非計劃性拔管的預(yù)防課件

氣管插管非計劃性拔管

的應(yīng)急預(yù)案

ICU2014.10.231編輯課件氣管插管非計劃性拔管

的應(yīng)急預(yù)案主講人：黃文妹參加人員：任俊、李家君、黃靜、王婷婷、王仁莉、肖晶、趙莉莉、尹生遠(yuǎn)、夏曉超醫(yī)生：陳杰、劉靜、班春明、吳啟勝、李增林時間：2014年10月23日2編輯課件主講人：黃文妹2編輯課件3編輯課件3編輯課件在我們每天的護(hù)理工作中都要對病人攜帶的各種管道進(jìn)行管理,它們分別具有不同功能。常作為治療、觀察病情的手段和判斷預(yù)后的依據(jù),它們被稱為“生命的管道”。

因此，作為一名護(hù)士，必須要管理好這些管道,使其各置其位，各司其職，從真正意義上來提高護(hù)理務(wù)服內(nèi)涵。4編輯課件在我們每天的護(hù)理工作中都要對病人攜帶的各種管道進(jìn)行管理,它們一、UEX背景概念二、意外脫管的急救三、預(yù)防護(hù)理四、UEX危害五、原因分析六、UEX的緊急處理七、搶救流程及應(yīng)急預(yù)案5編輯課件一、UEX背景概念5編輯課件背景UEX概念UEX（Unplannedextubation)是ICU中常見的問題之一。UEX是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管。建立和保持呼氣道的通暢是搶救危重病人的重要環(huán)節(jié)，而氣管插管(包括經(jīng)口腔、鼻腔氣管插管和氣管切開置管)是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的重要措施之一，而意外脫管是氣管置管最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可引起急性缺氧，甚至循環(huán)驟停，導(dǎo)致病人死亡。6編輯課件背景UEX概念UEX（Unplannedextubati拔管類別正常拔管治療結(jié)束或者死亡

非正常拔管并發(fā)癥，人為意外拔管7編輯課件拔管類別正常拔管治療結(jié)束或者死亡7編輯課件TheincidencerateofUEXUEX發(fā)生率=UEX病人總數(shù)/氣管插管病人總數(shù)×100%8編輯課件TheincidencerateofUEXUEX發(fā)生TheincidencedensityofUEXUEX發(fā)生密度率=UEX病人總數(shù)/機(jī)械通氣天數(shù)×100%9編輯課件TheincidencedensityofUEXUE一、意外脫管的急救1．有自主呼吸的病人的急救：首先要安慰病人，做好心理護(hù)理，鼓勵病人加強(qiáng)自主呼吸，同時給予面罩吸氧，密切觀察過渡到正常呼吸，或重新置管。2．

無自主呼吸的病人的急救：對氣管切開已經(jīng)形成竇道者，吸痰后氣囊放氣，插回套管，重新固定。對氣管切開無竇道形成者很難復(fù)位，易造成嚴(yán)重后果，用止血鉗迅速插入傷口內(nèi)，直入氣管，將氣管切口擴(kuò)開，呼吸立即通暢。一方面吸取分泌物；另一方面通知耳鼻喉科大夫，立即處理，不可擅自插回套管。同時準(zhǔn)備氣管切開包，密切觀察傷口有無出血，及時更換敷料。10編輯課件一、意外脫管的急救1．有自主呼吸的病人的急救：10編輯課件3．氣管插管不完全脫出病人的急救：氣管插管套管脫出8cm以內(nèi)者，吸凈病人口鼻及氣管插管氣囊上的分泌物后，放出氣囊內(nèi)的氣體，將套管插回原深度，重新固定。對氣管插管套管脫出超過8cm者，放出氣囊內(nèi)氣體，拔出氣管插管，給鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，密切觀察病情變化，必要時重新插管。同時加大氧流量。11編輯課件3．氣管插管不完全脫出病人的急救：11編輯課件二、預(yù)防護(hù)理1.經(jīng)口腔、鼻腔氣管插管的病人，由于下頜活動，口腔內(nèi)分泌物浸濕固定導(dǎo)管的膠布，牙墊脫出等因素造成套管脫出，因而膠布固定要牢靠，粘貼結(jié)實(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)膠布松脫及時更換，及時清除口腔內(nèi)的分泌物，經(jīng)常觀察插管外露部分的長度并記錄，注意聽診雙肺呼吸音情況，嚴(yán)格床頭交接班。2.氣管插管一般是在病人處于意識蒙朧或昏迷狀態(tài)下進(jìn)行的，隨著麻醉藥物的逐漸消除或呼吸功能的改善，意識逐漸恢復(fù)。再加上氣管對刺激非常敏感，因而病人難以耐受，引起煩躁、緊張、惡心、嘔吐、嗆咳而非計劃性拔管。因此，全麻后帶插管回ICU的病人要注意對其雙上肢進(jìn)行有效約束，適當(dāng)鎮(zhèn)靜。當(dāng)病人意識逐漸清楚，出現(xiàn)躁動不安時，應(yīng)對其講清插管的重要性，消除其思想顧慮。12編輯課件二、預(yù)防護(hù)理1.經(jīng)口腔、鼻腔氣管插管的病人，由于下頜活動，3.因不能進(jìn)行語言交流，要通過各種手勢及示意方法或文字交流，以了解病人的想法，滿足病人的需要，使之配合，順利渡過插管期。對于擅自解除約束的病人要注意防范，以免非計劃性拔管后重新插管，增加病人痛苦。同時護(hù)士要密切觀察病人的呼吸幅度，潮氣量，血?dú)夥治鼋Y(jié)果，結(jié)合病人綜合情況及時拔管。4.氣管切開長期帶管維持呼吸的病人要注意心理護(hù)理，給予精神支持和情感慰藉，分散其注意力，排除孤獨(dú)感，并要求家屬密切配合，以防病人對治療絕望或經(jīng)濟(jì)上、精神上受到刺激，而自行拔管。13編輯課件3.因不能進(jìn)行語言交流，要通過各種手勢及示意方法或文字交流5.固定不牢或氣管切口較低，套管太短，頭頸活動幅度過大，致套管下端滑出氣管切口進(jìn)入組織之間，當(dāng)病人面部油脂多，寒冷，氣囊破損漏氣，吸痰、嗆咳、翻身時不注意，呼吸機(jī)管道重力牽拉，局部軟組織腫脹消除或高代謝消耗性疾病等易使固定變松。因而護(hù)士要及時清除病人面部油脂，膠布松脫及時更換。6.給病人變化體位時注意管道的位置，并隨時調(diào)整，保持病人頭頸部與氣管導(dǎo)管活動的一致性，必要時應(yīng)兩人合作。固定帶要松緊適中，以能容納一指為宜。呼吸機(jī)管道要有支架扶托，牽拉呼吸機(jī)管道時要注意，經(jīng)常檢查固定帶子的松緊，并及時傾倒集水杯內(nèi)的積水。14編輯課件5.固定不牢或氣管切口較低，套管太短，頭頸活動幅度過大，致UEX危害—非計劃性拔管1ICU非計劃拔管是臨床風(fēng)險管理不容忽視的重點(diǎn)問題之一，它直接關(guān)系到患者的安全和有效治療，特別是氣管插管的UEX事件可能造成患者的窒息，氣管損傷，再感染肺炎，再插管困難，住院時間延長等。在患者法律觀念和維權(quán)意識日益增強(qiáng)的今天，UEX還將帶來醫(yī)患糾紛的隱患。15編輯課件UEX危害—非計劃性拔管1ICU非計劃拔管是臨床風(fēng)險管理不容UEX危害—非計劃性拔管2如發(fā)現(xiàn)不及時或者處理不當(dāng)，可能成為患者的致死原因，發(fā)生UEX后，需要重新置管的患者病死率達(dá)25%。國外有研究表明，與計劃性拔管相比，UEX發(fā)生再次插管明顯增高。16編輯課件UEX危害—非計劃性拔管2如發(fā)現(xiàn)不及時或者處理不當(dāng)，可能成為UEX危害—非計劃性拔管3發(fā)生UEX后可延長患者機(jī)械通氣時間，延長患者住重癥監(jiān)護(hù)室時間，治療費(fèi)用也相應(yīng)增加。增加患者感染機(jī)會，從而使院內(nèi)感染率有所增加。17編輯課件UEX危害—非計劃性拔管3發(fā)生UEX后可延長患者機(jī)械通氣時間原因分析-醫(yī)患雙方醫(yī)護(hù)方面管路評估能力不足管路固定方法不當(dāng)鎮(zhèn)靜，約束不當(dāng)醫(yī)療護(hù)理操作疏忽，移動不當(dāng)護(hù)理觀察不到位未能滿足患者舒適的需要

