心房顫動(dòng)認(rèn)識(shí)

關(guān)于心房顫動(dòng)認(rèn)識(shí)第一頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日心房顫動(dòng)是臨床最常見的心律失常之一。人群發(fā)病率為0.5%左右，且隨年齡增長(zhǎng)其發(fā)病率增高。60歲以上的人群中，其發(fā)病率可高達(dá)6%以上。該病嚴(yán)重危害人類健康，輕者影響生活質(zhì)量，重者可致殘、致死。因此，加強(qiáng)對(duì)房顫防治的研究，具有重要臨床意義。第二頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日心房顫動(dòng)的定義和分類房顫是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無(wú)序的顫動(dòng)波，是最嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂。心房無(wú)序的顫動(dòng)失去了有效的收縮與舒張，心房泵血功能惡化或喪失，加之房室結(jié)對(duì)快速心房激動(dòng)的遞減傳導(dǎo)，引起心室極不規(guī)則的反應(yīng)。因此，心室律（率）紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成是房顫病人的主要病理生理特點(diǎn)。第三頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日房顫的分類房顫的分類繁簡(jiǎn)不一，迄今尚無(wú)普遍滿意的分類標(biāo)準(zhǔn)和方法，使各研究之間可比性差，在很大程度上影響了房顫研究的交流和發(fā)展。鑒于此，歐洲心血管病學(xué)會(huì)心律失常工作組（WGA-ESC）和北美起搏和電生理學(xué)會(huì)（NASPE）聯(lián)合組織了一個(gè)研究小組建議采用臨床分類方法，將房顫分為初發(fā)房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫及永久性房顫。初發(fā)房顫：為首次發(fā)現(xiàn)的房顫，不論其有無(wú)癥狀和能否自行復(fù)律。陣發(fā)性房顫：指持續(xù)時(shí)間<7d的房顫，一般<48h，多為自限性。持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間>7天的房顫，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。第四頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日永久性房顫：復(fù)律失敗或復(fù)律后24h內(nèi)又復(fù)發(fā)的房顫，可以是房顫的首發(fā)表現(xiàn)或由反復(fù)發(fā)作的房顫發(fā)展而來(lái)，對(duì)于持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、不適合復(fù)律或患者不愿意復(fù)律的房顫也歸于此類。有些房顫患者，不能得到房顫的病史，尤其無(wú)癥狀或癥狀輕微的患者，可采用新近發(fā)生的或新近發(fā)現(xiàn)房顫來(lái)命名，后者對(duì)房顫持續(xù)時(shí)間不明的患者尤為適用。新近發(fā)生的房顫也可指房顫持續(xù)時(shí)間<24h者。繼發(fā)于急性心肌梗死、心臟手術(shù)、心肌炎、甲狀腺功能亢進(jìn)或急性肺部病變等情況的房顫應(yīng)區(qū)別考慮。因?yàn)檫@些情況下，控制房顫發(fā)作同時(shí)治療基礎(chǔ)疾病往往可以消除房顫發(fā)生。第五頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日心房顫動(dòng)的病因和誘因

房顫的急性原因房顫與某些急性、暫時(shí)性原因有關(guān)，包括過(guò)量飲酒、急性心肌炎、外科手術(shù)、電擊、急性心包炎、肺動(dòng)脈栓塞、急性肺部疾?。ㄈ缏宰枞苑渭膊〖毙约又仄冢?、以及甲狀腺功能亢進(jìn)，治療基礎(chǔ)疾病可以消除房顫。房顫是心肌梗死和心胸外科手術(shù)后較常見的早期并發(fā)癥。伴相關(guān)心血管疾病的房顫第六頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日約70%的房顫發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者，包括瓣膜性心臟?。ǘ酁槎獍瓴∽儯?、冠心病、高血壓病尤其是存在左心室肥厚（LVH）時(shí)、肥厚型或擴(kuò)張型心肌病以及先天性心臟病。房顫也可以見于限制型心肌病、二尖瓣脫垂、心臟腫瘤、縮窄性心包炎、二尖瓣環(huán)鈣化、特發(fā)性右心房擴(kuò)張以及慢性心力衰竭等。不伴有相關(guān)疾病的房顫。在年輕患者中，約30%的患者無(wú)器質(zhì)性心臟病，也沒(méi)有慢性阻塞性肺疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)和嗜鉻細(xì)胞瘤等，稱為孤立性房顫或特發(fā)性房顫。第七頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日并發(fā)癥與預(yù)后

