顱腦外傷病例討論課件

Glasgow(GCS)昏迷評分－國際通用的評價標(biāo)準(zhǔn)。13-15分為輕型，9-12分為中型，3-8分為重型。Glasgow(GCS)昏迷評分－國際通用的評價標(biāo)準(zhǔn)。1解析美國TCDB中GCS評分與病人預(yù)后。這是91年的Neurosurg雜志上美國的一個創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫中的一個大宗病例分析。此表提示格拉斯哥昏迷指數(shù)評分越低，相應(yīng)的死亡率就越高。圖表中紅色代表死亡率，綠色表示病人恢復(fù)比例。如果格拉斯哥昏迷指數(shù)是3分，即病人既不能睜眼，也不能活動、說話，其死亡率在70%到80%。解析美國TCDB中GCS評分與病人預(yù)后。這是91年的Neur黃XX,男，29歲。

主訴：高處墜落致頭部外傷后持續(xù)昏迷。病例一黃XX,男，29歲。病例一病例一病例一病例一病例一病例一病例一病例一病例一緊急處理止血保持呼吸道通暢頭偏后仰、吸痰、置呼吸通道、氣管插管、氣管切開、輔助呼吸等循環(huán)復(fù)蘇迅速建立靜脈通道、快速輸液、維持平均動脈壓在80mmHg以上處理決策明確有無顱腦緊急手術(shù)指征明確有無合并傷緊急手術(shù)指征向病人家屬說明病情、術(shù)前談話及簽字轉(zhuǎn)診病人處于休克、呼吸衰竭及腦疝晚期不宜轉(zhuǎn)診緊急處理神經(jīng)外科?？铺幚韺？铺幚韽?fù)核傷情、評估診斷、糾正誤診、補充漏診術(shù)前準(zhǔn)備不需手術(shù)者，送入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房神經(jīng)外科?？铺幚韱栴}1：該患者的診斷?問題2：如何判斷顱內(nèi)高壓?問題3：該患者目前應(yīng)做如何處理?

病例一問題1：該患者的診斷?病例一病例一病例一病例一病例一病例一病例一

施XX，男，17歲。

主訴：車禍致頭部外傷后持續(xù)昏迷2小時余。

查體：病例二施XX，男，17歲。病例二病例二病例二病例二病例二病例二病例二病例二病例二病例二病例二病例二病例二病例二病例二韓XX，男，31歲。

主訴：車禍致頭部外傷后持續(xù)昏迷2小時余。查體：昏迷，GCS7分，E1V1M5。查體不能合作。雙瞳孔直徑相等，直徑0.3cm，對光反射存在。眼球居中。眼震（-）。右側(cè)頂部有一處范圍約3cm的T型頭皮挫裂傷，傷口內(nèi)有少量滲血。右側(cè)耳道內(nèi)有血性液體持續(xù)流出。口角無歪斜，四肢肌力檢查不合作，但疼痛刺激后雙側(cè)肢體均能活動，四肢肌張力正常。雙側(cè)淺反射（腹壁反射）存在，雙側(cè)膝反射++，雙側(cè)巴彬斯基征（-）。頸部輕度抵抗。

病例三韓XX，男，31歲。病例三病例三病例三病例三病例三病例三病例三病例三病例三病例三病例三病例三病例三病例三病例三病例三病例三神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房監(jiān)護生命指征24小時監(jiān)測意識、瞳孔、肢體活動變化的監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)護維持顱內(nèi)壓在20mmHg以下，大于此值預(yù)后不良復(fù)查CT了解有無遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦腫脹、腦水腫及血腫增大等血氧飽和度監(jiān)測血氧飽和度維持在90%以上血生化及血氣監(jiān)測手術(shù)治療藥物治療并發(fā)癥治療神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房監(jiān)護過渡期可能存在的病情遲發(fā)性顱內(nèi)血腫與慢性血腫腦梗塞與腦萎縮外傷性腦積水腦脊液漏感染傷口感染、顱內(nèi)感染、肺部感染、泌尿系感染等器官功能紊亂腎功能紊亂、胃腸功能紊亂、內(nèi)分泌功能紊亂等全身消耗與衰竭過渡期可能存在的病情治療措施復(fù)查CT明確顱內(nèi)變化手術(shù)治療遲發(fā)性或慢性血腫外傷性腦積水腦脊液漏感染傷口清創(chuàng)術(shù)異物、死骨、炎性組織等支持治療對癥治療其他治療治療措施美國重度顱腦損傷診治指南

