腦梗死PPT教學(xué)講解課件

腦梗死寧城縣醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科付曉霞.腦梗死寧城縣醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科.常見類型：腦血栓形成

腦栓塞

腔隙性梗死分水嶺梗死

概念：腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧，導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。

腦梗死—(cerebralinfarction)

常見類型：腦血栓形成概念：腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）：腦部的血液供應(yīng)

眼動(dòng)脈后交通動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈

大腦前動(dòng)脈

大腦中動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）：腦部的血液供應(yīng)眼動(dòng)脈腦部的血液供應(yīng)

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）小腦后下動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈腦橋支內(nèi)聽動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈

Willis環(huán)腦部的血液供應(yīng)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）小小內(nèi)腦血栓形成的好發(fā)部位1.頸內(nèi)動(dòng)脈起始部和虹吸部、2.大腦中動(dòng)脈起始部、3.椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈中下段腦血栓形成的好發(fā)部位腦梗死最常見的類型是指在腦動(dòng)脈本身病變的基礎(chǔ)上，動(dòng)脈管壁狹窄、閉塞或血栓形成，在無足夠側(cè)支循環(huán)的情況下，該動(dòng)脈供血區(qū)域的腦組織發(fā)生急性缺血壞死。90%以上的腦血栓形成是在動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生的動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死腦梗死最常見的類型動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死一、病因

血管壁病變心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變血液成份和血液流變學(xué)改變其他一、病因血管壁病變?nèi)毖?、缺?/p>

代謝發(fā)生改變

腦梗塞

神經(jīng)元停止活動(dòng)

腦梗死—病理缺血、缺氧代謝發(fā)生改變腦梗死—病理

腦梗塞病灶： 中心壞死區(qū)（腦細(xì)胞死亡）及其周圍的 缺血半暗帶（部分存活神經(jīng)元）

腦梗死—病理腦梗死—病理頸內(nèi)Ａ系統(tǒng)椎－基底Ａ系統(tǒng)二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)（1）頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞可無癥狀單眼黑蒙同側(cè)Horner征對側(cè)三偏征失語、體象障礙頸動(dòng)脈血管雜音頸內(nèi)Ａ系統(tǒng)（1）頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞頸內(nèi)Ａ系統(tǒng)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞（2）大腦中動(dòng)脈閉塞主干閉塞：三偏、凝視、失語、意識障礙皮層支閉塞：①上部分支閉塞：下肢癱瘓較上肢輕②下部分支閉塞：Wernicke失語深穿支閉塞：三偏（均等性癱）、底節(jié)性失語（2）大腦中動(dòng)脈閉塞大腦右側(cè)中動(dòng)脈區(qū)梗死T2WI和DWI：右側(cè)大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支和內(nèi)外側(cè)支豆紋動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)高信號MRA（TOF）：右側(cè)大腦中動(dòng)脈全程閉塞大腦右側(cè)中動(dòng)脈區(qū)梗死T2WI和DWI：右側(cè)大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支和（3）大腦前動(dòng)脈閉塞主干閉塞（分出前交通動(dòng)脈前）：可無癥狀；或額葉受損表現(xiàn)遠(yuǎn)端閉塞（分出前交通動(dòng)脈后）：下肢癱較上肢重、尿失禁、精神癥狀、強(qiáng)握反射皮層支閉塞：下肢單癱、共濟(jì)失調(diào)、強(qiáng)握反射、精神癥狀深穿支閉塞：面舌癱、上肢近端輕癱（3）大腦前動(dòng)脈閉塞大腦前動(dòng)脈梗死大腦前動(dòng)脈梗死眩暈平衡失調(diào)共濟(jì)失調(diào)吞咽困難構(gòu)音障礙病側(cè)動(dòng)眼N麻痹偏盲視力↓對側(cè)偏癱

椎－基底Ａ系統(tǒng)眩暈平衡失調(diào)共濟(jì)失調(diào)椎－基底Ａ系統(tǒng)（1）大腦后動(dòng)脈血栓形成單側(cè)皮層支閉塞：同向偏盲、失讀、失認(rèn)、命名性失語雙側(cè)皮層支閉塞：皮層盲、視幻覺、面容失認(rèn)癥腳間支閉塞：中腦受損表現(xiàn)深穿支閉塞：紅核、丘腦受損表現(xiàn)（1）大腦后動(dòng)脈血栓形成左大腦后動(dòng)脈皮質(zhì)區(qū)梗死左大腦后動(dòng)脈皮質(zhì)區(qū)梗死中腦梗死中腦梗死（2）椎動(dòng)脈血栓形成

