ANCA相關(guān)性血管炎課件

ANCA相關(guān)性血管炎的診治ANCA相關(guān)性血管炎的診治ConsensusConferenceofChapelHill,1994OxfordTextbookofNephrology,1998ConsensusConferenceofChapelJennetteandFalk,CurrOpRheumatol,2007JennetteandFalk,CurrOpRheRheumatology,2007;46:1–11Rheumatology,2007;46:1–11感染因子直接介導(dǎo)的血管損傷或功能變化腫瘤細(xì)胞介導(dǎo)的血管損傷抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體介導(dǎo)的血管損傷抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體介導(dǎo)的血管損傷病理性細(xì)胞免疫反應(yīng)和肉芽腫所致的血管損傷病理性免疫復(fù)合物沉積于血管壁感染因子直接介導(dǎo)的血管損傷或功能變化腫瘤細(xì)胞介導(dǎo)的血管損傷抗ClassificationtheChapelHillConsensusConferenceof1994Large-vesselvasculitides(2)Medium-vesselvasculitides(2)Small-vesselvasculitides(many)ANCA-associated(5)Non-ANCA-associated(many)ClassificationtheChapelHillLargeVesselVasculitides(2)

Takayasu’sarteritisGiantcellarteritisLargeVesselVasculitides(2)MediumVesselVasculitides(3)Polyarteritisnodosa(PAN)Kawasaki’sdisease=MucocutaneousLNsyndromeMediumVesselVasculitides(3)PolyarteritisNodosa(PAN)40-60歲,男性略多.累及中等血管也可以累及小血管.體重減輕,皮膚損害(紫癜,青斑或網(wǎng)青斑,潰瘍,結(jié)節(jié)),多發(fā)性單神經(jīng)炎,腹痛,睪丸痛,高血壓,關(guān)節(jié)痛/肌痛HBV感染腎損害MRA:動(dòng)脈瘤和血管狹窄預(yù)后:5年存活率:13%(未治療),40%(治療后)PolyarteritisNodosa(PAN)40-6PolyarteritisNodosa(PAN)PolyarteritisNodosa(PAN)PolyarteritisNodosa(PAN)PolyarteritisNodosa(PAN)SmallVesselVasculitides(many)ANCA-associated(5)Wegener’sgranulomatosis(WG)Churg-Strausssyndrome(CSS)Microscopicpolyangiitis(MPA)Drug-inducedANCAvasculitis(丙基硫氧嘧啶,肼苯噠嗪,青霉胺,別嘌呤醇,柳氮磺胺吡啶)Renallimitedvasculitis(RLV)SmallVesselVasculitides(manWegener’sGranulomatosis30s-40s為高峰年齡,任何年齡都可.上呼吸道肉芽腫(鼻竇炎,耳炎,鼻衄),下呼吸道癥狀(咯血),可累及眼,鼻和其他器官34%患者可出現(xiàn)中樞和外周神經(jīng)病變腎損害(腎小球腎炎),急性腎衰單純激素治療不能阻止病情進(jìn)展,75%的患者對(duì)CTX有效.Wegener’sGranulomatosis30s-40Wegener’sGranulomatosisWegener’sGranulomatosisChurg-StraussSyndrome過敏性肉芽腫性血管炎.中年發(fā)病,平均年齡44歲.哮喘,嗜酸性粒細(xì)胞增多(>10%),神經(jīng)病變(手套和襪套樣,單/多發(fā)).肺(哮喘,咯血,浸潤).