腰椎間盤突出癥診療課件

腰痛！腿痛！腰痛！腿痛！1一、腰椎間盤突出癥的概述二、解剖概要三、發(fā)病原因、誘發(fā)因素四、臨床表現(xiàn)、體征五、影像學(xué)檢查六、康復(fù)、治療七、預(yù)防一、腰椎間盤突出癥的概述2概述腰椎間盤突出癥是臨床上較為常見的腰部疾病之一。主要是因為腰椎間盤各組份（髓核、纖維環(huán)及軟骨板），尤其是髓核，發(fā)生不同程度的退行性病變后，在外界因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后側(cè)方椎管內(nèi)，從而導(dǎo)致相鄰的組織，如脊神經(jīng)根和（或）脊髓等受到刺激或壓迫，產(chǎn)生腰痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。嚴(yán)重可引起下肢癱瘓。腰椎間盤突出癥——腰腿痛最常見原因概述腰椎間盤突出癥是臨床上較為常見的腰部疾病之一。主要是因為3腰椎間盤突出癥定義腰椎間盤突出癥定義4腰椎間盤突出癥是臨床常見病和引起腰腿痛最主要原因給患者的工作和生活帶來諸多痛苦甚至造成殘疾而喪失勞動能力下腰部為好發(fā)部位98%L4/5最多，L5/S1次之腰椎間盤突出癥是臨床常見病和引起給患者的工作和甚至造成殘疾而5腰椎間盤突出癥是我們?nèi)祟愃赜械囊环N疾病人類是唯一直立行走動物，腰椎為應(yīng)力集中點(diǎn)腰椎間盤突出癥是我們?nèi)祟愃赜械囊环N疾病人類是唯一直立行走動6解剖概要

-----腰部椎骨解剖概要

-----腰部椎骨7解剖概要

-----腰椎間盤組成：外部纖維環(huán)、內(nèi)部髓核、上下軟骨板。作用：連結(jié)、緩和沖擊。①保持脊柱的長度；②維持身高；③聯(lián)結(jié)椎間盤上下兩椎體；④使椎體間有一定活動度；⑤使椎體表面承受相同的壓力；⑥緩沖作用，起著彈性墊的作用。解剖概要

-----腰椎間盤組成：外部纖維環(huán)8腰椎間盤

----神經(jīng)分布椎間盤的神經(jīng)分布與血管相似，在纖維環(huán)的周邊有豐富的神經(jīng)末梢，其深部、軟骨板和髓核內(nèi)無神經(jīng)纖維。前部和兩側(cè)部主要接受竇椎神經(jīng)的纖維。腰椎間盤

----神經(jīng)分布椎間盤的神經(jīng)分布與血9解剖概要

----腰部韌帶解剖概要

----腰部韌帶10腰椎間盤突出癥病理分型（一）椎間盤根據(jù)突出程度可以分為：

1、椎間盤膨出（bulging）：最輕微。椎間盤纖維環(huán)環(huán)狀均勻性超出椎間隙范圍，椎間盤組織沒有呈局限性突出。

2、椎間盤突出（protruded）：中等。椎間盤組織局限性移位超過椎間隙。移位椎間盤組織尚與原椎間盤組織相連，其基底連續(xù)部直徑大于超出椎間隙的移位椎間盤部分。

3、椎間盤脫出(extruded)：重度。移位椎間盤組織的直徑大于基底連續(xù)部，并移向于椎間隙之外。脫出的椎間盤組織塊大于破裂的椎間盤間隙，并通過此裂隙位于椎管內(nèi)腰椎間盤突出癥病理分型（一）椎間盤根據(jù)突出程度可以分為：11腰椎間盤突出癥病理分型（二）腰椎間盤突出癥病理分型（二）12根據(jù)突出位置分型1、中央型2、旁中央型

肩上型（腰椎向健側(cè)側(cè)彎）3、旁側(cè)型腋下型（腰椎向患側(cè)側(cè)彎）

根前型（腰椎前屈后伸活動受限）4、極外側(cè)型少見所壓迫的神經(jīng)根高一階段（小米辣型）5、許莫氏結(jié)節(jié)（特殊類型）根據(jù)突出位置分型1、中央型13輪胎理論—北京積水潭醫(yī)院脊柱外科；劉亞軍通俗的講，椎間盤的結(jié)構(gòu)類似輪胎一樣；“外胎”是比較堅韌的纖維環(huán)組織，“內(nèi)胎”則是像膠凍一樣的髓核組織。很多人腰痛是因為纖維環(huán)結(jié)構(gòu)有了退化和損傷，相當(dāng)于“外胎”有了小的裂縫，里面膠凍樣的髓核組織則有少量的滲出，加上椎間盤內(nèi)壓力增大，刺激了周圍神經(jīng)組織，導(dǎo)致神經(jīng)炎癥，產(chǎn)生腰痛甚至下肢放射痛等癥狀。輪胎理論—北京積水潭醫(yī)院脊柱外科；劉亞軍通俗的講，椎間盤的結(jié)14腰椎間盤突出癥發(fā)病原因（一）內(nèi)因隨著年齡的增長，椎間盤的纖維環(huán)降低了彈性和韌性或椎間盤有發(fā)育上的缺陷。

退變腰椎間盤突出癥發(fā)病原因（一）內(nèi)因15腰椎間盤突出癥發(fā)病原因（二）1、積累損傷；是引起腰椎間盤突出癥的主要原因2、急性外傷；急性外傷是一個誘發(fā)因素因素腰椎間盤突出癥發(fā)病原因（二）1、積累損傷；2、急性外傷；16壓迫腰叢神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)腰椎退行性變或外力損傷腰椎間盤內(nèi)、外壓力平衡失調(diào)腰椎纖維環(huán)破裂、髓核突出根本病因生物力學(xué)改變病理改變臨床癥狀腰腿痛、大小便障礙壓迫腰叢神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)腰椎退行性變或外力損傷腰椎間盤內(nèi)、外17腰椎間盤突出癥常見誘因①腹壓增高：如劇烈咳嗽、便秘時用力排便等。