若通過對側(cè)兩側(cè)椎動(dòng)脈粗細(xì)差別不大，當(dāng)一側(cè)閉塞時(shí)，通過對側(cè)椎動(dòng)脈的代償作用，可以無明顯癥狀。約10%的患者一側(cè)椎動(dòng)脈細(xì)小，腦干僅由另一側(cè)椎動(dòng)脈供血，此時(shí)供血?jiǎng)用}閉塞引起的病變范圍，等同于基底動(dòng)脈或雙側(cè)椎動(dòng)脈阻塞后的梗死區(qū)域，癥狀較為嚴(yán)重。（2）椎動(dòng)脈血栓形成若通過對側(cè)兩側(cè)椎動(dòng)脈粗細(xì)差別不大，延髓背外側(cè)綜合癥:（Wallenbergsyndrome）小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈閉塞眩暈、嘔吐、眼震球麻痹共濟(jì)失調(diào)Horner征交叉性感覺障礙延髓背外側(cè)綜合癥:（3）基底動(dòng)脈血栓形成基底動(dòng)脈主干閉塞眩暈、惡心、嘔吐及眼球震顫，復(fù)視，構(gòu)音障礙，吞咽困難及共濟(jì)失調(diào)等，病情進(jìn)展迅速而出現(xiàn)球麻痹，四肢癱，昏迷，并導(dǎo)致死亡?；讋?dòng)脈分支的閉塞各種臨床綜合征如：閉鎖綜合征基底動(dòng)脈尖綜合征（3）基底動(dòng)脈血栓形成基底動(dòng)脈主干閉塞閉鎖綜合征腦橋基底部雙側(cè)梗死主要表現(xiàn)：雙側(cè)面癱，球麻痹，四肢癱，不能講話，但患者意識清楚，能隨意睜閉眼，可通過睜閉眼或眼球的垂直運(yùn)動(dòng)來表達(dá)自己的意愿。閉鎖綜合征腦橋基底部雙側(cè)梗死閉鎖綜合征閉鎖綜合征基底動(dòng)脈尖綜合癥基底動(dòng)脈尖端分出兩對動(dòng)脈，大腦后動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈供血區(qū)域：中腦、丘腦、小腦上部、顳葉內(nèi)側(cè)和枕葉臨床表現(xiàn):眼球運(yùn)動(dòng)障礙，瞳孔異常，覺醒和行為障礙，可伴有記憶力喪失，對側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲，少數(shù)患者可出現(xiàn)大腦腳幻覺?；讋?dòng)脈尖綜合癥基底動(dòng)脈尖端分出兩對動(dòng)脈，大腦后動(dòng)脈和小腦上基底動(dòng)脈尖綜合癥基底動(dòng)脈尖綜合癥(一)一般檢查血、尿常規(guī)血糖血脂腎功能離子肝功能凝血四項(xiàng)等。心電圖三、輔助檢查(一)一般檢查三、輔助檢查

頭顱CT

是最常用的檢查

24-48小時(shí)后出現(xiàn)低密度改變，對小的超早期皮質(zhì)或皮質(zhì)下梗死，特別是后顱窩病變腦干和小腦不太敏感。頭顱MRI

T1、T2Flair檢查可以清晰地顯示缺血性梗死、腦干和小腦梗死，但對發(fā)病最初幾小時(shí)內(nèi)的腦梗死不敏感。

DWI

可以早期（發(fā)病2小時(shí)內(nèi)）顯示缺血組織的大小、部位，甚至可顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。

（二）CTMRI

頭顱CT是最常用的檢查（二）CTMR腦梗死PPT教學(xué)講解課件（三）腦血管檢查TCD:

可檢查顱內(nèi)血流、微栓子及監(jiān)測治療效果頸部血管超聲：發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變，特別是狹窄和斑塊很有幫助MRA/CTA:無創(chuàng)性血管成像，提供有關(guān)血管閉塞或狹窄的信息，MRA可顯示顱內(nèi)大血管近端閉塞和狹窄，但對遠(yuǎn)端或分支顯示不清DSA:準(zhǔn)確性最高仍是當(dāng)前血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)但有創(chuàng)和有一定風(fēng)險(xiǎn)（三）腦血管檢查TCD:可檢查顱內(nèi)血流、微栓子及監(jiān)測治療效腦梗死PPT教學(xué)講解課件腦梗死PPT教學(xué)講解課件CTACTAMRAMRADSADSA（四）腦灌注檢查和腦功能評定目前臨床上較常用的腦灌注檢查方法有多模式MRI/PWI、多模式CT/CTP、SPECT和PET等。腦功能評定主要包括功能磁共振、腦電圖等對認(rèn)知功能及情感狀態(tài)等特殊腦功能的檢查方法。（四）腦灌注檢查和腦功能評定四.診斷要點(diǎn)①中老年患者；多有相關(guān)危險(xiǎn)因素；②發(fā)病前可有TIA；③安靜休息時(shí)發(fā)病較多，④迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀并持續(xù)24小時(shí)以上，癥狀可在數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)逐漸加重；⑤多數(shù)患者意識清楚，但偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征明顯；⑥頭顱CT早期正常，24~48消失后出現(xiàn)低密度灶。四、診斷要點(diǎn)四.診斷要點(diǎn)①中老年患者；多有相關(guān)危險(xiǎn)因素；四、診斷要點(diǎn)要點(diǎn)鑒別診斷1.

腦出血?發(fā)病更急，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)達(dá)峰，常有顱內(nèi)壓增高癥狀、意識障礙，血壓增高明顯。但大面積腦梗死和腦出血，輕型腦出血與一般腦血栓形成癥狀相似。頭顱CT鑒別。2.

腦栓塞?起病急驟，數(shù)秒鐘、數(shù)分鐘達(dá)高峰，常有心臟病史，特別是房顫、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心?；蚱渌ㄗ觼碓础?.顱內(nèi)占位

某些硬膜下血腫、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫等發(fā)病也較快，出現(xiàn)偏癱等癥狀及體征，需與本病鑒別。行頭顱CT或MRI鑒別。五、鑒別診斷要點(diǎn)鑒別診斷1.

腦出血?發(fā)病更急，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)達(dá)峰，常腦梗死PPT教學(xué)講解課件盡早恢復(fù)腦缺血區(qū)的血液供應(yīng)防治缺血性腦水腫預(yù)防和治療并發(fā)癥早期給予系統(tǒng)化和個(gè)體化康復(fù)治療六、腦梗死—治療原則盡早恢復(fù)腦缺血區(qū)的血液供應(yīng)六、腦梗死—治療原則一般治療－－血壓缺血性卒中急性期血壓升高通常不需特殊處理收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg及平均動(dòng)脈壓＞130mmHg時(shí)，適當(dāng)降壓治療如果出現(xiàn)持續(xù)性的低血壓（收縮壓<90mmHg），需首先補(bǔ)充血容量和增加心輸出量急性期過后（4周），如患者可耐受，盡可能控制在140/90mmHg以下一般治療－－血壓缺血性卒中急性期血壓升高通常不需特殊處理控制血糖糖尿病是腦血管病重要的危險(xiǎn)因素。Ⅱ型糖尿病患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性增加2倍(1)有心腦血管病危險(xiǎn)因素的人應(yīng)定期檢測血糖，必要時(shí)測定糖化血紅蛋白(HbAlc)和糖化血漿白蛋白。(2)糖尿病患者應(yīng)首先控制飲食、加強(qiáng)體育鍛煉，2～3個(gè)月血糖控制仍不滿意者，應(yīng)選用口服降糖藥或使用胰島素治療(3)更應(yīng)積極治療高血壓、控制體重和降低膽固醇水平控制血糖糖尿病是腦血管病重要的危險(xiǎn)因素。Ⅱ型糖尿病患者發(fā)生卒血糖糖尿病和應(yīng)激均可升高血糖，當(dāng)超過11.1mmol/L時(shí)應(yīng)立即予以胰島素治療，將血糖控制在8.3mmol/L以下開始使用胰島素時(shí)應(yīng)1～2小進(jìn)監(jiān)測血糖一次，防止低血糖發(fā)生血糖糖尿病和應(yīng)激均可升高血糖，當(dāng)超過11.1mmol/L時(shí)應(yīng)