房顫與血栓栓塞腦栓塞（缺血性腦卒中）是房顫引起的主要栓塞性事件，同時(shí)也是房顫患者致殘率最高的并發(fā)癥。伴隨房顫的腦卒中，大多由于左心房的血栓脫落引起腦動(dòng)脈栓塞所致。腦栓塞的危險(xiǎn)與基礎(chǔ)心臟病的存在和性質(zhì)有關(guān)，風(fēng)濕性瓣膜病和人工瓣膜置換術(shù)后的患者有較高的危險(xiǎn)。根據(jù)Framingham研究資料，非瓣膜病房顫引起腦栓塞發(fā)生的危險(xiǎn)是對(duì)照組的5.6倍，瓣膜病合并的房顫是對(duì)照組的17.6倍；非瓣膜病房顫發(fā)生栓塞事件的危險(xiǎn)為每年5%左右，是非房顫患者發(fā)生率的2倍，占所有腦栓塞事件的15%～20%。老年房顫患者栓塞發(fā)生率較高，50～59歲患者因房顫所致的腦卒中每年發(fā)生率為1.5%，而80～89歲者則升高到23.5%。男性患者栓塞發(fā)病率在各年齡段均高于女性。第八頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日我國(guó)房顫患者并發(fā)腦栓塞的發(fā)生情況與國(guó)外類似。馬長(zhǎng)生等對(duì)北京地區(qū)611例非瓣膜病房顫患者在非抗凝狀態(tài)下缺血性腦卒中的發(fā)生率及其影響因素進(jìn)行3～12（6.8±4.0）年的隨訪，結(jié)果提示：在平均70歲的非瓣膜病心房顫動(dòng)患者中，缺血性腦卒中的發(fā)生率為5.3%，與歐美國(guó)家相似（4%～6%）。胡大一等對(duì)中國(guó)房顫住院病例多中心對(duì)照研究結(jié)果顯示，住院患者房顫的腦卒中發(fā)生率達(dá)24.8%，且有明顯隨年齡增加趨勢(shì)，80歲以上腦卒中患病率高達(dá)32.86%。第九頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日有腦栓塞病史的患者腦栓塞復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)較高，增加栓塞性事件的其他一些臨床因素有高血壓病、冠心病、充血性心力衰竭、心臟擴(kuò)大和房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)1年。薈萃資料的多因素分析表明，缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括高齡、以往有過(guò)腦卒中或短暫腦缺血（TIA）發(fā)作、左心房增大、高血壓病和糖尿病史。經(jīng)食管心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)左心房血栓、左心房自發(fā)性回聲、左心耳血流速度減慢和左心室功能異常等。第十頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日房顫與心力衰竭心力衰竭和房顫由于有共同的危險(xiǎn)因素和復(fù)雜的內(nèi)在關(guān)系使上述兩種疾病過(guò)程常同時(shí)存在，相互促進(jìn)。心力衰竭患者中房顫發(fā)生率增加，房顫能使心功能惡化。心功能Ⅰ級(jí)的患者（NYHA分級(jí)），房顫的發(fā)生率≤5%，隨著心功能惡化，房顫的發(fā)生率增加，在心功能Ⅳ級(jí)的患者中，有近一半患者發(fā)生房顫。第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日我國(guó)的資料顯示，住院的房顫患者中有三分之一存在心力衰竭。房顫對(duì)于存有潛在左心室功能障礙患者可加速血流動(dòng)力學(xué)惡化，增加死亡率。研究表明合并房顫的心力衰竭患者死亡率顯著高于竇性心律的心力衰竭患者，房顫使心力衰竭患者的4年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加52%。并非所有的研究都支持房顫增加心力衰竭患者死亡率的結(jié)論，但房顫并發(fā)心力衰竭患者總體預(yù)后較差。第十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日房顫與心肌缺血臨床上房顫合并冠心病的比例并不高，雖然房顫不一定由冠心病引起，但房顫使冠心病患者缺血程度加重。房顫是冠心病患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，它使冠心病患者死亡的危險(xiǎn)增加1倍。第十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日房顫與心動(dòng)過(guò)速性心肌病