②腰姿不當(dāng)：當(dāng)腰部處于屈曲位時，如突然加以旋轉(zhuǎn)則易誘發(fā)髓核突出。

③突然負(fù)重：在未有充分準(zhǔn)備時，突然使腰部負(fù)荷增加，易引起髓核突出。

④腰部外傷：急性外傷時可波及纖維環(huán)、軟骨板等結(jié)構(gòu)，而促使已退變的髓核突出。

⑤職業(yè)因素：如長期開車、需久坐者，易誘發(fā)椎間盤突出。

⑥受寒與潮濕：寒冷或潮濕可引起小血管收縮和肌肉痙攣使椎間盤的壓力增加，也可能造成退變的椎間盤破裂。腰椎間盤突出癥常見誘因①腹壓增高：如劇烈咳嗽、18臨床表現(xiàn)（1）腰部疼痛多數(shù)患者有數(shù)周或數(shù)月的腰痛史，或有反復(fù)腰痛發(fā)作史。（2）下肢放射痛一側(cè)下肢坐骨神經(jīng)區(qū)域放射痛是本病的主要癥狀。（3）腰部活動障礙腰部活動在各方面均受影響，尤以后伸障礙為明顯。（4）脊柱側(cè)彎多數(shù)患者有不同程度的腰脊柱側(cè)彎。（5）下肢麻木感病程較長者，常有主觀麻木感。（6）患肢溫度下降不少患者患肢感覺發(fā)涼，客觀檢查，患肢溫度較健側(cè)降低；有的足背動脈搏動亦較弱，這是由于交感神經(jīng)受刺激所致。須與栓塞性動脈炎相鑒別。臨床表現(xiàn)（1）腰部疼痛19體格檢查

仰臥位檢查

直腿抬高試驗（Lasegue征）1、坐骨神經(jīng)牽拉試驗直腿抬高加強(qiáng)試驗（Bragard征）

屈髖伸膝試驗（Kernig征）

健腿抬高試驗

頸靜脈壓迫實驗2、增加腰椎管內(nèi)壓力試驗挺腹試驗俯臥位檢查

腰部壓痛點(diǎn)檢查

股神經(jīng)牽拉試驗（高位椎間盤突出）體格檢查仰臥位檢查20受壓神經(jīng)根與癥狀體征關(guān)系表皮膚感覺、肌力和腱反射改變：是判斷突出部位和程度的重要體征。但不能作為診斷依據(jù)。突出椎間盤受壓神經(jīng)根感覺麻木區(qū)肌力減弱和肌萎腱反射減弱或消失其它檢查陽性L3/4L4大腿前外側(cè)、小腿內(nèi)側(cè)股四頭肌膝腱反射股N牽拉試驗L4/5L5小腿外側(cè)和足背內(nèi)側(cè)脛前肌、伸肌和趾伸肌、腓骨長短肌無直腿抬高試驗L5/S1S1小腿后側(cè)、足背外側(cè)、跟部和足底小腿三頭肌跟腱反射直腿抬高試驗受壓神經(jīng)根與癥狀體征關(guān)系表皮膚感覺、肌力和腱反射改變：是判斷21腰骶神經(jīng)根感覺分布腰骶神經(jīng)根感覺分布22輔助檢查1、X線片一般腰椎正側(cè)位片，必要時加雙斜位片2、CT：側(cè)隱窩形狀、突出物與神經(jīng)根關(guān)系3、MRI：椎間盤信號減弱、突出（黑燈征）4、椎管造影：根袖中斷、影柱壓跡輔助檢查1、X線片一般腰椎正側(cè)位片，必要時加雙斜位23從X片上看什么？從X片上看什么？24影像學(xué)表現(xiàn)椎體間隙變窄生理曲度變直X線表現(xiàn)無特異性，不能確診影像學(xué)表現(xiàn)椎體間隙變窄生理曲度變直X線表現(xiàn)無特異性，不能確診25從CT上看什么？從CT上看什么？26CT表現(xiàn)正常CT腰椎間盤突出（中央型）（左旁中央型）腰椎間盤突出CT表現(xiàn)正常CT腰椎間盤突出（中央型）（左旁中央型）腰椎間盤27從椎管造影上看什么？根袖中斷影柱壓跡從椎管造影上看什么？根袖中斷影柱壓跡28診斷年齡，病史、癥狀、體征、X片、CT片、必要時MRI片---可確診僅有CT、MRI片不應(yīng)診斷為本病腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出（有癥狀，有CT、MRI表現(xiàn)）（無癥狀，有CT、MRI表現(xiàn)）腰痛、腿痛不一定是椎間盤突出；影像學(xué)椎間盤突出不一定引起癥狀；診斷要臨表、癥狀、體征、影像學(xué)相符合?！僭\斷年齡，病史、癥狀、體征、X片、CT片29鑒別診斷1、腰椎結(jié)核：結(jié)核中毒癥狀，X片可見骨質(zhì)破壞2、腰椎腫瘤：夜間痛，休息癥狀不緩解。3、腰椎管狹窄癥：間歇性跛行。4、腰椎退變：X片可見腰椎失穩(wěn)，腰痛伴晨僵5、強(qiáng)直性脊柱炎：腰痛伴晨僵，骨盆平片可見骶髂關(guān)節(jié)破壞，血沉，C反應(yīng)蛋白升高。6、股骨頭壞死：”4”字試驗（+），X片可見囊性變，股骨頭塌陷、變形。鑒別診斷1、腰椎結(jié)核：結(jié)核中毒癥狀，X片可見骨質(zhì)破壞30保守治療80%的病人可經(jīng)此法緩解或治愈。適應(yīng)癥：1.年輕、初次發(fā)作或病程較短（三月以內(nèi)）者。2.休息后癥狀可自行緩解者。3.X片顯示無明顯椎管狹窄征象。4.CT、MRI顯示為輕度突出者。目的：是使椎間盤突出部分和受到刺激的神經(jīng)的炎性水腫加速消退，從而減輕或解除對神經(jīng)根的壓迫。保守治療80%的病人可經(jīng)此法緩解或治愈。適應(yīng)癥：1.年輕、初31腰椎間盤突出癥治療