腦水腫腦水腫多見于大面積梗死降低顱內(nèi)壓，維持足夠腦灌注和預(yù)防腦疝發(fā)生是治療的目標(biāo)?？捎?0％甘露醇、速尿、甘油果糖和白蛋白等腦水腫腦水腫多見于大面積梗死

感染腦卒中患者（尤其存在意識障礙者）急性期容易發(fā)生呼吸道、泌尿系感染經(jīng)常翻身叩背及防止誤吸，預(yù)防肺炎盡可能避免插管和留置導(dǎo)管，間歇導(dǎo)尿和酸化尿液可減少尿路感染如發(fā)生可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)選擇敏感抗生素感染腦卒中患者（尤其存在意識障礙者）急性期容易發(fā)生呼吸道、

應(yīng)激性潰瘍高齡和重癥腦卒中患者急性期容易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍建議常規(guī)應(yīng)用靜脈抗?jié)兯帲℉2受體拮抗劑或者質(zhì)子泵抑制劑）對已發(fā)生消化道出血患者，應(yīng)進(jìn)行冰鹽水洗胃、局部應(yīng)用止血藥（云南白藥、凝血酶等）應(yīng)激性潰瘍高齡和重癥腦卒中患者急性期容易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍

控制體溫由于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損、并發(fā)感染或吸收熱、脫水致體溫增加，可增加腦代謝耗氧及自由基產(chǎn)生，從而增加卒中患者死亡率及致殘率應(yīng)以物理降溫為主，必要時(shí)予以人工亞冬眠控制體溫由于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損、并發(fā)感染或吸收熱、脫水

下肢深靜脈血栓高齡、嚴(yán)重癱瘓和心房纖顫均增加深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性，增加了發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)，下肢抬高，避免下肢靜脈輸液下肢深靜脈血栓高齡、嚴(yán)重癱瘓和心房纖顫均增加深靜脈血栓形成特殊治療－超早期溶栓如果時(shí)間窗在3小時(shí)之內(nèi)，篩選患者標(biāo)準(zhǔn)，有溶栓適應(yīng)癥，且患者同意者，可行靜脈及動(dòng)脈內(nèi)溶栓常用藥物為尿激酶和組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）特殊治療－超早期溶栓如果時(shí)間窗在3小時(shí)之內(nèi)，篩選患者標(biāo)準(zhǔn)，有溶栓治療建議(1)對經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療。首選rTPA，無條件采用rTPA時(shí)，可用尿激酶替代(2)發(fā)病3～6h的急性缺血性腦卒中患者可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格(3)對發(fā)病3～6h的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗(yàn)和有條件的單位，可以考慮進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療研究(4)基底動(dòng)脈血栓形成溶栓時(shí)間窗和適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬(5)超過時(shí)間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療溶栓治療建議(1)對經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒抗血小板聚集治療建議多數(shù)無禁忌證的未行溶栓的急性腦梗死患者應(yīng)在48小時(shí)之內(nèi)服用阿司匹林100～325mg/d，或者口服75mg/d氯吡格雷溶栓患者應(yīng)在溶栓24小時(shí)后服用阿司匹林推薦劑量阿司匹林150～300mg／d，分2次服用，4周后改為預(yù)防劑量抗血小板聚集治療建議多數(shù)無禁忌證的未行溶栓的急性腦梗死患者應(yīng)抗凝治療建議(1)一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑(2)使用溶栓治療的患者，不推薦在24小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑(3)下列情況無禁忌證(如出血傾向、有嚴(yán)重肝腎疾病、血壓>180／100mmHg)時(shí)，可考慮選擇性使用抗凝劑：①心源性梗死(如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等)患者，容易復(fù)發(fā)卒中。②缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動(dòng)脈瘤患者；顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者。③臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的LMW預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞抗凝治療建議(1)一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑降纖治療建議(1)腦梗死早期(特別是12小時(shí)以內(nèi))可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖治療(2)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證(3)常用藥物：巴曲酶；降纖酶；其他降纖制劑：如蚓激酶、蘄蛇酶等降纖治療建議(1)腦梗死早期(特別是12小時(shí)以內(nèi))可選用降纖其他治療腦保護(hù)治療包括自由基清除劑（依達(dá)拉奉）、阿片受體阻斷劑，通過降低腦代謝、干預(yù)缺血引發(fā)細(xì)胞毒性機(jī)制減輕缺血性腦損傷外科治療大腦半球動(dòng)脈主干造成的腦梗死，出現(xiàn)嚴(yán)重腦水腫危及生命，或小腦大面積梗死壓迫腦干，可手術(shù)減壓治療康復(fù)治療應(yīng)早期進(jìn)行，并遵循個(gè)體化原則，制定短期、長期治療計(jì)劃，患者進(jìn)行針對性體能和技能訓(xùn)練，降低致殘率，增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量其他治療腦保護(hù)治療包括自由基清除劑（依達(dá)拉奉）、阿片受體預(yù)防積極尋找血管危險(xiǎn)因素，并給予相應(yīng)處理控制血壓控制糖尿病降血脂戒除煙酒、肥胖治療心臟病等預(yù)防積極尋找血管危險(xiǎn)因素，并給予相應(yīng)處理腦血栓形成：預(yù)后差，留有不同程度后遺癥腔隙性梗塞：預(yù)后良好，易復(fù)發(fā)腦栓塞：病死率為15~25%，預(yù)后極差，后遺癥嚴(yán)重七、預(yù)后腦血栓形成：預(yù)后差，留有不同程度后遺癥七、預(yù)后謝謝！謝腦梗死寧城縣醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科付曉霞.腦梗死寧城縣醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科.常見類型：腦血栓形成