（摘譯，1995年版）重度顱腦損傷的早期復(fù)蘇過程中的處理首先要迅速而充分的生理復(fù)蘇無顱內(nèi)壓增高、腦疝者無須控制顱內(nèi)壓的特殊處理有顱內(nèi)壓增高者過度緩氣、應(yīng)用甘露醇等，甘露醇應(yīng)在足量的液體復(fù)蘇后應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用躁動的病人可用鎮(zhèn)靜劑肺炎、敗血癥病人不常規(guī)應(yīng)用美國重度顱腦損傷診治指南

（摘譯，1995年版）重度顱腦損傷美國重度顱腦損傷診治指南早期低血壓、低血氧的處理傷后早期低血壓、低血氧可增加病人的死亡率收縮壓低于90mmHg低血壓，氧分壓低于60mmHg為低血氧早期升高血壓可改善預(yù)后應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓過度換氣重度顱腦損傷病人復(fù)蘇的基本目標(biāo)恢復(fù)循環(huán)血量、血壓、通氣及通氧避免不適當(dāng)?shù)倪^度換氣美國重度顱腦損傷診治指南早期低血壓、低血氧的處理美國重度顱腦損傷診治指南重度顱腦損傷病人血壓和呼吸的復(fù)蘇避免低血壓、低血氧糾正低血壓保持收縮壓大于90mmHg糾正低血氧氣管插管輔助呼吸低血壓、低血氧與預(yù)后30%以上的重度顱腦損傷病人發(fā)生低血壓、低血氧有低血壓的重度顱腦損傷病人比血壓正常的病人死亡率高1倍提升血壓治療可改善病人預(yù)后美國重度顱腦損傷診治指南重度顱腦損傷病人血壓和呼吸的復(fù)蘇美國重度顱腦損傷診治指南顱內(nèi)壓監(jiān)測的指征CT異常者GCS計分3~8分者顱內(nèi)壓大于20mmHg（約270mmH2o）為增高，需要治療顱內(nèi)壓監(jiān)測的意義主要是早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫、腦水腫，指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后美國重度顱腦損傷診治指南顱內(nèi)壓監(jiān)測的指征美國重度顱腦損傷診治指南顱內(nèi)高壓治療域值顱內(nèi)壓為20~25mmHg是判斷病人預(yù)后的理想域值，當(dāng)顱內(nèi)壓高于20~25mmHg時，應(yīng)降壓治療顱內(nèi)壓的絕對數(shù)值是與腦疝形成最相關(guān)的因素，該值各個病人及整個治療過程中是不同的美國重度顱腦損傷診治指南顱內(nèi)高壓治療域值美國重度顱腦損傷診治指南重度顱腦損傷病人的腦灌注壓腦灌注壓腦灌注壓=平均動脈壓-顱內(nèi)壓（正常腦灌注壓為70~90mmHg）（平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差）腦灌注壓在70~80mmHg在為理想，低于40mmHg時，腦血流量急劇下降顱腦外傷后腦血流量普遍下降，傷區(qū)、血腫區(qū)下降更明顯美國重度顱腦損傷診治指南重度顱腦損傷病人的腦灌注壓美國重度顱腦損傷診治指南腦灌注壓降低的可能原因血腫壓迫昏迷病人腦代謝率降低腦血管痙攣腦灌注壓與預(yù)后死亡率隨腦灌注壓下降而增高腦灌注壓下降10mmHg，死亡率上升20%腦灌注壓低于60mmHg時，死亡率升至95%擴容和提高血壓維持腦灌注壓在70mmHg以上，有利于提高病人的生存質(zhì)量生存率美國重度顱腦損傷診治指南腦灌注壓降低的可能原因美國重度顱腦損傷診治指南顱內(nèi)壓增高治療方法的選擇一線治療：控制體溫、防止抽搐、抬高頭位、鎮(zhèn)靜、維持動脈血氧分壓、維持血容量使腦灌注壓在70mmHg以上顱內(nèi)壓監(jiān)護，并作腦室腦脊液體外引流應(yīng)用甘露醇排除外傷性顱內(nèi)占位性病變二線治療：巴比妥療法、亞低溫療法、過度換氣（PaCO2小于30mmHg）、開路減壓術(shù)、提高血壓美國重度顱腦損傷診治指南顱內(nèi)壓增高治療方法的選擇美國重度顱腦損傷診治指南重度顱腦損傷病人的營養(yǎng)支持傷后3天給予靜脈營養(yǎng)，傷后7天起給予腸道營養(yǎng)傷后2周以內(nèi)嚴重營養(yǎng)不良，可使病人死亡率增加可采用空腸造口的營養(yǎng)補給法設(shè)計補充熱卡，男性2400kcal/24h，女性稍少美國重度顱腦損傷診治指南重度顱腦損傷病人的營養(yǎng)支持顱腦外傷病例討論課件Glasgow(GCS)昏迷評分－國際通用的評價標(biāo)準(zhǔn)。13-15分為輕型，9-12分為中型，3-8分為重型。Glasgow(GCS)昏迷評分－國際通用的評價標(biāo)準(zhǔn)。1解析美國TCDB中GCS評分與病人預(yù)后。這是91年的Neurosurg雜志上美國的一個創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫中的一個大宗病例分析。此表提示格拉斯哥昏迷指數(shù)評分越低，相應(yīng)的死亡率就越高。圖表中紅色代表死亡率，綠色表示病人恢復(fù)比例。如果格拉斯哥昏迷指數(shù)是3分，即病人既不能睜眼，也不能活動、說話，其死亡率在70%到80%。解析美國TCDB中GCS評分與病人預(yù)后。這是91年的Neur黃XX,男，29歲。