中醫(yī)治療：針灸、推拿、牽引、拔罐；物理治療：低頻、中頻、直流電、藥物離子導(dǎo)入、超聲、磁療、紅外線藥物治療：脫水、激素、及消炎止痛藥功能鍛煉：小燕飛，拱橋式等腰椎間盤突出癥治療中醫(yī)治療：針灸、推拿、牽引、拔罐；32常規(guī)康復(fù)治療治療目的：癥狀的緩解功能的恢復(fù)療效持久的時間復(fù)發(fā)的問題患者滿意度－－醫(yī)生的滿意度非手術(shù)治療：適用于大部分患者；常規(guī)康復(fù)治療治療目的：非手術(shù)治療：適用于大部分患者；33休息、臥硬板床機(jī)理：去除體重對腰椎間盤的壓力，制動可解除肌肉收縮力與及韌帶等張力對椎間盤的擠壓，有利于椎間盤周圍組織靜脈回流、改善椎間盤的營養(yǎng)、幫助纖維環(huán)的修復(fù)及椎間高度的恢復(fù)等作用。體會：臥床時間一周左右，臥硬板上鋪薄墊床，體位要以舒適為度，采用輕度雙膝雙髖屈曲臥位。休息、臥硬板床機(jī)理：去除體重對腰椎間盤的壓力，制動可解除肌肉34支具（腰圍）：不應(yīng)長時間使用

支具（腰圍）：不應(yīng)長時間使用

35腰椎牽引

機(jī)理：有減輕椎間盤的內(nèi)壓力、促進(jìn)炎癥的吸收、解除肌肉痙攣、去除后關(guān)節(jié)的負(fù)載等作用。體會：牽引要根據(jù)患者病情來選擇適當(dāng)?shù)念愋?、適當(dāng)?shù)闹亓俊恳慕嵌?，并且需循序漸進(jìn)、重視病人的反應(yīng)。腰椎牽引可分為慢速牽引和快速牽引。多采用安全性高、不良反應(yīng)較少的慢速多次牽引。適應(yīng)證：輕中度的腰椎間盤突出癥外，還可治療腰椎小關(guān)節(jié)功能紊亂、早期強(qiáng)直性脊柱炎、退行性變引起的慢性下背痛。參數(shù)：慢速多次牽引，首次牽引力量不應(yīng)低于自身體重的25%，現(xiàn)牽引力量多用自身體重的70%，牽引式足跟部的床角應(yīng)墊高15°，腰部可加墊，直徑約10cm，每次20-40min，每日1次，10次為1療程。禁忌癥：對于后縱韌帶骨化和突出椎間盤的骨化以及髓核摘除術(shù)后的患者都應(yīng)慎用。腰椎牽引

機(jī)理：有減輕椎間盤的內(nèi)壓力、促進(jìn)炎癥的吸收、解除肌36推拿、按摩機(jī)理：有緩解局部痙攣、松解粘連、分離機(jī)械壓迫、消除炎癥、糾正后關(guān)節(jié)紊亂等作用。有輕手法、調(diào)整關(guān)節(jié)手法、大推拿術(shù)等類型。劉柏齡的二步十二法(第一步：按、壓、揉、推、滾五個輕手法，第二步：搖、抖、搬、盤、運(yùn)五個重手法)；招仕富采用平衡整脊手法；林應(yīng)強(qiáng)的提拉旋轉(zhuǎn)斜扳手法等。推拿、按摩機(jī)理：有緩解局部痙攣、松解粘連、分離機(jī)械壓迫、消除37針灸、中醫(yī)治療針灸治療：急性期用瀉法，慢性期用平補(bǔ)平瀉或補(bǔ)法，或加用灸法獨(dú)活、威靈仙、全蝎、蜈蚣、延胡索、防風(fēng)等藥均有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用；烏頭堿有明顯的止痛作用；馬錢子、當(dāng)歸、紅花等能抑制炎癥與對免疫復(fù)合物的超敏反應(yīng)；威靈仙、秦艽、狗脊、丹參、桑寄生、劉寄奴等有不同程度的擴(kuò)張血管、增加血流量、抗凝的作用復(fù)方丹參注射液有活血祛瘀止痛作用，靜注后能改善全身及局部的血液循環(huán)針灸、中醫(yī)治療針灸治療：急性期用瀉法，慢性期用平補(bǔ)平瀉或補(bǔ)法38物理治療機(jī)理：一般都有改善血液循環(huán)，增強(qiáng)組織的代謝和營養(yǎng)，促進(jìn)炎性水腫吸收及血腫消散，松解粘連的作用，并可緩解肌肉痙攣。常用有：電療、光療、磁療、超聲波、頻譜、法、蠟療、水療、中藥離子導(dǎo)入等。體會：將中藥復(fù)方制成藥液，進(jìn)行中藥離子導(dǎo)入，臨床療效肯定。物理治療機(jī)理：一般都有改善血液循環(huán)，增強(qiáng)組織的代謝和營養(yǎng)，促39運(yùn)動療法急性期下腰痛的治療藥物、物理因子治療以減輕疼痛為主(√)運(yùn)動治療（×）絕對臥床（×