血管炎通常發(fā)生在哮喘的頭3年.60%-70%的患者p-ANCA陽性.Churg-StraussSyndrome過敏性肉芽腫性血Churg-StraussSyndromeChurg-StraussSyndromeMicroscopicPolyangitis(MPA)50歲發(fā)病,男性略占優(yōu)勢(shì)累及小動(dòng)脈,小靜脈和毛細(xì)血管.特征性表現(xiàn)為皮膚-肺-腎綜合征(最常見的皮疹為可觸及的紫癜)ANCA陽性率為80%;其中60%為p-ANCA,40%為c-ANCA.MicroscopicPolyangitis(MPA)5SmallVesselVasculitides(many)Non-ANCA-associated(many)感染相關(guān)性(HBV,HCV,HIV,CMV,EBV)CTD相關(guān)性(RA,SLE,BD,SS)藥物相關(guān)性(皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎)Henoch-Schonlein紫癜Goodpasture綜合征冷球蛋白血癥性血管炎炎性腸病性血管炎蕁麻疹性血管炎副腫瘤性血管炎SmallVesselVasculitides(manCTD相關(guān)性小血管炎DMSLESScCTD相關(guān)性小血管炎DMSLESScBechet’sSyndromeT=0T=24hT=48hBechet’sSyndromeT=0T=24hTHenochSchonleinPurpuraHenochSchonleinPurpura白細(xì)胞破碎性血管炎白細(xì)胞破碎性血管炎冷球蛋白血癥性血管炎冷球蛋白血癥性血管炎AAV的發(fā)病機(jī)制細(xì)胞因子的作用(IL-1,TNF-a)抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體(AECA)細(xì)胞間粘附分子(ICAM-1和VCAM-1)T細(xì)胞、B細(xì)胞的作用誘導(dǎo)PMN細(xì)胞凋亡增加環(huán)境(SiO2)及藥物(PTU,DHE)因素AAV的發(fā)病機(jī)制細(xì)胞因子的作用(IL-1,TNF-a)ANCA-associatedVasculitisPossibilepathogeneticmechanismofANCA-associatedvasculitis(OxfordTextbookofNephrology,1998)ANCA-associatedVasculitisPossAAV的基本病理特征WG和CSS血管周圍有肉芽腫形成。急性期:中性或嗜酸粒浸潤/中性粒細(xì)胞碎裂，慢性期:小血管纖維化,管腔狹窄。腎臟最易受累，92％腎小球可見新月體形成，64.3%患者新月體比例>50％，半數(shù)以上伴腎小球毛細(xì)血管袢節(jié)段壞死。絕大多數(shù)存在嚴(yán)重的腎小管間質(zhì)病變。皮膚活檢?？梢姷桨准?xì)胞破碎性血管炎。梅潔卉,黎磊石.腎臟病與透析腎移植雜志,2007,16(2):127-34AAV的基本病理特征WG和CSS血管周圍有肉芽腫形成。梅潔卉AAV的基本病理特征AAV的基本病理特征AAV的基本病理特征AAV的基本病理特征ANCA-associatedVasculitis系統(tǒng)/器官臨床共同表現(xiàn)皮膚高出皮膚的紫癜，蕁麻疹腎臟蛋白尿、血尿、腎功能不全、壞死性腎小球腎炎呼吸道呼吸困難，咳嗽，咯血、肺浸潤肺間質(zhì)病變，肺出血神經(jīng)系統(tǒng)周圍神經(jīng)病變（單神經(jīng)炎）

ANCA-associatedVasculitis系統(tǒng)/器ANCA-associatedVasculitis內(nèi)臟/系統(tǒng)(%)MPAWGCSS肉芽腫病變無有有肺浸潤509070上呼吸道359050肌肉/關(guān)節(jié)606050神經(jīng)系統(tǒng)305070腎908045ANCA(%)709050ANCA-associatedVasculitis內(nèi)臟/系A(chǔ)NCAC-ANCA的抗原是Proteinase-390%的Wegener肉芽腫患者有c-ANCAP-ANCA的抗原是MPO(也可以是其他,如彈性蛋白酶,乳鐵蛋白等)與很多疾病相關(guān),如MPA和Churg-Strauss綜合征C-ANCA→Wegener’s→PR-3P-ANCA→MPAandCSS→MPOANCAC-ANCA的抗原是Proteinase-3ANCAANCA

