心碎綜合征的診治進展

關(guān)于心碎綜合征的診治進展第一頁，共三十八頁，2022年，8月28日概述心碎綜合征即應激性心肌病，是指由應激誘發(fā)的左室心尖部呈球形擴張伴室壁運動障礙的一類疾病，臨床表現(xiàn)為劇烈胸痛，心電圖酷似急性心肌梗死的改變，有心肌生物學標志物的升高，冠狀動脈造影正常。第二頁，共三十八頁，2022年，8月28日該類疾病于1990年在日本首次被發(fā)現(xiàn)，因其急性期左室收縮末期形態(tài)像日本漁民捕捉章魚的魚簍而被命名為Tako-Tsubo(章魚瓶)心肌病，又稱Tako-Tsubo綜合征、心尖球形綜合征(apicalballooningsyndrome)。由于大部分患者發(fā)病前曾遭受嚴重的精神或軀體刺激，故又將其命名為應激性心肌病，并作為一種新型心肌病正式列入心肌病的最新分類。第三頁，共三十八頁，2022年，8月28日第四頁，共三十八頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容流行病學B病生學機制C實驗室檢杳D臨床特點

治療及預后AE第五頁，共三十八頁，2022年，8月28日流行病學應激性心肌病常累及絕經(jīng)期婦女，后者多表現(xiàn)為胸痛或呼吸困難并有應激史。通常不存在典型的心血管危險因素。應激性心肌病在日本、歐洲、南美多有報道，近年在我國亦有報道。現(xiàn)認為在以急性ST段抬高型心肌梗死收治的患者中，本病占1.7%～2.2％。第六頁，共三十八頁，2022年，8月28日薈萃分析顯示，20個研究中僅有2.7％的應激性心肌病患者年齡在50歲以下，其中伴有高血壓占43.0％，糖尿病占11.0％，高脂血癥占25.4％，吸煙患者為23.0％。在世界范圍內(nèi)本病發(fā)病率不斷增加，主要在于識別率的增加，因心肌影像學的快速發(fā)展使得該病能被準確診斷第七頁，共三十八頁，2022年，8月28日病理生理學機制迄今為止，心碎綜合征的病因和發(fā)病機制尚不清楚，存在兒茶酚胺學說、微血管病變學說、冠狀動脈痙攣學說和心肌炎癥學說等。大部分學者認為，突發(fā)的情緒應激導致高水平的兒茶酚胺可能是極為重要的機制。該病在絕經(jīng)期婦女中高發(fā)，提示女性激素在其中也起著重要作用。遺傳因素的作用不清，但有報道說多個病例顯示具有相同基因的中年女性如姐妹倆可先后發(fā)病第八頁，共三十八頁，2022年，8月28日病生學機制----兒茶酚胺毒性作用任何導致兒茶酚胺水平增高的疾病均可能引發(fā)應激性心肌病，如蛛網(wǎng)膜下隙出血、膿毒血癥、呼吸衰竭等，上述疾病可導致生理性應激狀態(tài)引發(fā)該病。變態(tài)反應導致組胺水平增高同樣可使兒茶酚胺水平增加。第九頁，共三十八頁，2022年，8月28日病生學機制----兒茶酚胺毒性作用已有充分證據(jù)表明，在應激性心肌病的發(fā)病環(huán)節(jié)中，兒茶酚胺起著重要作用，但后者是作為疾病的病因還是結(jié)果尚不清楚。應激導致的兒茶酚胺分泌紊亂，且心肌的交感神經(jīng)分布情況可通過SPECT(SinglePhotonEmissionComputedTomography)進行判斷。應激性心肌病患者心尖部交感神經(jīng)功能不良包括失活和功能亢進，并在隨后的數(shù)月內(nèi)逐漸改善。第十頁，共三十八頁，2022年，8月28日病生學機制----兒茶酚胺毒性作用少數(shù)病例在低血糖、甲狀腺功能亢進、可卡因或乙醇戒斷時、氣胸或硬膜下血腫時出現(xiàn)，提示應激性心肌病可為高交感活性所驅(qū)動。兒茶酚胺（CA）包括去甲腎上腺素（NA或NE）、腎上腺素(Ad或E)和多巴胺（DA）第十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日病生學機制----心肌炎心肌炎也是假定的學說之一，但缺乏組織學的證據(jù)支持。在心肌組織切片上可見輕度的心肌纖維化和局限性的單核細胞浸潤。心肌炎與情緒應激的發(fā)生如此恰巧的同時出現(xiàn)，很多學者認為不太可能。急性淋巴細胞性心肌炎的臨床表現(xiàn)也酷似急性心肌梗死，其心電圖表現(xiàn)超出了單支冠狀動脈供血區(qū)域，即使明顯的室壁運動異常但是恢復迅速，反映心肌壞死的心臟標志物輕至中度升高，但并未發(fā)現(xiàn)心尖部的球形擴張。