房顫偶可引起心動(dòng)過(guò)速性心肌病，大多發(fā)生在心功能障礙和心室率持續(xù)性增快的患者。它最大的特點(diǎn)是具有可逆性，即一旦心動(dòng)過(guò)速得以控制，原來(lái)擴(kuò)大的心臟和心功能可部分或完全恢復(fù)正常，預(yù)后尚可。第十四頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日房顫的臨床癥狀房顫可有癥狀，也可無(wú)癥狀，即使對(duì)于同一患者亦是如此。房顫的癥狀取決于發(fā)作時(shí)的心室率、心功能、伴隨的疾病、房顫持續(xù)時(shí)間以及患者感知癥狀的敏感性等多種因素。大多數(shù)患者有心悸、呼吸困難、胸痛、疲乏、頭暈和黑矇等癥狀，由于心房利鈉肽的分泌增多還可引起多尿。部分房顫患者無(wú)任何癥狀,偶然的機(jī)會(huì)或者出現(xiàn)房顫的嚴(yán)重并發(fā)癥如卒中、栓塞或心力衰竭時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。有些患者有左心室功能不全的癥狀,可能繼發(fā)于房顫時(shí)持續(xù)的快速心室率。暈厥并不常見，但卻是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，常提示存在竇房結(jié)障礙及房室傳導(dǎo)功能異常、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、腦血管疾病或存在房室旁道等。第十五頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日心電圖表現(xiàn)房顫時(shí)心電圖表現(xiàn)為P波消失，代之以大小、形態(tài)及時(shí)限均不規(guī)則的顫動(dòng)波。臨床診斷與評(píng)價(jià)臨床病史與體格檢查對(duì)可疑或已確診為房顫患者的初次評(píng)價(jià)包括：明確房顫類型、確定房顫病因以及相關(guān)的心臟因素和其他因素。詳細(xì)詢問(wèn)病史將有助于制訂檢查方案。體格檢查時(shí)如果發(fā)現(xiàn)心音強(qiáng)弱不等、心律絕對(duì)不齊、脈搏短絀常提示存在房顫。第十六頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查診斷房顫必須有心電圖依據(jù)。如果房顫發(fā)作比較頻繁，可使用動(dòng)態(tài)心電圖檢查；如果發(fā)作不頻繁，事件記錄儀可能更有用。植入型心電事件記錄儀更優(yōu)于觸發(fā)的事件記錄儀和動(dòng)態(tài)心電圖。超聲心動(dòng)圖對(duì)于發(fā)現(xiàn)房顫可能伴隨的器質(zhì)性心臟病、評(píng)價(jià)卒中的危險(xiǎn)因素、預(yù)測(cè)房顫復(fù)律后的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)、指導(dǎo)房顫的復(fù)律有意義。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖對(duì)于評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)、發(fā)現(xiàn)左心房血栓的敏感性高于經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖。第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日建議

房顫的診斷依賴于心電圖。動(dòng)態(tài)心電圖可用于發(fā)作不很頻繁房顫的診斷，明確陣發(fā)性房顫發(fā)作特點(diǎn)，評(píng)價(jià)抗心律失常藥物和導(dǎo)管消融的療效，以及與其他發(fā)作不頻繁的心律失常的鑒別。電話心電圖和事件記錄儀對(duì)于發(fā)作不頻繁房顫的診斷有幫助。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖用于了解心臟結(jié)構(gòu)及功能狀態(tài)。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖主要用于發(fā)現(xiàn)心房血栓，考慮用于經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)下復(fù)律的患者和擬行導(dǎo)管消融術(shù)的房顫患者（包括陣發(fā)性房顫）。第十八頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日心房顫動(dòng)的治療

