殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書（參考）

XX市殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書（參考）甲方：XXX基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)：團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)（醫(yī)生）：聯(lián)系電話：成員（護(hù)士）：聯(lián)系電話：成員（殘疾人專職委員）：聯(lián)系電話：成員：聯(lián)系電話：乙方：聯(lián)系電話：殘疾證號(hào)：監(jiān)護(hù)人：聯(lián)系電話：建檔立卡貧困戶：是否計(jì)劃生育特殊家庭：是否居民健康檔案建立：是否為做好殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，讓殘疾人在享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)的同時(shí)，享受到個(gè)性化基本康復(fù)服務(wù)，本著就近、就便、自愿的原則，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，簽訂本協(xié)議。一、乙方自愿簽約甲方為精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對(duì)象。根據(jù)自身需求選擇適合的基本康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目，如有需求服務(wù)內(nèi)容不在基本康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)的，自愿按規(guī)定付費(fèi)實(shí)施有償服務(wù)。二、甲方職責(zé)1.免費(fèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)。以國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目為基礎(chǔ)，為符合條件的乙方提供相關(guān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，建立電子健康檔案，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。2.免費(fèi)重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。以國(guó)家及地方重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目為基礎(chǔ)，為符合條件的乙方提供相應(yīng)的重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。3.篩查評(píng)估。對(duì)照《XX市殘疾人基本康復(fù)服務(wù)目錄》《XX市殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)簽約服務(wù)篩查表》，對(duì)乙方康復(fù)需求進(jìn)行初步評(píng)估，將篩查評(píng)估結(jié)果分別上報(bào)衛(wèi)生健康行政部門和殘聯(lián)。4.健康指導(dǎo)與基本康復(fù)服務(wù)。根據(jù)《XX市殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)參考目錄》，填寫《殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)服務(wù)手冊(cè)》，為乙方制定個(gè)性化康復(fù)方案和干預(yù)措施，提供康復(fù)咨詢、康復(fù)用藥、訓(xùn)練指導(dǎo)、轉(zhuǎn)介及基本康復(fù)服務(wù)。5.門診預(yù)約或協(xié)助轉(zhuǎn)診服務(wù)。乙方可通過預(yù)約方式獲得精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生門診服務(wù)，因病情變化需轉(zhuǎn)診的簽約殘疾人，可通過精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生協(xié)助轉(zhuǎn)診至二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或者市、區(qū)縣康復(fù)評(píng)估、服務(wù)機(jī)構(gòu)）進(jìn)行治療、康復(fù)。殘疾人患者經(jīng)上級(jí)醫(yī)療、康復(fù)機(jī)構(gòu)治療康復(fù)后，需轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)康復(fù)的，精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生優(yōu)先為其提供康復(fù)服務(wù)。6.其他服務(wù)項(xiàng)目。三、乙方（監(jiān)護(hù)人）職責(zé)1.積極配合甲方開展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時(shí)、準(zhǔn)確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實(shí)性、合法性。2.對(duì)甲方提供服務(wù)逐項(xiàng)簽字確認(rèn)，并按年度客觀公正的滿意度評(píng)價(jià)。3.積極參與、配合甲方開展的與殘疾預(yù)防相關(guān)的各種活動(dòng)，認(rèn)真執(zhí)行甲方或區(qū)縣殘聯(lián)和衛(wèi)生健康行政部門為其制定的防病治病和康復(fù)服務(wù)的相關(guān)措施。四、本協(xié)議自簽訂之日起生效。本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）殘疾人專干各執(zhí)一份，有效期一年，即年月日至年