腦栓塞

腔隙性梗死分水嶺梗死

概念：腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧，導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。

腦梗死—(cerebralinfarction)

常見類型：腦血栓形成概念：腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）：腦部的血液供應(yīng)

眼動(dòng)脈后交通動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈

大腦前動(dòng)脈

大腦中動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）：腦部的血液供應(yīng)眼動(dòng)脈腦部的血液供應(yīng)

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）小腦后下動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈腦橋支內(nèi)聽動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈

Willis環(huán)腦部的血液供應(yīng)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）小小內(nèi)腦血栓形成的好發(fā)部位1.頸內(nèi)動(dòng)脈起始部和虹吸部、2.大腦中動(dòng)脈起始部、3.椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈中下段腦血栓形成的好發(fā)部位腦梗死最常見的類型是指在腦動(dòng)脈本身病變的基礎(chǔ)上，動(dòng)脈管壁狹窄、閉塞或血栓形成，在無足夠側(cè)支循環(huán)的情況下，該動(dòng)脈供血區(qū)域的腦組織發(fā)生急性缺血壞死。90%以上的腦血栓形成是在動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生的動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死腦梗死最常見的類型動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死一、病因

血管壁病變心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變血液成份和血液流變學(xué)改變其他一、病因血管壁病變?nèi)毖?、缺?/p>

代謝發(fā)生改變

腦梗塞

神經(jīng)元停止活動(dòng)