轉(zhuǎn)復(fù)房顫為竇性心律房顫患者若能復(fù)律并長(zhǎng)期維持竇性心律，是最理想的治療結(jié)果。維持竇性心律的益處有消除癥狀、改善血流動(dòng)力學(xué)、減少血栓栓塞性事件和消除或減輕心房電重構(gòu)。陣發(fā)性房顫和新近（24h內(nèi)）發(fā)生的房顫，多數(shù)能夠自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。房顫持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短是能否自行轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的最重要因素，持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)，復(fù)律的機(jī)會(huì)愈小。藥物或電擊都可實(shí)現(xiàn)復(fù)律。初發(fā)48h內(nèi)的房顫多推薦應(yīng)用藥物復(fù)律，時(shí)間更長(zhǎng)的則采用電復(fù)律。對(duì)于房顫伴較快心室率、癥狀重、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，包括伴有經(jīng)房室旁路前傳的房顫患者，則應(yīng)盡早或緊急電復(fù)律。伴有潛在病因的患者，如甲狀腺功能亢進(jìn)、感染、電解質(zhì)紊亂等，在病因未糾正前，一般不予復(fù)律。第十九頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日藥物復(fù)律

新近發(fā)生的房顫用藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的成功率可達(dá)70%以上，但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的房顫復(fù)律成功率較低。目前最常用的復(fù)律的靜脈藥物是普羅帕酮、胺碘酮和依布利特。靜脈應(yīng)用抗心律失常藥物時(shí)應(yīng)行心電監(jiān)護(hù)。如有心功能不良或器質(zhì)性心臟病，首選胺碘酮；如心功能正?；驘o(wú)器質(zhì)性心臟病，可首選普羅帕酮，也可用氟卡尼或索他洛爾。直流電復(fù)律體外直流電復(fù)律體外（經(jīng)胸）直流電復(fù)律可作為持續(xù)性（非自行轉(zhuǎn)復(fù)的）房顫發(fā)作時(shí)伴有血流動(dòng)力學(xué)惡化患者的一線治療。起始能量以150－200J為宜，如復(fù)律失敗，可用更高的能量。電復(fù)律必須與R波同步。第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日心室率控制的標(biāo)準(zhǔn)

心室率控制的目標(biāo)是減少和/或消除癥狀、預(yù)防心動(dòng)過(guò)速性心肌病。控制的標(biāo)準(zhǔn)是靜息時(shí)心室率60－80次/min，而運(yùn)動(dòng)時(shí)90－115次/min。24h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)記錄的頻率趨勢(shì)圖是評(píng)定心室率控制的有用方法，也可采用運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)來(lái)評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)耐量。第二十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日控制心室率的治療措施目前以藥物治療為主，對(duì)藥物控制心室率不滿意者可選用房室結(jié)阻斷聯(lián)合起搏器植入的治療方法。藥物治療房顫時(shí)心室率與房室結(jié)的有效不應(yīng)期有關(guān)，因此，一般采用抑制房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)和延長(zhǎng)其不應(yīng)期的藥物以減慢心室率、緩解癥狀和改善血流動(dòng)力學(xué)。這些藥物包括β-受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑、洋地黃類和某些抗心律失常藥物。第二十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日抗凝治療

