血壓管理-贏在清晨-清晨血壓是提高血壓管理水平的杠桿點(diǎn)課件

血壓管理贏在清晨

清晨血壓是提高血壓管理的杠桿點(diǎn)

血壓管理贏在清晨

清晨血壓是提高血壓管理的杠桿點(diǎn)

高血壓領(lǐng)域發(fā)展趨勢：簡化診療流程強(qiáng)化血壓管理中國專家層面：制訂了清晨血壓管理中國專家指導(dǎo)建議臨床實(shí)踐中我們?nèi)绾稳ス芾砀哐獕夯颊?？最終降低遠(yuǎn)期心腦血管事件？高血壓領(lǐng)域發(fā)展趨勢：簡化診療流程強(qiáng)化血壓管理臨床實(shí)踐中我

一、清晨血壓是提高血壓管理水平的杠桿點(diǎn)

清晨時(shí)段血壓水平最高未治療高血壓患者24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓變化BrJCardiol.2008;15:31-34.變化最大血壓水平最高

一、清晨血壓是提高血壓管理水平的杠桿點(diǎn)

清晨時(shí)段血壓水平最Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–1322;Marleretal.Stroke1989;20:473–476.清晨時(shí)段血壓6:000:0012:0018:00020406080100120140160180卒中(per2h)05101520253035404550心肌梗死(perh)卒中(n=1,167)心肌梗死(n=2,999)時(shí)間一天中各時(shí)間段腦卒中與心肌梗死的發(fā)生率清晨時(shí)段心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)最高1,清晨時(shí)段（6:00至中午）心肌梗死的發(fā)病率顯著高于其他3個(gè)時(shí)段平均值的1.28倍(p<0.01)。2，卒中的發(fā)病率最高時(shí)段與一天中血壓最高時(shí)段（清晨）不謀而合。Mulleretal.NEnglJMed198但是，清晨時(shí)段血壓最容易被忽視1，JournalofHypertension2006,24(suppl2):S11–S16；2，LeeJH,etal.KoreanCircJ.2011Dec;41(12):733-43診室血壓已控制的患者中，超過60%清晨血壓未控制（家庭清晨血壓≥135/85mmHg）1診室血壓未控制的患者中94.9%清晨血壓未控制（家庭清晨血壓≥135/85mmHg）2通常診室血壓衡量血壓水平是否控制達(dá)標(biāo)已經(jīng)超過清晨時(shí)段或已服降壓藥但是，清晨時(shí)段血壓最容易被忽視1，JournalofHy研究證實(shí)：降低清晨血壓帶來心腦血管獲益

SBP下降10mmHgDBP下降5mmHg薈萃分析61個(gè)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，有效控制清晨血壓異常升高成為降壓治療的新目標(biāo)LewingtonS,etal.Lancet.2002Dec14;360(9349):1903-13.研究證實(shí)：降低清晨血壓帶來心腦血管獲益

SBP下降10mmH清晨血壓是撬動(dòng)血壓管理“杠桿點(diǎn)”KazuomiKario專家有效控制好清晨時(shí)段（6:00-10:00)

血壓（家庭自測血壓＜135/85mmHg，診室血壓＜140/90mmHg），也就意味著有效控制了24h血壓。Gianfranco

Parati教授

Hypertension2010;56:765-773.清晨血壓是撬動(dòng)血壓管理“杠桿點(diǎn)”KazuomiKario有面向未來：清晨血壓受到高度關(guān)注對于血壓的特殊組成在心血管疾病中的中心作用，我們才剛剛開始認(rèn)識。例如：SBP的預(yù)測價(jià)值大于DBP；中心動(dòng)脈壓的臨床相關(guān)性比外周或上臂血壓更大；每天的血壓改變對終點(diǎn)有重要的臨床價(jià)值，其中最有說服力的證據(jù)是清晨血壓升高或24小時(shí)血壓變異性與卒中或心血管事件的關(guān)系。AmJCardiol.2007;100[suppl]:3J–9JESH/ESC高血壓指南編委會(huì)主席GiuseppeMancia教授在2007年《美國心臟病學(xué)雜志》的一篇綜述中對高血壓的過去、現(xiàn)在和未來發(fā)表觀點(diǎn)面向未來：清晨血壓受到高度關(guān)注對于血壓的特殊組成在心血管疾病二、清晨血壓如此重要，如何落實(shí)到臨床實(shí)踐中？

——清晨血壓的測量清晨血壓測量的方法：清晨診室外血壓（即：患者在醫(yī)院就診前在診室外測量的血壓）清晨家庭自測血壓（即：患者起床后服藥前測量的血壓）JHumHypertens.2010Dec;24(12):779-85.二、清晨血壓如此重要，如何落實(shí)到臨床實(shí)踐中？