患者發(fā)生非計劃性拔管昏迷，躁動，瞻妄無法與義務(wù)人員溝通麻醉未醒，緊張害怕不配合

患者方面18編輯課件原因分析-醫(yī)患雙方醫(yī)護(hù)方面18編輯課件原因分析—患者方面1

疼痛，緊張，舒適改變是發(fā)生UEX的主要原因。占自行拔管的38.1%。自行拔管中悲觀，絕望等心理問題占9.6%~31.0%?；颊叱霈F(xiàn)躁動，意識不清，瞻妄。是另一原因。19編輯課件原因分析—患者方面1疼痛，緊張，舒適改變是發(fā)生UEX的原因分析—患者方面2

ICU的特殊醫(yī)療環(huán)境，限制探視制度都可能使患者產(chǎn)生緊張，煩躁，悲觀，絕望等情緒，其結(jié)果是不配合治療和護(hù)理，造成UEX事件的發(fā)生。舒適的改變，特別是疼痛亦是ICU患者經(jīng)常伴隨的癥狀，20編輯課件原因分析—患者方面2ICU的特殊醫(yī)療環(huán)境，限制探視制度原因分析—患者方面3

文獻(xiàn)中指出：疼痛引起的焦慮和躁動是導(dǎo)致UEX的主要原因，我們的研究結(jié)果中UEX發(fā)生率高于其他同類研究，是因為插管疼痛的患者很少能適當(dāng)?shù)氖褂面?zhèn)靜劑。21編輯課件原因分析—患者方面3文獻(xiàn)中指出：疼痛引起的焦慮和躁動是原因分析—醫(yī)護(hù)方面1插管方式。ICU主任陳杰等提出經(jīng)鼻氣管插管與經(jīng)口氣管插管相比，患者更不易耐受經(jīng)口插管，經(jīng)鼻插管非計劃性拔管的發(fā)生率明顯降低。未持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑。多篇文獻(xiàn)報道：未及時持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)靜不到位的患者拔管率高。22編輯課件原因分析—醫(yī)護(hù)方面1插管方式。ICU主任陳杰等提出經(jīng)鼻氣管插原因分析—醫(yī)護(hù)方面2

未采取適當(dāng)有效的肢體約束

因四肢未加約束或約束不當(dāng)而自行拔管的占UEX患者的16.8~90.32%。意外拔管的患者多為清醒或昏迷躁動者。部分患者和家屬對約束患者上肢有強(qiáng)烈反感，甚至擅自解除約束，而引起患者自行拔管。23編輯課件原因分析—醫(yī)護(hù)方面2未采取適當(dāng)有效的肢體約束23編輯原因分析—醫(yī)護(hù)方面3

研究認(rèn)為約束可以造成患者的壓力和焦慮，是導(dǎo)致UEX發(fā)生的風(fēng)險因素，建議護(hù)理人員在使用約束之前要慎重評估患者情況。由于身體約束，使患者身心疲憊，產(chǎn)生氣憤，易怒情緒，致使其行為失去理智，可能會增加重癥患者的躁動使UEX事件上升。到底該怎樣使用約束，有待進(jìn)一步探討。24編輯課件原因分析—醫(yī)護(hù)方面3研究認(rèn)為約束可以造成患者的壓力和原因分析—醫(yī)護(hù)方面4醫(yī)療護(hù)理操作不當(dāng)。翻身或更換體位，口腔護(hù)理，搬運(yùn)患者過程中，護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理操作時未妥善固定好導(dǎo)管。氣管插管缺乏有效固定。病人因出汗，口腔分泌物和嘔吐物污染使膠布失去粘性，無法起到固定作用。25編輯課件原因分析—醫(yī)護(hù)方面4醫(yī)療護(hù)理操作不當(dāng)。翻身或更換體位，口腔護(hù)原因分析—醫(yī)護(hù)方面5

護(hù)士知識，經(jīng)驗不足，巡視不及時。研究發(fā)現(xiàn)，在116例UEX患者中有76例發(fā)生在實(shí)習(xí)護(hù)士班上，與工作強(qiáng)度無關(guān)，而與年輕護(hù)士缺乏經(jīng)驗，在操作中對保護(hù)插管的滑脫未引起重視有關(guān)，多篇文獻(xiàn)提出護(hù)士忽視睡眠狀態(tài)的患者所存在的意外拔管的危險，因而主動巡視不夠。26編輯課件原因分析—醫(yī)護(hù)方面5護(hù)士知識，經(jīng)驗不足，巡視不及時。26原因分析—醫(yī)護(hù)方面6

機(jī)械通氣模式不合理機(jī)械通氣模式不合理，造成患者過度煩躁，發(fā)生自行拔管。27編輯課件原因分析—醫(yī)護(hù)方面6機(jī)械通氣模式不合理27編輯原因分析—醫(yī)護(hù)方面7

醫(yī)生未及時拔管研究顯示，在46例UEX患者中，18例未重新插管，他們正準(zhǔn)備脫機(jī)，說明這些患者理應(yīng)較早由醫(yī)務(wù)人員拔管，國內(nèi)的研究也表示撤機(jī)過程中發(fā)生UEX的患者大多可以更早拔管。28編輯課件原因分析—醫(yī)護(hù)方面7醫(yī)生未及時拔管28編輯課原因分析—醫(yī)護(hù)方面8Razek等9人對SICU1178例氣管插管的患者進(jìn)行回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，18個月期間發(fā)生了61次UEX，64%的患者不需要再插管，33例是在脫機(jī)的時候，其中5%需要再插管，總體計算85%是在脫機(jī)過程中發(fā)生的，不需要再插管。因此，在最佳脫機(jī)預(yù)案指導(dǎo)下適時脫機(jī)是減少機(jī)械通氣時間，降低住院花費(fèi)和減少UEX發(fā)生的重要措施之一。29編輯課件原因分析—醫(yī)護(hù)方面8Razek等9人對SICU1178例UEX的緊急處理1對于發(fā)生UEX的患者要及時吸出口咽部的分泌物，吸氧，同時決定是否需要重新氣管插管。無創(chuàng)機(jī)械通氣。一旦判定不需要立即重新氣管插管，應(yīng)早期及時應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIPPV）30編輯課件UEX的緊急處理1對于發(fā)生UEX的患者要及時吸出口咽部的分UEX的緊急處理—無創(chuàng)機(jī)械通氣NIPPV可以通過改善通氣和換氣，提供一定的呼吸支持，降低呼吸功耗，能成功的用于多種原因引起的急性呼吸衰竭。使部分患者避免再插管。一些研究也證實(shí)，UEX后發(fā)生呼吸衰竭，特別是存在高碳酸血癥者，無創(chuàng)正壓通氣支持是有益的。31編輯課件UEX的緊急處理—無創(chuàng)機(jī)械通氣NIPPV可以通過改善通氣和換無創(chuàng)機(jī)械通氣32編輯課件無創(chuàng)機(jī)械通氣32編輯課件UEX的緊急處理—重新插管發(fā)生UEX后多數(shù)患者需要重新插管?？焖僦亟ㄈ斯獾馈Ｔ賹?shí)施機(jī)械通氣輔助，可降低死亡的危險性，但仍可能發(fā)生重要的臟器受損，以致功能衰竭。33編輯課件UEX的緊急處理—重新插管發(fā)生UEX后多數(shù)患者需要重新插管。嚴(yán)密監(jiān)測