）在疼痛允許的范圍內(nèi)參加日?；顒樱ā蹋┻\(yùn)動療法急性期下腰痛的治療40運(yùn)動療法亞急性疼痛期運(yùn)動治療

此期患者特點(diǎn)：患者疼痛已明顯減輕，活動范圍明顯增大，但活動依然受限。所以，運(yùn)動治療應(yīng)以增加腰部活動范圍，恢復(fù)腰部及下肢軟組織柔韌性、靈活性，增強(qiáng)腰部力量與穩(wěn)定性為主。另外，腰椎術(shù)后的患者也可算在這一期。運(yùn)動療法亞急性疼痛期運(yùn)動治療41運(yùn)動療法慢性期的運(yùn)動治療髂腰肌的牽伸大腿前群肌肉的牽伸腰背肌的牽伸臀肌的力量訓(xùn)練軀干整體穩(wěn)定性的訓(xùn)練運(yùn)動療法慢性期的運(yùn)動治療髂腰肌的牽伸42腰椎間盤突出癥手術(shù)治療確診后經(jīng)過正規(guī)保守治療無效者（1～3月）；3月以上，典型神經(jīng)根定位體征馬尾癥狀者；CT、ＭＲＩ明顯或破裂型巨大突出、脫出者；青少年患者保守治療無效者；老年患者（常常合并有腰椎管狹窄）。手術(shù)指征腰椎間盤突出癥手術(shù)治療確診后經(jīng)過正規(guī)保守治療無效者（1～3月43微創(chuàng)治療小針刀治療不適合針刀治療的；⑴、腰椎間盤突出癥發(fā)病一個月以內(nèi)的；⑵、病程較長，反復(fù)發(fā)作3次以上，估計突出物與周圍組織粘連較嚴(yán)重者；⑶、突出髓核巨大或髓核脫出；⑷、合并馬尾綜合癥，出現(xiàn)鞍區(qū)麻木或大小便功能障礙；⑸、合并椎管狹窄者。微創(chuàng)治療小針刀治療不適合針刀治療的；44射頻消融治療射頻消融治療45低溫等離子治療低溫等離子治療46手術(shù)入路-射頻消融1、遠(yuǎn)外側(cè)入路2、板間入路治療原理：椎間盤突出射頻（radiofrequencyRF）治療技術(shù)是通過特定穿刺導(dǎo)針精確輸出超高頻電波，使局部組織產(chǎn)生局部高溫，起到熱凝固或使椎間盤髓核消融萎縮作用，從而治療椎間盤突出的技術(shù)，因此被又稱之為“椎間盤突出射頻熱凝”或“椎間盤突出射頻消融治療過程是在C型臂引導(dǎo)下精確定位，在數(shù)字減影下進(jìn)行時時檢測，直接作用在病變的椎間盤上，數(shù)據(jù)精確到1mm以下，全程操作可視，不會傷及周圍正常的組織器官及神經(jīng)，射頻溫度可控，確保了治療前后的安全，不感染，不存在熱損傷。手術(shù)入路-射頻消融1、遠(yuǎn)外側(cè)入路治療原理：椎間盤突出射頻（r47射頻消融優(yōu)點(diǎn)1.微創(chuàng)：創(chuàng)口只有0.7毫米左右，手術(shù)過程中幾乎不出血。2.無痛：只需作皮下局麻，手術(shù)過程幾乎無痛。3.手術(shù)安全：手術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)風(fēng)險極低。4.恢復(fù)快：3天后即可下地活動和開始腰背肌功能鍛煉，一周左右出院射頻消融優(yōu)點(diǎn)1.微創(chuàng)：創(chuàng)口只有0.7毫米左右，手術(shù)過程中幾乎48椎間孔鏡技術(shù)椎間孔鏡技術(shù)49弓弦理論臨床基礎(chǔ)：神經(jīng)根與硬膜囊腹側(cè)敏感臨床依據(jù)：鏡下測試結(jié)果弓弦理論臨床基礎(chǔ)：神經(jīng)根與硬膜囊腹側(cè)敏感50安全三角安全三角工作區(qū)的界限●前界為出口神經(jīng)根●下界為下椎體的上終板●內(nèi)界延伸為行走神經(jīng)根與硬膜囊安全三角安全三角工作區(qū)的界限51分區(qū)1區(qū)--中央椎管，

2區(qū)--神經(jīng)根通道，3區(qū)--椎間管內(nèi)4區(qū)--椎間管外分區(qū)1區(qū)--中央椎管，52手術(shù)體位俯臥位平穩(wěn)，脊椎不易扭曲，利于穿刺L5-S1穿刺時較側(cè)臥位時難對于肥胖病人易出現(xiàn)呼吸困難，腹壓增高，出血量增加，不適合長時間手術(shù)適合于雙側(cè)突出（利于減壓）側(cè)臥位(患側(cè)在上)脊椎易扭曲固定不牢L5-S1穿刺時較俯臥臥位時容易（髂棘高）適合較長時間手術(shù)利于術(shù)中檢查—直腿抬高試驗（驗證手術(shù)效果及神經(jīng)根黏連松解情況）手術(shù)體位俯臥位側(cè)臥位(患側(cè)在上)53手術(shù)入路遠(yuǎn)外側(cè)或水平入路后路或椎板間入路椎間孔入路前入路手術(shù)入路遠(yuǎn)外側(cè)或水平入路54體表定位椎間盤突出在L2-L3和L3-L4水平，選擇在旁開中線10cm進(jìn)入。椎間盤突出在L4-L5和L5-S1水平，選擇在旁開中線12-14cm進(jìn)入。實際的旁開距離還需要依病人的身體大小和肥胖程度作適當(dāng)調(diào)整。肥胖、椎間孔狹小、小關(guān)節(jié)面假性關(guān)節(jié)病的病人旁開的距離要大一些。對向下掉的髓核，進(jìn)入點(diǎn)要偏向頭側(cè)和外側(cè)。體表定位椎間盤突出在L2-L3和L3-L4水平，選擇在旁開中55體表定位（C型臂下影像）體表定位（C型臂下影像）56手術(shù)器械手術(shù)器械57放置工作套管放置工作套管58工作通道用C型臂確定工作套管放置的位置。正確的位置應(yīng)該是放在神經(jīng)根下方，椎間盤水平，頂端正好在中線，開口朝向突出的髓核。工作通道用C型臂確定工作套管放置的位置。正確的位置應(yīng)該是放在59鏡下圖像Lig.flavum黃韌帶Nerv

