急性胰腺炎護(hù)理查房

關(guān)于急性胰腺炎護(hù)理查房第一頁，共三十八頁，2022年，8月28日內(nèi)容介紹疾病介紹護(hù)理問題3病史回顧12護(hù)理措施4結(jié)果5第二頁，共三十八頁，2022年，8月28日病史10床患者，孫XX，男，48歲，已婚。糖尿病病史4年，高脂血癥病史4年。因“突發(fā)上腹部疼痛不適半天”入院?，F(xiàn)病史：患者自訴昨晚夜間進(jìn)食油膩食物后，今晨七時(shí)許開始出現(xiàn)上腹部疼痛不適，呈持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無畏寒、發(fā)熱，感腹脹、無腹瀉，經(jīng)適當(dāng)禁食及休息后癥狀無緩解，為求治前來我院，追問病史患者8個(gè)月前曾因胰腺炎在我院住院保守治療后出院，我科門診擬以“1.腹痛待查--急性胰腺炎”2.2型糖尿病3.高脂血癥收住院。第三頁，共三十八頁，2022年，8月28日體檢神清，精神差，痛苦貌，T36.8℃;P86次/分；R20次/分；BP130/80mmHg，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚粘膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，直徑約2mm，光反射靈敏，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺未見明顯異常；腹部膨隆，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，上腹部腹肌緊張，呈帶狀壓痛，尤以劍突下及左上腹部壓痛明顯，反跳痛不明顯，肝脾肋下未及，未觸及脹大膽囊，墨菲氏征陰性，兩腎區(qū)無叩痛，無移動性濁音，腸鳴音弱。第四頁，共三十八頁，2022年，8月28日

實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查：12月26號14:06生化提示血淀粉酶156u/l，血糖12.86mmol/l。12月27號10:22生化示甘油三酯9.09mmol/l，高密度脂蛋白0.70mmol/l，低密度脂蛋白0.82mmol/l，載脂蛋白-A0.99g/l。10:26生化示糖化血紅蛋白比值10.4%。12月29號10:30生化示血糖7.75mmol/l,12：42生化示血淀粉酶73u/l，尿淀粉酶288mmol/l。2015年1月2號9:30生化示血糖5.96mmol/l,甘油三酯2.03mmol/l，高密度脂蛋白0.62mmol/l，低密度脂蛋白2.74mmol/l，載脂蛋白-A0.96g/l。輔助檢查第五頁，共三十八頁，2022年，8月28日

診斷及治療診斷：1、急性胰腺炎2、2型糖尿病3、高脂血癥治療：禁食水、抗炎、解痙止痛（禁用嗎啡）、抑酸護(hù)胃、抑制胰液分泌、營養(yǎng)支持等對癥治療；定期復(fù)查生化、血、尿淀粉酶。

第六頁，共三十八頁，2022年，8月28日疾病介紹☆概念：急性胰腺炎是指多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)?！钆R床分型：輕癥急性胰腺炎（MAP）重癥急性胰腺炎（SAP）第七頁，共三十八頁，2022年，8月28日病因

常見病因：酗酒、暴飲暴食高脂血癥特發(fā)性膽石癥（包括膽道微結(jié)石）

第八頁，共三十八頁，2022年，8月28日病因

少見病因：代謝性疾病甲旁亢、高鈣血癥手術(shù)與創(chuàng)傷膽總管探查、括約肌成形術(shù)、ERCP后乳頭及鄰近病變壺腹部腫瘤、憩室、十二指腸梗阻自身免疫性疾病SLE、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎感染柯薩奇病毒、支原體、蛔蟲、HIV藥物磺胺類、硫唑嘌呤、速尿、雌激素其他胰腺分裂、α-抗胰蛋白酶缺乏癥

第九頁，共三十八頁，2022年，8月28日化胰腺分泌過度旺盛胰液排泄障礙胰腺血循環(huán)紊亂

生理性胰蛋白酶抑制物減少

胰酶激活

胰腺自身消化發(fā)病機(jī)制第十頁，共三十八頁，2022年，8月28日病因胰蛋白酶激活胰酶活化釋放淀粉酶激肽釋放酶彈力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管損害出血、擴(kuò)張休克、疼痛胰腺壞死溶血腹膜炎脂肪壞死多臟器損害第十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日腺泡細(xì)胞損傷巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞激活、遷移入組織胰酶受激活釋出釋放細(xì)胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α、PAF