此外，即使少數(shù)患者施行了心內(nèi)膜組織活檢，均未能從組織病理學角度發(fā)現(xiàn)心肌炎的證據(jù)第十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日病生學機制----腎上腺素能受體高敏腎上腺素能受體高敏也是可能源源之一，如果在心尖部存在高密度高活性的腎上腺素受體，在應激時局部心肌可出現(xiàn)劇烈反應，這可能是易感人群發(fā)病的機制。PET通過檢查脫氧葡萄糖再攝取(18-F1uorineFluorodeoxyLicose，F(xiàn)DG)可顯示室壁運動異常和充盈缺損區(qū)域，這可能為腎上腺素受體失活區(qū)第十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日病生學機制----小血管痙攣和微血管功能障礙有研究顯示，精神壓力可導致冠狀動脈痙攣，情緒應激可作為啟動因子導致應激性心肌病。Kurisu等研究發(fā)現(xiàn)1例患者存在彌漫性多支血管痙攣現(xiàn)象，日本患者中，導管室進行激發(fā)試驗可見高達15％的患者出現(xiàn)冠狀動脈痙攣。Elesber等評估了心肌的灌注情況發(fā)現(xiàn)，應激性心肌病患者其左室室壁存在多處灌注不良，其不良程度與心肌損傷程度相關(guān)。Kurisu據(jù)此提出微血管功能障礙可引發(fā)該病的心肌缺血，并在左室心尖部球型擴張部位出現(xiàn)的微血管功能障礙可能與心肌細胞內(nèi)線粒體的p氧化能力減低導致的脂肪酸代謝異常有關(guān)。兒茶酚胺通過激活p1-受體導致微血管內(nèi)皮損害，引起微血管功能不良第十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日病生學機制----小血管痙攣和微血管功能障礙盡管微血管缺血理論引起了較多學者的關(guān)注，但是迄今在采用多普勒導絲測量或是超聲造影技術(shù)均未能證實該學說的正確性。目前推測繼發(fā)于心理或是藥物應激過程所導致的交感神經(jīng)過度興奮可能是其重要的病理生理基礎。臨床研究發(fā)現(xiàn)，短暫的節(jié)段性左室頓抑可見于蛛網(wǎng)膜下腔出血和嗜鉻細胞瘤危象。左室心尖部易于受到兒茶酚胺介導的心臟毒性物質(zhì)的作用而發(fā)生頓抑的現(xiàn)象支持該假說第十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日病生學機制----動脈粥樣斑塊破裂兒茶酚胺導致冠狀動脈小血管收縮和全身血壓升高，可誘發(fā)罪犯血管上的斑塊破裂，繼發(fā)血栓形成，隨后血栓自溶，早期即出現(xiàn)血管再通，但體內(nèi)仍存在心肌損傷和微量心肌酶的釋放斑塊形成及破裂第十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日病生學機制----雌激素水平減低在14項關(guān)于應激性心肌病的研究中，絕經(jīng)期婦女占88.85％，平均年齡58～77歲。在動物研究中發(fā)現(xiàn)由應激導致的高雌二醇水平可引發(fā)左室功能障礙。雌激素通過抑制交感神經(jīng)活性導致微血管功能不良，此外，雌激素還可以降低冠狀動脈內(nèi)皮系統(tǒng)的一氧化氮生成，影響微血管的反應能力。雌激素水平下降使絕經(jīng)期婦女的心臟對兒茶酚胺的敏感性過度增強，從而產(chǎn)生一系列兒茶酚胺介導的心肌毒性作用，但也有學者反對這種說法。總之，雌激素水平下降在應激性心肌病的發(fā)病中起著重要作用，可能是發(fā)病的環(huán)節(jié)之一第十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日病生學機制心碎綜合征不同的發(fā)病理論之間可能并不矛盾，應激所導致的交感神經(jīng)活性增強引起大量兒茶酚胺的快速釋放，造成心肌毒性、多發(fā)的冠狀動脈小血管痙攣和微血管功能障礙。