神經(jīng)Lig.long.post.后縱韌帶Herniation突出椎間盤鏡下圖像Lig.flavumNervLig.long.pos60手術(shù)結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)根周圍充分的空間減壓充分減壓后神經(jīng)根復(fù)位回落神經(jīng)根表面血管充盈硬膜囊、行走根、出口根均搏動明顯直腿抬高試驗時可見神經(jīng)根滑動手術(shù)結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)根周圍充分的空間減壓61術(shù)中并發(fā)癥與不良反應(yīng)神經(jīng)損傷硬膜囊破裂類脊髓高壓癥麻藥中毒突出物殘留擴(kuò)孔失敗出口根斷裂術(shù)中并發(fā)癥與不良反應(yīng)神經(jīng)損傷62術(shù)后并發(fā)癥與不良反應(yīng)感染術(shù)后反應(yīng)殘余癥狀復(fù)發(fā)術(shù)后并發(fā)癥與不良反應(yīng)感染63椎間孔鏡技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)比較（優(yōu)勢）創(chuàng)傷?。汗ぷ魍ǖ?.5mm，皮膚切口僅8毫米，術(shù)后僅縫1針出血少：不到20毫升。效果好：與開放手術(shù)治療效果相同?；謴?fù)快：病人通常在術(shù)后幾小時可下床活動，比開放手術(shù)的病人更早地恢復(fù)正常生活，盡早恢復(fù)工作。費(fèi)用低：安全性高：局麻麻醉，術(shù)中能與病人互動，不傷及神經(jīng)和血管靶向治療：精準(zhǔn)摘除突出或脫出的椎間盤碎片適應(yīng)癥廣：能處理幾乎所有類型椎間盤突出，椎間盤源性疼痛，對于極外側(cè)突出尤其有效不破壞脊柱骨性結(jié)構(gòu)：對脊柱的完整性、穩(wěn)定性及功能（腰椎的活動）影響小。無術(shù)后神經(jīng)根粘連和術(shù)后瘢痕形成：整個操作在椎間孔內(nèi)完成，不進(jìn)入椎管。椎間孔鏡技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)比較（優(yōu)勢）創(chuàng)傷?。汗ぷ魍ǖ?.5mm64開放性手術(shù)治療開放性手術(shù)治療65預(yù)防

減少腰椎間盤突出癥的發(fā)生，應(yīng)預(yù)防重于治療。包括良好的姿勢、減少背負(fù)重物，不讓腰椎及附近承受過多重力壓迫，可預(yù)防肌肉、韌帶、肌腱等軟組織受傷。預(yù)防減少腰椎間盤突出癥的發(fā)生，應(yīng)預(yù)防重于治療。66小結(jié)腰椎間盤突出為常見病、多發(fā)病。在診療過程中要規(guī)范診治，階梯治療。5、融合手術(shù)4、非融合手術(shù)3、減壓手術(shù)2、微創(chuàng)治療1、保守治療小結(jié)腰椎間盤突出為常見病、多發(fā)病。在診療過程中要規(guī)范診治，階67謝謝謝68腰痛！腿痛！腰痛！腿痛！69一、腰椎間盤突出癥的概述二、解剖概要三、發(fā)病原因、誘發(fā)因素四、臨床表現(xiàn)、體征五、影像學(xué)檢查六、康復(fù)、治療七、預(yù)防一、腰椎間盤突出癥的概述70概述腰椎間盤突出癥是臨床上較為常見的腰部疾病之一。主要是因為腰椎間盤各組份（髓核、纖維環(huán)及軟骨板），尤其是髓核，發(fā)生不同程度的退行性病變后，在外界因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后側(cè)方椎管內(nèi)，從而導(dǎo)致相鄰的組織，如脊神經(jīng)根和（或）脊髓等受到刺激或壓迫，產(chǎn)生腰痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。嚴(yán)重可引起下肢癱瘓。腰椎間盤突出癥——腰腿痛最常見原因概述腰椎間盤突出癥是臨床上較為常見的腰部疾病之一。主要是因為71腰椎間盤突出癥定義腰椎間盤突出癥定義72腰椎間盤突出癥是臨床常見病和引起腰腿痛最主要原因給患者的工作和生活帶來諸多痛苦甚至造成殘疾而喪失勞動能力下腰部為好發(fā)部位98%L4/5最多，L5/S1次之腰椎間盤突出癥是臨床常見病和引起給患者的工作和甚至造成殘疾而73腰椎間盤突出癥是我們?nèi)祟愃赜械囊环N疾病人類是唯一直立行走動物，腰椎為應(yīng)力集中點(diǎn)腰椎間盤突出癥是我們?nèi)祟愃赜械囊环N疾病人類是唯一直立行走動74解剖概要

-----腰部椎骨解剖概要

-----腰部椎骨75解剖概要

-----腰椎間盤組成：外部纖維環(huán)、內(nèi)部髓核、上下軟骨板。作用：連結(jié)、緩和沖擊。①保持脊柱的長度；②維持身高；③聯(lián)結(jié)椎間盤上下兩椎體；④使椎體間有一定活動度；⑤使椎體表面承受相同的壓力；⑥緩沖作用，起著彈性墊的作用。解剖概要

-----腰椎間盤組成：外部纖維環(huán)76腰椎間盤

----神經(jīng)分布椎間盤的神經(jīng)分布與血管相似，在纖維環(huán)的周邊有豐富的神經(jīng)末梢，其深部、軟骨板和髓核內(nèi)無神經(jīng)纖維。前部和兩側(cè)部主要接受竇椎神經(jīng)的纖維。腰椎間盤

----神經(jīng)分布椎間盤的神經(jīng)分布與血77解剖概要

----腰部韌帶解剖概要

----腰部韌帶78腰椎間盤突出癥病理分型（一）椎間盤根據(jù)突出程度可以分為：

1、椎間盤膨出（bulging）：最輕微。椎間盤纖維環(huán)環(huán)狀均勻性超出椎間隙范圍，椎間盤組織沒有呈局限性突出。

2、椎間盤突出（protruded）：中等。椎間盤組織局限性移位超過椎間隙。移位椎間盤組織尚與原椎間盤組織相連，其基底連續(xù)部直徑大于超出椎間隙的移位椎間盤部分。