合并有預(yù)激綜合征的房顫患者，禁用洋地黃、鈣拮抗劑和β-受體阻滯劑。因房顫時(shí)心房激動(dòng)經(jīng)房室結(jié)前傳受到抑制后可使其經(jīng)房室旁路前傳加快，致心室率明顯加快，產(chǎn)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，甚或誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速和/或心室顫動(dòng)。對(duì)這類患者，應(yīng)立即進(jìn)行直流電復(fù)律。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定者，可采用普羅帕酮、普魯卡因胺或胺碘酮靜脈注射。房室結(jié)阻斷聯(lián)合起搏器治療對(duì)藥物治療不能有效控制心室率而有嚴(yán)重癥狀的房顫患者，房室結(jié)消融聯(lián)合起搏治療能有效地減輕癥狀，減少患者的住院率和心力衰竭的發(fā)生率，但術(shù)后持續(xù)性房顫的發(fā)生率增加，特別是75歲以上或合并其他心臟疾病的患者。阻斷房室結(jié)后，極少數(shù)患者可能發(fā)生與消融相關(guān)的心臟性猝死，多發(fā)生于術(shù)后兩天內(nèi)，術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)提高心室的起搏頻率有利于降低心臟猝死的發(fā)生率。第二十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日β-受體阻滯劑是房顫時(shí)控制心室率的一線藥物。普萘洛爾、阿替洛爾和美托洛爾長(zhǎng)期口服是安全的，可以降低交感神經(jīng)張力。β-受體阻滯劑對(duì)控制運(yùn)動(dòng)時(shí)快心室率的效果比地高辛好，而且β-受體阻滯劑和地高辛合用控制心室率的效果優(yōu)于單獨(dú)使用。在心力衰竭未得到控制的患者，β-受體阻滯劑要慎用。鈣拮抗劑如維拉帕米和地爾硫卓是常用的一線藥物，急癥情況下靜脈注射療效迅速。該類藥對(duì)運(yùn)動(dòng)引起的快心室率控制效果比地高辛好，且和地高辛合用控制心室率的效果優(yōu)于單獨(dú)使用。對(duì)有心力衰竭的房顫患者不主張應(yīng)用鈣拮抗劑。第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日洋地黃對(duì)控制靜息時(shí)的心室率有效，但對(duì)控制運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率無(wú)效。由于洋地黃類藥物減慢心室率的作用是通過(guò)增高迷走神經(jīng)張力實(shí)現(xiàn)，可在伴有心力衰竭的房顫患者選用，對(duì)其他房顫患者不單獨(dú)作為一線藥物。第二十五頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日血栓栓塞危險(xiǎn)評(píng)估

房顫是中風(fēng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，房顫患者中風(fēng)的危險(xiǎn)是竇性心律者的5～6倍，而當(dāng)中風(fēng)患者合并房顫時(shí)，其病死率、病殘率以及住院天數(shù)等也顯著高于竇性心律者。房顫患者發(fā)生中風(fēng)的危險(xiǎn)與患者的年齡及伴隨疾病等有關(guān)，年齡＜65歲且無(wú)危險(xiǎn)因素的患者中風(fēng)的年發(fā)生率小于1%，而既往有中風(fēng)、短暫性腦缺血（TIA）或血栓栓塞的患者年發(fā)生率可高達(dá)12%以上。因此，預(yù)防房顫引起的栓塞性事件，是房顫治療策略中重要的一環(huán)，也是前瞻性隨機(jī)多中心研究較多、結(jié)果比較肯定的治療策略。在有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的房顫患者中，應(yīng)用華法林進(jìn)行抗凝治療是目前唯一可明確改善患者預(yù)后的藥物治療手段。第二十六頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日危險(xiǎn)因素中風(fēng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有：既往有缺血性中風(fēng)或TIA，年齡＞65歲，高血壓，心肌梗死史，糖尿病和心力衰竭。冠狀動(dòng)脈和周圍動(dòng)脈疾病，以及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖顯示的主動(dòng)脈多發(fā)斑塊也系危險(xiǎn)因素。性別作為中風(fēng)的危險(xiǎn)因素尚有爭(zhēng)議。危險(xiǎn)分層高危：既往有缺血性中風(fēng)，TIA，或體循環(huán)血栓栓塞史；年齡≥75歲且伴有高血壓、糖尿病或血管病變；臨床有心臟瓣膜病變、心力衰竭或左室功能受損的證據(jù)。中危：年齡65～75歲，不伴危險(xiǎn)因素；年齡＜65歲伴有糖尿病，高血壓或血管病變。低危：年齡＜65歲，不伴有中危或高危因素第二十七頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日房顫抗凝治療