目前的三種血壓測量方法1診室血壓測量（officebloodpressuremonitoring,

OBPM）2家庭血壓測量（homebloodpressuremonitoring,HBPM）324h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（ambulatorybloodpressuremonitoring,ABPM）中國血壓測量工作組，中華高血壓雜志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115目前的三種血壓測量方法1診室血壓測量（officebloo如何評價(jià)上述血壓測量方法如何評價(jià)上述血壓測量方法每種選擇都有合理性診室血壓測量（OBPM）家庭血壓測量（HBPM）24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）每種選擇都有合理性診室血壓測量家庭血壓測量24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測評價(jià)血壓測量指標(biāo)：空間維度診室家庭or評價(jià)血壓測量標(biāo)準(zhǔn)：時(shí)間維度or時(shí)間段(動(dòng)態(tài)監(jiān)測)時(shí)間點(diǎn)(診室&家庭)評價(jià)血壓測量指標(biāo)：空間維度診室家庭or評價(jià)血壓測量標(biāo)準(zhǔn)：時(shí)間診室血壓測量方法的優(yōu)缺點(diǎn)診室定義診室血壓（cinicbloodpressure,CBP）又稱辦公室血壓（officebloodpressure，OBP）,或偶測血壓（csaalbloodpressure）是由經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)院環(huán)境中用水銀柱血壓計(jì)和柯氏音技術(shù)讀數(shù)測量的血壓。優(yōu)勢診室血壓準(zhǔn)確測量是臨床診斷和治療高血壓的基石。缺陷柯氏聽音未能本身的缺陷；儀器方面的原因；測量者、被測量者不按規(guī)程操作；“白大衣高血壓”、隱性高血壓不能被確診；不能及時(shí)了解病情變化及調(diào)整治療方案。Hypertension.2005;45:142-161，JHumHypertens.2010Dec;24(12):779-85.診室血壓測量方法的優(yōu)缺點(diǎn)診室定診室血壓（cinicbloo清晨診室外血壓清晨診室外血壓：指清晨(6:00-10:00)在醫(yī)生診療前，由護(hù)士及技術(shù)人員實(shí)施的血壓測量。研究發(fā)現(xiàn)護(hù)士記錄的血壓通常比醫(yī)生測的血壓更接近患者白晝的平均血壓。1，2測量血壓前的準(zhǔn)備3

1，BMJ2010;340:c1104.2，JHypertens,2000,18(4):391-998.3，hypertension,2005(45):142-161受試者：測服藥前血壓，測量前30分鐘不喝咖啡或酒，不劇烈活動(dòng)，心緒平穩(wěn)。排空膀胱，靜坐休息5-10分鐘；

儀器：有條件可用上臂電子血壓計(jì)；

測量條件：坐位需要適合受測者手臂高度的桌子；環(huán)境條件：·適當(dāng)空間，適宜溫度，安靜環(huán)境。清晨診室外血壓清晨診室外血壓：指清晨(6:00-10:00)JournalofHypertension2006,24(suppl2):S11–S16有一個(gè)現(xiàn)象值得重視：大多診室血壓控制的患者家庭清晨血壓并未控制

J-MORE研究：969名接受穩(wěn)定降壓藥物治療的門診高血壓患者，用家庭自測血壓（HBPM）進(jìn)行監(jiān)測診室血壓控制：<140/90mmHg家庭血壓（清晨血壓）控制：<135/85mmHg未控制61%診室血壓控制的患者家庭血壓控制情況JournalofHypertension2006,2013ESC/ESH高血壓指南推出：家庭自測

血壓與動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓有更好地預(yù)測價(jià)值JournalofHypertension2013,31:1281–1357與診室血壓相比，家庭測量血壓可以更好地預(yù)測高血壓誘導(dǎo)的靶器官損害，特別是LVH，近期對幾項(xiàng)前瞻性研究（研究人群包括一般人群、初級保健人群和高血壓患者）的薈萃分析顯示家庭自測血壓在預(yù)測心血管發(fā)病率和死亡率方面明顯好于診室血壓。針對動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測和家庭血壓監(jiān)測的研究顯示，家庭自測血壓在預(yù)測器官損害方面的價(jià)值與動(dòng)態(tài)血壓相同，在校下年齡和性別因素后，家庭自測血壓的預(yù)后價(jià)值與動(dòng)態(tài)血壓相似。2013ESC/ESH高血壓指南推出：家庭自測

血壓與動(dòng)態(tài)監(jiān)2013ESH高血壓指南更加推薦家庭測量血壓及24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓的監(jiān)測JournalofHypertension2013,31:1281–1357大家越來越重視家庭血壓監(jiān)測和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測對高血壓診斷和治療的意義。兩種方法的選擇主要取決于有效性、易用性、費(fèi)用和患者的喜好。對于患者初步評估，家庭血壓監(jiān)測可能更適合用于初級保健機(jī)構(gòu)，而動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測則更適合專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2013ESH高血壓指南更加推薦JournalofHyp近年來家庭自測血壓日益受到重視2012中國專家共識家庭血壓監(jiān)測中華高血壓雜志2012年6月第20卷第6期：525-29JHumHypertens.2010Dec;24(12):779-85.HypertensRes.2003Oct;26(10):771-82.家庭2013歐洲（ESC）動(dòng)脈高血壓管理指南JournalofHypertension2013,31:1281–13572010歐洲（ESH）家庭自測血壓指南2003日本（JSH）家庭自測血壓指南近年來家庭自測血壓日益受到重視2012中國專家共識中華高血壓家庭測量血壓方法的優(yōu)缺點(diǎn)定義家庭測量血壓（Homebloodpressuremeasurement,HBPM）由被測量者在家完成，這時(shí)稱家庭血壓測量，可由家庭成員等協(xié)助完成。優(yōu)勢評估數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年血壓的長期變異或降壓治療效應(yīng);避免白大衣效應(yīng);了解患者生活常態(tài)下的血壓水平;改善治療依從性;缺點(diǎn)有嚴(yán)重焦慮癥的患者，會(huì)自行改變治療方案的患者不建議使用家庭血壓監(jiān)測。Hypertension.2005;45:142-161，JHumHypertens.2010Dec;24(12):779-85.家庭家庭測量血壓方法的優(yōu)缺點(diǎn)定家庭測量血壓（Homeblood家庭血壓測量：方法血壓未達(dá)標(biāo)、血壓不穩(wěn)定的高血壓患者：血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定的高血壓患者：中國血壓測量工作組，中華高血壓雜志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115連續(xù)測7天，每日清晨（6:00-10:00）和晚上（18:00-21:00）各1次每周測量1-2天，早晚各一次早晨血壓測量最好在排尿后、早餐前和服藥物前家庭血壓測量：方法中國血壓測量工作組，中華高血壓雜志，201

