惡性淋巴瘤醫(yī)學(xué)知識課件

一、定義惡性淋巴瘤是源于淋巴組織的實體瘤，多起源于淋巴結(jié)，少數(shù)原發(fā)于淋巴結(jié)外器官，晚期可廣泛侵犯而累及周身。本病分為霍奇金病(Hodgkin’sdisease,HD)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’sLymphoma,NHL)兩大類。兩類在臨床表現(xiàn)及病理學(xué)上即有相同之處，又各有其特點。一、定義惡性淋巴瘤是源于淋巴組織的實體瘤，多起源于淋巴結(jié)，少1二、發(fā)病率惡性淋巴瘤在我國的死亡率為1.56/10萬，男/女=1.4，在惡性腫瘤死亡率中占第9位(男性)或第11位(女性)。本病在我國的發(fā)病率低于歐美及世界上大多數(shù)國家，尤其是HD的發(fā)病率顯著低于歐美國家。發(fā)病年齡分布較廣，從小兒到老年均可發(fā)病，高峰在20~40歲。因本病可發(fā)生于兒童及青少年，在青少年腫瘤中占有較大比重，應(yīng)予重視。二、發(fā)病率惡性淋巴瘤在我國的死亡率為1.56/10萬，男/女2三、病因及發(fā)病機理病毒學(xué)說：Epstein-Barr(EB)病毒與Burkitt淋巴瘤。

HumanT-cellLeukemia/LymphomaVirus-I與成人T細胞白血病/淋巴瘤免疫學(xué)說：遺傳性免疫缺陷患者，腎移植后長期應(yīng)用免疫抑制劑患者，干燥綜合征患者中淋巴瘤的發(fā)病率顯著高于正常人群?；蛑嘏牛築細胞淋巴瘤的瘤細胞有特異的Ig基因重排T細胞淋巴瘤的瘤細胞有T細胞受體(TCR)基因的重排。染色體畸變：如Burkitt淋巴瘤有t(8;14)(q24;q32)，原癌基因c-myc

位于q24，發(fā)生重組。確切的病因及發(fā)病機理尚待闡明。可能是多種因素綜合作用導(dǎo)致發(fā)病。三、病因及發(fā)病機理病毒學(xué)說：Epstein-Barr(EB)3四、病理及分類意義：病理是淋巴瘤診斷的依據(jù)。病理分類與治療選擇、預(yù)后有關(guān)?；羝娼鸩?HD)

病理特點：淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)破壞；細胞成份包括腫瘤細胞(Reed-Sternberg細胞/圖1，異形組織細胞，異形網(wǎng)狀細胞)和多樣化的反應(yīng)性細胞成份(淋巴細胞，網(wǎng)狀細胞，漿細胞，嗜酸性粒細胞等)。四、病理及分類意義：病理是淋巴瘤診斷的依據(jù)。病理分類與治療4圖1Reed-Sternberg細胞圖1Reed-Sternberg細胞5HD病理分類----Rye國際會議(1965)分類法HD病理分類----Rye國際會議(1965)分類法6非霍奇金淋巴瘤(NHL)病理特點：淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)破壞；細胞成份單一，即腫瘤細胞增殖、浸潤。(圖2)非霍奇金淋巴瘤(NHL)病理特點：淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)破壞；細7病理分類：

1、Rappaport分類法(1966)：簡單，明確病理分類：

1、Rappaport分類法(1966)：簡單，8病理分類：

2、國際工作會議(1982)分類法：與預(yù)后關(guān)系密切低度惡性：(1)淋巴細胞細胞型(2)濾泡性小裂細胞為主型(3)濾泡性小裂與大裂細胞混合型中度惡性：(4)濾泡性大細胞為主型(5)彌漫性小裂細胞型(6)彌漫性大、小細胞混合型(7)彌漫性大細胞型病理分類：

2、國際工作會議(1982)分類法：與預(yù)后關(guān)系密9高度惡性：(8)大細胞、原免疫細胞型(9)原林巴細胞型：扭曲細胞與非扭曲細胞(10)小無裂細胞(Burkitt)型雜類(低度至高度惡性)：復(fù)合型，蕈樣霉菌病，組織細胞型，骨髓外漿細胞瘤，不能分類的。3、免疫學(xué)分類(Lukes-Collins分類)

B細胞型T細胞型U細胞型組織細胞型高度惡性：104、中國病理學(xué)家洛陽會議(1979)分類法：以形態(tài)學(xué)