腦梗死—病理缺血、缺氧代謝發(fā)生改變腦梗死—病理

腦梗塞病灶： 中心壞死區(qū)（腦細(xì)胞死亡）及其周圍的 缺血半暗帶（部分存活神經(jīng)元）

腦梗死—病理腦梗死—病理頸內(nèi)Ａ系統(tǒng)椎－基底Ａ系統(tǒng)二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)（1）頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞可無癥狀單眼黑蒙同側(cè)Horner征對側(cè)三偏征失語、體象障礙頸動(dòng)脈血管雜音頸內(nèi)Ａ系統(tǒng)（1）頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞頸內(nèi)Ａ系統(tǒng)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞（2）大腦中動(dòng)脈閉塞主干閉塞：三偏、凝視、失語、意識障礙皮層支閉塞：①上部分支閉塞：下肢癱瘓較上肢輕②下部分支閉塞：Wernicke失語深穿支閉塞：三偏（均等性癱）、底節(jié)性失語（2）大腦中動(dòng)脈閉塞大腦右側(cè)中動(dòng)脈區(qū)梗死T2WI和DWI：右側(cè)大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支和內(nèi)外側(cè)支豆紋動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)高信號MRA（TOF）：右側(cè)大腦中動(dòng)脈全程閉塞大腦右側(cè)中動(dòng)脈區(qū)梗死T2WI和DWI：右側(cè)大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支和（3）大腦前動(dòng)脈閉塞主干閉塞（分出前交通動(dòng)脈前）：可無癥狀；或額葉受損表現(xiàn)遠(yuǎn)端閉塞（分出前交通動(dòng)脈后）：下肢癱較上肢重、尿失禁、精神癥狀、強(qiáng)握反射皮層支閉塞：下肢單癱、共濟(jì)失調(diào)、強(qiáng)握反射、精神癥狀深穿支閉塞：面舌癱、上肢近端輕癱（3）大腦前動(dòng)脈閉塞大腦前動(dòng)脈梗死大腦前動(dòng)脈梗死眩暈平衡失調(diào)共濟(jì)失調(diào)吞咽困難構(gòu)音障礙病側(cè)動(dòng)眼N麻痹偏盲視力↓對側(cè)偏癱

椎－基底Ａ系統(tǒng)眩暈平衡失調(diào)共濟(jì)失調(diào)椎－基底Ａ系統(tǒng)（1）大腦后動(dòng)脈血栓形成單側(cè)皮層支閉塞：同向偏盲、失讀、失認(rèn)、命名性失語雙側(cè)皮層支閉塞：皮層盲、視幻覺、面容失認(rèn)癥腳間支閉塞：中腦受損表現(xiàn)深穿支閉塞：紅核、丘腦受損表現(xiàn)（1）大腦后動(dòng)脈血栓形成左大腦后動(dòng)脈皮質(zhì)區(qū)梗死左大腦后動(dòng)脈皮質(zhì)區(qū)梗死中腦梗死中腦梗死（2）椎動(dòng)脈血栓形成

若通過對側(cè)兩側(cè)椎動(dòng)脈粗細(xì)差別不大，當(dāng)一側(cè)閉塞時(shí)，通過對側(cè)椎動(dòng)脈的代償作用，可以無明顯癥狀。約10%的患者一側(cè)椎動(dòng)脈細(xì)小，腦干僅由另一側(cè)椎動(dòng)脈供血，此時(shí)供血?jiǎng)用}閉塞引起的病變范圍，等同于基底動(dòng)脈或雙側(cè)椎動(dòng)脈阻塞后的梗死區(qū)域，癥狀較為嚴(yán)重。（2）椎動(dòng)脈血栓形成若通過對側(cè)兩側(cè)椎動(dòng)脈粗細(xì)差別不大，延髓背外側(cè)綜合癥:（Wallenbergsyndrome）小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈閉塞眩暈、嘔吐、眼震球麻痹共濟(jì)失調(diào)Horner征交叉性感覺障礙延髓背外側(cè)綜合癥:（3）基底動(dòng)脈血栓形成基底動(dòng)脈主干閉塞眩暈、惡心、嘔吐及眼球震顫，復(fù)視，構(gòu)音障礙，吞咽困難及共濟(jì)失調(diào)等，病情進(jìn)展迅速而出現(xiàn)球麻痹，四肢癱，昏迷，并導(dǎo)致死亡?；讋?dòng)脈分支的閉塞各種臨床綜合征如：閉鎖綜合征基底動(dòng)脈尖綜合征（3）基底動(dòng)脈血栓形成基底動(dòng)脈主干閉塞閉鎖綜合征腦橋基底部雙側(cè)梗死主要表現(xiàn)：雙側(cè)面癱，球麻痹，四肢癱，不能講話，但患者意識清楚，能隨意睜閉眼，可通過睜閉眼或眼球的垂直運(yùn)動(dòng)來表達(dá)自己的意愿。閉鎖綜合征腦橋基底部雙側(cè)梗死閉鎖綜合征閉鎖綜合征基底動(dòng)脈尖綜合癥基底動(dòng)脈尖端分出兩對動(dòng)脈，大腦后動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈供血區(qū)域：中腦、丘腦、小腦上部、顳葉內(nèi)側(cè)和枕葉臨床表現(xiàn):眼球運(yùn)動(dòng)障礙，瞳孔異常，覺醒和行為障礙，可伴有記憶力喪失，對側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲，少數(shù)患者可出現(xiàn)大腦腳幻覺?；讋?dòng)脈尖綜合癥基底動(dòng)脈尖端分出兩對動(dòng)脈，大腦后動(dòng)脈和小腦上基底動(dòng)脈尖綜合癥基底動(dòng)脈尖綜合癥(一)一般檢查血、尿常規(guī)血糖血脂腎功能離子肝功能凝血四項(xiàng)等。心電圖三、輔助檢查(一)一般檢查三、輔助檢查