3、椎間盤脫出(extruded)：重度。移位椎間盤組織的直徑大于基底連續(xù)部，并移向于椎間隙之外。脫出的椎間盤組織塊大于破裂的椎間盤間隙，并通過此裂隙位于椎管內(nèi)腰椎間盤突出癥病理分型（一）椎間盤根據(jù)突出程度可以分為：79腰椎間盤突出癥病理分型（二）腰椎間盤突出癥病理分型（二）80根據(jù)突出位置分型1、中央型2、旁中央型

肩上型（腰椎向健側(cè)側(cè)彎）3、旁側(cè)型腋下型（腰椎向患側(cè)側(cè)彎）

根前型（腰椎前屈后伸活動受限）4、極外側(cè)型少見所壓迫的神經(jīng)根高一階段（小米辣型）5、許莫氏結(jié)節(jié)（特殊類型）根據(jù)突出位置分型1、中央型81輪胎理論—北京積水潭醫(yī)院脊柱外科；劉亞軍通俗的講，椎間盤的結(jié)構(gòu)類似輪胎一樣；“外胎”是比較堅韌的纖維環(huán)組織，“內(nèi)胎”則是像膠凍一樣的髓核組織。很多人腰痛是因為纖維環(huán)結(jié)構(gòu)有了退化和損傷，相當(dāng)于“外胎”有了小的裂縫，里面膠凍樣的髓核組織則有少量的滲出，加上椎間盤內(nèi)壓力增大，刺激了周圍神經(jīng)組織，導(dǎo)致神經(jīng)炎癥，產(chǎn)生腰痛甚至下肢放射痛等癥狀。輪胎理論—北京積水潭醫(yī)院脊柱外科；劉亞軍通俗的講，椎間盤的結(jié)82腰椎間盤突出癥發(fā)病原因（一）內(nèi)因隨著年齡的增長，椎間盤的纖維環(huán)降低了彈性和韌性或椎間盤有發(fā)育上的缺陷。

退變腰椎間盤突出癥發(fā)病原因（一）內(nèi)因83腰椎間盤突出癥發(fā)病原因（二）1、積累損傷；是引起腰椎間盤突出癥的主要原因2、急性外傷；急性外傷是一個誘發(fā)因素因素腰椎間盤突出癥發(fā)病原因（二）1、積累損傷；2、急性外傷；84壓迫腰叢神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)腰椎退行性變或外力損傷腰椎間盤內(nèi)、外壓力平衡失調(diào)腰椎纖維環(huán)破裂、髓核突出根本病因生物力學(xué)改變病理改變臨床癥狀腰腿痛、大小便障礙壓迫腰叢神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)腰椎退行性變或外力損傷腰椎間盤內(nèi)、外85腰椎間盤突出癥常見誘因①腹壓增高：如劇烈咳嗽、便秘時用力排便等。

②腰姿不當(dāng)：當(dāng)腰部處于屈曲位時，如突然加以旋轉(zhuǎn)則易誘發(fā)髓核突出。

③突然負(fù)重：在未有充分準(zhǔn)備時，突然使腰部負(fù)荷增加，易引起髓核突出。

④腰部外傷：急性外傷時可波及纖維環(huán)、軟骨板等結(jié)構(gòu)，而促使已退變的髓核突出。

⑤職業(yè)因素：如長期開車、需久坐者，易誘發(fā)椎間盤突出。

⑥受寒與潮濕：寒冷或潮濕可引起小血管收縮和肌肉痙攣使椎間盤的壓力增加，也可能造成退變的椎間盤破裂。腰椎間盤突出癥常見誘因①腹壓增高：如劇烈咳嗽、86臨床表現(xiàn)（1）腰部疼痛多數(shù)患者有數(shù)周或數(shù)月的腰痛史，或有反復(fù)腰痛發(fā)作史。（2）下肢放射痛一側(cè)下肢坐骨神經(jīng)區(qū)域放射痛是本病的主要癥狀。（3）腰部活動障礙腰部活動在各方面均受影響，尤以后伸障礙為明顯。（4）脊柱側(cè)彎多數(shù)患者有不同程度的腰脊柱側(cè)彎。（5）下肢麻木感病程較長者，常有主觀麻木感。（6）患肢溫度下降不少患者患肢感覺發(fā)涼，客觀檢查，患肢溫度較健側(cè)降低；有的足背動脈搏動亦較弱，這是由于交感神經(jīng)受刺激所致。須與栓塞性動脈炎相鑒別。臨床表現(xiàn)（1）腰部疼痛87體格檢查