主訴：高處墜落致頭部外傷后持續(xù)昏迷。病例一黃XX,男，29歲。病例一病例一病例一病例一病例一病例一病例一病例一病例一緊急處理止血保持呼吸道通暢頭偏后仰、吸痰、置呼吸通道、氣管插管、氣管切開、輔助呼吸等循環(huán)復(fù)蘇迅速建立靜脈通道、快速輸液、維持平均動脈壓在80mmHg以上處理決策明確有無顱腦緊急手術(shù)指征明確有無合并傷緊急手術(shù)指征向病人家屬說明病情、術(shù)前談話及簽字轉(zhuǎn)診病人處于休克、呼吸衰竭及腦疝晚期不宜轉(zhuǎn)診緊急處理神經(jīng)外科?？铺幚韺？铺幚韽?fù)核傷情、評估診斷、糾正誤診、補充漏診術(shù)前準(zhǔn)備不需手術(shù)者，送入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房神經(jīng)外科專科處理問題1：該患者的診斷?問題2：如何判斷顱內(nèi)高壓?問題3：該患者目前應(yīng)做如何處理?

病例一問題1：該患者的診斷?病例一病例一病例一病例一病例一病例一病例一

施XX，男，17歲。

主訴：車禍致頭部外傷后持續(xù)昏迷2小時余。

查體：病例二施XX，男，17歲。病例二病例二病例二病例二病例二病例二病例二病例二病例二病例二病例二病例二病例二病例二病例二韓XX，男，31歲。

主訴：車禍致頭部外傷后持續(xù)昏迷2小時余。查體：昏迷，GCS7分，E1V1M5。查體不能合作。雙瞳孔直徑相等，直徑0.3cm，對光反射存在。眼球居中。眼震（-）。右側(cè)頂部有一處范圍約3cm的T型頭皮挫裂傷，傷口內(nèi)有少量滲血。右側(cè)耳道內(nèi)有血性液體持續(xù)流出?？诮菬o歪斜，四肢肌力檢查不合作，但疼痛刺激后雙側(cè)肢體均能活動，四肢肌張力正常。雙側(cè)淺反射（腹壁反射）存在，雙側(cè)膝反射++，雙側(cè)巴彬斯基征（-）。頸部輕度抵抗。