立即通知醫(yī)生。在醫(yī)生到來之前可采取面罩高流量吸氧，也可用面罩接簡易呼吸球囊對患者進(jìn)行輔助呼吸。醫(yī)生到達(dá)后，通常先判斷患者自主呼吸和缺氧狀況，再決定是否需要建人工氣道。34編輯課件嚴(yán)密監(jiān)測立即通知醫(yī)生。在醫(yī)生到來之前可采取面罩高流量吸嚴(yán)密監(jiān)測發(fā)生UEX的患者更需要持續(xù)監(jiān)護(hù)，直至康復(fù)。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征，尤其是呼吸頻率，節(jié)律，呼吸方式，心率，血壓，以及有無出汗，紫紺，呼吸窘迫等情況。多數(shù)發(fā)生UEX患者因痰液引流不暢而導(dǎo)致再插管。引流，霧化稀釋痰液，鼓勵患者有效咳嗽，或經(jīng)鼻，經(jīng)口插入吸痰管吸引。35編輯課件嚴(yán)密監(jiān)測發(fā)生UEX的患者更需要持續(xù)監(jiān)護(hù)，直至康復(fù)。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密預(yù)防措施規(guī)范護(hù)理操作積極完善各項制度鎮(zhèn)靜藥物的使用加強(qiáng)低年資護(hù)士的培訓(xùn)規(guī)范約束制度加強(qiáng)護(hù)患溝通有效的導(dǎo)管固定方法36編輯課件預(yù)防措施規(guī)范護(hù)理操作鎮(zhèn)靜藥物的使用加強(qiáng)低年資護(hù)士的培訓(xùn)規(guī)范約加強(qiáng)溝通，做好心理護(hù)理有研究表明對有插管或使用呼吸機(jī)的患者經(jīng)常提出問題，如冷，熱，呼吸費(fèi)力，疼痛，大小便，臥位不適，胸悶等，以點(diǎn)頭或搖頭表示是與不是，或?qū)⒒颊叱Ｒ妴栴}做成文字卡或者圖案卡拿給患者看，讓患者指出想要表達(dá)的意思，可以取得較好的溝通效果。37編輯課件加強(qiáng)溝通，做好心理護(hù)理有研究表明對有插管或使用呼吸機(jī)的患者經(jīng)關(guān)注情感體驗一些調(diào)查研究揭示了UEX患者的感知和情感，照顧患者和患者之間的情感期望值不能達(dá)成共識，照顧置管患者的健康專業(yè)人員也許沒能意識到復(fù)雜的文化和個體因素影響了患者對ICU照護(hù)的感知。分析患者的感受，可以幫助醫(yī)護(hù)人員提供最佳護(hù)理，減少不必要插管和UEX相關(guān)的并發(fā)癥。38編輯課件關(guān)注情感體驗一些調(diào)查研究揭示了UEX患者的感知和情感，照顧患有效的插管固定正確固定氣管插管和氣管切開導(dǎo)管，每班檢查并及時更換固定膠布或固定帶。采用口導(dǎo)管保護(hù)套固定效果較好，使氣管插管患者發(fā)生UEX明顯下降。39編輯課件有效的插管固定正確固定氣管插管和氣管切開導(dǎo)管，每班檢查并及時氣管導(dǎo)管固定器40編輯課件氣管導(dǎo)管固定器40編輯課件氣管導(dǎo)管固定器41編輯課件氣管導(dǎo)管固定器41編輯課件氣管導(dǎo)管固定器42編輯課件氣管導(dǎo)管固定器42編輯課件氣管導(dǎo)管固定器43編輯課件氣管導(dǎo)管固定器43編輯課件注意氣囊情況氣管插管帶充氣套囊時，要特別測量并記錄氣管插管的外留長度，若外留部分變長說明導(dǎo)管有部分脫出。外留部分變短說明有下滑，要及時復(fù)位。有條件進(jìn)行氣囊壓力的監(jiān)測，以能帶動呼吸器并保證預(yù)訂潮氣量為宜，避免壓迫氣道粘膜形成潰瘍或造成套囊破裂。44編輯課件注意氣囊情況氣管插管帶充氣套囊時，要特別測量并記錄氣管插管的常用約束工具45編輯課件常用約束工具45編輯課件常用約束工具46編輯課件常用約束工具46編輯課件常用約束工具47編輯課件常用約束工具47編輯課件合理使用鎮(zhèn)靜劑對于長期留置氣管插管的患者或躁動的患者，遵醫(yī)囑及時合理的使用有效的鎮(zhèn)靜劑，可以防止呼吸機(jī)拮抗，減輕患者的不適感，減少呼吸肌做功而有利于治療。對于術(shù)后疼痛，心情緊張，不耐受氣管插管，以及對被動體位不適的患者，應(yīng)及早使用鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛或肌松劑，從而消除術(shù)后疼痛，使患者感覺舒適。48編輯課件合理使用鎮(zhèn)靜劑對于長期留置氣管插管的患者或躁動的患者，遵醫(yī)囑RAMSAY鎮(zhèn)靜評分分?jǐn)?shù)狀態(tài)描述病人焦慮躁動不安病人配合有定向力，安靜病人配合病人對指令有反應(yīng)嗜睡對輕叩眉或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷嗜睡對輕叩眉或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍嗜睡無任何反應(yīng)49編輯課件RAMSAY鎮(zhèn)靜評分49編輯課件規(guī)范護(hù)理操作程序加強(qiáng)巡視

使用呼吸機(jī)的患者在翻身，吸痰時至少應(yīng)有兩人合作，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動的一致性。更換體位時先擺正頭位再轉(zhuǎn)動軀體，翻身時將氣管插管與頭部一起轉(zhuǎn)動，動作不可過猛。

50編輯課件規(guī)范護(hù)理操作程序加強(qiáng)巡視使用呼吸機(jī)的患者在翻身，吸痰加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)提高護(hù)理質(zhì)量

對護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)后意外拔管的發(fā)生率明顯下降，培訓(xùn)內(nèi)容包括護(hù)士對UEX的認(rèn)識，患者情況的評估技巧，UEX的相關(guān)護(hù)理對策，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)控管理，提高護(hù)士責(zé)任心。51編輯課件加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)提高護(hù)理質(zhì)量對護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)適時拔管撤機(jī)，避免不必要的拔管延遲對有拔管指征的患者及時拔管。拔管的指征為：生命體征穩(wěn)定，意識清楚。自主呼吸有力，無心肺等重要臟器并發(fā)癥；帶管吸氧1h，SaO2維持在98%~100%，血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常。52編輯課件適時拔管撤機(jī)，避免不必要的拔管延遲對有拔管指征的患者及時拔管氣管插管非計劃性拔管的搶救流程評估：氣管插管拔出后；呼吸困難、發(fā)紺，血氧飽和度下降；煩躁、大漢淋漓。初步判斷：氣管插管非計劃性拔管立即通知醫(yī)生確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：緊急處理：1、開放氣道；2、簡易皮囊輔助呼吸；3、準(zhǔn)備緊急氣管插管用物；4、各種搶救物品準(zhǔn)備。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、配合醫(yī)生緊急氣管插管；2、鎮(zhèn)靜劑、激素等藥物的應(yīng)用；3、維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。監(jiān)測：1、呼吸音、胸廓運(yùn)動；2、血?dú)夥治?，血氧飽和度?、氣囊壓力；4、插管深度；5、口腔粘膜受損、受壓程度。53編輯課件氣管插管非計劃性拔管的搶救流程評估：氣管插管拔出后；呼吸困難氣管插管非計劃性拔管的應(yīng)急預(yù)案演練目的：提高全體護(hù)士應(yīng)對能力、處置能力和對突發(fā)公共護(hù)理事件應(yīng)急的實(shí)戰(zhàn)能力。培訓(xùn)時間：2014年10月23日_15:00_分培訓(xùn)地點(diǎn)：ICU主講人：黃文妹護(hù)士長指揮人：