家庭血壓監(jiān)測方法：早晚測壓的注意事項(xiàng)

早上測壓應(yīng)盡可能排除那些可能導(dǎo)致血壓降低的因素應(yīng)在起床后數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，但應(yīng)服用降壓藥物之前應(yīng)盡可能在早飯前測量血壓應(yīng)盡可能取坐位測壓前應(yīng)排空膀胱晚上測壓應(yīng)盡可能排除那些可能導(dǎo)致血壓升高的因素測量晚飯后、洗浴后、服藥后的“就寢前血壓”應(yīng)盡可能取坐位測壓前應(yīng)排空膀胱王繼光等.家庭血壓監(jiān)測中國專家共識.中華高血壓雜志2012.第6期.

家庭血壓監(jiān)測方法：早晚測壓的注意事項(xiàng)

早上測壓應(yīng)盡可能排除BMJ2011;342:d3621doi:10.1136/bmj.d3621如何評價(jià)診室血壓和家庭血壓？

各有優(yōu)勢，相互補(bǔ)充

2011年發(fā)表在BMJ上的一篇文章首次通過系統(tǒng)性回顧的方法，評估不同測量指標(biāo)在高血壓診斷中的價(jià)值

該回顧共包括了20項(xiàng)研究，其中7項(xiàng)研究直接對診室血壓和動(dòng)態(tài)血壓進(jìn)行比較；3項(xiàng)研究對家庭自測血壓和動(dòng)態(tài)血壓比較敏感性特異性%（95%CI）RR（P值）%（95%CI）RR（P值）家庭血壓85.7（78.0-91.0）1.15（P=0.16）62.4（48.0-75.0）0.79（P=0.49）診室血壓74.6（60.7-84.8）1.00（作為對照）74.6

（47.9-90.4）1.00（作為對照）結(jié)論：診室血壓和家庭自測血壓都沒有足夠的敏感性和特異性單獨(dú)作為血壓測量工具，兩種測量手段應(yīng)該相互補(bǔ)充BMJ2011;342:d3621doi:10.113當(dāng)診室和家庭血壓不一致時(shí)怎么辦？診室血壓高，但家庭自測血壓正常，可診斷為白大衣性高血壓。這種類型的高血壓風(fēng)險(xiǎn)較低而發(fā)展成持續(xù)性高血壓的風(fēng)險(xiǎn)較大。專家建議：應(yīng)進(jìn)行規(guī)則的診室和家庭血壓的隨訪測量。JHumHypertens.2010Dec;24(12):779-85.當(dāng)診室和家庭血壓不一致時(shí)怎么辦？診室血壓高，但家庭自測血壓正評價(jià)血壓測量標(biāo)準(zhǔn)：時(shí)間維度or時(shí)間段(動(dòng)態(tài)監(jiān)測)時(shí)間點(diǎn)(診室&家庭)評價(jià)血壓測量標(biāo)準(zhǔn)：時(shí)間維度or時(shí)間段時(shí)間點(diǎn)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測方法的優(yōu)缺點(diǎn)

使血壓監(jiān)測從“點(diǎn)”到“面”定義動(dòng)態(tài)血壓測量（Ambulatorybloodpressuremeasurement,ABPM）通過儀器自動(dòng)間斷性定時(shí)測量日常生活狀態(tài)下血壓的一種檢測技術(shù)。優(yōu)勢無觀察誤差和讀數(shù)選擇偏差；有較多血壓讀數(shù)，可獲得24h、白晝、夜間和每小時(shí)的血壓均值，24h血壓均值有較好重復(fù)性；無白大衣效應(yīng)；無安慰劑效應(yīng)；可評估長時(shí)血壓變異；可評估晝夜血壓節(jié)律；可評估降壓治療后24h血壓控制狀況缺點(diǎn)每次測得血壓讀數(shù)可能欠準(zhǔn)確，尤其在活動(dòng)時(shí)；睡眠質(zhì)量影響夜間血壓讀數(shù)；每小時(shí)血壓均值的重復(fù)性較差；費(fèi)用較高，很難長期頻繁使用時(shí)間段(動(dòng)態(tài)監(jiān)測)中國血壓測量工作組，中華高血壓雜志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測方法的優(yōu)缺點(diǎn)

使血壓監(jiān)測從“點(diǎn)”到“面”定動(dòng)態(tài)血“點(diǎn)”與“面”血壓監(jiān)測，相互補(bǔ)充2011年英國高血壓指南建議，所有診室血壓在140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）以上懷疑高血壓的患者都必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，對診室篩查發(fā)現(xiàn)的高血壓予以確診。BMJ.2011Aug25;343:d4891.“點(diǎn)”與“面”血壓監(jiān)測，相互補(bǔ)充2011年英國高血壓指南建議評估清晨服藥前血壓是

有效管理清晨血壓的有效手段測量要點(diǎn)：清晨6:00-10:00，服藥前、就診前其中家庭血壓測量操作簡單易執(zhí)行Textinhere診室血壓測量（OBPM）Textinhere

