蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的護(hù)理查房

PAGEPAGE5外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的護(hù)理查房時(shí)間：2014年2月24日16:30分地點(diǎn)：神經(jīng)外科一區(qū)病房主查人：黃化云記錄人：馬立偉參加人員：責(zé)任護(hù)士：馬立偉黃化云護(hù)士長：蛛網(wǎng)膜下腔出血通常為腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合癥，病因有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，血管畸形，顱腦腫瘤，血液系統(tǒng)疾病、頭外傷等，臨床表現(xiàn)為頭痛，腦膜刺激征，眼部癥狀，精神癥狀等。起病突然，多數(shù)患者發(fā)病前有明顯誘因（劇烈運(yùn)動(dòng)，過度疲勞，用力排便，情緒激動(dòng)等）。35床病人蛛網(wǎng)膜下腔出血為外傷性，今天主要了解蛛網(wǎng)膜下腔出血合并顱腦損傷的護(hù)理及出現(xiàn)并發(fā)癥如何護(hù)理，下面由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病例。責(zé)任護(hù)士馬立偉匯報(bào)病歷病情介紹：患者35床，王繼昌，男，60歲，患者因突發(fā)意識不清后摔傷1小時(shí)來診，顱腦CT：蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫等，以“蛛網(wǎng)膜下腔出血”于2014年1月23日收入院。查體：老年男性，神志不清，刺痛有反應(yīng)，言語不能，右側(cè)瞳孔略大于左側(cè)，光反應(yīng)遲鈍，頸抵抗（+），雙肺呼吸音可，四肢可見不自主活動(dòng)，頦下有一長約2cm裂口，已縫合，左側(cè)耳面部局部少量流血，已經(jīng)結(jié)痂。于1、28日出現(xiàn)體溫高，呼吸促，血氧飽和度88%，痰液多，行氣管插管，仍不易咳出，在局麻下行氣管切開術(shù)并連接呼吸機(jī)輔助呼吸，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)排痰。防止肺內(nèi)感染。1、31日痰培養(yǎng)示環(huán)丙沙星敏感，加用哌拉西林那舒巴坦鈉抗感染。2、1日患者自主呼吸有力，給予停用呼吸機(jī)輔助呼吸。2、13日體溫高痰培養(yǎng)為肺炎克雷伯桿菌，應(yīng)用頭孢哌酮鈉舒巴坦納，輸液過程中輸液部位出現(xiàn)輕微瘙癢癥狀，有風(fēng)團(tuán)形成，無皮疹，改用左氧氟沙星。2、16CT示肺內(nèi)感染并右下肺實(shí)變，加用環(huán)丙沙星、美羅培南繼續(xù)治療。現(xiàn)患者神志清，精神差，嗜睡，可自主睜眼，刺痛有反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反應(yīng)遲鈍，四肢可活動(dòng)。氣管切開通暢，雙肺呼吸音粗，體溫正常，痰液減少，考慮肺內(nèi)感染好轉(zhuǎn)，停用抗生素，繼續(xù)加強(qiáng)排痰，護(hù)理、營養(yǎng)、疏通腦血管治療。現(xiàn)存護(hù)理問題：肢體活動(dòng)受限：于長期臥床及疾病有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：于長期臥床有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)：于墜床有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，于食欲減退有關(guān)清理呼吸道低效：于痰液粘稠不易咳出有關(guān)導(dǎo)管滑脫：與胃管，氣管切開有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與氣管切開，頦下裂口有關(guān)便秘：與長期臥床有關(guān)知識缺乏：與不了解蛛網(wǎng)膜下腔出血與氣管切開的注意事項(xiàng)等相關(guān)知識有關(guān)（三）給予相關(guān)的護(hù)理措施1、密切觀察患者的意識，瞳孔，生命體征的變化，觀察肢體運(yùn)動(dòng)，感覺變化，有無再出血征象，如頭痛，意識障礙出現(xiàn)或加深。