王仁莉參加人員：科主任、護(hù)士長、主管醫(yī)生、科護(hù)士演練時間：2014年10月30日15點(diǎn)00分演練地點(diǎn)：ICU54編輯課件氣管插管非計劃性拔管的應(yīng)急預(yù)案演練目的：提高全體護(hù)士應(yīng)對能力演練背景：

15：00重癥醫(yī)學(xué)科病房，值班護(hù)士任俊巡視病房發(fā)現(xiàn)患者呼吸困難、發(fā)紺，血氧飽和度下降；煩躁、大漢淋漓、意識不清煩躁不安，自行將氣管插管拔除，立即啟動應(yīng)急預(yù)案。

制定演練方案

角色分配

報告者：值班護(hù)士任俊，代號A1立即通知醫(yī)生，及時清除氣道分泌物，給予面罩吸氧，如呼吸困難不能解除，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生重新插管。同時通知另一值班護(hù)士王仁莉，代號A2負(fù)責(zé)準(zhǔn)備好負(fù)壓吸引器、氣管插管盤。立即尋找搶救患者機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)的方法，保持呼吸道通暢，無自主呼吸，立即將病人與呼吸機(jī)脫離使用呼吸囊人工輔助呼吸，有自主呼吸，給予吸氧。

值班醫(yī)生：立即來至患者床旁，值班醫(yī)生某某查看患者后下達(dá)口頭醫(yī)囑，A1護(hù)士協(xié)助醫(yī)生嚴(yán)密觀察病人生命體征：呼吸頻率、面色、血氧飽和度等，同時做好家長安撫工作。

護(hù)士長：安撫患者家屬及察看患者的病情，及時給與護(hù)理指導(dǎo)

55編輯課件演練背景：15：00重癥醫(yī)學(xué)科病房，值班護(hù)士任俊巡視病房演練程序描述1.總指揮黃文妹宣布演習(xí)開始。2.15：00重癥醫(yī)學(xué)科病房，值班護(hù)士任俊巡視病房發(fā)現(xiàn)患者呼吸困難、發(fā)紺，血氧飽和度下降；煩躁、大漢淋漓、意識不清煩躁不安，自行將氣管插管拔除，立即啟動應(yīng)急預(yù)案。3.值班護(hù)士任俊，代號A1立即通知醫(yī)生，及時清除氣道分泌物，給予面罩吸氧，如呼吸困難不能解除，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生重新插管。同時通知另一值班護(hù)士王仁莉，代號A2負(fù)責(zé)準(zhǔn)備好負(fù)壓吸引器、氣管插管盤。立即尋找搶救患者機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)的方法，保持呼吸道通暢，無自主呼吸，立即將病人與呼吸機(jī)脫離使用呼吸囊人工輔助呼吸，有自主呼吸，給予吸氧。

4.嚴(yán)密觀察病情及生命體征，當(dāng)病人需再次插管時，護(hù)士應(yīng)立即電話通知麻醉科醫(yī)生，并告知病人的年齡、體重。5.備好簡易呼吸器及加壓吸氧的面罩、吸引器、吸痰管。備好呼吸機(jī)，并設(shè)定好呼吸機(jī)參數(shù)。6.根據(jù)心電監(jiān)測及血?dú)庵笜?biāo)，除顫儀備床旁備用。7.根據(jù)醫(yī)囑給病人肌松劑、鎮(zhèn)靜劑。8.醫(yī)生給病人加壓吸氧時，為防止病人胃腸脹氣，要輕輕按壓病人胃部，但進(jìn)食后的病人應(yīng)先插胃管抽吸胃液，排空胃內(nèi)容物及氣體，防止病人嘔吐或誤吸。9.麻醉醫(yī)生插管時，注意監(jiān)測病人的生命體征，以便及時發(fā)現(xiàn)異常，及時處理搶救病人。10.插管后，確定插管位置，固定好氣管插管，連接呼吸機(jī)，復(fù)查動脈血?dú)?。詳?xì)記錄搶救經(jīng)過。56編輯課件演練程序描述1.總指揮黃文妹宣布演習(xí)開始。56編輯課件演練要求：2014年10月30日下午15:00我科進(jìn)行了“ＩＣＵ氣管插管非計劃性拔管的應(yīng)急預(yù)案演練”，ICU全體護(hù)士和部分醫(yī)生參加了此項活動。全體護(hù)理人員高度重視演練工作，將演練與培訓(xùn)有機(jī)結(jié)合。通過演練，提高全體護(hù)士應(yīng)對能力、處置能力和對突發(fā)公共護(hù)理事件應(yīng)急的實(shí)戰(zhàn)能力。57編輯課件演練要求：2014年10月30日下午15:00我科進(jìn)行了“ＩＩＣＵ氣管插管非計劃性拔管的演練培訓(xùn)58編輯課件ＩＣＵ氣管插管非計劃性拔管的演練培訓(xùn)58編輯課件重癥醫(yī)學(xué)科病房，值班護(hù)士任俊代號A1巡視病房發(fā)現(xiàn)患者呼吸困難、發(fā)紺，血氧飽和度下降；煩躁、大漢淋漓、意識不清煩躁不安，自行將氣管插管拔除。59編輯課件59編輯課件A1立即通知醫(yī)生，積極配合醫(yī)生搶救。檢查病人的聲門、口咽部有無意外損傷、出血及口咽部有無分泌物滯留等情況。并及時清除氣道分泌物，備好簡易呼吸器及加壓吸氧的面罩、吸引器、吸痰管。備好呼吸機(jī)，并設(shè)定好呼吸機(jī)參數(shù)。如呼吸困難不能解除，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生重新插管。60編輯課件60編輯課件同時通知另一值班護(hù)士王仁莉，代號A2負(fù)責(zé)準(zhǔn)備好負(fù)壓吸引器、氣管插管盤。61編輯課件61編輯課件當(dāng)病人需再次插管時，護(hù)士應(yīng)立即電話通知麻醉科醫(yī)生，并告知病人的年齡、體重。并協(xié)助醫(yī)生嚴(yán)密觀察病人生命體征：頻率、面色、血呼吸氧飽和度等。62編輯課件當(dāng)病人需再次插管時，護(hù)士應(yīng)立即電話通知麻醉科醫(yī)生，并告知病人A2立即尋找搶救患者機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)的方法，保持呼吸道通暢，無自主呼吸，立即將病人與呼吸機(jī)脫離使用呼吸囊人工輔助呼吸，有自主呼吸，給予吸氧63編輯課件A2立即尋找搶救患者機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)的方法，保持呼吸道通暢，無自主呼