24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）Textinhere

家庭血壓測量（HBPM）評估清晨服藥前血壓是

有效管理清晨血壓的有效手段測量要點(diǎn)：T

三、清晨血壓管理的目標(biāo)FamilyPractice.2011;0:1-6.doi:10.1093/fampra/cmr121.JClinHypertens(Greenwich).2007;9(3):224-8.＜140/90mmHgor＜135/85mmHg清晨家庭血壓：通常是清晨6:00到10:00清晨診室外血壓：清晨診室外未服藥前三、清晨血壓管理的目標(biāo)FamilyPractice.2四、鎖定清晨時(shí)段，

選擇有效藥物及方案，

平穩(wěn)控制清晨血壓勢在必行

四、鎖定清晨時(shí)段，

選擇有效藥物及方案，

平穩(wěn)最佳降壓方案療效應(yīng)覆蓋24小時(shí)血壓尤其是對清晨血壓的控制最佳控制血壓方案應(yīng)該是保證降壓療效覆蓋整個(gè)24小時(shí)；尤其是對清晨時(shí)段血壓的控制；因清晨時(shí)段迅速升高血壓會(huì)伴隨更高的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)最佳降壓方案療效應(yīng)覆蓋24小時(shí)血壓尤其是對清晨血壓的控制最佳治療清晨血壓：藥物治療是根本YanoY,KarioK.CurrHypertensRep.2012Jun;14(3):219-27.控制清晨血壓升高的根本途徑是使用長效降壓藥物，如長效鈣通道阻滯劑或腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑。治療清晨血壓：藥物治療是根本YanoY,KarioK.最新高血壓指南推薦

最佳控制清晨高血壓方案是優(yōu)先應(yīng)用長效制劑

2010中國高血壓防治指南優(yōu)先應(yīng)用長效制劑：盡可能使用1次/日給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨起血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生11.中國高血壓指南防治修訂委員會(huì).中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.2.RadauceanuA,etal..FundamClinPharmacol.2004Aug;18(4):483-91.最佳控制血壓方案應(yīng)該是保證降壓療效覆蓋整個(gè)24小時(shí)，尤其是對清晨時(shí)段血壓的控制2最新高血壓指南推薦

最佳控制清晨高血壓方案是優(yōu)先應(yīng)用長效制劑苯磺酸氨氯地平真正分子長效

平穩(wěn)降壓源于獨(dú)特分子結(jié)構(gòu)應(yīng)用最廣泛的CCB作用持久Norvasc?

PrescriptionInsert;NifedipineGRPI;FelodipineSRPIMasonRPetal.MolPharmacol.1992;41:315-321血藥濃度達(dá)峰時(shí)間(h)半衰期(h)生物利用度(%)苯磺酸氨氯地平6-1235-5064-80硝苯地平控釋片62-334-43非洛地平緩釋片2.5-511-1620苯磺酸氨氯地平真正分子長效

平穩(wěn)降壓源于獨(dú)特分子結(jié)構(gòu)應(yīng)用最廣FerrucciA,etal.Clin.DrugInvest.1997;13(Suppl1):67-72.與硝苯地平相比，氨氯地平更好控制清晨血壓氨氯地平硝苯地平控釋片P<0.02P<0.025681012141618202202一天中的時(shí)間點(diǎn)480血壓(mmHg)140130120110907065SBPDBP開放、交叉對照研究，共40名輕中度高血壓患者接受起始劑量氨氯地平5mg/天或硝苯地平控釋片30mg/天，治療期12周應(yīng)用24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測評估了兩藥降壓效果FerrucciA,etal.Clin.DrugVALUE研究顯示：氨氯地平降壓更平穩(wěn)

顯著降低晨起血壓及最后4小時(shí)血壓OleLederballePedersen,etal.JournalofHypertension2007,25:707–7121611162124給藥后時(shí)間(小時(shí))210-1-2-3-4兩組平均收縮壓差值(mmHg)纈沙坦更好氨氯地平

更好*P=0.0392.7mmHg最后4個(gè)小時(shí)即清晨時(shí)段

收縮壓差值達(dá)VALUE動(dòng)態(tài)血壓亞組研究：入選659例一年的VALUE試驗(yàn)患者，隨機(jī)分為氨氯地平組(n=327)和纈沙坦組(n=332)組治療，清晨服藥后25小時(shí)內(nèi)每20分鐘檢測一次血壓，隨訪1年VALUE研究顯示：氨氯地平降壓更平穩(wěn)

顯著降低晨起血壓及來自真實(shí)世界的觀察性研究同樣顯示：

含絡(luò)活喜的治療方案控制清晨血壓達(dá)標(biāo)率最高絡(luò)活喜硝苯地平國產(chǎn)氨氯地平其他清晨血壓控制率汪宇鵬.中華心血管病雜志2013；7：587-589來自真實(shí)世界的觀察性研究同樣顯示：

含絡(luò)活喜的治療方案控制清JuliusSetal.Lancet.June2004;363VALUE研究顯示：

氨氯地平顯著降低冠心病和卒中風(fēng)險(xiǎn)纈沙坦為基礎(chǔ)的降壓方案氨氯地平為基礎(chǔ)的降壓方案06 12 182430 3642485460660123456706 12 182430 364248546066時(shí)間

(月)患者比例(%)0123456危險(xiǎn)降低19%危險(xiǎn)降低15%P=0.02

P=0.08

時(shí)間

(月)冠心病風(fēng)險(xiǎn)卒中風(fēng)險(xiǎn)苯磺酸氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓帶來更多心血管獲益JuliusSetal.Lancet.June2苯磺酸氨氯地平眾多循證證據(jù)平穩(wěn)控制24小時(shí)血壓，尤其是清晨血壓，帶來更多獲益VALUE研究ASCOT-BPV研究真實(shí)世界的觀察性研究ALLHAT研究ACCOMPLISH研究CAMELOT研究苯磺酸氨氯地平眾多循證證據(jù)平穩(wěn)控制24小時(shí)血壓，尤其是清晨血因此眾指南推薦氨氯地平降壓一線地位優(yōu)先應(yīng)用長效制劑：盡可能使用

1次/d給藥而有持續(xù)24h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與清晨血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥1。臨床主要推薦以CCB為基礎(chǔ)的優(yōu)化降壓治療方案1-3。1,中國高血壓指南防治修訂委員會(huì).中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.

