件54關于類固醇使用的聲明

沒有證據(jù)表明類固醇對SAH患者有效（IV級推薦，C級證據(jù)）。關于癇性發(fā)作處理的推薦1.對于伴有臨床明顯癇性發(fā)作的患者，應給予抗癲癇治療。2.沒有證據(jù)支持預防性使用抗癲癇藥物（IV級推薦，C級證據(jù)）。關于類固醇使用的聲明55六、手術和血管內(nèi)治療AHA/ASA指南：1.對于大多數(shù)aSAH患者，均應盡早對破裂動脈瘤行手術夾閉或血管內(nèi)栓塞，以降低再出血發(fā)生率（I級推薦，B級證據(jù)）。2.建議盡可能完全閉塞動脈瘤（I級推薦，B級證據(jù)）。3.應根據(jù)患者和動脈瘤特征，由經(jīng)驗豐富的腦血管外科和血管介入醫(yī)生共同商討，制定治療方案（I級推薦，C級證據(jù)）（修訂的推薦）。4.對于同時適合行血管內(nèi)栓塞和手術夾閉的患者，應考慮行血管內(nèi)栓塞（I級推薦，B級證據(jù)）（修訂的推薦）。六、手術和血管內(nèi)治療AHA/ASA指南：565.如果沒有禁忌癥，接受血管內(nèi)栓塞或手術夾閉的患者應行血管成像復查（時機和方法應個體化），如發(fā)現(xiàn)臨床明顯的動脈瘤殘留，則強烈建議再次通過血管內(nèi)栓塞或外科手術夾閉治療（I級推薦，B級證據(jù)）（新推薦）。6.對于合并大的腦實質(zhì)內(nèi)血腫（>50ml）、MCA動脈瘤的患者，更傾向于進行手術夾閉；而年齡較大（>70歲）、臨床分級不良（WFNSIV/V級）以及基底動脈尖的動脈瘤，則傾向于僅行血管內(nèi)栓塞（IIb級推薦，C級證據(jù)）（新推薦）。7.支架置入術治療破裂動脈瘤致殘率和病死率會更高，只有風險較小的情況下方可考慮（III級推薦，C級證據(jù)）（新推薦）5.如果沒有禁忌癥，接受血管內(nèi)栓塞或手術夾閉的患者應行血管成57六、手術和血管內(nèi)治療ESO指南：

治療時機的推薦意見1.在后勤和技術允許的情況下，應盡早處理動脈瘤，如有可能，應在發(fā)病72h內(nèi)進行干預。2.該治療決策不應受到臨床分級的影響（III級推薦，C級證據(jù)）六、手術和血管內(nèi)治療ESO指南：58六、手術和血管內(nèi)治療出血干預預防的推薦意見1.最佳治療方案應在神經(jīng)外科與神經(jīng)放射科醫(yī)生之間進行多學科討論。2.如有可能，應讓患者知曉討論并參與決策。3.如果栓塞或夾閉對于動脈瘤同樣有效，則首選在栓塞治療（I級推薦，A級證據(jù)）。4.一般來說，夾閉還是栓塞主要取決于3個方面的因素：（1）患者情況：年齡、并發(fā)病、是否伴有腦出血、SAH等級、動脈瘤大小、部位和形狀以及側枝循環(huán)情況（III級推薦，B級證據(jù)）；（2）醫(yī)生情況：資質(zhì)、技術技能（III級推薦，B級證據(jù)）；（3）多學科支持程度（III級推薦，B級證據(jù)）。六、手術和血管內(nèi)治療出血干預預防的推薦意見595.aSAH中，支持外科夾閉的因素包括：年齡較小、伴有占位性腦出血（II級推薦，B級證據(jù)）以及下列動脈瘤特征：（1）部位MCA和胼周動脈瘤（III級推薦，B級證據(jù)）；（2）寬頸動脈瘤（III級推薦，B級證據(jù)）；（3）存在從動脈瘤囊直接發(fā)出的分支動脈（III級推薦，B