根據(jù)心電監(jiān)測及血?dú)庵笜?biāo)，除顫儀備床旁備用。并根據(jù)醫(yī)囑給病人肌松劑、鎮(zhèn)靜劑等。64編輯課件64編輯課件若重新插管，注意監(jiān)測病人的生命體征，以便及時發(fā)現(xiàn)異常，及時處理搶救病人。確定插管位置，固定好氣管插管，連接呼吸機(jī)，復(fù)查動脈血?dú)狻?5編輯課件65編輯課件做好患者身體約束66編輯課件做好患者身體約束66編輯課件安撫患者家屬及察看患者的病情，及時給與護(hù)理指導(dǎo)。67編輯課件67編輯課件整個過程A1準(zhǔn)確記錄病人的生命體征及搶救經(jīng)過。

68編輯課件68編輯課件應(yīng)急預(yù)案演練評價和改進(jìn)措施評價:

1、值班人員發(fā)現(xiàn)后，能夠立即按照該應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行處理。2、預(yù)案程序運(yùn)用到位，演練過程熟練。

3、部分護(hù)士對應(yīng)急預(yù)案的應(yīng)用不夠熟練。改進(jìn)措施:

1、加強(qiáng)應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)，是人人熟練掌握應(yīng)急預(yù)案。2、加強(qiáng)思想教育，提高重視程度，把平時的演練當(dāng)做實(shí)戰(zhàn)對待，消除麻痹思想。3、發(fā)現(xiàn)問題及時應(yīng)對，保障患者安全，做好溝通，避免醫(yī)療糾紛。69編輯課件應(yīng)急預(yù)案演練評價和改進(jìn)措施評價:69編輯課件總結(jié)非計劃性拔管是臨床管理不容忽視的重點(diǎn)問題之一，直接關(guān)系到患者再插管，插管困難，氣管損傷，增加感染，住院時間延長等。也是醫(yī)患糾紛的隱患。實(shí)踐證明50%~78%的氣道意外事件部分是可以預(yù)防的。對氣管置管病人，防止意外脫管，重在預(yù)防，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，正確地運(yùn)用急救措施，保持導(dǎo)管通暢，使病人得到最佳的治療效果。70編輯課件總結(jié)非計劃性拔管是臨床管理不容忽視的重點(diǎn)問題之一，直接關(guān)系到全科進(jìn)行非計劃性拔管知識的培訓(xùn)71編輯課件全科進(jìn)行非計劃性拔管知識的培訓(xùn)71編輯課件胸腔閉式引流管滑脫1.胸腔閉式引流管長度適中約80--100cm，妥善固定在床旁，每班交接引流的通暢情況。應(yīng)急預(yù)案2.嚴(yán)密觀察胸腔引流管水柱的波動及引流液的性質(zhì)、顏色和流量。3.搬運(yùn)病人須用兩把血管鉗反向夾住引流管。4.為病人翻身、拍背、更換床單時，放松床旁固定，避免過度牽拉引流管。1.一旦引流管滑脫，立即將原胸管插入處皮膚雙層對捏，協(xié)助病人保持半臥位。2.報告醫(yī)生，監(jiān)測病人的呼吸、心率及氧分壓，并給予吸氧。3.協(xié)助醫(yī)生對傷口進(jìn)行消毒處理，凡士林紗布覆蓋包扎傷口，終止引流或重新置入引流管。4.嚴(yán)禁將滑脫的胸管重新插入胸腔，做好護(hù)理記錄及上報。應(yīng)急程序72編輯課件胸腔閉式引流管滑脫1.胸腔閉式引流管長度適中約80--100深靜脈置管脫落

一旦發(fā)生深靜脈置管脫落，立即予多層無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)并加壓止血重新建立靜脈通路保證治療按時執(zhí)行密切觀察病人生命體征的變化根據(jù)病情需要重新置管73編輯課件深靜脈置管脫落

一旦發(fā)生深靜脈置管脫落，立即予多層無菌紗布覆謝謝74編輯課件謝謝74編輯課件感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請及時聯(lián)系我們刪除，謝謝配合！感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，氣管插管非計劃性拔管

的應(yīng)急預(yù)案

ICU2014.10.2376編輯課件氣管插管非計劃性拔管

的應(yīng)急預(yù)案主講人：黃文妹參加人員：任俊、李家君、黃靜、王婷婷、王仁莉、肖晶、趙莉莉、尹生遠(yuǎn)、夏曉超醫(yī)生：陳杰、劉靜、班春明、吳啟勝、李增林時間：2014年10月23日77編輯課件主講人：黃文妹2編輯課件78編輯課件3編輯課件在我們每天的護(hù)理工作中都要對病人攜帶的各種管道進(jìn)行管理,它們分別具有不同功能。常作為治療、觀察病情的手段和判斷預(yù)后的依據(jù),它們被稱為“生命的管道”。

因此，作為一名護(hù)士，必須要管理好這些管道,使其各置其位，各司其職，從真正意義上來提高護(hù)理務(wù)服內(nèi)涵。79編輯課件在我們每天的護(hù)理工作中都要對病人攜帶的各種管道進(jìn)行管理,它們一、UEX背景概念二、意外脫管的急救三、預(yù)防護(hù)理四、UEX危害五、原因分析六、UEX的緊急處理七、搶救流程及應(yīng)急預(yù)案80編輯課件一、UEX背景概念5編輯課件背景UEX概念UEX（Unplannedextubation)是ICU中常見的問題之一。UEX是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管。建立和保持呼氣道的通暢是搶救危重病人的重要環(huán)節(jié)，而氣管插管(包括經(jīng)口腔、鼻腔氣管插管和氣管切開置管)是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的重要措施之一，而意外脫管是氣管置管最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可引起急性缺氧，甚至循環(huán)驟停，導(dǎo)致病人死亡。81編輯課件背景UEX概念UEX（Unplannedextubati拔管類別正常拔管治療結(jié)束或者死亡

非正常拔管并發(fā)癥，人為意外拔管82編輯課件拔管類別正常拔管治療結(jié)束或者死亡7編輯課件TheincidencerateofUEXUEX發(fā)生率=UEX病人總數(shù)/氣管插管病人總數(shù)×100%83編輯課件TheincidencerateofUEXUEX發(fā)生TheincidencedensityofUEXUEX發(fā)生密度率=UEX病人總數(shù)/機(jī)械通氣天數(shù)×100%84編輯課件TheincidencedensityofUEXUE一、意外脫管的急救1．有自主呼吸的病人的急救：首先要安慰病人，做好心理護(hù)理，鼓勵病人加強(qiáng)自主呼吸，同時給予面罩吸氧，密切觀察過渡到正常呼吸，或重新置管。2．