病例三韓XX，男，31歲。病例三病例三病例三病例三病例三病例三病例三病例三病例三病例三病例三病例三病例三病例三病例三病例三病例三神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房監(jiān)護生命指征24小時監(jiān)測意識、瞳孔、肢體活動變化的監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)護維持顱內(nèi)壓在20mmHg以下，大于此值預(yù)后不良復(fù)查CT了解有無遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦腫脹、腦水腫及血腫增大等血氧飽和度監(jiān)測血氧飽和度維持在90%以上血生化及血氣監(jiān)測手術(shù)治療藥物治療并發(fā)癥治療神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房監(jiān)護過渡期可能存在的病情遲發(fā)性顱內(nèi)血腫與慢性血腫腦梗塞與腦萎縮外傷性腦積水腦脊液漏感染傷口感染、顱內(nèi)感染、肺部感染、泌尿系感染等器官功能紊亂腎功能紊亂、胃腸功能紊亂、內(nèi)分泌功能紊亂等全身消耗與衰竭過渡期可能存在的病情治療措施復(fù)查CT明確顱內(nèi)變化手術(shù)治療遲發(fā)性或慢性血腫外傷性腦積水腦脊液漏感染傷口清創(chuàng)術(shù)異物、死骨、炎性組織等支持治療對癥治療其他治療治療措施美國重度顱腦損傷診治指南

（摘譯，1995年版）重度顱腦損傷的早期復(fù)蘇過程中的處理首先要迅速而充分的生理復(fù)蘇無顱內(nèi)壓增高、腦疝者無須控制顱內(nèi)壓的特殊處理有顱內(nèi)壓增高者過度緩氣、應(yīng)用甘露醇等，甘露醇應(yīng)在足量的液體復(fù)蘇后應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用躁動的病人可用鎮(zhèn)靜劑肺炎、敗血癥病人不常規(guī)應(yīng)用美國重度顱腦損傷診治指南

（摘譯，1995年版）重度顱腦損傷美國重度顱腦損傷診治指南早期低血壓、低血氧的處理傷后早期低血壓、低血氧可增加病人的死亡率收縮壓低于90mmHg低血壓，氧分壓低于60mmHg為低血氧早期升高血壓可改善預(yù)后應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓過度換氣重度顱腦損傷病人復(fù)蘇的基本目標(biāo)恢復(fù)循環(huán)血量、血壓、通氣及通氧避免不適當(dāng)?shù)倪^度換氣美國重度顱腦損傷診治指南早期低血壓、低血氧的處理美國重度顱腦損傷診治指南重度顱腦損傷病人血壓和呼吸的復(fù)蘇避免低血壓、低血氧糾正低血壓保持收縮壓大于90mmHg糾正低血氧氣管插管輔助呼吸低血壓、低血氧與預(yù)后30%以上的重度顱腦損傷病人發(fā)生低血壓、低血氧有低血壓的重度顱腦損傷病人比血壓正常的病人死亡率高1倍提升血壓治療可改善病人預(yù)后美國重度顱腦損傷診治指南重度顱腦損傷病人血壓和呼吸的復(fù)蘇美國重度顱腦損傷診治指南顱內(nèi)壓監(jiān)測的指征CT異常者GCS計分3~8分者顱內(nèi)壓大于20mmHg（約270mmH2o）為增高，需要治療顱內(nèi)壓監(jiān)測的意義主要是早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫、腦水腫，指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后美國重度顱腦損傷診治指南顱內(nèi)壓監(jiān)測的指征美國重度顱腦損傷診治指南顱內(nèi)高壓治療域值顱內(nèi)壓為20~25mmHg是判斷病人預(yù)后的理想域值，當(dāng)顱內(nèi)壓高于20~25mmHg時，應(yīng)降壓治療顱內(nèi)壓的絕對數(shù)值是與腦疝形成最相關(guān)的因素，該值各個病人及整個治療過程中是不同的美國重度顱腦損傷診治指南顱內(nèi)高壓治療域值美國重度顱腦損傷診治指南重度顱腦損傷病人的腦灌注壓腦灌注壓腦灌注壓=平均動脈壓-顱內(nèi)壓（正常腦灌注壓為70~90mmHg）（平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差）