2,.JournalofHypertension2009,27:2121–2158,3,2.HypertensionResearch(2009)32,6–10;因此眾指南推薦氨氯地平降壓一線地位優(yōu)先應(yīng)用長效制劑：盡可能使2014JNC8對藥物的推薦是基于

對循證證據(jù)嚴(yán)格篩選后進(jìn)行的推薦JNC8指南的證據(jù)均來自于隨機(jī)對照研究，所有證據(jù)級別和推薦均根據(jù)它們對于人體健康的影響程度進(jìn)行評分。JAMA.doi:10.1001/jama.2013.2844272014JNC8對藥物的推薦是基于

對循證證據(jù)嚴(yán)格篩選后進(jìn)行絡(luò)活喜是唯一被JNC8指南推薦的

長效二氫吡啶類CCBJAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427絡(luò)活喜基于證據(jù)的降壓藥物劑量表短效藥物尼群地平非二氫吡啶類地爾硫卓絡(luò)活喜是唯一被JNC8指南推薦的

長效二氫吡啶類CCBJA血壓管理贏在清晨管理清晨血壓三要要選擇半衰期長、真正長效降壓藥物—真正控制24小時(shí)血壓要選擇循證證據(jù)充分的降壓藥物—真正降低遠(yuǎn)期心腦血管事件要監(jiān)測清晨服藥前血壓

清晨血壓是提高血壓管理水平的杠桿點(diǎn)清晨血壓水平最高清晨時(shí)段心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)最高清晨血壓最容易被忽視

血壓領(lǐng)域管理趨勢：以心腦血管獲益為核心，

簡化診療流程強(qiáng)化血壓

血壓管理贏在清晨管理清晨血壓三要清晨血壓是提高血壓管血壓管理贏在清晨

清晨血壓是提高血壓管理的杠桿點(diǎn)

血壓管理贏在清晨

清晨血壓是提高血壓管理的杠桿點(diǎn)

高血壓領(lǐng)域發(fā)展趨勢：簡化診療流程強(qiáng)化血壓管理中國專家層面：制訂了清晨血壓管理中國專家指導(dǎo)建議臨床實(shí)踐中我們?nèi)绾稳ス芾砀哐獕夯颊撸孔罱K降低遠(yuǎn)期心腦血管事件？高血壓領(lǐng)域發(fā)展趨勢：簡化診療流程強(qiáng)化血壓管理臨床實(shí)踐中我

一、清晨血壓是提高血壓管理水平的杠桿點(diǎn)

清晨時(shí)段血壓水平最高未治療高血壓患者24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓變化BrJCardiol.2008;15:31-34.變化最大血壓水平最高

一、清晨血壓是提高血壓管理水平的杠桿點(diǎn)

清晨時(shí)段血壓水平最Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–1322;Marleretal.Stroke1989;20:473–476.清晨時(shí)段血壓6:000:0012:0018:00020406080100120140160180卒中(per2h)05101520253035404550心肌梗死(perh)卒中(n=1,167)心肌梗死(n=2,999)時(shí)間一天中各時(shí)間段腦卒中與心肌梗死的發(fā)生率清晨時(shí)段心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)最高1,清晨時(shí)段（6:00至中午）心肌梗死的發(fā)病率顯著高于其他3個(gè)時(shí)段平均值的1.28倍(p<0.01)。2，卒中的發(fā)病率最高時(shí)段與一天中血壓最高時(shí)段（清晨）不謀而合。Mulleretal.NEnglJMed198但是，清晨時(shí)段血壓最容易被忽視1，JournalofHypertension2006,24(suppl2):S11–S16；2，LeeJH,etal.KoreanCircJ.2011Dec;41(12):733-43診室血壓已控制的患者中，超過60%清晨血壓未控制（家庭清晨血壓≥135/85mmHg）1診室血壓未控制的患者中94.9%清晨血壓未控制（家庭清晨血壓≥135/85mmHg）2通常診室血壓衡量血壓水平是否控制達(dá)標(biāo)已經(jīng)超過清晨時(shí)段或已服降壓藥但是，清晨時(shí)段血壓最容易被忽視1，JournalofHy研究證實(shí)：降低清晨血壓帶來心腦血管獲益

SBP下降10mmHgDBP下降5mmHg薈萃分析61個(gè)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，有效控制清晨血壓異常升高成為降壓治療的新目標(biāo)LewingtonS,etal.Lancet.2002Dec14;360(9349):1903-13.研究證實(shí)：降低清晨血壓帶來心腦血管獲益

SBP下降10mmH清晨血壓是撬動(dòng)血壓管理“杠桿點(diǎn)”KazuomiKario專家有效控制好清晨時(shí)段（6:00-10:00)