頭顱CT

是最常用的檢查

24-48小時(shí)后出現(xiàn)低密度改變，對小的超早期皮質(zhì)或皮質(zhì)下梗死，特別是后顱窩病變腦干和小腦不太敏感。頭顱MRI

T1、T2Flair檢查可以清晰地顯示缺血性梗死、腦干和小腦梗死，但對發(fā)病最初幾小時(shí)內(nèi)的腦梗死不敏感。

DWI

可以早期（發(fā)病2小時(shí)內(nèi)）顯示缺血組織的大小、部位，甚至可顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。

（二）CTMRI

頭顱CT是最常用的檢查（二）CTMR腦梗死PPT教學(xué)講解課件（三）腦血管檢查TCD:

可檢查顱內(nèi)血流、微栓子及監(jiān)測治療效果頸部血管超聲：發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變，特別是狹窄和斑塊很有幫助MRA/CTA:無創(chuàng)性血管成像，提供有關(guān)血管閉塞或狹窄的信息，MRA可顯示顱內(nèi)大血管近端閉塞和狹窄，但對遠(yuǎn)端或分支顯示不清DSA:準(zhǔn)確性最高仍是當(dāng)前血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)但有創(chuàng)和有一定風(fēng)險(xiǎn)（三）腦血管檢查TCD:可檢查顱內(nèi)血流、微栓子及監(jiān)測治療效腦梗死PPT教學(xué)講解課件腦梗死PPT教學(xué)講解課件CTACTAMRAMRADSADSA（四）腦灌注檢查和腦功能評定目前臨床上較常用的腦灌注檢查方法有多模式MRI/PWI、多模式CT/CTP、SPECT和PET等。腦功能評定主要包括功能磁共振、腦電圖等對認(rèn)知功能及情感狀態(tài)等特殊腦功能的檢查方法。（四）腦灌注檢查和腦功能評定四.診斷要點(diǎn)①中老年患者；多有相關(guān)危險(xiǎn)因素；②發(fā)病前可有TIA；③安靜休息時(shí)發(fā)病較多，④迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀并持續(xù)24小時(shí)以上，癥狀可在數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)逐漸加重；⑤多數(shù)患者意識清楚，但偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征明顯；⑥頭顱CT早期正常，24~48消失后出現(xiàn)低密度灶。四、診斷要點(diǎn)四.診斷要點(diǎn)①中老年患者；多有相關(guān)危險(xiǎn)因素；四、診斷要點(diǎn)要點(diǎn)鑒別診斷1.

腦出血?發(fā)病更急，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)達(dá)峰，常有顱內(nèi)壓增高癥狀、意識障礙，血壓增高明顯。但大面積腦梗死和腦出血，輕型腦出血與一般腦血栓形成癥狀相似。頭顱CT鑒別。2.

腦栓塞?起病急驟，數(shù)秒鐘、數(shù)分鐘達(dá)高峰，常有心臟病史，特別是房顫、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心?；蚱渌ㄗ觼碓础?.顱內(nèi)占位

某些硬膜下血腫、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫等發(fā)病也較快，出現(xiàn)偏癱等癥狀及體征，需與本病鑒別。行頭顱CT或MRI鑒別。五、鑒別診斷要點(diǎn)鑒別診斷1.