抗凝藥物及時(shí)間目前預(yù)防房顫血栓形成的藥物有抗凝藥物和抗血小板類藥物，抗凝藥物有華法林；抗血小板藥物有阿司匹林和氯吡格雷。普通肝素或低分子肝素為靜脈和皮下用藥，一般用作華法林的短期替代治療或華法林開始前的抗凝治療。關(guān)于抗凝藥物的選用，臨床上公認(rèn)華法林療效確切，但需要定期監(jiān)測(cè)INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率）。使用華法林時(shí)，嚴(yán)重出血并發(fā)癥發(fā)生率為1.3%。ximelagatran是新的口服直接凝血酶抑制劑，該藥不需監(jiān)測(cè)INR，但因該藥易引起嚴(yán)重的肝損害，目前已不再使用。有研究認(rèn)為阿司匹林每日300mg以上有一定效果，但小于該劑量療效不肯定。不建議阿司匹林與華法林聯(lián)合應(yīng)用，因其抗凝作用并不優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用華法林，而出血的危險(xiǎn)卻明顯增加。氯吡格雷也可用于預(yù)防血栓形成的治療，臨床多用75mg頓服，其優(yōu)點(diǎn)是不需要監(jiān)測(cè)INR，出血危險(xiǎn)性低，但預(yù)防中風(fēng)的效益遠(yuǎn)不如華法林，即使氯吡格雷與阿司匹林合用，其預(yù)防中風(fēng)的作用也不如華法林。第二十八頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日抗凝強(qiáng)度及目標(biāo)值華法林抗凝治療的效益和安全性取決于抗凝治療的強(qiáng)度和穩(wěn)定性。歐美國(guó)家的臨床試驗(yàn)證實(shí)抗凝強(qiáng)度為INR2.0－3.0時(shí)，可以有效預(yù)防腦卒中事件，使腦卒中年發(fā)生率從4.5%降至1.5%，相對(duì)危險(xiǎn)性降低68%，但并不明顯增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。如INR低于2.0，則出血并發(fā)癥少，但預(yù)防血栓形成的作用顯著減弱；INR高于4.0，血栓形成減少，但出血并發(fā)癥顯著增多。在血栓形成和出血危險(xiǎn)性方面，日本的一項(xiàng)房顫患者腦卒中二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，保持INR1.5－2.1的抗凝治療較保持INR2.2－3.0的抗凝治療嚴(yán)重出血并發(fā)癥顯著減少，而缺血性卒中的發(fā)生率無(wú)明顯差別。但該研究入選病例只有115例非風(fēng)濕性瓣膜病房顫患者，這一結(jié)果的臨床意義還需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)。國(guó)內(nèi)資料提示抗凝強(qiáng)度INR維持2.0－3.0時(shí)，預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件是安全有效的。保持INR2.0－3.0所需的華法林劑量因人而異，華法林的需要量須根據(jù)INR的監(jiān)測(cè)值調(diào)整。第二十九頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日抗凝方法及規(guī)律房顫的危險(xiǎn)分層不同，所需的抗凝方法也不同。一般而言，如無(wú)禁忌證，高危患者需華法林治療，低?；颊卟捎冒⑺酒チ?00－300mg/d治療，而中?；颊呓ㄗh選用華法林，也可以考慮阿司匹林治療。陣發(fā)性房顫與持續(xù)性或永久性房顫具有同樣的危險(xiǎn)性，其抗凝治療的方法均取決于危險(xiǎn)分層。對(duì)陣發(fā)性或持續(xù)性房顫，如行復(fù)律治療，當(dāng)房顫持續(xù)時(shí)間在48h以內(nèi)，復(fù)律前不需要抗凝。當(dāng)房顫持續(xù)時(shí)間不明或≥48h，臨床可有兩種抗凝方案。一種是先開始華法林抗凝治療，使INR達(dá)到2.0－3.0三個(gè)星期后復(fù)律。第三十頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日一般而言，在3周有效抗凝治療之前，不應(yīng)開始抗心律失常藥物治療。有研究提示，復(fù)律前應(yīng)用華法林抗凝，INR在1.5～2.4與大于2.5相比仍有較高的血栓栓塞事件0.93%vs0%,P=0.012)，且轉(zhuǎn)復(fù)房撲和房速有與轉(zhuǎn)復(fù)房顫相近的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。