急性出血壞死性胰腺炎課件

急性胰腺炎上海交大醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化科急性胰腺炎上海交大醫(yī)學(xué)院1病理形態(tài)分型急性水腫型胰腺炎（間質(zhì)性胰腺炎）急性壞死性胰腺炎（出血壞死性胰腺炎）病理形態(tài)分型急性水腫型胰腺炎2

臨床用詞臨床上不使用病理性診斷名詞，除非有病理檢查結(jié)果“急性水腫性胰腺炎”“急性壞死性胰腺炎”臨床上廢棄“急性出血壞死性胰腺炎”“急性出血性胰腺炎”“急性胰腺蜂窩炎”等名稱

中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)臨床用詞臨床上不使用病理性診斷3

臨床表現(xiàn)（一）腹痛：

最常見(jiàn)，95%的病人部位：上腹部，背部肋腹,胸,肩和下腹輻射.

程度：突發(fā)中等到劇烈,持續(xù)數(shù)小時(shí)至幾天，穩(wěn)定而持久,止痛劑有效.

與大量的積液或后期假性囊腫有關(guān).無(wú)痛性：見(jiàn)于腹膜透析,

手術(shù)后狀態(tài)（特別是腎移植手術(shù)）

Legionnaire疾病.

臨床表現(xiàn)（一）腹痛：4胰源性疼痛常見(jiàn)部位胰源性疼痛常見(jiàn)部位5

臨床表現(xiàn)（二）惡心和嘔吐：常見(jiàn)麻痹性腸梗阻發(fā)熱：

60%病人高熱提示膽管炎或壞死感染沮喪，消沉：臨床表現(xiàn)（二）惡心和嘔吐：常見(jiàn)6

臨床表現(xiàn)（三）腹膜炎：腹水：腹膜炎，胰腺滲出。Grey-Turner征：二脅，發(fā)病后72小時(shí)Cullen征：臍周左側(cè)門(mén)高壓，脾靜脈血栓形成臨床表現(xiàn)（三）腹膜炎：7臨床表現(xiàn)（四）全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）（systemicinflammatoryresponsesyndrome）心動(dòng)過(guò)速和低血壓：血管舒張，心搏增加肺不張，胸腔積液，ARDS：多在左側(cè)腎功能衰竭：腎灌注不足或急性小管壞死神志不清等神經(jīng)系癥狀：腦缺血DIC：MODS：（急性期并發(fā)癥）臨床表現(xiàn)（四）全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）（systemi8晚期并發(fā)癥假性囊腫：有囊壁，多在發(fā)病4周后胰腺膿腫：多在發(fā)病4周后，有感染征象瘺管：胰管和胃腸道血管并發(fā)癥：動(dòng)脈瘤和腸系膜靜脈栓塞晚期并發(fā)癥9實(shí)驗(yàn)室檢查血清胰腺酶：金標(biāo)準(zhǔn)淀粉酶：總靈敏度為83%

P-淀粉酶為94%脂肪酶：為92%。其他：胰蛋白酶，彈力酶—1，磷脂酶，泌尿蛋白酶—2，胰腺炎蛋白質(zhì)，蛋白-抗蛋白復(fù)合體以及胰腺特異蛋白。實(shí)驗(yàn)室檢查血清胰腺酶：金標(biāo)準(zhǔn)10血清標(biāo)志物白細(xì)胞的轉(zhuǎn)移和激活釋放炎癥因子IL-6：反應(yīng)預(yù)后CRP（C-反應(yīng)蛋白）

72小時(shí)后數(shù)值>150mg/L與急性胰腺炎壞死相關(guān)尿蛋白酶激活肽（TAP）血清標(biāo)志物白細(xì)胞的轉(zhuǎn)移和激活釋放炎癥因子11臨床上急性胰腺炎診斷應(yīng)包括病因診斷、分級(jí)診斷、并發(fā)癥診斷例如：急性胰腺炎(膽源性、重型、ARDS)診斷臨床上急性胰腺炎診斷應(yīng)包括診斷12診斷急性胰腺炎：臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛(偶無(wú)腹痛)，血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限3倍，影像學(xué)提示胰腺有/無(wú)形態(tài)改變，排除其它疾病者?？捎?無(wú)其它器官功能障礙。少數(shù)病例血清淀粉酶活性正?；蜉p度增高。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)診斷急性胰腺炎13

診斷—病因常見(jiàn)病因

少見(jiàn)病因

罕見(jiàn)病因

膽石癥

胰腺分裂

感染性(柯撒奇病毒,

(包括微結(jié)石)