無自主呼吸的病人的急救：對氣管切開已經(jīng)形成竇道者，吸痰后氣囊放氣，插回套管，重新固定。對氣管切開無竇道形成者很難復(fù)位，易造成嚴(yán)重后果，用止血鉗迅速插入傷口內(nèi)，直入氣管，將氣管切口擴(kuò)開，呼吸立即通暢。一方面吸取分泌物；另一方面通知耳鼻喉科大夫，立即處理，不可擅自插回套管。同時準(zhǔn)備氣管切開包，密切觀察傷口有無出血，及時更換敷料。85編輯課件一、意外脫管的急救1．有自主呼吸的病人的急救：10編輯課件3．氣管插管不完全脫出病人的急救：氣管插管套管脫出8cm以內(nèi)者，吸凈病人口鼻及氣管插管氣囊上的分泌物后，放出氣囊內(nèi)的氣體，將套管插回原深度，重新固定。對氣管插管套管脫出超過8cm者，放出氣囊內(nèi)氣體，拔出氣管插管，給鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，密切觀察病情變化，必要時重新插管。同時加大氧流量。86編輯課件3．氣管插管不完全脫出病人的急救：11編輯課件二、預(yù)防護(hù)理1.經(jīng)口腔、鼻腔氣管插管的病人，由于下頜活動，口腔內(nèi)分泌物浸濕固定導(dǎo)管的膠布，牙墊脫出等因素造成套管脫出，因而膠布固定要牢靠，粘貼結(jié)實(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)膠布松脫及時更換，及時清除口腔內(nèi)的分泌物，經(jīng)常觀察插管外露部分的長度并記錄，注意聽診雙肺呼吸音情況，嚴(yán)格床頭交接班。2.氣管插管一般是在病人處于意識蒙朧或昏迷狀態(tài)下進(jìn)行的，隨著麻醉藥物的逐漸消除或呼吸功能的改善，意識逐漸恢復(fù)。再加上氣管對刺激非常敏感，因而病人難以耐受，引起煩躁、緊張、惡心、嘔吐、嗆咳而非計劃性拔管。因此，全麻后帶插管回ICU的病人要注意對其雙上肢進(jìn)行有效約束，適當(dāng)鎮(zhèn)靜。當(dāng)病人意識逐漸清楚，出現(xiàn)躁動不安時，應(yīng)對其講清插管的重要性，消除其思想顧慮。87編輯課件二、預(yù)防護(hù)理1.經(jīng)口腔、鼻腔氣管插管的病人，由于下頜活動，3.因不能進(jìn)行語言交流，要通過各種手勢及示意方法或文字交流，以了解病人的想法，滿足病人的需要，使之配合，順利渡過插管期。對于擅自解除約束的病人要注意防范，以免非計劃性拔管后重新插管，增加病人痛苦。同時護(hù)士要密切觀察病人的呼吸幅度，潮氣量，血?dú)夥治鼋Y(jié)果，結(jié)合病人綜合情況及時拔管。4.氣管切開長期帶管維持呼吸的病人要注意心理護(hù)理，給予精神支持和情感慰藉，分散其注意力，排除孤獨(dú)感，并要求家屬密切配合，以防病人對治療絕望或經(jīng)濟(jì)上、精神上受到刺激，而自行拔管。88編輯課件3.因不能進(jìn)行語言交流，要通過各種手勢及示意方法或文字交流5.固定不牢或氣管切口較低，套管太短，頭頸活動幅度過大，致套管下端滑出氣管切口進(jìn)入組織之間，當(dāng)病人面部油脂多，寒冷，氣囊破損漏氣，吸痰、嗆咳、翻身時不注意，呼吸機(jī)管道重力牽拉，局部軟組織腫脹消除或高代謝消耗性疾病等易使固定變松。因而護(hù)士要及時清除病人面部油脂，膠布松脫及時更換。6.給病人變化體位時注意管道的位置，并隨時調(diào)整，保持病人頭頸部與氣管導(dǎo)管活動的一致性，必要時應(yīng)兩人合作。固定帶要松緊適中，以能容納一指為宜。呼吸機(jī)管道要有支架扶托，牽拉呼吸機(jī)管道時要注意，經(jīng)常檢查固定帶子的松緊，并及時傾倒集水杯內(nèi)的積水。89編輯課件5.固定不牢或氣管切口較低，套管太短，頭頸活動幅度過大，致UEX危害—非計劃性拔管1ICU非計劃拔管是臨床風(fēng)險管理不容忽視的重點(diǎn)問題之一，它直接關(guān)系到患者的安全和有效治療，特別是氣管插管的UEX事件可能造成患者的窒息，氣管損傷，再感染肺炎，再插管困難，住院時間延長等。在患者法律觀念和維權(quán)意識日益增強(qiáng)的今天，UEX還將帶來醫(yī)患糾紛的隱患。90編輯課件UEX危害—非計劃性拔管1ICU非計劃拔管是臨床風(fēng)險管理不容UEX危害—非計劃性拔管2如發(fā)現(xiàn)不及時或者處理不當(dāng)，可能成為患者的致死原因，發(fā)生UEX后，需要重新置管的患者病死率達(dá)25%。國外有研究表明，與計劃性拔管相比，UEX發(fā)生再次插管明顯增高。91編輯課件UEX危害—非計劃性拔管2如發(fā)現(xiàn)不及時或者處理不當(dāng)，可能成為UEX危害—非計劃性拔管3發(fā)生UEX后可延長患者機(jī)械通氣時間，延長患者住重癥監(jiān)護(hù)室時間，治療費(fèi)用也相應(yīng)增加。增加患者感染機(jī)會，從而使院內(nèi)感染率有所增加。92編輯課件UEX危害—非計劃性拔管3發(fā)生UEX后可延長患者機(jī)械通氣時間原因分析-醫(yī)患雙方醫(yī)護(hù)方面管路評估能力不足管路固定方法不當(dāng)鎮(zhèn)靜，約束不當(dāng)醫(yī)療護(hù)理操作疏忽，移動不當(dāng)護(hù)理觀察不到位未能滿足患者舒適的需要

患者發(fā)生非計劃性拔管昏迷，躁動，瞻妄無法與義務(wù)人員溝通麻醉未醒，緊張害怕不配合

患者方面93編輯課件原因分析-醫(yī)患雙方醫(yī)護(hù)方面18編輯課件原因分析—患者方面1

疼痛，緊張，舒適改變是發(fā)生UEX的主要原因。占自行拔管的38.1%。自行拔管中悲觀，絕望等心理問題占9.6%~31.0%。患者出現(xiàn)躁動，意識不清，瞻妄。是另一原因。94編輯課件原因分析—患者方面1疼痛，緊張，舒適改變是發(fā)生UEX的原因分析—患者方面2

ICU的特殊醫(yī)療環(huán)境，限制探視制度都可能使患者產(chǎn)生緊張，煩躁，悲觀，絕望等情緒，其結(jié)果是不配合治療和護(hù)理，造成UEX事件的發(fā)生。舒適的改變，特別是疼痛亦是ICU患者經(jīng)常伴隨的癥狀，95編輯課件原因分析—患者方面2ICU的特殊醫(yī)療環(huán)境，限制探視制度原因分析—患者方面3

文獻(xiàn)中指出：疼痛引起的焦慮和躁動是導(dǎo)致UEX的主要原因，我們的研究結(jié)果中UEX發(fā)生率高于其他同類研究，是因為插管疼痛的患者很少能適當(dāng)?shù)氖褂面?zhèn)靜劑。96編輯課件原因分析—患者方面3文獻(xiàn)中指出：疼痛引起的焦慮和躁動是原因分析—醫(yī)護(hù)方面1插管方式。ICU主任陳杰等提出經(jīng)鼻氣管插管與經(jīng)口氣管插管相比，患者更不易耐受經(jīng)口插管，經(jīng)鼻插管非計劃性拔管的發(fā)生率明顯降低。未持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑。多篇文獻(xiàn)報道：未及時持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)靜不到位的患者拔管率高。97編輯課件原因分析—醫(yī)護(hù)方面1插管方式。ICU主任陳杰等提出經(jīng)鼻氣管插原因分析—醫(yī)護(hù)方面2

未采取適當(dāng)有效的肢體約束

因四肢未加約束或約束不當(dāng)而自行拔管的占UEX患者的16.8~90.32%。意外拔管的患者多為清醒或昏迷躁動者。部分患者和家屬對約束患者上肢有強(qiáng)烈反感，甚至擅自解除約束，而引起患者自行拔管。98編輯課件原因分析—醫(yī)護(hù)方面2未采取適當(dāng)有效的肢體約束23編輯原因分析—醫(yī)護(hù)方面3