仰臥位檢查

直腿抬高試驗（Lasegue征）1、坐骨神經(jīng)牽拉試驗直腿抬高加強(qiáng)試驗（Bragard征）

屈髖伸膝試驗（Kernig征）

健腿抬高試驗

頸靜脈壓迫實驗2、增加腰椎管內(nèi)壓力試驗挺腹試驗俯臥位檢查

腰部壓痛點(diǎn)檢查

股神經(jīng)牽拉試驗（高位椎間盤突出）體格檢查仰臥位檢查88受壓神經(jīng)根與癥狀體征關(guān)系表皮膚感覺、肌力和腱反射改變：是判斷突出部位和程度的重要體征。但不能作為診斷依據(jù)。突出椎間盤受壓神經(jīng)根感覺麻木區(qū)肌力減弱和肌萎腱反射減弱或消失其它檢查陽性L3/4L4大腿前外側(cè)、小腿內(nèi)側(cè)股四頭肌膝腱反射股N牽拉試驗L4/5L5小腿外側(cè)和足背內(nèi)側(cè)脛前肌、伸肌和趾伸肌、腓骨長短肌無直腿抬高試驗L5/S1S1小腿后側(cè)、足背外側(cè)、跟部和足底小腿三頭肌跟腱反射直腿抬高試驗受壓神經(jīng)根與癥狀體征關(guān)系表皮膚感覺、肌力和腱反射改變：是判斷89腰骶神經(jīng)根感覺分布腰骶神經(jīng)根感覺分布90輔助檢查1、X線片一般腰椎正側(cè)位片，必要時加雙斜位片2、CT：側(cè)隱窩形狀、突出物與神經(jīng)根關(guān)系3、MRI：椎間盤信號減弱、突出（黑燈征）4、椎管造影：根袖中斷、影柱壓跡輔助檢查1、X線片一般腰椎正側(cè)位片，必要時加雙斜位91從X片上看什么？從X片上看什么？92影像學(xué)表現(xiàn)椎體間隙變窄生理曲度變直X線表現(xiàn)無特異性，不能確診影像學(xué)表現(xiàn)椎體間隙變窄生理曲度變直X線表現(xiàn)無特異性，不能確診93從CT上看什么？從CT上看什么？94CT表現(xiàn)正常CT腰椎間盤突出（中央型）（左旁中央型）腰椎間盤突出CT表現(xiàn)正常CT腰椎間盤突出（中央型）（左旁中央型）腰椎間盤95從椎管造影上看什么？根袖中斷影柱壓跡從椎管造影上看什么？根袖中斷影柱壓跡96診斷年齡，病史、癥狀、體征、X片、CT片、必要時MRI片---可確診僅有CT、MRI片不應(yīng)診斷為本病腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出（有癥狀，有CT、MRI表現(xiàn)）（無癥狀，有CT、MRI表現(xiàn)）腰痛、腿痛不一定是椎間盤突出；影像學(xué)椎間盤突出不一定引起癥狀；診斷要臨表、癥狀、體征、影像學(xué)相符合?！僭\斷年齡，病史、癥狀、體征、X片、CT片97鑒別診斷1、腰椎結(jié)核：結(jié)核中毒癥狀，X片可見骨質(zhì)破壞2、腰椎腫瘤：夜間痛，休息癥狀不緩解。3、腰椎管狹窄癥：間歇性跛行。4、腰椎退變：X片可見腰椎失穩(wěn)，腰痛伴晨僵5、強(qiáng)直性脊柱炎：腰痛伴晨僵，骨盆平片可見骶髂關(guān)節(jié)破壞，血沉，C反應(yīng)蛋白升高。6、股骨頭壞死：”4”字試驗（+），X片可見囊性變，股骨頭塌陷、變形。鑒別診斷1、腰椎結(jié)核：結(jié)核中毒癥狀，X片可見骨質(zhì)破壞98保守治療80%的病人可經(jīng)此法緩解或治愈。適應(yīng)癥：1.年輕、初次發(fā)作或病程較短（三月以內(nèi)）者。2.休息后癥狀可自行緩解者。3.X片顯示無明顯椎管狹窄征象。4.CT、MRI顯示為輕度突出者。目的：是使椎間盤突出部分和受到刺激的神經(jīng)的炎性水腫加速消退，從而減輕或解除對神經(jīng)根的壓迫。保守治療80%的病人可經(jīng)此法緩解或治愈。適應(yīng)癥：1.年輕、初99腰椎間盤突出癥治療

中醫(yī)治療：針灸、推拿、牽引、拔罐；物理治療：低頻、中頻、直流電、藥物離子導(dǎo)入、超聲、磁療、紅外線藥物治療：脫水、激素、及消炎止痛藥功能鍛煉：小燕飛，拱橋式等腰椎間盤突出癥治療中醫(yī)治療：針灸、推拿、牽引、拔罐；100常規(guī)康復(fù)治療治療目的：癥狀的緩解功能的恢復(fù)療效持久的時間復(fù)發(fā)的問題患者滿意度－－醫(yī)生的滿意度非手術(shù)治療：適用于大部分患者；常規(guī)康復(fù)治療治療目的：非手術(shù)治療：適用于大部分患者；101休息、臥硬板床機(jī)理：去除體重對腰椎間盤的壓力，制動可解除肌肉收縮力與及韌帶等張力對椎間盤的擠壓，有利于椎間盤周圍組織靜脈回流、改善椎間盤的營養(yǎng)、幫助纖維環(huán)的修復(fù)及椎間高度的恢復(fù)等作用。體會：臥床時間一周左右，臥硬板上鋪薄墊床，體位要以舒適為度，采用輕度雙膝雙髖屈曲臥位。休息、臥硬板床機(jī)理：去除體重對腰椎間盤的壓力，制動可解除肌肉102支具（腰圍）：不應(yīng)長時間使用

支具（腰圍）：不應(yīng)長時間使用

103腰椎牽引

機(jī)理：有減輕椎間盤的內(nèi)壓力、促進(jìn)炎癥的吸收、解除肌肉痙攣、去除后關(guān)節(jié)的負(fù)載等作用。體會：牽引要根據(jù)患者病情來選擇適當(dāng)?shù)念愋?、適當(dāng)?shù)闹亓?、牽引的角度，并且需循序漸進(jìn)、重視病人的反應(yīng)。腰椎牽引可分為慢速牽引和快速牽引。多采用安全性高、不良反應(yīng)較少的慢速多次牽引。適應(yīng)證：輕中度的腰椎間盤突出癥外，還可治療腰椎小關(guān)節(jié)功能紊亂、早期強(qiáng)直性脊柱炎、退行性變引起的慢性下背痛。參數(shù)：慢速多次牽引，首次牽引力量不應(yīng)低于自身體重的25%，現(xiàn)牽引力量多用自身體重的70%，牽引式足跟部的床角應(yīng)墊高15°，腰部可加墊，直徑約10cm，每次20-40min，每日1次，10次為1療程。禁忌癥：對于后縱韌帶骨化和突出椎間盤的骨化以及髓核摘除術(shù)后的患者都應(yīng)慎用。腰椎牽引