腮腺炎病毒,HIV,

蛔蟲(chóng)癥)

酒精

壺腹周?chē)?/p>

自身免疫性疾病

胰腺癌

ɑ-1抗胰蛋白酶缺乏癥

高脂血癥血管炎

高鈣血癥

壺腹周?chē)?/p>

Oddi括約肌功能紊亂

藥物和毒物

ERCP、手術(shù)診斷—病因常見(jiàn)病因14診斷—分級(jí)急性胰腺炎臨床分級(jí)診斷：如僅臨床用，可應(yīng)用Ranson‘s標(biāo)準(zhǔn)或CT分級(jí)臨床科研用，須同時(shí)滿足APACHE-Ⅱ積分和CT分級(jí)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)診斷—分級(jí)急性胰腺炎臨15診斷—分級(jí)輕癥急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP)具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變而無(wú)器官功能障礙或局部并發(fā)癥對(duì)液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好Ranson評(píng)分<3，或APACHE-Ⅱ評(píng)分<8，或CT分級(jí)為A、B、C重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變且具下列之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson評(píng)分≥3；APACHE-Ⅱ評(píng)分≥8；CT分級(jí)為D、E。中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)診斷—分級(jí)輕癥急性胰腺炎(16Ranson標(biāo)準(zhǔn)

入院時(shí):年齡>55歲白細(xì)胞>16*109/L血糖>11.2mmol/L乳酸脫氫酶>350IU/L谷草轉(zhuǎn)氨酶>250IU/L重癥6項(xiàng)入院48小時(shí):血細(xì)胞比容>10%血尿素氮上升>1.785mmol/L血鈣<2mmol/L氧分壓<60mmHg堿缺失>4mol/L失液量>6LRanson標(biāo)準(zhǔn)入院時(shí):入院48小時(shí):17胰腺壞死的CT分級(jí)A級(jí)：正常胰腺（0分）

B級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)改變（1分）C級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)及周?chē)难装Y改變（2分）D級(jí)：胰腺外的炎癥改變（3分）

胰腺周?chē)惶幏e液、蜂窩織炎E級(jí)：廣泛的胰腺外積液或膿腫（4分）多于2處的胰周積液或膿腫A-C級(jí)輕度；D-E級(jí)重度胰腺壞死的CT分級(jí)A級(jí)：正常胰腺（0分）18CECT的建議首次CECT掃描（contrast-enhanceCT）

嚴(yán)重急性胰腺炎傳統(tǒng)治療72小時(shí)內(nèi)無(wú)迅速改善初始治療有進(jìn)步,以后有急劇變化,或并發(fā)癥出現(xiàn)。CECT再掃描初次CT顯示A-C級(jí),臨床懷疑并發(fā)癥發(fā)生時(shí)初次CT顯示D-E級(jí),間隔7-10天臨床狀態(tài)惡化或無(wú)進(jìn)步時(shí)CECT的建議首次CECT掃描（contrast-e19急性出血壞死性胰腺炎課件20

治療足夠和迅速的液體補(bǔ)充是防止急性胰腺炎并發(fā)癥的關(guān)鍵。H2-受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑能改善代謝堿中毒和防止應(yīng)激性潰瘍。止痛劑*鼻胃管不必常規(guī)使用。治療足夠和迅速的液體補(bǔ)充是防止急性胰腺炎并發(fā)21特異治療抗蛋白酶

加貝脂

可以預(yù)防ERCP手術(shù)后的急性胰腺炎并發(fā)癥?？娠@著明顯減低并發(fā)癥和手術(shù)的需要（無(wú)同期死亡率下降）?？狗置趧┥L(zhǎng)抑素和octreotide

治療急性胰腺炎對(duì)發(fā)病率和死亡率影響的結(jié)果矛盾。血管活性物質(zhì)：前列腺素E1、丹參、抗血小板活化因子Lexipafant特異治療抗蛋白酶22抗生素預(yù)防很重要感染性并發(fā)癥被視作重癥胰腺炎死亡的主要原因。確診出現(xiàn)胰腺壞死并采取措施防止感染很重要?？股剡x用原則：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過(guò)血胰屏障：喹諾酮類、頭孢他定、甲硝唑、亞胺配南、哌拉西林抗生素預(yù)防很重要23營(yíng)養(yǎng)支持早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：第3，4天，插入鼻-空腸管，半要素飲食,濃度為4.184J/ML。靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：TPN飲食恢復(fù)：無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)

胃腸功能恢復(fù)可給飲食營(yíng)養(yǎng)支持早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：24中藥柴胡承氣湯—大承氣湯加減：枳實(shí)10g柴胡10g