間接免疫熒光法（IIF法）酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA法）

歐洲14個(gè)小血管炎研究中心開展的對(duì)ANCA

檢測(cè)方法的評(píng)估發(fā)現(xiàn):IIF法聯(lián)合抗原特異性ELISA是值得推薦的。ANCA的檢測(cè)間接免疫熒光法（IIF法）ANCA的檢測(cè)ANCA陽性的臨床意義并非所有的ANCA相關(guān)血管炎ANCA均陽性ANCA持續(xù)陽性,不一定表明需要持續(xù)治療,但ANCA從陰性轉(zhuǎn)陽可能預(yù)示著疾病活動(dòng).8家中心,156名患者。有116例患者達(dá)到持續(xù)的臨床緩解，但持續(xù)緩解的時(shí)間長短并不意味ANCAs水平下降。在ANCA水平升高的患者中，40％患者在1年中出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)。

FinkielmanJD,etal.Antiproteinase3antineutrophilcytoplasmicantibodiesanddiseaseactivityinWegenergranulomatosis.AnnInternMed,2007;147:611-9ANCA陽性的臨床意義并非所有的ANCA相關(guān)血管炎ANCAAAVs的診斷

ChapelHill會(huì)議AAVs的定義韋格納肉芽腫累及呼吸道的肉芽腫性炎，影響到小至中血管的壞死性血管炎。壞死性腎小球腎炎較常見顯微鏡下多血管炎壞死性血管炎，如小血管炎，少或無免疫沉著物。也可累及小到中等動(dòng)脈的壞死性動(dòng)脈炎。壞死性腎小球性腎炎常見、肺毛細(xì)管炎較常見Churg-Strauss綜合征累及呼吸道有豐富的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤和肉芽腫性炎癥，影響小到中等血管的壞死性血管炎伴有哮喘和嗜酸性粒細(xì)胞增多AAVs的診斷