為主要依據(jù)一、淋巴細胞肉瘤I、淋巴細胞肉瘤

A、濾泡型：1、裂細胞2、裂細胞及無裂細胞

B、彌漫型：1、小淋巴細胞2、漿細胞樣淋巴細胞3、漿細胞4、無裂細胞5、免疫細胞6、扭曲細胞7、淋巴母細胞8、Burkitt淋巴瘤9、未定型細胞

II、蕈樣霉菌病----Szary綜合征4、中國病理學(xué)家洛陽會議(1979)分類法：以形態(tài)學(xué)

11二、組織細胞肉瘤三、漿細胞肉四、不能分類組病理分類除了主要依據(jù)形態(tài)學(xué)特征外，尚可輔以組織化學(xué)，分子生物學(xué)等檢查，幫助病理學(xué)診斷及病理分類。1994年提出REAL分類法，目前尚未應(yīng)用于臨床。目前NHL的病理分類主要依據(jù)國際工作分類法和免疫學(xué)分類法。二、組織細胞肉瘤12REVISEDEUROPEAN-AMERICANCLASSIFICATIONB-celllymphomasT-celllymphomasB-CLL/SLLT-CLLLymphoplasmacytoidlymphomaMycosisfungoides/SezarysyndromeFolliclecenterlymphomaPeripheralT-celllymphomas,unspecifiedMarginalzonelymphomasAngioimmunoblasticT-celllymphomasMantlecelllymphomaAngiocentriclymphomasDiffuselargeB-celllymphomaIntestinalT-celllymphomasPrimarymediastinallargeB-celllymphomaAdultT-celllymphomas/leukemiaBurkitt’slymphomaAnaplasticlargecelllymphomasPercursorT-lymphoidlymphoma/leukemiaREVISEDEUROPEAN-AMERICANCLAS13五、臨床表現(xiàn)淋巴結(jié)腫大(多為原發(fā)部位)----無痛性，進行性腫大。淺表淋巴結(jié)腫大：頸部最常見；依次為腋下，腹股溝，滑車上(圖3~6)。深部淋巴結(jié)腫大：縱隔，肺門，咽淋巴環(huán)，腸系膜，腹主動脈旁。病變傳播途徑：直接浸潤，沿淋巴管傳播，血行傳播。結(jié)外病變(原發(fā)或繼發(fā))：引起相應(yīng)臨床癥狀。脾，肝，胃腸道，胸腔內(nèi)，腎，生殖系統(tǒng)，神經(jīng)系統(tǒng)，骨髓，骨骼，皮膚周身癥狀：發(fā)熱，乏力，盜汗，消瘦，皮膚瘙癢。五、臨床表現(xiàn)淋巴結(jié)腫大(多為原發(fā)部位)----無痛性，進行性14圖3圖315圖4圖416圖5圖517圖6圖618HD與NHL臨床表現(xiàn)的不同點：HD的周身癥狀較NHL常見。HD的免疫功能異常較NHL常見。NHL的結(jié)外病變較HD多見。NHL病情進展較快，晚期可發(fā)展為急性白血病，預(yù)后較差。HD與NHL臨床表現(xiàn)的不同點：19六、臨床分期臨床分期的意義：對指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后有重要意義。臨床分期方法：依據(jù)物理體檢，各種影像學(xué)檢查(CT，B超，淋巴造影，核素顯像，MRI等)，必要時剖腹探查及切脾，全面了解病變范圍及程度，劃分臨床分期。六、臨床分期臨床分期的意義：對指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后有重20臨床分期標準：I期：病變涉及一個淋巴結(jié)區(qū)(I)或一個淋巴結(jié)外器官或組織的局限病變(IE)臨床分期標準：21II期：病變涉及膈肌一側(cè)的兩個或更多個淋巴結(jié)區(qū)(II)，或一個以上淋巴結(jié)區(qū)及一個結(jié)外器官或組織的局限病變(IIE)。II期：病變涉及膈肌一側(cè)22III期：病變涉及膈肌兩側(cè)淋巴結(jié)區(qū)(III)，或膈肌兩側(cè)淋巴結(jié)病變伴發(fā)結(jié)外器官或組織的局限病變(IIIE)，或有脾臟的侵犯(IIIS)，或兩者都有侵犯(IIIES)。III期：病變涉及膈肌兩側(cè)淋巴結(jié)23IV期：在淋巴結(jié)，脾臟，咽淋巴結(jié)環(huán)之外，一個或多個結(jié)外器官或組織的廣泛侵犯(如骨髓，肺，胸膜，肝臟，骨骼，皮膚)。A組：無周身癥狀。B組：有周身癥狀(發(fā)熱>38C，