腦出血?發(fā)病更急，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)達(dá)峰，常腦梗死PPT教學(xué)講解課件盡早恢復(fù)腦缺血區(qū)的血液供應(yīng)防治缺血性腦水腫預(yù)防和治療并發(fā)癥早期給予系統(tǒng)化和個(gè)體化康復(fù)治療六、腦梗死—治療原則盡早恢復(fù)腦缺血區(qū)的血液供應(yīng)六、腦梗死—治療原則一般治療－－血壓缺血性卒中急性期血壓升高通常不需特殊處理收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg及平均動(dòng)脈壓＞130mmHg時(shí)，適當(dāng)降壓治療如果出現(xiàn)持續(xù)性的低血壓（收縮壓<90mmHg），需首先補(bǔ)充血容量和增加心輸出量急性期過后（4周），如患者可耐受，盡可能控制在140/90mmHg以下一般治療－－血壓缺血性卒中急性期血壓升高通常不需特殊處理控制血糖糖尿病是腦血管病重要的危險(xiǎn)因素。Ⅱ型糖尿病患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性增加2倍(1)有心腦血管病危險(xiǎn)因素的人應(yīng)定期檢測血糖，必要時(shí)測定糖化血紅蛋白(HbAlc)和糖化血漿白蛋白。(2)糖尿病患者應(yīng)首先控制飲食、加強(qiáng)體育鍛煉，2～3個(gè)月血糖控制仍不滿意者，應(yīng)選用口服降糖藥或使用胰島素治療(3)更應(yīng)積極治療高血壓、控制體重和降低膽固醇水平控制血糖糖尿病是腦血管病重要的危險(xiǎn)因素。Ⅱ型糖尿病患者發(fā)生卒血糖糖尿病和應(yīng)激均可升高血糖，當(dāng)超過11.1mmol/L時(shí)應(yīng)立即予以胰島素治療，將血糖控制在8.3mmol/L以下開始使用胰島素時(shí)應(yīng)1～2小進(jìn)監(jiān)測血糖一次，防止低血糖發(fā)生血糖糖尿病和應(yīng)激均可升高血糖，當(dāng)超過11.1mmol/L時(shí)應(yīng)

腦水腫腦水腫多見于大面積梗死降低顱內(nèi)壓，維持足夠腦灌注和預(yù)防腦疝發(fā)生是治療的目標(biāo)。可用20％甘露醇、速尿、甘油果糖和白蛋白等腦水腫腦水腫多見于大面積梗死

感染腦卒中患者（尤其存在意識障礙者）急性期容易發(fā)生呼吸道、泌尿系感染經(jīng)常翻身叩背及防止誤吸，預(yù)防肺炎盡可能避免插管和留置導(dǎo)管，間歇導(dǎo)尿和酸化尿液可減少尿路感染如發(fā)生可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)選擇敏感抗生素感染腦卒中患者（尤其存在意識障礙者）急性期容易發(fā)生呼吸道、

應(yīng)激性潰瘍高齡和重癥腦卒中患者急性期容易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍建議常規(guī)應(yīng)用靜脈抗?jié)兯帲℉2受體拮抗劑或者質(zhì)子泵抑制劑）對已發(fā)生消化道出血患者，應(yīng)進(jìn)行冰鹽水洗胃、局部應(yīng)用止血藥（云南白藥、凝血酶等）應(yīng)激性潰瘍高齡和重癥腦卒中患者急性期容易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍

控制體溫由于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損、并發(fā)感染或吸收熱、脫水致體溫增加，可增加腦代謝耗氧及自由基產(chǎn)生，從而增加卒中患者死亡率及致殘率應(yīng)以物理降溫為主，必要時(shí)予以人工亞冬眠控制體溫由于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損、并發(fā)感染或吸收熱、脫水

下肢深靜脈血栓高齡、嚴(yán)重癱瘓和心房纖顫均增加深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性，增加了發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)，下肢抬高，避免下肢靜脈輸液下肢深靜脈血栓高齡、嚴(yán)重癱瘓和心房纖顫均增加深靜脈血栓形成特殊治療－超早期溶栓如果時(shí)間窗在3小時(shí)之內(nèi)，篩選患者標(biāo)準(zhǔn)，有溶栓適應(yīng)癥，且患者同意者，可行靜脈及動(dòng)脈內(nèi)溶栓常用藥物為尿激酶和組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）特殊治療－超早期溶栓如果時(shí)間窗在3小時(shí)之內(nèi)，篩選患者標(biāo)準(zhǔn)，有溶栓治療建議(1)對經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療。首選rTPA，無條件采用rTPA時(shí)，可用尿激酶替代(2)發(fā)病