加強(qiáng)溝通，講解疾病知識，患者未出現(xiàn)出血征象。2、絕對臥床休息，頭部抬高15—30°保持安靜舒適和暗光，顱內(nèi)壓增高或血壓升高時(shí)遵醫(yī)囑給予脫水藥或降壓藥，并觀察用藥后效果，避免引起血壓和顱內(nèi)壓增高的誘因、如用力排便，咳嗽，情緒激動(dòng)，使用用床檔，必要時(shí)使用保護(hù)性約束?，F(xiàn)患者生命特征平穩(wěn)，無墜床發(fā)生。3、患者1.28體溫高、呼吸促、血氧飽和度88%、痰液多，給予氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸血氧飽和度上升98%，于2.1成功撤機(jī)。1月31日痰培養(yǎng)示環(huán)丙沙星敏感，加用哌拉西林那舒巴坦鈉抗感染。保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物，吸痰定時(shí)按需吸痰，嚴(yán)格無菌操作，注意保護(hù)性隔離，操作前后清洗雙手，防治交叉感染的發(fā)生。患者肺部感染較前明顯減輕。4、鼻飼胃管患者，每天觀察胃管位置及長度，鼻飼前驗(yàn)證胃管在胃內(nèi)，并抬高床頭（右側(cè)臥位），鼻飼前用溫水沖管。患者未發(fā)生胃管阻塞及脫出。5、給予高蛋白、高熱量、易消化、富含纖維素的食物?；颊哂?月12日出現(xiàn)便秘遵醫(yī)囑給予緩瀉藥物或開塞露，指導(dǎo)患者多食蔬菜水果及排便時(shí)避免用力，每日進(jìn)行腹部環(huán)形按摩，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，現(xiàn)患者大便隔日一次。6、保持肢體功能位，給予肌肉按摩，鍛煉關(guān)節(jié)活動(dòng)，預(yù)防肌肉攣縮。做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單元整潔，皮膚清潔干燥?，F(xiàn)患者可憑自己的力量在床上翻身，未出現(xiàn)壓瘡。8、患者2月13日出現(xiàn)體溫高，痰多，遵醫(yī)囑加用抗生素，及口服降溫藥物，給予物理降溫及溫水擦浴，鼻飼溫水，于2月19日患者體溫恢復(fù)正常，痰液明顯減少。四、健康指導(dǎo)1、保持心情舒暢，情緒穩(wěn)定，避免精神緊張。2、養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，保持大便通暢，，繼續(xù)功能鍛煉，活動(dòng)量不易過大，循序漸進(jìn)。3、進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、富含纖維素、低鹽、低脂飲食，少食動(dòng)物內(nèi)臟，腌制品，限制煙酒、濃茶。預(yù)防感冒。4、按醫(yī)囑正確服藥，積極治療原發(fā)病，控制、監(jiān)測血壓。服藥期間注意有無肝、腎功能異常。5、恢復(fù)期不宜從事體力勞動(dòng)。黃化云護(hù)士長：馬立偉病歷匯報(bào)準(zhǔn)備有些欠缺，有些護(hù)理問題及護(hù)理措施未想到，下面大家進(jìn)行一下補(bǔ)充討論。二、討論倪軍霞：匯報(bào)病情不全面，有高血壓病史，無過敏史，潛在并發(fā)癥如腦疝、腦組織灌注異常與顱內(nèi)血腫有關(guān)，有護(hù)理措施無護(hù)理問題。自理能力部分缺陷與長期臥床、補(bǔ)液有關(guān)。長期胃管患者容易引起氣管-食管瘺，反復(fù)胃出血，要與應(yīng)激性潰瘍區(qū)別?；颊呶闯霈F(xiàn)氣管-食管瘺。謝文娟：患者出現(xiàn)頭痛，與便秘、血性腦脊液刺激有關(guān)。應(yīng)用尼莫地平解除腦血管痙攣，微量注射泵避光輸入，注意根據(jù)血壓變化，調(diào)整泵速。觀察用藥后反應(yīng)，確保用藥安全。周燕：患者還有睡眠形態(tài)改變，與疾病和環(huán)境有關(guān)。保持病房安靜，不影響治療的情況下，暗化病房環(huán)境，以利于睡眠。鄭鑫琳：患者留置尿管，注意預(yù)防泌尿系感染，嚴(yán)格無菌操作，保持導(dǎo)尿管通暢，做好會陰擦洗，間斷放尿，鍛煉膀胱功能，于2.12拔除，自主排尿，無泌尿系感染。黃化云護(hù)士長： 此次護(hù)理查房大家對蛛網(wǎng)