盜汗，體重下降10%以上)。IV期：在淋巴結(jié)，脾臟，咽淋巴24七、診斷及鑒別診斷淋巴瘤臨床表現(xiàn)和一般實驗室檢查無特異性，故診斷必須經(jīng)病變淋巴結(jié)或組織的病理學(xué)檢查證實。由于淋巴瘤的臨床表現(xiàn)多樣化，常需與淋巴結(jié)結(jié)核，嗜酸淋巴肉芽腫，巨大淋巴結(jié)病(Castleman’sdiease)，血管性原免疫細胞淋巴結(jié)病(angioimmunoblasticlymphadenopathy)，結(jié)節(jié)病，慢性淋巴細胞白血病，惡性組織細胞病，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌等相鑒別。七、診斷及鑒別診斷淋巴瘤臨床表現(xiàn)和一般實驗室檢查無特異性，故25八、治療霍奇金病(HD)八、治療霍奇金病(HD)26非霍奇金淋巴瘤(NHL)非霍奇金淋巴瘤(NHL)27常用化療方案：MOPP(霍奇金病)氮介(nitrogenmustard)4~6mg/m2,i.v.d1,8

長春新堿(Oncovin)1.2~1.4mg/m2,i.v.d1,8

甲基芐肼(procarbazine)70~100mg/m2/d,p.o.d1~14

強的松(prednisone)40~60mg/d,p.o.d1~14注：(1)間歇兩周為一療程。(2)強的松僅用第1，4療程。(3)若用環(huán)磷酰胺(Cyclophosphamide)40~600mg/m2,i.v.d1,8，代替氮介，即為COPP方案。常用化療方案：MOPP(霍奇金病)28ABVD阿霉素(Adriamycin)25mg/m2,i.v.d1,15

博來霉素(Bleomycin)10u/d,i.v.d1,15

長春花堿(Vinblaotine)6mg/m2,i.v.d1,15

氮烯咪胺(Dacarbazcine)375mg/m2,i.v.d1,15常用化療方案：ABVD常用化療方案：29常用化療方案：CHOP(非霍奇淋巴瘤)環(huán)磷酰胺(Cyclophosphamide)750mg/m2,i.v.d1

阿霉素(Hoxorubicin,Adriamycin)50mg/m2,i.v.d1

長春新堿(Oncovin)1.4mg/m2,i.v.d1

強的松(Prednisone)60~100mg/d,p.o.d1~5常用化療方案：CHOP(非霍奇淋巴瘤)30其他治療方法：干擾素：化療或放療取得緩解后，用干擾素作為維持治療，或可延長緩解期。手術(shù)治療：原發(fā)性結(jié)外病變局限(如胃淋巴瘤)，或有關(guān)并發(fā)癥而需手術(shù)治療(如并發(fā)腸梗阻)，可行手術(shù)切除，術(shù)后進行放療或/和化療。骨髓移植：對中度、高度惡性淋巴瘤，或有不良預(yù)后因素者，可考慮進行大劑量化療+周身放療后進行異體或自體(無骨髓侵犯)骨髓移植，爭取根治或長期生存。其他治療方法：干擾素：化療或放療取得緩解后，用干擾素作為維持31九、預(yù)后九、預(yù)后32一、定義惡性淋巴瘤是源于淋巴組織的實體瘤，多起源于淋巴結(jié)，少數(shù)原發(fā)于淋巴結(jié)外器官，晚期可廣泛侵犯而累及周身。本病分為霍奇金病(Hodgkin’sdisease,HD)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’sLymphoma,NHL)兩大類。兩類在臨床表現(xiàn)及病理學(xué)上即有相同之處，又各有其特點。一、定義惡性淋巴瘤是源于淋巴組織的實體瘤，多起源于淋巴結(jié)，少33二、發(fā)病率惡性淋巴瘤在我國的死亡率為1.56/10萬，男/女=1.4，在惡性腫瘤死亡率中占第9位(男性)或第11位(女性)。本病在我國的發(fā)病率低于歐美及世界上大多數(shù)國家，尤其是HD的發(fā)病率顯著低于歐美國家。發(fā)病年齡分布較廣，從小兒到老年均可發(fā)病，高峰在20~40歲。因本病可發(fā)生于兒童及青少年，在青少年腫瘤中占有較大比重，應(yīng)予重視。二、發(fā)病率惡性淋巴瘤在我國的死亡率為1.56/10萬，男/女34三、病因及發(fā)病機理病毒學(xué)說：Epstein-Barr(EB)病毒與Burkitt淋巴瘤。