另一種是行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，且靜脈注射肝素，如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)心房血栓，可進(jìn)行復(fù)律。復(fù)律后肝素和華法林合用，直到INR≥2.0停用肝素，繼續(xù)應(yīng)用華法林。在轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后幾周，患者仍然有全身性血栓栓塞的可能，不論房顫是自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或是經(jīng)藥物或直流電復(fù)律，均需再行抗凝治療至少4周，復(fù)律后在短時(shí)間內(nèi)心房的收縮功能不能完全恢復(fù)。第三十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日血栓栓塞病人的抗凝治療

既往有中風(fēng)史的房顫患者是中風(fēng)的高危患者，需用華法林抗凝治療。和安慰劑及阿司匹林比較，華法林能顯著減少中風(fēng)復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，但會(huì)增加出血事件。在該人群，阿司匹林和雙嘧答莫（潘生?。╊A(yù)防中風(fēng)的作用未被肯定。急性中風(fēng)的房顫病人病死率和病殘率均較高。在開始抗凝治療前應(yīng)行頭顱CT或磁共振（MRI）除外腦出血的可能。如無(wú)出血征象，可在3－4周后開始抗血栓治療。如有出血征象則不予抗凝治療。如腦梗死面積較大，抗凝治療開始的時(shí)間應(yīng)進(jìn)一步延遲。在TIA患者，頭顱CT或MRI除外新發(fā)腦梗死和腦出血后，應(yīng)盡早給予華法林抗凝治療。第三十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日長(zhǎng)期抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)/并發(fā)癥及其處理長(zhǎng)期抗凝治療是指抗凝治療的時(shí)間超過(guò)4周,其風(fēng)險(xiǎn)主要是指應(yīng)用華法林后出血事件的風(fēng)險(xiǎn)，與INR值過(guò)高有關(guān)，當(dāng)INR＞4.0時(shí)出血危險(xiǎn)性增加。目前認(rèn)為，華法林治療出血的危險(xiǎn)因素有：年齡（＞75歲）、聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物、未得到控制的高血壓、有出血史或顱內(nèi)出血史、貧血及多種藥物合并應(yīng)用等。因此，對(duì)具有出血危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)權(quán)衡抗凝治療的效益和風(fēng)險(xiǎn)，如采用華法林治療應(yīng)將INR控制在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)。第三十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重出血，可采取以下治療措施：停用華法林、使用維生素K1，輸注新鮮血漿和凝血酶原復(fù)合物。停用華法林，INR可在數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常。靜脈、皮下注射或口服維生素K1可在24h內(nèi)將INR降至正常，但應(yīng)注意高劑量的維生素K1可過(guò)度降低INR，并在1周內(nèi)再使用華法林時(shí)其抗凝效果不佳。凝血酶原復(fù)合物可很快降低INR，緊急情況下可考慮應(yīng)用。在輕度出血的情況下，如皮下和牙齦出血等，勿需停用華發(fā)林，但應(yīng)及時(shí)復(fù)查INR并調(diào)整華法林的用量。第三十四頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日抗凝治療的監(jiān)測(cè)和隨訪華法林始用劑量2.5－3mg/d，2～4d起效，5～7d達(dá)治療高峰。因此，在開始治療時(shí)應(yīng)隔天監(jiān)測(cè)INR，直到INR連續(xù)2次在目標(biāo)范圍內(nèi)，然后每周監(jiān)測(cè)2次，共1～2周。穩(wěn)定后，每月復(fù)查2次。華法林劑量根據(jù)INR調(diào)整，如果INR低于1.5，則增加華法林的劑量，如高于3.0,則減少華法林的劑量。華法林劑量每次增減的幅度一般在0.625mg/d以內(nèi)，劑量調(diào)整后需重新監(jiān)測(cè)INR。由于華法林的藥代動(dòng)力學(xué)受多種食物、藥