補(bǔ)體激活凝血-纖溶系統(tǒng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷微循環(huán)障礙缺血血管通透性增加中性粒細(xì)胞彈力酶溶酶體水解酶氧代謝產(chǎn)物分解細(xì)胞外基質(zhì)腸管屏障功能失常胰腺壞死炎癥重癥胰腺炎的發(fā)病過程第十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日第二次打擊腸管屏障功能失調(diào)腸菌移位感染、內(nèi)毒素釋出再激活巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞高細(xì)胞因子血癥全身性炎癥反應(yīng)（SIRS）中性粒細(xì)胞在主要器官內(nèi)堆積多器官功能失常（MODS）器官衰竭（MOF）重癥胰腺炎多器官功能失常和衰竭的發(fā)生機(jī)制第十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)輕癥急性胰腺炎（MAP）腹痛多在暴飲暴食后起病普通解痙藥不能緩解彎腰、坐起前傾可減輕主訴重而體征輕惡心、嘔吐發(fā)熱黃疸第十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)重癥急性胰腺炎（SAP）腹痛持續(xù)、劇烈弛張高熱低血壓與休克彌漫性腹膜炎麻痹性腸梗阻皮膚瘀斑（Grey-Turner征、Cullen征）第十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日Cullen征Grey-Turner征第十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日

并發(fā)癥

（一）局部并發(fā)癥膿腫假性囊腫壞死感染第十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日并發(fā)癥（二）全身并發(fā)癥敗血癥消化道出血ARDS急性腎衰（ARF）心律失常與心衰胰性腦病糖尿病凝血異常血栓形成、DIC水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂MODS第十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（血、尿淀粉酶、血清鈣）;影像學(xué)檢查（腹部彩超、腹部X線平片、腹部CT等）第十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日血、尿淀粉酶的測定血淀粉酶（S-Am+p-Am）6h后升高，48h下降，持續(xù)3~5d>正常5倍（Somogyi法）胰型淀粉酶與病情無關(guān)尿淀粉酶（Winslow法）12h后升高，高于血淀粉酶，持續(xù)1~2w腹水淀粉酶第二十頁，共三十八頁，2022年，8月28日

治療原則

禁食水、胃腸減壓、吸氧；抗炎、解痙止痛（禁用嗎啡）、抑酸護(hù)胃、抑制胰液分泌、營養(yǎng)支持等對癥治療；定期復(fù)查生化、血、尿淀粉酶等。

第二十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日護(hù)理評估1.意識、生命體征、腹部癥狀體征2.身體狀況：局部、全身癥狀體征、輔助檢查3.心里社會支持狀況4.健康史：飲食、疾病、手術(shù)、外傷、用藥、感染等5.營養(yǎng)狀況6.并發(fā)癥情況7.管道引流情況第二十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日相關(guān)護(hù)理問題1、疼痛2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量3、體溫過高:與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關(guān)4、舒適的改變：疼痛、惡心、腹脹5、體液不足5、焦慮、恐懼：與腹痛劇烈及病情進(jìn)展急驟有關(guān)第二十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日6、睡眠型態(tài)紊亂7、知識缺乏：缺乏有關(guān)本病的病因和預(yù)防知識8、潛在并發(fā)癥：感染、急性呼吸窘迫綜合征（MODS)、急性腎衰竭、心功能不全、DIC、敗血癥9、皮膚完整性受損第二十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日護(hù)理措施plo1．P

疼痛腹痛：與胰腺及其周圍組織炎癥、膽道梗阻、水腫或出血壞死有關(guān)。

I

（1）休息與體位：病人應(yīng)絕對臥床休息，協(xié)助病人取屈膝側(cè)臥位，以降低機(jī)體代謝率。（2）禁飲食和胃腸減壓：多數(shù)病人需禁飲食1~3天，明顯腹脹者需行胃腸減壓。第二十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日

（3）遵醫(yī)囑積極給予藥物治療：

腹痛劇烈者，可遵醫(yī)囑給予哌替啶等止痛藥，但哌替啶反復(fù)、長期使用可導(dǎo)致成癮。抑制胰腺胰酶藥（奧曲肽）。

注意禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣，加重病情。（4）指導(dǎo)病人采取減輕疼痛的方法：

安慰病人，滿足病人的需要，使其避免緊張、恐懼。指導(dǎo)病人減輕腹痛的方法，如松弛療法、皮膚針刺療法等。(5)按摩背部，增加舒適感。O12.28患者疼痛緩解，仍有輕微腹痛。第二十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日2.P有體液不足的危險(xiǎn)與嘔吐、禁食、胃腸減壓、或出血、滲出有關(guān)。