研究認(rèn)為約束可以造成患者的壓力和焦慮，是導(dǎo)致UEX發(fā)生的風(fēng)險因素，建議護(hù)理人員在使用約束之前要慎重評估患者情況。由于身體約束，使患者身心疲憊，產(chǎn)生氣憤，易怒情緒，致使其行為失去理智，可能會增加重癥患者的躁動使UEX事件上升。到底該怎樣使用約束，有待進(jìn)一步探討。99編輯課件原因分析—醫(yī)護(hù)方面3研究認(rèn)為約束可以造成患者的壓力和原因分析—醫(yī)護(hù)方面4醫(yī)療護(hù)理操作不當(dāng)。翻身或更換體位，口腔護(hù)理，搬運(yùn)患者過程中，護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理操作時未妥善固定好導(dǎo)管。氣管插管缺乏有效固定。病人因出汗，口腔分泌物和嘔吐物污染使膠布失去粘性，無法起到固定作用。100編輯課件原因分析—醫(yī)護(hù)方面4醫(yī)療護(hù)理操作不當(dāng)。翻身或更換體位，口腔護(hù)原因分析—醫(yī)護(hù)方面5

護(hù)士知識，經(jīng)驗不足，巡視不及時。研究發(fā)現(xiàn)，在116例UEX患者中有76例發(fā)生在實(shí)習(xí)護(hù)士班上，與工作強(qiáng)度無關(guān)，而與年輕護(hù)士缺乏經(jīng)驗，在操作中對保護(hù)插管的滑脫未引起重視有關(guān)，多篇文獻(xiàn)提出護(hù)士忽視睡眠狀態(tài)的患者所存在的意外拔管的危險，因而主動巡視不夠。101編輯課件原因分析—醫(yī)護(hù)方面5護(hù)士知識，經(jīng)驗不足，巡視不及時。26原因分析—醫(yī)護(hù)方面6

機(jī)械通氣模式不合理機(jī)械通氣模式不合理，造成患者過度煩躁，發(fā)生自行拔管。102編輯課件原因分析—醫(yī)護(hù)方面6機(jī)械通氣模式不合理27編輯原因分析—醫(yī)護(hù)方面7

醫(yī)生未及時拔管研究顯示，在46例UEX患者中，18例未重新插管，他們正準(zhǔn)備脫機(jī)，說明這些患者理應(yīng)較早由醫(yī)務(wù)人員拔管，國內(nèi)的研究也表示撤機(jī)過程中發(fā)生UEX的患者大多可以更早拔管。103編輯課件原因分析—醫(yī)護(hù)方面7醫(yī)生未及時拔管28編輯課原因分析—醫(yī)護(hù)方面8Razek等9人對SICU1178例氣管插管的患者進(jìn)行回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，18個月期間發(fā)生了61次UEX，64%的患者不需要再插管，33例是在脫機(jī)的時候，其中5%需要再插管，總體計算85%是在脫機(jī)過程中發(fā)生的，不需要再插管。因此，在最佳脫機(jī)預(yù)案指導(dǎo)下適時脫機(jī)是減少機(jī)械通氣時間，降低住院花費(fèi)和減少UEX發(fā)生的重要措施之一。104編輯課件原因分析—醫(yī)護(hù)方面8Razek等9人對SICU1178例UEX的緊急處理1對于發(fā)生UEX的患者要及時吸出口咽部的分泌物，吸氧，同時決定是否需要重新氣管插管。無創(chuàng)機(jī)械通氣。一旦判定不需要立即重新氣管插管，應(yīng)早期及時應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIPPV）105編輯課件UEX的緊急處理1對于發(fā)生UEX的患者要及時吸出口咽部的分UEX的緊急處理—無創(chuàng)機(jī)械通氣NIPPV可以通過改善通氣和換氣，提供一定的呼吸支持，降低呼吸功耗，能成功的用于多種原因引起的急性呼吸衰竭。使部分患者避免再插管。一些研究也證實(shí)，UEX后發(fā)生呼吸衰竭，特別是存在高碳酸血癥者，無創(chuàng)正壓通氣支持是有益的。106編輯課件UEX的緊急處理—無創(chuàng)機(jī)械通氣NIPPV可以通過改善通氣和換無創(chuàng)機(jī)械通氣107編輯課件無創(chuàng)機(jī)械通氣32編輯課件UEX的緊急處理—重新插管發(fā)生UEX后多數(shù)患者需要重新插管?？焖僦亟ㄈ斯獾馈Ｔ賹?shí)施機(jī)械通氣輔助，可降低死亡的危險性，但仍可能發(fā)生重要的臟器受損，以致功能衰竭。108編輯課件UEX的緊急處理—重新插管發(fā)生UEX后多數(shù)患者需要重新插管。嚴(yán)密監(jiān)測

立即通知醫(yī)生。在醫(yī)生到來之前可采取面罩高流量吸氧，也可用面罩接簡易呼吸球囊對患者進(jìn)行輔助呼吸。醫(yī)生到達(dá)后，通常先判斷患者自主呼吸和缺氧狀況，再決定是否需要建人工氣道。109編輯課件嚴(yán)密監(jiān)測立即通知醫(yī)生。在醫(yī)生到來之前可采取面罩高流量吸嚴(yán)密監(jiān)測發(fā)生UEX的患者更需要持續(xù)監(jiān)護(hù)，直至康復(fù)。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征，尤其是呼吸頻率，節(jié)律，呼吸方式，心率，血壓，以及有無出汗，紫紺，呼吸窘迫等情況。多數(shù)發(fā)生UEX患者因痰液引流不暢而導(dǎo)致再插管。引流，霧化稀釋痰液，鼓勵患者有效咳嗽，或經(jīng)鼻，經(jīng)口插入吸痰管吸引。110編輯課件嚴(yán)密監(jiān)測發(fā)生UEX的患者更需要持續(xù)監(jiān)護(hù)，直至康復(fù)。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密預(yù)防措施規(guī)范護(hù)理操作積極完善各項制度鎮(zhèn)靜藥物的使用加強(qiáng)低年資護(hù)士的培訓(xùn)規(guī)范約束制度加強(qiáng)護(hù)患溝通有效的導(dǎo)管固定方法111編輯課件預(yù)防措施規(guī)范護(hù)理操作鎮(zhèn)靜藥物的使用加強(qiáng)低年資護(hù)士的培訓(xùn)規(guī)范約加強(qiáng)溝通，做好心理護(hù)理有研究表明對有插管或使用呼吸機(jī)的患者經(jīng)常提出問題，如冷，熱，呼吸費(fèi)力，疼痛，大小便，臥位不適，胸悶等，以點(diǎn)頭或搖頭表示是與不是，或?qū)⒒颊叱Ｒ妴栴}做成文字卡或者圖案卡拿給患者看，讓患者指出想要表達(dá)的意思，可以取得較好的溝通效果。112編輯課件加強(qiáng)溝通，做好心理護(hù)理有研究表明對有插管或使用呼吸機(jī)的患者經(jīng)關(guān)注情感體驗一些調(diào)查研究揭示了UEX患者的感知和情感，照顧患者和患者之間的情感期望值不能達(dá)成共識，照顧置管患者的健康專業(yè)人員也許沒能意識到復(fù)雜的文化和個體因素影響了患者對ICU照護(hù)的感知。分析患者的感受，可以幫助醫(yī)護(hù)人員提供最佳護(hù)理，減少不必要插管和UEX相關(guān)的并發(fā)癥。113編輯課件關(guān)注情感體驗一些調(diào)查研究揭示了UEX患者的感知和情感，照顧患有效的插管固定正確固定氣管插管和氣管切開導(dǎo)管，每班檢查并及時更換固定膠布或固定帶。采用口導(dǎo)管保護(hù)套固定效果較好，使氣管插管患者發(fā)生UEX明顯下降。114編輯課件有效的插管固定正確固定氣管插管和氣管切開導(dǎo)管，每班檢查并及時氣管導(dǎo)管固定器115編輯課件氣管導(dǎo)管固定器40編輯課件氣管導(dǎo)管固定器116編輯課件氣管導(dǎo)管固定器41編輯課件氣管導(dǎo)管固定器117編輯課件氣管導(dǎo)管固定器42編輯課件氣管導(dǎo)管固定器118編輯課件氣管導(dǎo)管固定器43編輯課件注意氣囊情況氣管插管帶充氣套囊時，要特別測量并記錄氣管插管的外留長度，若外留部分變長說明導(dǎo)管有部分脫出。外留部分變短說明有下滑，要及時復(fù)位。有條件進(jìn)行氣囊壓力的監(jiān)測，以能帶動呼吸器并保證預(yù)訂潮氣量為宜，避免壓迫氣道粘膜形成潰瘍或造成套囊破裂。119編輯課件注意氣囊情況氣管插管帶充氣套囊時，要特別測量并記錄氣管插管的常用約束工具120編輯課件常用約束工具45編輯課件常用約束工具121編輯課件常用約束工具46編輯課件常用約束工具122編輯課件常用約束工具47編輯課件合理使用鎮(zhèn)靜劑對于長期留置氣管插管的患者或躁動的患者，遵醫(yī)囑及時合理的使用有效的鎮(zhèn)靜劑，可以防止呼吸機(jī)拮抗，減輕患者的不適感，減少呼吸肌做功而有利于治療。對于術(shù)后疼痛，心情緊張，不耐受氣管插管，以及對被動體位不適的患者，應(yīng)及早使用鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛或肌松劑，從而消除術(shù)后疼痛，使患者感覺舒適。123編輯課件合理使用鎮(zhèn)靜劑對于長期留置氣管插管的患者或躁動的患者，遵醫(yī)囑RAMSAY鎮(zhèn)靜評分分?jǐn)?shù)狀態(tài)描述病人焦慮躁動不安病人配合有定向力，安靜病人配合病人對指令有反應(yīng)嗜睡對輕叩眉或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷嗜睡對輕叩眉或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍嗜睡無任何反應(yīng)124編輯課件RAMSAY鎮(zhèn)靜評分49編輯課件規(guī)范護(hù)理操作程序加強(qiáng)巡視