兒茶酚胺強烈的縮血管作用可導致動脈粥樣斑塊破裂，引發(fā)急性心肌缺血。但應激性心肌病所導致的室擘運動障礙與冠狀動脈的血供范圍并不一致第十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日實驗室檢查----心電圖特征最常見的心電圖表現(xiàn)為ST段抬高和T波倒置，類似于急性或亞急性心肌梗死。Wittstein等在19例應激性心肌病研究中發(fā)現(xiàn)：發(fā)病早期，所有患者心電圖均為竇性心律，平均心率85次／min，26％的患者有PR間期延長，26％的患者QTc延長，11％的患者ST段抬高至少1mm，16％的患者T波倒置。37％的患者在V1～V3導聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波，26％的患者在aVL導聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波。在癥狀起始后48h，所有患者均表現(xiàn)為QTc延長(平均0．542s)，除1例患者外，其他患者均表現(xiàn)為對稱性T波深倒置。在絕大多數(shù)患者，QTc會在1～2d變?yōu)檎?，然而T波倒置恢復較慢，并且多數(shù)為部分恢復。胸前導聯(lián)病理性Q波多在出院前消失，R波逐漸恢復第十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日實驗室檢查----心電圖特征

第二十頁，共三十八頁，2022年，8月28日實驗室檢查----心電圖特征后期心電圖改變：第二十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日實驗室檢查----超聲心動圖檢查有10項研究顯示，大部分患者有明顯的左室功能減低，室壁運動障礙，左室射血分數(shù)(LVEF)值為20％～49％。但數(shù)天至數(shù)周后，所有患者左室功能均有明顯改善，LVEF值升至60％～76％。Wittstein等研究發(fā)現(xiàn)：發(fā)病早期(住院第1天)，左室平均LVEF為20％(15％～30％)，常表現(xiàn)為基底部收縮功能良好，心室中部中至重度受損，心尖部運動消失或呈現(xiàn)反向運動。在住院的第3～7天，左室射血分數(shù)逐漸恢復，住院第4天時，平均恢復至45％，心尖部運動明顯恢復但仍然較弱。發(fā)病21d后，LVEF恢復至60％，室壁運動恢復至正常第二十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日實驗室檢查----心臟標志物測定大部分患者有肌鈣蛋白和CK-MB的升高，分別占86.2％和73.9％，但通常僅為輕度升高。Wittstein等在研究發(fā)現(xiàn)：肌鈣蛋白I峰值水平只是中度升高(平均0·18ng／ml，正常值<0.06ng／m1)，有2例患者無肌鈣蛋白I增高；肌酸激酶峰值133U／L(正常值<170U／L)；肌酸激酶同工酶MB平均值10ng／ml(正常值<7ng／m1)第二十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日實驗室檢查----心臟影像學大多數(shù)患者冠狀動脈造影檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的阻塞性病變，80．6％的患者冠狀動脈正常，其他患者僅僅顯示輕度的冠狀動脈狹窄<50％。對比增強的磁共振成像可用于排除心肌梗死和心肌炎等引發(fā)的左室運動障礙。通過應用腺苷或其他增強心肌負荷藥物，有助于心臟磁共振成像發(fā)現(xiàn)微血管病變，后者被認為是診斷應激性心肌病的有效手段有4項研究顯示，正電子發(fā)射計算機斷層顯像(positrorlemissiorltomograptly，PET)可發(fā)現(xiàn)應激性心肌病的中至重度心肌缺血，也可用于發(fā)現(xiàn)特征性左室功能障礙第二十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日實驗室檢查----心臟影像學大多數(shù)患者冠狀動脈造影檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的阻塞性病變，80．