HumanT-cellLeukemia/LymphomaVirus-I與成人T細胞白血病/淋巴瘤免疫學(xué)說：遺傳性免疫缺陷患者，腎移植后長期應(yīng)用免疫抑制劑患者，干燥綜合征患者中淋巴瘤的發(fā)病率顯著高于正常人群?；蛑嘏牛築細胞淋巴瘤的瘤細胞有特異的Ig基因重排T細胞淋巴瘤的瘤細胞有T細胞受體(TCR)基因的重排。染色體畸變：如Burkitt淋巴瘤有t(8;14)(q24;q32)，原癌基因c-myc

位于q24，發(fā)生重組。確切的病因及發(fā)病機理尚待闡明。可能是多種因素綜合作用導(dǎo)致發(fā)病。三、病因及發(fā)病機理病毒學(xué)說：Epstein-Barr(EB)35四、病理及分類意義：病理是淋巴瘤診斷的依據(jù)。病理分類與治療選擇、預(yù)后有關(guān)?；羝娼鸩?HD)

病理特點：淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)破壞；細胞成份包括腫瘤細胞(Reed-Sternberg細胞/圖1，異形組織細胞，異形網(wǎng)狀細胞)和多樣化的反應(yīng)性細胞成份(淋巴細胞，網(wǎng)狀細胞，漿細胞，嗜酸性粒細胞等)。四、病理及分類意義：病理是淋巴瘤診斷的依據(jù)。病理分類與治療36圖1Reed-Sternberg細胞圖1Reed-Sternberg細胞37HD病理分類----Rye國際會議(1965)分類法HD病理分類----Rye國際會議(1965)分類法38非霍奇金淋巴瘤(NHL)病理特點：淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)破壞；細胞成份單一，即腫瘤細胞增殖、浸潤。(圖2)非霍奇金淋巴瘤(NHL)病理特點：淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)破壞；細39病理分類：

1、Rappaport分類法(1966)：簡單，明確病理分類：

1、Rappaport分類法(1966)：簡單，40病理分類：

2、國際工作會議(1982)分類法：與預(yù)后關(guān)系密切低度惡性：(1)淋巴細胞細胞型(2)濾泡性小裂細胞為主型(3)濾泡性小裂與大裂細胞混合型中度惡性：(4)濾泡性大細胞為主型(5)彌漫性小裂細胞型(6)彌漫性大、小細胞混合型(7)彌漫性大細胞型病理分類：

2、國際工作會議(1982)分類法：與預(yù)后關(guān)系密41高度惡性：(8)大細胞、原免疫細胞型(9)原林巴細胞型：扭曲細胞與非扭曲細胞(10)小無裂細胞(Burkitt)型雜類(低度至高度惡性)：復(fù)合型，蕈樣霉菌病，組織細胞型，骨髓外漿細胞瘤，不能分類的。3、免疫學(xué)分類(Lukes-Collins分類)

B細胞型T細胞型U細胞型組織細胞型高度惡性：424、中國病理學(xué)家洛陽會議(1979)分類法：以形態(tài)學(xué)

為主要依據(jù)一、淋巴細胞肉瘤I、淋巴細胞肉瘤

A、濾泡型：1、裂細胞2、裂細胞及無裂細胞

B、彌漫型：1、小淋巴細胞2、漿細胞樣淋巴細胞3、漿細胞4、無裂細胞5、免疫細胞6、扭曲細胞7、淋巴母細胞8、Burkitt淋巴瘤9、未定型細胞

II、蕈樣霉菌病----Szary綜合征4、中國病理學(xué)家洛陽會議(1979)分類法：以形態(tài)學(xué)