I（1）病情觀察：注意觀察觀察病人生命體征、意識、皮膚溫度、嘔吐物的量及性質(zhì)，行胃腸減壓者，觀察和記錄引流量及性質(zhì)。

觀察病人皮膚粘膜色澤彈性有無變化，判斷失水程度。第二十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日（2）迅速建立靜脈通道，準(zhǔn)確記錄24h出入量，作為補(bǔ)液的依據(jù),必要時(shí)導(dǎo)尿。定時(shí)留取標(biāo)本，監(jiān)測血、尿淀粉酶、血糖、血清電解質(zhì)的變化，做好動脈血?dú)夥治龅臏y定。出血壞死型胰腺炎病人應(yīng)注意有無多器官功能衰竭的表現(xiàn)。第二十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日（3）維持水、電解質(zhì)平衡：禁食病人每天的液體入量常需達(dá)到3000ml以上；

注意根據(jù)病人脫水程度、年齡和心肺功能調(diào)節(jié)輸液速度，及時(shí)補(bǔ)充因嘔吐、發(fā)熱和禁食所丟失的液體和電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)。第二十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日（4）防止低血容量性休克：迅速準(zhǔn)備好搶救用物如靜脈切開包、人工呼吸器、氣管切開包等。

病人取平臥位，注意保暖，給予氧氣吸入

快建立靜脈通路，必要時(shí)靜脈切開，按醫(yī)囑輸注液體、血漿或全血，補(bǔ)充血容量。

根據(jù)血壓調(diào)整給藥速度，必要時(shí)測定中心靜脈壓，以決定輸液量和速度。如循環(huán)衰竭持續(xù)存在，按醫(yī)囑給予升壓藥。O病人水、電解質(zhì)平衡、生命體征平穩(wěn)、無休克發(fā)生第三十頁，共三十八頁，2022年，8月28日3.P焦慮與急性腹痛腹脹致嚴(yán)重不適，擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)

I(1)關(guān)心病人、了解病人需要

（2）做好家屬溝通、加強(qiáng)陪護(hù)

（3）幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心O病人較樂觀，積極配合治療和護(hù)理第三十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日4.P營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與嘔吐、大量消耗有關(guān)I(1)觀察營養(yǎng)狀況（2）給予腸外營養(yǎng)支持（脂肪乳、氨基酸、羥乙基等）（3）血淀粉酶恢復(fù)正常，癥狀、體征消失后可恢復(fù)飲食O病人營養(yǎng)適當(dāng)，恢復(fù)進(jìn)食第三十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日5.P潛在并發(fā)癥：MODS、感染、應(yīng)激性潰瘍I(1)吸氧，注意觀察患者的呼吸型態(tài)

（2）檢測體溫和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，鼓勵(lì)患者有效咳嗽、咳痰(3)心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用，觀察患者血壓脈搏大便情況及有無腹膜刺激征（4）鼓勵(lì)患者翻身，防止壓瘡的發(fā)生（5）給予心理護(hù)理，消除患者的消極緊張情緒O患者治療期間未發(fā)生上述并發(fā)癥。第三十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日6.P有管道滑脫的危險(xiǎn)未予妥善固定，患者煩躁有關(guān)I（1）給予妥善固定（2）醒目標(biāo)示（3）告知患者胃腸減壓管的重要性，囑其勿拔管（4）翻身起床時(shí)注意防止管道牽拉O患者住院期間未發(fā)生管道滑脫第三十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日7.p有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床有關(guān)I(1)囑患者在床上勤翻身（2）疼痛減輕時(shí)囑患者多下床活動(3)患者疼痛嚴(yán)重?zé)o法活動時(shí)可給予定時(shí)翻身拍背（4）保持床單位整潔，及時(shí)更換潮濕的衣物（5）加強(qiáng)營養(yǎng)增強(qiáng)機(jī)體抵抗力0患者住院期間未發(fā)生壓瘡第三十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日【健康指導(dǎo)】1．疾病預(yù)防知識指導(dǎo)向病人及家屬介紹本病的主要誘發(fā)因素和疾病的過程，教育病人積極治療膽道疾病，注意防治膽道蛔蟲。正確認(rèn)識胰腺炎，強(qiáng)調(diào)復(fù)發(fā)的重要性，出院后4-6周避免抬舉和重體力勞動。2．生活指導(dǎo)指導(dǎo)病人及家屬掌握飲食衛(wèi)生知識，病人平時(shí)應(yīng)養(yǎng)成規(guī)律進(jìn)食習(xí)慣，避免暴飲暴食。應(yīng)避免刺激強(qiáng)、產(chǎn)氣多