血壓（家庭自測血壓＜135/85mmHg，診室血壓＜140/90mmHg），也就意味著有效控制了24h血壓。Gianfranco

Parati教授

Hypertension2010;56:765-773.清晨血壓是撬動(dòng)血壓管理“杠桿點(diǎn)”KazuomiKario有面向未來：清晨血壓受到高度關(guān)注對于血壓的特殊組成在心血管疾病中的中心作用，我們才剛剛開始認(rèn)識。例如：SBP的預(yù)測價(jià)值大于DBP；中心動(dòng)脈壓的臨床相關(guān)性比外周或上臂血壓更大；每天的血壓改變對終點(diǎn)有重要的臨床價(jià)值，其中最有說服力的證據(jù)是清晨血壓升高或24小時(shí)血壓變異性與卒中或心血管事件的關(guān)系。AmJCardiol.2007;100[suppl]:3J–9JESH/ESC高血壓指南編委會(huì)主席GiuseppeMancia教授在2007年《美國心臟病學(xué)雜志》的一篇綜述中對高血壓的過去、現(xiàn)在和未來發(fā)表觀點(diǎn)面向未來：清晨血壓受到高度關(guān)注對于血壓的特殊組成在心血管疾病二、清晨血壓如此重要，如何落實(shí)到臨床實(shí)踐中？

——清晨血壓的測量清晨血壓測量的方法：清晨診室外血壓（即：患者在醫(yī)院就診前在診室外測量的血壓）清晨家庭自測血壓（即：患者起床后服藥前測量的血壓）JHumHypertens.2010Dec;24(12):779-85.二、清晨血壓如此重要，如何落實(shí)到臨床實(shí)踐中？

目前的三種血壓測量方法1診室血壓測量（officebloodpressuremonitoring,

OBPM）2家庭血壓測量（homebloodpressuremonitoring,HBPM）324h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（ambulatorybloodpressuremonitoring,ABPM）中國血壓測量工作組，中華高血壓雜志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115目前的三種血壓測量方法1診室血壓測量（officebloo如何評價(jià)上述血壓測量方法如何評價(jià)上述血壓測量方法每種選擇都有合理性診室血壓測量（OBPM）家庭血壓測量（HBPM）24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）每種選擇都有合理性診室血壓測量家庭血壓測量24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測評價(jià)血壓測量指標(biāo)：空間維度診室家庭or評價(jià)血壓測量標(biāo)準(zhǔn)：時(shí)間維度or時(shí)間段(動(dòng)態(tài)監(jiān)測)時(shí)間點(diǎn)(診室&家庭)評價(jià)血壓測量指標(biāo)：空間維度診室家庭or評價(jià)血壓測量標(biāo)準(zhǔn)：時(shí)間診室血壓測量方法的優(yōu)缺點(diǎn)診室定義診室血壓（cinicbloodpressure,CBP）又稱辦公室血壓（officebloodpressure，OBP）,或偶測血壓（csaalbloodpressure）是由經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)院環(huán)境中用水銀柱血壓計(jì)和柯氏音技術(shù)讀數(shù)測量的血壓。優(yōu)勢診室血壓準(zhǔn)確測量是臨床診斷和治療高血壓的基石。缺陷柯氏聽音未能本身的缺陷；儀器方面的原因；測量者、被測量者不按規(guī)程操作；“白大衣高血壓”、隱性高血壓不能被確診；不能及時(shí)了解病情變化及調(diào)整治療方案。Hypertension.2005;45:142-161，JHumHypertens.2010Dec;24(12):779-85.診室血壓測量方法的優(yōu)缺點(diǎn)診室定診室血壓（cinicbloo清晨診室外血壓清晨診室外血壓：指清晨(6:00-10:00)在醫(yī)生診療前，由護(hù)士及技術(shù)人員實(shí)施的血壓測量。研究發(fā)現(xiàn)護(hù)士記錄的血壓通常比醫(yī)生測的血壓更接近患者白晝的平均血壓。1，2測量血壓前的準(zhǔn)備3

1，BMJ2010;340:c1104.2，JHypertens,2000,18(4):391-998.3，hypertension,2005(45):142-161受試者：測服藥前血壓，測量前30分鐘不喝咖啡或酒，不劇烈活動(dòng)，心緒平穩(wěn)。排空膀胱，靜坐休息5-10分鐘；

儀器：有條件可用上臂電子血壓計(jì)；

測量條件：坐位需要適合受測者手臂高度的桌子；環(huán)境條件：·適當(dāng)空間，適宜溫度，安靜環(huán)境。清晨診室外血壓清晨診室外血壓：指清晨(6:00-10:00)JournalofHypertension2006,24(suppl2):S11–S16有一個(gè)現(xiàn)象值得重視：大多診室血壓控制的患者家庭清晨血壓并未控制

J-MORE研究：969名接受穩(wěn)定降壓藥物治療的門診高血壓患者，用家庭自測血壓（HBPM）進(jìn)行監(jiān)測診室血壓控制：<140/90mmHg家庭血壓（清晨血壓）控制：<135/85mmHg未控制61%診室血壓控制的患者家庭血壓控制情況JournalofHypertension2006,2013ESC/ESH高血壓指南推出：家庭自測

血壓與動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓有更好地預(yù)測價(jià)值JournalofHypertension2013,31:1281–1357與診室血壓相比，家庭測量血壓可以更好地預(yù)測高血壓誘導(dǎo)的靶器官損害，特別是LVH，近期對幾項(xiàng)前瞻性研究（研究人群包括一般人群、初級保健人群和高血壓患者）的薈萃分析顯示家庭自測血壓在預(yù)測心血管發(fā)病率和死亡率方面明顯好于診室血壓。針對動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測和家庭血壓監(jiān)測的研究顯示，家庭自測血壓在預(yù)測器官損害方面的價(jià)值與動(dòng)態(tài)血壓相同，在校下年齡和性別因素后，家庭自測血壓的預(yù)后價(jià)值與動(dòng)態(tài)血壓相似。2013ESC/ESH高血壓指南推出：家庭自測