43二、組織細胞肉瘤三、漿細胞肉四、不能分類組病理分類除了主要依據(jù)形態(tài)學(xué)特征外，尚可輔以組織化學(xué)，分子生物學(xué)等檢查，幫助病理學(xué)診斷及病理分類。1994年提出REAL分類法，目前尚未應(yīng)用于臨床。目前NHL的病理分類主要依據(jù)國際工作分類法和免疫學(xué)分類法。二、組織細胞肉瘤44REVISEDEUROPEAN-AMERICANCLASSIFICATIONB-celllymphomasT-celllymphomasB-CLL/SLLT-CLLLymphoplasmacytoidlymphomaMycosisfungoides/SezarysyndromeFolliclecenterlymphomaPeripheralT-celllymphomas,unspecifiedMarginalzonelymphomasAngioimmunoblasticT-celllymphomasMantlecelllymphomaAngiocentriclymphomasDiffuselargeB-celllymphomaIntestinalT-celllymphomasPrimarymediastinallargeB-celllymphomaAdultT-celllymphomas/leukemiaBurkitt’slymphomaAnaplasticlargecelllymphomasPercursorT-lymphoidlymphoma/leukemiaREVISEDEUROPEAN-AMERICANCLAS45五、臨床表現(xiàn)淋巴結(jié)腫大(多為原發(fā)部位)----無痛性，進行性腫大。淺表淋巴結(jié)腫大：頸部最常見；依次為腋下，腹股溝，滑車上(圖3~6)。深部淋巴結(jié)腫大：縱隔，肺門，咽淋巴環(huán)，腸系膜，腹主動脈旁。病變傳播途徑：直接浸潤，沿淋巴管傳播，血行傳播。結(jié)外病變(原發(fā)或繼發(fā))：引起相應(yīng)臨床癥狀。脾，肝，胃腸道，胸腔內(nèi)，腎，生殖系統(tǒng)，神經(jīng)系統(tǒng)，骨髓，骨骼，皮膚周身癥狀：發(fā)熱，乏力，盜汗，消瘦，皮膚瘙癢。五、臨床表現(xiàn)淋巴結(jié)腫大(多為原發(fā)部位)----無痛性，進行性46圖3圖347圖4圖448圖5圖549圖6圖650HD與NHL臨床表現(xiàn)的不同點：HD的周身癥狀較NHL常見。HD的免疫功能異常較NHL常見。NHL的結(jié)外病變較HD多見。NHL病情進展較快，晚期可發(fā)展為急性白血病，預(yù)后較差。HD與NHL臨床表現(xiàn)的不同點：51六、臨床分期臨床分期的意義：對指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后有重要意義。臨床分期方法：依據(jù)物理體檢，各種影像學(xué)檢查(CT，B超，淋巴造影，核素顯像，MRI等)，必要時剖腹探查及切脾，全面了解病變范圍及程度，劃分臨床分期。六、臨床分期臨床分期的意義：對指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后有重52臨床分期標準：I期：病變涉及一個淋巴結(jié)區(qū)(I)或一個淋巴結(jié)外器官或組織的局限病變(IE)臨床分期標準：53II期：病變涉及膈肌一側(cè)的兩個或更多個淋巴結(jié)區(qū)(II)，或一個以上淋巴結(jié)區(qū)及一個結(jié)外器官或組織的局限病變(IIE)。II期：病變涉及膈肌一側(cè)54III期：病變涉及膈肌兩側(cè)淋巴結(jié)區(qū)(III)，或膈肌兩側(cè)淋巴結(jié)病變伴發(fā)結(jié)外器官或組織的局限病變(IIIE)，或有脾臟的侵犯(IIIS)，或兩者都有侵犯(IIIES)。III期：病變涉及膈肌兩側(cè)淋巴結(jié)55IV期：在淋巴結(jié)，脾臟，咽淋巴結(jié)環(huán)之外，一個或多個結(jié)外器官或組織的廣泛侵犯(如骨髓，肺，胸膜，肝臟，骨骼，皮膚)。A組：無周身癥狀。B組：有周身癥狀(發(fā)熱>38C，

盜汗，體重下降10%以上)。IV期：在淋巴結(jié)，脾臟，咽淋巴56七、診斷及鑒別診斷淋巴瘤臨床表現(xiàn)和一般實驗室檢查無特異性，故診斷必須經(jīng)病變淋巴結(jié)或組織的病理學(xué)檢查證實。由于淋巴瘤的臨床表現(xiàn)多樣化，常需與淋巴結(jié)結(jié)核，嗜酸淋巴肉芽腫，巨大淋巴結(jié)病(Castleman’sdiease)，血管性原免疫細胞淋巴結(jié)病(angioimmunoblasticlymphadenopathy)，結(jié)節(jié)病，慢性淋巴細胞白血病，惡性組織細胞病，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌等相鑒別。七、診斷及鑒別診斷淋巴瘤臨床表現(xiàn)和一般實驗室檢查無特異性，故57八、治療霍奇金病(HD)八、治療霍奇金病(HD)58非霍奇金淋巴瘤(NHL)非霍奇金淋巴瘤(NHL)59常用化療方案：MOPP(霍奇金病)氮介(nitrogenmustard)4~6mg/m2,i.v.d1,8

長春新堿(Oncovin)