ChapelHill會(huì)議AAVs的定義鑒別診斷其他系統(tǒng)性疾病（Good-partue綜合征、SLE等）感染（細(xì)菌性心內(nèi)膜炎/病毒等）惡性腫瘤（肺癌、淋巴瘤、漿細(xì)胞?。┧幬锏氖褂茫≒TU等）變應(yīng)性支氣管炎、嗜酸細(xì)胞性白血病鑒別診斷其他系統(tǒng)性疾?。℅ood-partue綜合征、SL血管炎病情活動(dòng)情況的評(píng)估伯明翰系統(tǒng)性血管炎活動(dòng)評(píng)分（BVAS）Olsen等制定的血管炎活動(dòng)指數(shù)（VAI）Kallenberg等制定的韋格納肉芽腫的疾病活動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)血管炎病情活動(dòng)情況的評(píng)估伯明翰系統(tǒng)性血管炎活動(dòng)評(píng)分（BVAS伯明翰系統(tǒng)性血管炎活動(dòng)評(píng)分（BVAS）(4周內(nèi))1.系統(tǒng)性表現(xiàn)無不適關(guān)節(jié)痛/關(guān)節(jié)炎發(fā)熱（＜38.5）發(fā)熱（＞38.5）過去一月內(nèi)體重下降（1~2Kg）體重下降（＞2Kg）2.皮膚表現(xiàn)無梗死紫癜其他皮膚血管炎潰瘍壞疽多發(fā)肢端壞疽3.粘膜/眼無口腔潰瘍生殖器潰瘍結(jié)膜葡萄膜炎視網(wǎng)膜滲出視網(wǎng)膜出血4.耳鼻喉無流涕/鼻塞鼻竇炎鼻衄結(jié)痂外耳道滲出中耳炎新近耳聾聲嘶/喉炎聲門以下受累3（最高總分）01111236（最高總分）02222466（最高總分）01124666（最高總分）0224444626伯明翰系統(tǒng)性血管炎活動(dòng)評(píng)分（BVAS）(4周內(nèi))1.系統(tǒng)性表8.腎臟無高血壓（收縮壓＞90mmHg)蛋白尿（＞+或＞0.2g/24h)血尿（＞+或10RBC/Hp）肌酐125~249μmol/L250~499μmol/L＞500μmol/L肌酐上升＞10%9.神經(jīng)系統(tǒng)無器質(zhì)性意識(shí)模糊/癡呆癲癇發(fā)作（非高血壓所致）腦血管意外脊髓損傷周圍神經(jīng)病變多發(fā)運(yùn)動(dòng)單神經(jīng)根炎5.胸部無呼吸困難/喘息肺部結(jié)節(jié)或纖維化胸腔積液/胸膜炎炎性滲出咯血/肺出血大咯血6.心血管無雜音新近出現(xiàn)的心跳漏搏主動(dòng)脈關(guān)閉不全心包炎新近心肌梗死慢性心衰/心肌病7.腹部無腹痛血性腹瀉膽囊穿孔腸梗死胰腺炎6（最高總分）02244666（最高總分）02444669（最高總分）03699912（最高總分）044881012129（最高總分）0399969說明：①各系統(tǒng)評(píng)分有最高限，超過單項(xiàng)最高分以最高總分計(jì)，各單項(xiàng)總評(píng)分最高63分。②15分以上為活動(dòng)。8.腎臟5.胸部6（最高總分）12（最高總分）說明：①各系治療原則治療方案?jìng)€(gè)體化激素+免疫抑制劑聯(lián)合治療特殊療法（生物制劑、靜脈丙種球蛋白沖擊、血漿置換、透析、特異性免疫吸附）防治感染、維持治療、避免復(fù)發(fā)治療原則治療方案?jìng)€(gè)體化藥物治療誘導(dǎo)緩解維持緩解復(fù)發(fā)治療藥物治療誘導(dǎo)緩解誘導(dǎo)緩解CTX＋GC為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。能誘導(dǎo)大多數(shù)(70％-85％)患者病情緩解，1年存活率增加至70％-99％。強(qiáng)的松為1mg/kg/d，4-6W，病情控制后，可較迅速減量，治療6個(gè)月可減至10mg/d，以10mg/d維持1.5-2年。誘導(dǎo)緩解CTX＋GC為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。重癥患者（肺出血、小動(dòng)脈和/或腎小球毛細(xì)血管袢纖維素樣壞死、新月體性腎小球腎炎）可給予甲基強(qiáng)的松龍1.0g/d×3-5天沖擊治療后改口服。CTX：口服：2mg/kg/d(1-3mg/kg/d)，至少1年。靜脈：0.75/m2/m；0.6/次×2周，連續(xù)6月；之后2～3月1次，維持1.5-2年。誘導(dǎo)緩解重癥患者（肺出血、小動(dòng)脈和/或腎小球毛細(xì)血管袢纖維素樣壞死、CTX治療Meta-analysis,202例患者。CTX：375-1000mg/m2/次,療程6月-1年。完全緩解：112/191(58.6%)，部分緩解：23/191(12.0)，復(fù)發(fā)：68/135(50.4%)，無反應(yīng)：40/115(34.8%)?？诜﨏TX更容易誘導(dǎo)緩解（92.7%）,且具有更低的感染和白細(xì)胞減少的發(fā)生率(有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)?？