血壓與動(dòng)態(tài)監(jiān)2013ESH高血壓指南更加推薦家庭測量血壓及24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓的監(jiān)測JournalofHypertension2013,31:1281–1357大家越來越重視家庭血壓監(jiān)測和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測對高血壓診斷和治療的意義。兩種方法的選擇主要取決于有效性、易用性、費(fèi)用和患者的喜好。對于患者初步評估，家庭血壓監(jiān)測可能更適合用于初級保健機(jī)構(gòu)，而動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測則更適合專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2013ESH高血壓指南更加推薦JournalofHyp近年來家庭自測血壓日益受到重視2012中國專家共識家庭血壓監(jiān)測中華高血壓雜志2012年6月第20卷第6期：525-29JHumHypertens.2010Dec;24(12):779-85.HypertensRes.2003Oct;26(10):771-82.家庭2013歐洲（ESC）動(dòng)脈高血壓管理指南JournalofHypertension2013,31:1281–13572010歐洲（ESH）家庭自測血壓指南2003日本（JSH）家庭自測血壓指南近年來家庭自測血壓日益受到重視2012中國專家共識中華高血壓家庭測量血壓方法的優(yōu)缺點(diǎn)定義家庭測量血壓（Homebloodpressuremeasurement,HBPM）由被測量者在家完成，這時(shí)稱家庭血壓測量，可由家庭成員等協(xié)助完成。優(yōu)勢評估數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年血壓的長期變異或降壓治療效應(yīng);避免白大衣效應(yīng);了解患者生活常態(tài)下的血壓水平;改善治療依從性;缺點(diǎn)有嚴(yán)重焦慮癥的患者，會(huì)自行改變治療方案的患者不建議使用家庭血壓監(jiān)測。Hypertension.2005;45:142-161，JHumHypertens.2010Dec;24(12):779-85.家庭家庭測量血壓方法的優(yōu)缺點(diǎn)定家庭測量血壓（Homeblood家庭血壓測量：方法血壓未達(dá)標(biāo)、血壓不穩(wěn)定的高血壓患者：血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定的高血壓患者：中國血壓測量工作組，中華高血壓雜志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115連續(xù)測7天，每日清晨（6:00-10:00）和晚上（18:00-21:00）各1次每周測量1-2天，早晚各一次早晨血壓測量最好在排尿后、早餐前和服藥物前家庭血壓測量：方法中國血壓測量工作組，中華高血壓雜志，201

家庭血壓監(jiān)測方法：早晚測壓的注意事項(xiàng)

早上測壓應(yīng)盡可能排除那些可能導(dǎo)致血壓降低的因素應(yīng)在起床后數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，但應(yīng)服用降壓藥物之前應(yīng)盡可能在早飯前測量血壓應(yīng)盡可能取坐位測壓前應(yīng)排空膀胱晚上測壓應(yīng)盡可能排除那些可能導(dǎo)致血壓升高的因素測量晚飯后、洗浴后、服藥后的“就寢前血壓”應(yīng)盡可能取坐位測壓前應(yīng)排空膀胱王繼光等.家庭血壓監(jiān)測中國專家共識.中華高血壓雜志2012.第6期.

家庭血壓監(jiān)測方法：早晚測壓的注意事項(xiàng)

早上測壓應(yīng)盡可能排除BMJ2011;342:d3621doi:10.1136/bmj.d3621如何評價(jià)診室血壓和家庭血壓？

各有優(yōu)勢，相互補(bǔ)充

2011年發(fā)表在BMJ上的一篇文章首次通過系統(tǒng)性回顧的方法，評估不同測量指標(biāo)在高血壓診斷中的價(jià)值

該回顧共包括了20項(xiàng)研究，其中7項(xiàng)研究直接對診室血壓和動(dòng)態(tài)血壓進(jìn)行比較；3項(xiàng)研究對家庭自測血壓和動(dòng)態(tài)血壓比較敏感性特異性%（95%CI）RR（P值）%（95%CI）RR（P值）家庭血壓85.7（78.0-91.0）1.15（P=0.16）62.4（48.0-75.0）0.79（P=0.49）診室血壓74.6（60.7-84.8）1.00（作為對照）74.6

（47.9-90.4）1.00（作為對照）結(jié)論：診室血壓和家庭自測血壓都沒有足夠的敏感性和特異性單獨(dú)作為血壓測量工具，兩種測量手段應(yīng)該相互補(bǔ)充BMJ2011;342:d3621doi:10.113當(dāng)診室和家庭血壓不一致時(shí)怎么辦？診室血壓高，但家庭自測血壓正常，可診斷為白大衣性高血壓。這種類型的高血壓風(fēng)險(xiǎn)較低而發(fā)展成持續(xù)性高血壓的風(fēng)險(xiǎn)較大。專家建議：應(yīng)進(jìn)行規(guī)則的診室和家庭血壓的隨訪測量。JHumHypertens.2010Dec;24(12):779-85.當(dāng)診室和家庭血壓不一致時(shí)怎么辦？診室血壓高，但家庭自測血壓正評價(jià)血壓測量標(biāo)準(zhǔn)：時(shí)間維度or時(shí)間段(動(dòng)態(tài)監(jiān)測)時(shí)間點(diǎn)(診室&家庭)評價(jià)血壓測量標(biāo)準(zhǔn)：時(shí)間維度or時(shí)間段時(shí)間點(diǎn)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測方法的優(yōu)缺點(diǎn)