使用呼吸機(jī)的患者在翻身，吸痰時至少應(yīng)有兩人合作，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動的一致性。更換體位時先擺正頭位再轉(zhuǎn)動軀體，翻身時將氣管插管與頭部一起轉(zhuǎn)動，動作不可過猛。

125編輯課件規(guī)范護(hù)理操作程序加強(qiáng)巡視使用呼吸機(jī)的患者在翻身，吸痰加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)提高護(hù)理質(zhì)量

對護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)后意外拔管的發(fā)生率明顯下降，培訓(xùn)內(nèi)容包括護(hù)士對UEX的認(rèn)識，患者情況的評估技巧，UEX的相關(guān)護(hù)理對策，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)控管理，提高護(hù)士責(zé)任心。126編輯課件加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)提高護(hù)理質(zhì)量對護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)適時拔管撤機(jī)，避免不必要的拔管延遲對有拔管指征的患者及時拔管。拔管的指征為：生命體征穩(wěn)定，意識清楚。自主呼吸有力，無心肺等重要臟器并發(fā)癥；帶管吸氧1h，SaO2維持在98%~100%，血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常。127編輯課件適時拔管撤機(jī)，避免不必要的拔管延遲對有拔管指征的患者及時拔管氣管插管非計劃性拔管的搶救流程評估：氣管插管拔出后；呼吸困難、發(fā)紺，血氧飽和度下降；煩躁、大漢淋漓。初步判斷：氣管插管非計劃性拔管立即通知醫(yī)生確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：緊急處理：1、開放氣道；2、簡易皮囊輔助呼吸；3、準(zhǔn)備緊急氣管插管用物；4、各種搶救物品準(zhǔn)備。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、配合醫(yī)生緊急氣管插管；2、鎮(zhèn)靜劑、激素等藥物的應(yīng)用；3、維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。監(jiān)測：1、呼吸音、胸廓運(yùn)動；2、血?dú)夥治?，血氧飽和度?、氣囊壓力；4、插管深度；5、口腔粘膜受損、受壓程度。128編輯課件氣管插管非計劃性拔管的搶救流程評估：氣管插管拔出后；呼吸困難氣管插管非計劃性拔管的應(yīng)急預(yù)案演練目的：提高全體護(hù)士應(yīng)對能力、處置能力和對突發(fā)公共護(hù)理事件應(yīng)急的實(shí)戰(zhàn)能力。培訓(xùn)時間：2014年10月23日_15:00_分培訓(xùn)地點(diǎn)：ICU主講人：黃文妹護(hù)士長指揮人：

王仁莉參加人員：科主任、護(hù)士長、主管醫(yī)生、科護(hù)士演練時間：2014年10月30日15點(diǎn)00分演練地點(diǎn)：ICU129編輯課件氣管插管非計劃性拔管的應(yīng)急預(yù)案演練目的：提高全體護(hù)士應(yīng)對能力演練背景：

15：00重癥醫(yī)學(xué)科病房，值班護(hù)士任俊巡視病房發(fā)現(xiàn)患者呼吸困難、發(fā)紺，血氧飽和度下降；煩躁、大漢淋漓、意識不清煩躁不安，自行將氣管插管拔除，立即啟動應(yīng)急預(yù)案。

制定演練方案

角色分配

報告者：值班護(hù)士任俊，代號A1立即通知醫(yī)生，及時清除氣道分泌物，給予面罩吸氧，如呼吸困難不能解除，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生重新插管。同時通知另一值班護(hù)士王仁莉，代號A2負(fù)責(zé)準(zhǔn)備好負(fù)壓吸引器、氣管插管盤。立即尋找搶救患者機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)的方法，保持呼吸道通暢，無自主呼吸，立即將病人與呼吸機(jī)脫離使用呼吸囊人工輔助呼吸，有自主呼吸，給予吸氧。

值班醫(yī)生：立即來至患者床旁，值班醫(yī)生某某查看患者后下達(dá)口頭醫(yī)囑，A1護(hù)士協(xié)助醫(yī)生嚴(yán)密觀察病人生命體征：呼吸頻率、面色、血氧飽和度等，同時做好家長安撫工作。

護(hù)士長：安撫患者家屬及察看患者的病情，及時給與護(hù)理指導(dǎo)

130編輯課件演練背景：15：00重癥醫(yī)學(xué)科病房，值班護(hù)士任俊巡視病房演練程序描述1.總指揮黃文妹宣布演習(xí)開始。2.15：00重癥醫(yī)學(xué)科病房，值班護(hù)士任俊巡視病房發(fā)現(xiàn)患者呼吸困難、發(fā)紺，血氧飽和度下降；煩躁、大漢淋漓、意識不清煩躁不安，自行將氣管插管拔除，立即啟動應(yīng)急預(yù)案。3.值班護(hù)士任俊，代號A1立即通知醫(yī)生，及時清除氣道分泌物，給予面罩吸氧，如呼吸困難不能解除，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生重新插管。同時通知另一值班護(hù)士王仁莉，代號A2負(fù)責(zé)準(zhǔn)備好負(fù)壓吸引器、氣管插管盤。立即尋找搶救患者機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)的方法，保持呼吸道通暢，無自主呼吸，立即將病人與呼吸機(jī)脫離使用呼吸囊人工輔助呼吸，有自主呼吸，給予吸氧。

4.嚴(yán)密觀察病情及生命體征，當(dāng)病人需再次插管時，護(hù)士應(yīng)立即電話通知麻醉科醫(yī)生，并告知病人的年齡、體重。5.備好簡易呼吸器及加壓吸氧的面罩、吸引器、吸痰管。備好呼吸機(jī)，并設(shè)定好呼吸機(jī)參數(shù)。6.根據(jù)心電監(jiān)測及血?dú)庵笜?biāo)，除顫儀備床旁備用。7.根據(jù)醫(yī)囑給