機(jī)理：有減輕椎間盤的內(nèi)壓力、促進(jìn)炎癥的吸收、解除肌104推拿、按摩機(jī)理：有緩解局部痙攣、松解粘連、分離機(jī)械壓迫、消除炎癥、糾正后關(guān)節(jié)紊亂等作用。有輕手法、調(diào)整關(guān)節(jié)手法、大推拿術(shù)等類型。劉柏齡的二步十二法(第一步：按、壓、揉、推、滾五個輕手法，第二步：搖、抖、搬、盤、運(yùn)五個重手法)；招仕富采用平衡整脊手法；林應(yīng)強(qiáng)的提拉旋轉(zhuǎn)斜扳手法等。推拿、按摩機(jī)理：有緩解局部痙攣、松解粘連、分離機(jī)械壓迫、消除105針灸、中醫(yī)治療針灸治療：急性期用瀉法，慢性期用平補(bǔ)平瀉或補(bǔ)法，或加用灸法獨(dú)活、威靈仙、全蝎、蜈蚣、延胡索、防風(fēng)等藥均有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用；烏頭堿有明顯的止痛作用；馬錢子、當(dāng)歸、紅花等能抑制炎癥與對免疫復(fù)合物的超敏反應(yīng)；威靈仙、秦艽、狗脊、丹參、桑寄生、劉寄奴等有不同程度的擴(kuò)張血管、增加血流量、抗凝的作用復(fù)方丹參注射液有活血祛瘀止痛作用，靜注后能改善全身及局部的血液循環(huán)針灸、中醫(yī)治療針灸治療：急性期用瀉法，慢性期用平補(bǔ)平瀉或補(bǔ)法106物理治療機(jī)理：一般都有改善血液循環(huán)，增強(qiáng)組織的代謝和營養(yǎng)，促進(jìn)炎性水腫吸收及血腫消散，松解粘連的作用，并可緩解肌肉痙攣。常用有：電療、光療、磁療、超聲波、頻譜、法、蠟療、水療、中藥離子導(dǎo)入等。體會：將中藥復(fù)方制成藥液，進(jìn)行中藥離子導(dǎo)入，臨床療效肯定。物理治療機(jī)理：一般都有改善血液循環(huán)，增強(qiáng)組織的代謝和營養(yǎng)，促107運(yùn)動療法急性期下腰痛的治療藥物、物理因子治療以減輕疼痛為主(√)運(yùn)動治療（×）絕對臥床（×

）在疼痛允許的范圍內(nèi)參加日常活動（√）運(yùn)動療法急性期下腰痛的治療108運(yùn)動療法亞急性疼痛期運(yùn)動治療

此期患者特點(diǎn)：患者疼痛已明顯減輕，活動范圍明顯增大，但活動依然受限。所以，運(yùn)動治療應(yīng)以增加腰部活動范圍，恢復(fù)腰部及下肢軟組織柔韌性、靈活性，增強(qiáng)腰部力量與穩(wěn)定性為主。另外，腰椎術(shù)后的患者也可算在這一期。運(yùn)動療法亞急性疼痛期運(yùn)動治療109運(yùn)動療法慢性期的運(yùn)動治療髂腰肌的牽伸大腿前群肌肉的牽伸腰背肌的牽伸臀肌的力量訓(xùn)練軀干整體穩(wěn)定性的訓(xùn)練運(yùn)動療法慢性期的運(yùn)動治療髂腰肌的牽伸110腰椎間盤突出癥手術(shù)治療確診后經(jīng)過正規(guī)保守治療無效者（1～3月）；3月以上，典型神經(jīng)根定位體征馬尾癥狀者；CT、ＭＲＩ明顯或破裂型巨大突出、脫出者；青少年患者保守治療無效者；老年患者（常常合并有腰椎管狹窄）。手術(shù)指征腰椎間盤突出癥手術(shù)治療確診后經(jīng)過正規(guī)保守治療無效者（1～3月111微創(chuàng)治療小針刀治療不適合針刀治療的；⑴、腰椎間盤突出癥發(fā)病一個月以內(nèi)的；⑵、病程較長，反復(fù)發(fā)作3次以上，估計突出物與周圍組織粘連較嚴(yán)重者；⑶、突出髓核巨大或髓核脫出；⑷、合并馬尾綜合癥，出現(xiàn)鞍區(qū)麻木或大小便功能障礙；⑸、合并椎管狹窄者。微創(chuàng)治療小針刀治療不適合針刀治療的；112射頻消融治療射頻消融治療113低溫等離子治療低溫等離子治療114手術(shù)入路-射頻消融1、遠(yuǎn)外側(cè)入路2、板間入路治療原理：椎間盤突出射頻（radiofrequencyRF）治療技術(shù)是通過特定穿刺導(dǎo)針精確輸出超高頻電波，使局部組織產(chǎn)生局部高溫，起到熱凝固或使椎間盤髓核消融萎縮作用，從而治療椎間盤突出的技術(shù)，因此被又稱之為“椎間盤突出射頻熱凝”或“椎間盤突出射頻消融治療過程是在C型臂引導(dǎo)下精確定位，在數(shù)字減影下進(jìn)行時時檢測，直接作用在病變的椎間盤上，數(shù)據(jù)精確到1mm以下，全程操作可視，不會傷及周圍正常的組織器官及神經(jīng)，射頻溫度可控，確保了治療前后的安全，不感染，不存在熱損傷。手術(shù)入路-射頻消融1、遠(yuǎn)外側(cè)入路治療原理：椎間盤突出射頻（r115射頻消融優(yōu)點(diǎn)1.微創(chuàng)：創(chuàng)口只有0.7毫米左右，手術(shù)過程中幾乎不出血。2.無痛：只需作皮下局麻，手術(shù)過程幾乎無痛。3.手術(shù)安全：手術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)風(fēng)險極低。4.恢復(fù)快：3天后即可下地活動和開始腰背肌功能鍛煉，一周左右出院射頻消融優(yōu)點(diǎn)1.微創(chuàng)：創(chuàng)口只有0.7毫米左右，手術(shù)過程中幾乎116椎間孔鏡技術(shù)椎間孔鏡技術(shù)117弓弦理論臨床基礎(chǔ)：神經(jīng)根與硬膜囊腹側(cè)敏感臨床依據(jù)：鏡下測試結(jié)果弓弦理論臨床基礎(chǔ)：神經(jīng)根與硬膜囊腹側(cè)敏感118安全三角安全三角工作區(qū)的界限●前界為出口神經(jīng)根●下界為下椎體