6％的患者冠狀動脈正常，其他患者僅僅顯示輕度的冠狀動脈狹窄<50％。對比增強的磁共振成像可用于排除心肌梗死和心肌炎等引發(fā)的左室運動障礙。通過應用腺苷或其他增強心肌負荷藥物，有助于心臟磁共振成像發(fā)現(xiàn)微血管病變，后者被認為是診斷應激性心肌病的有效手段有4項研究顯示，正電子發(fā)射計算機斷層顯像(positrorlemissiorltomograptly，PET)可發(fā)現(xiàn)應激性心肌病的中至重度心肌缺血，也可用于發(fā)現(xiàn)特征性左室功能障礙第二十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日實驗室檢查----心臟影像學：冠脈造影LAD彌漫斑塊，主支未見明顯狹窄第二十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日A.右前斜收縮期左室造影，示左室前壁、心尖部及下壁運動減低，如口袋裝，LVEF36.2%。B.1月后復查，左室前壁、心尖部及下壁運動較前增強，LVEF63.6%。C.患者無明顯癥狀，室壁運動無異常。實驗室檢查----心臟影像學第二十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日實驗室檢查----心臟影像學：磁共振成像左室心尖部收縮減弱，心尖部動脈瘤形成第二十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日實驗室檢查----神經(jīng)體液因素測定在多項研究中發(fā)現(xiàn)，兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物水平升高，尤其是去甲腎上腺素水平明顯升高，約占74．3％。在應激性心肌病患者，住院第1天或第2天，血漿兒茶酚胺水平是急性心肌梗死患者的2～3倍，是正常人的7--34倍。在住院第7～9天，應激性心肌病患者中多數(shù)血漿兒茶酚胺、神經(jīng)代謝產(chǎn)物和神經(jīng)肽恢復至峰值的1／3~1/2，但是仍高于急性心肌梗死患者相應的血漿濃度第二十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日實驗室檢查----神經(jīng)體液因素測定心碎綜合征患者發(fā)病早期血漿腦鈉素(brainnatriureticpeptide)水平明顯升高，隨后迅速下降，這與左室收縮功能的快速恢復相一致；在住院第7～9天便降至急性心肌梗死患者血漿濃度以下第三十頁，共三十八頁，2022年，8月28日實驗室檢查----心內(nèi)膜心肌活檢在Wittstein等研究的19例心碎綜合征患者中，有5例患者接受了心內(nèi)膜心肌活檢，4例患者在細胞間質(zhì)見到單核淋巴細胞和巨噬細胞浸潤，但未見到心肌收縮帶壞死現(xiàn)象；另1例患者除了見到廣泛的淋巴細胞浸潤性炎癥外，還見到了多個局灶性心肌收縮帶壞死現(xiàn)象。第三十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日臨床特點絕經(jīng)期女性居多(日本文獻報道的突出特點是所有患者均為女性)；酷似急性心機梗死但是冠狀動脈沒有固定狹窄；有強烈的心理應激作為誘因；康復迅速，預后良好。該研究提示，心臟磁共振成像對于澄清其潛在的病理生理機制有益，該項檢查可發(fā)現(xiàn)95％的患者異常室壁運動區(qū)域超出了任何單支血管供血區(qū)域第三十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)疼痛低血壓惡心、嘔吐呼吸困難暈厥、心律失常機械通氣主動脈球囊反搏泵(IABP)第三十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日心碎綜合征治療對于心碎綜合征的治療包括臨床監(jiān)測和處理，類似于急性心肌梗死。部分研究者沿用了ST段抬高型急性心肌梗死和急性冠狀動脈綜合征治療指南，