黃芩10g厚樸10g

白芍10g玄明粉沖10g

生大黃后下

10g(50ml水煮沸滅火加入生大黃浸泡過(guò)濾冷卻）150mlbid5—7天

中藥柴胡承氣湯—大承氣湯加減：25急性膽源性胰腺炎的處理方法

早期內(nèi)鏡治療：ERCP取石或乳頭切開(kāi)，疏通膽道膽囊切除術(shù)：并發(fā)癥和死亡率高，入院后第一個(gè)48小時(shí)內(nèi)不應(yīng)手術(shù)急性膽源性胰腺炎的處理方法早期內(nèi)鏡治療：26手術(shù)治療指征非手術(shù)治療過(guò)程中病情發(fā)展迅速，腹部體征嚴(yán)重，生命體征不穩(wěn)，24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)MODS，及時(shí)引流有感染者，正規(guī)非手術(shù)治療24小時(shí)無(wú)好轉(zhuǎn)；非正規(guī)改為正規(guī)非手術(shù)治療24小時(shí)無(wú)好轉(zhuǎn)；病情持續(xù)惡化手術(shù)治療指征非手術(shù)治療過(guò)程中病情發(fā)展迅速，腹部體征嚴(yán)重，生命27急性胰腺炎上海交大醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化科急性胰腺炎上海交大醫(yī)學(xué)院28病理形態(tài)分型急性水腫型胰腺炎（間質(zhì)性胰腺炎）急性壞死性胰腺炎（出血壞死性胰腺炎）病理形態(tài)分型急性水腫型胰腺炎29

臨床用詞臨床上不使用病理性診斷名詞，除非有病理檢查結(jié)果“急性水腫性胰腺炎”“急性壞死性胰腺炎”臨床上廢棄“急性出血壞死性胰腺炎”“急性出血性胰腺炎”“急性胰腺蜂窩炎”等名稱

中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)臨床用詞臨床上不使用病理性診斷30

臨床表現(xiàn)（一）腹痛：

最常見(jiàn)，95%的病人部位：上腹部，背部肋腹,胸,肩和下腹輻射.

程度：突發(fā)中等到劇烈,持續(xù)數(shù)小時(shí)至幾天，穩(wěn)定而持久,止痛劑有效.

與大量的積液或后期假性囊腫有關(guān).無(wú)痛性：見(jiàn)于腹膜透析,

手術(shù)后狀態(tài)（特別是腎移植手術(shù)）

Legionnaire疾病.

臨床表現(xiàn)（一）腹痛：31胰源性疼痛常見(jiàn)部位胰源性疼痛常見(jiàn)部位32

臨床表現(xiàn)（二）惡心和嘔吐：常見(jiàn)麻痹性腸梗阻發(fā)熱：

60%病人高熱提示膽管炎或壞死感染沮喪，消沉：臨床表現(xiàn)（二）惡心和嘔吐：常見(jiàn)33

臨床表現(xiàn)（三）腹膜炎：腹水：腹膜炎，胰腺滲出。Grey-Turner征：二脅，發(fā)病后72小時(shí)Cullen征：臍周左側(cè)門(mén)高壓，脾靜脈血栓形成臨床表現(xiàn)（三）腹膜炎：34臨床表現(xiàn)（四）全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）（systemicinflammatoryresponsesyndrome）心動(dòng)過(guò)速和低血壓：血管舒張，心搏增加肺不張，胸腔積液，ARDS：多在左側(cè)腎功能衰竭：腎灌注不足或急性小管壞死神志不清等神經(jīng)系癥狀：腦缺血DIC：MODS：（急性期并發(fā)癥）臨床表現(xiàn)（四）全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）（systemi35晚期并發(fā)癥假性囊腫：有囊壁，多在發(fā)病4周后胰腺膿腫：多在發(fā)病4周后，有感染征象瘺管：胰管和胃腸道血管并發(fā)癥：動(dòng)脈瘤和腸系膜靜脈栓塞晚期并發(fā)癥36實(shí)驗(yàn)室檢查血清胰腺酶：金標(biāo)準(zhǔn)淀粉酶：總靈敏度為83%

P-淀粉酶為94%脂肪酶：為92%。其他：胰蛋白酶，彈力酶—1，磷脂酶，泌尿蛋白酶—2，胰腺炎蛋白質(zhì)，蛋白-抗蛋白復(fù)合體以及胰腺特異蛋白。實(shí)驗(yàn)室檢查血清胰腺酶：金標(biāo)準(zhǔn)37血清標(biāo)志物白細(xì)胞的轉(zhuǎn)移和激活釋放炎癥因子IL-6：反應(yīng)預(yù)后CRP（C-反應(yīng)蛋白）