使血壓監(jiān)測從“點(diǎn)”到“面”定義動(dòng)態(tài)血壓測量（Ambulatorybloodpressuremeasurement,ABPM）通過儀器自動(dòng)間斷性定時(shí)測量日常生活狀態(tài)下血壓的一種檢測技術(shù)。優(yōu)勢無觀察誤差和讀數(shù)選擇偏差；有較多血壓讀數(shù)，可獲得24h、白晝、夜間和每小時(shí)的血壓均值，24h血壓均值有較好重復(fù)性；無白大衣效應(yīng)；無安慰劑效應(yīng)；可評估長時(shí)血壓變異；可評估晝夜血壓節(jié)律；可評估降壓治療后24h血壓控制狀況缺點(diǎn)每次測得血壓讀數(shù)可能欠準(zhǔn)確，尤其在活動(dòng)時(shí)；睡眠質(zhì)量影響夜間血壓讀數(shù)；每小時(shí)血壓均值的重復(fù)性較差；費(fèi)用較高，很難長期頻繁使用時(shí)間段(動(dòng)態(tài)監(jiān)測)中國血壓測量工作組，中華高血壓雜志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測方法的優(yōu)缺點(diǎn)

使血壓監(jiān)測從“點(diǎn)”到“面”定動(dòng)態(tài)血“點(diǎn)”與“面”血壓監(jiān)測，相互補(bǔ)充2011年英國高血壓指南建議，所有診室血壓在140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）以上懷疑高血壓的患者都必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，對診室篩查發(fā)現(xiàn)的高血壓予以確診。BMJ.2011Aug25;343:d4891.“點(diǎn)”與“面”血壓監(jiān)測，相互補(bǔ)充2011年英國高血壓指南建議評估清晨服藥前血壓是

有效管理清晨血壓的有效手段測量要點(diǎn)：清晨6:00-10:00，服藥前、就診前其中家庭血壓測量操作簡單易執(zhí)行Textinhere診室血壓測量（OBPM）Textinhere

24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）Textinhere

家庭血壓測量（HBPM）評估清晨服藥前血壓是

有效管理清晨血壓的有效手段測量要點(diǎn)：T

三、清晨血壓管理的目標(biāo)FamilyPractice.2011;0:1-6.doi:10.1093/fampra/cmr121.JClinHypertens(Greenwich).2007;9(3):224-8.＜140/90mmHgor＜135/85mmHg清晨家庭血壓：通常是清晨6:00到10:00清晨診室外血壓：清晨診室外未服藥前三、清晨血壓管理的目標(biāo)FamilyPractice.2四、鎖定清晨時(shí)段，

選擇有效藥物及方案，

平穩(wěn)控制清晨血壓勢在必行

四、鎖定清晨時(shí)段，

選擇有效藥物及方案，

平穩(wěn)最佳降壓方案療效應(yīng)覆蓋24小時(shí)血壓尤其是對清晨血壓的控制最佳控制血壓方案應(yīng)該是保證降壓療效覆蓋整個(gè)24小時(shí)；尤其是對清晨時(shí)段血壓的控制；因清晨時(shí)段迅速升高血壓會(huì)伴隨更高的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)最佳降壓方案療效應(yīng)覆蓋24小時(shí)血壓尤其是對清晨血壓的控制最佳治療清晨血壓：藥物治療是根本YanoY,KarioK.CurrHypertensRep.2012Jun;14(3):219-27.控制清晨血壓升高的根本途徑是使用長效降壓藥物，如長效鈣通道阻滯劑或腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑。治療清晨血壓：藥物治療是根本YanoY,KarioK.最新高血壓指南推薦

最佳控制清晨高血壓方案是優(yōu)先應(yīng)用長效制劑

2010中國高血壓防治指南優(yōu)先應(yīng)用長效制劑：盡可能使用1次/日給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨起血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生11.中國高血壓指南防治修訂委員會(huì).中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.2.RadauceanuA,etal..FundamClinPharmacol.2004Aug;18(4):483-91.最佳控制血壓方案應(yīng)該是保證降壓療效覆蓋整個(gè)24小時(shí)，尤其是對清晨時(shí)段血壓的控制2最新高血壓指南推薦

最佳控制清晨高血壓方案是優(yōu)先應(yīng)用長效制劑苯磺酸氨氯地平真正分子長效

平穩(wěn)降壓源于獨(dú)特分子結(jié)構(gòu)應(yīng)用最廣泛的CCB作用持久Norvasc?

PrescriptionInsert;NifedipineGRPI;FelodipineSRPIMasonRPetal.MolPharmacol.1992;41:315-321血藥濃度達(dá)峰時(shí)間(h)半衰期(h)生物利用度(%)苯磺酸氨氯地平6-1235-5064-80硝苯地平控釋片62-334-43非洛地平緩釋片2.5-511-1620苯磺酸氨氯地平真正分子長效

平穩(wěn)降壓源于獨(dú)特分子結(jié)構(gòu)應(yīng)用最廣FerrucciA,etal.Clin.DrugInvest.1997;13(Suppl1):67-72.與硝苯地平相比，氨氯地平更好控制清晨血壓氨氯地平硝苯地平控釋片P<0.02P<0.025681012141618202202一天中的時(shí)間點(diǎn)480血壓(mmHg)140130120110907065SBPDBP開放、交叉對照研究，共40名輕中度高血壓患者接受起始劑量氨氯地平5mg/天或硝苯地平控釋片30mg/天，治療期12周