72小時(shí)后數(shù)值>150mg/L與急性胰腺炎壞死相關(guān)尿蛋白酶激活肽（TAP）血清標(biāo)志物白細(xì)胞的轉(zhuǎn)移和激活釋放炎癥因子38臨床上急性胰腺炎診斷應(yīng)包括病因診斷、分級(jí)診斷、并發(fā)癥診斷例如：急性胰腺炎(膽源性、重型、ARDS)診斷臨床上急性胰腺炎診斷應(yīng)包括診斷39診斷急性胰腺炎：臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛(偶無(wú)腹痛)，血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限3倍，影像學(xué)提示胰腺有/無(wú)形態(tài)改變，排除其它疾病者。可有/無(wú)其它器官功能障礙。少數(shù)病例血清淀粉酶活性正常或輕度增高。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)診斷急性胰腺炎40

診斷—病因常見(jiàn)病因

少見(jiàn)病因

罕見(jiàn)病因

膽石癥

胰腺分裂

感染性(柯撒奇病毒,

(包括微結(jié)石)

腮腺炎病毒,HIV,

蛔蟲(chóng)癥)

酒精

壺腹周?chē)?/p>

自身免疫性疾病

胰腺癌

ɑ-1抗胰蛋白酶缺乏癥

高脂血癥血管炎

高鈣血癥

壺腹周?chē)?/p>

Oddi括約肌功能紊亂

藥物和毒物

ERCP、手術(shù)診斷—病因常見(jiàn)病因41診斷—分級(jí)急性胰腺炎臨床分級(jí)診斷：如僅臨床用，可應(yīng)用Ranson‘s標(biāo)準(zhǔn)或CT分級(jí)臨床科研用，須同時(shí)滿足APACHE-Ⅱ積分和CT分級(jí)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)診斷—分級(jí)急性胰腺炎臨42診斷—分級(jí)輕癥急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP)具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變而無(wú)器官功能障礙或局部并發(fā)癥對(duì)液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好Ranson評(píng)分<3，或APACHE-Ⅱ評(píng)分<8，或CT分級(jí)為A、B、C重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變且具下列之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson評(píng)分≥3；APACHE-Ⅱ評(píng)分≥8；CT分級(jí)為D、E。中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)診斷—分級(jí)輕癥急性胰腺炎(43Ranson標(biāo)準(zhǔn)

入院時(shí):年齡>55歲白細(xì)胞>16*109/L血糖>11.2mmol/L乳酸脫氫酶>350IU/L谷草轉(zhuǎn)氨酶>250IU/L重癥6項(xiàng)入院48小時(shí):血細(xì)胞比容>10%血尿素氮上升>1.785mmol/L血鈣<2mmol/L氧分壓<60mmHg堿缺失>4mol/L失液量>6LRanson標(biāo)準(zhǔn)入院時(shí):入院48小時(shí):44胰腺壞死的CT分級(jí)A級(jí)：正常胰腺（0分）

B級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)改變（1分）C級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)及周?chē)难装Y改變（2分）D級(jí)：胰腺外的炎癥改變（3分）

胰腺周?chē)惶幏e液、蜂窩織炎E級(jí)：廣泛的胰腺外積液或膿腫（4分）多于2處的胰周積液或膿腫A-C級(jí)輕度；D-E級(jí)重度胰腺壞死的CT分級(jí)A級(jí)：正常胰腺（0分）45CECT的建議首次CECT掃描（contrast-enhanceCT）

嚴(yán)重急性胰腺炎傳統(tǒng)治療72小時(shí)內(nèi)無(wú)迅速改善初始治療有進(jìn)步,以后有急劇變化,或并發(fā)癥出現(xiàn)。CECT再掃描初次CT顯示A-C級(jí),臨床懷疑并發(fā)癥發(fā)生時(shí)初次CT顯示D-E級(jí),間隔7-10天臨床狀態(tài)惡化或無(wú)進(jìn)步時(shí)CECT的建議首次CECT掃描（contrast-e46急性出血壞死性胰腺炎課件47

治療足夠和迅速的液體補(bǔ)充是防止急性胰腺炎并發(fā)癥的關(guān)鍵。H2-受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑能改善代謝堿中毒和防止應(yīng)激性潰瘍。止痛劑*鼻胃管不必常規(guī)使用。治療足夠和迅速的液體補(bǔ)充是防止急性胰腺炎并發(fā)48特異治療抗蛋白酶