诜?fù)發(fā)率更高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。EUVAS，NephrolDialTransplant,2001,16:2018-2027CTX治療Meta-analysis,202例患者。EUVCTX的卵巢毒性與累積劑量和年齡有關(guān)CTX的卵巢毒性與累積劑量和年齡有關(guān)使用CTX組發(fā)生卵巢功能不全的患者是未使用組的7.8倍。(RR=7.8;95%CI:1.8-33.3;P=0.0007）CTX累積劑量10g以上比10g以下組更容易發(fā)生卵巢功能不全(60%vs18.7%)，危險(xiǎn)性為3.2倍(RR=3.2;95%CI:1.02-10;P=0.03)。logisticregression分析提示CTX累積劑量是發(fā)生卵巢功能不全的獨(dú)立影響因素(OR=1.31;P=0.01;95%CI:1.06-1.63)。CTX累積量使用CTX組發(fā)生卵巢功能不全的患者是未使用組的7.8倍。(R在不考慮CTX是否應(yīng)用的情況下，發(fā)生卵巢功能衰竭的SLE患者較正常組具有更高的年齡（37.2vs28.9,P<0.01）。在所有使用CTX的SLE患者中，發(fā)生卵巢功能衰竭的SLE患者較正常組同樣具有更高的年齡（35.8vs28.9,P<0.01）。提示年齡和CTX累積劑量是影響卵巢功能的主要因素,且互為混雜因素。年齡在不考慮CTX是否應(yīng)用的情況下，發(fā)生卵巢功能衰竭的SLE患者不少醫(yī)生認(rèn)為,兒童的性腺非常嬌嫩,經(jīng)不起CTX的“摧殘”,因此在治療兒童紅斑狼瘡時(shí)過分地依靠激素,而拒絕免疫抑制劑,這不是科學(xué)的,而是一種“樸素的臨床思維”。青春期以前的孩子,沒有排卵,卵巢還處在靜止期,CTX主要作用于細(xì)胞周期的S期，影響DNA合成，對(duì)增殖期的細(xì)胞殺傷力大，對(duì)不活躍的細(xì)胞影響不大。楊岫巖,重視在風(fēng)濕病治療中卵巢的功能.中華風(fēng)濕病學(xué)雜.2003;7(2):65總結(jié)：年齡不少醫(yī)生認(rèn)為,兒童的性腺非常嬌嫩,經(jīng)不起CTX的“摧殘”,因卵巢損傷的早期指征正在成熟的卵泡受到環(huán)磷酰胺損害時(shí),血液中雌激素水平下降,反饋性刺激FSH分泌增多,使得新的一組卵泡開始發(fā)育,發(fā)育中的卵泡對(duì)環(huán)磷酰胺的敏感性增高,這樣就可能形成惡性循環(huán),促進(jìn)環(huán)磷酰胺對(duì)卵巢的損害。對(duì)于環(huán)磷酰胺和雷公藤制劑治療者,如果定期檢查FSH,可能有助于早期發(fā)現(xiàn)藥物對(duì)卵巢損傷,通過及時(shí)調(diào)整治療,可避免發(fā)生不可逆的卵巢功能衰竭。梁柳琴，楊岫巖。談?wù)勏到y(tǒng)性紅斑狼瘡患者的妊娠生育問題。新醫(yī)學(xué)，2005；36（4）：238卵巢損傷的早期指征正在成熟的卵泡受到環(huán)磷酰胺損害時(shí),血液中其他免疫抑制劑硫唑嘌呤（AZA）2mg/kg/d甲氨蝶呤（MTX）5-25mg/w霉酚酸酯（MMF）1.5g/d來氟米特（LEF）20mg/d其他免疫抑制劑硫唑嘌呤（AZA）2mg/kg/dEUVASCYCAZAREMDavidJayne,etal.NEnglJMed,2003;3:36~44口服劑量為2mg/kg/d,從誘導(dǎo)治療開始1年可減為1.5mg/kg/d，維持1-2年。比較12月CTX加AZA維持與3月CTX加AZA維持治療的療效，發(fā)現(xiàn)兩組患者在生存率、復(fù)發(fā)率、疾病活動(dòng)度和維持腎功能方面無差異，后者副作用少，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。支持患者病情緩解后及早使用毒性較低的免疫抑制劑AZA。EUVASCYCAZAREMDavidJayne,etEUVASCYCAZAREMEUVASCYCAZAREMNORAM開放，隨機(jī)，前瞻性，對(duì)照。激素+MTXvs激素+CTX，隨訪18月。結(jié)果顯示：兩種方案的誘導(dǎo)緩解率相似：MTX組為83％，CTX組為84％，但MTX組的復(fù)發(fā)率高。MTX可作為CTX的替代藥物治療早期的AAV。目前推薦MTX治療僅限于Scr<177umol/L。ArthritisRheum,2005;51:256NORAM開放，隨機(jī)，前瞻性，對(duì)照。ArthritisRhStegeman等MMF(2g/d)治療13例WG，全部患者均緩解，3例隨訪5-10個(gè)月后病情復(fù)發(fā)，10例隨訪14個(gè)月均維持完全緩解。Nachman等MMF治療12例血管炎，除1例外其他患者臨床血管炎評(píng)分明顯改善，6例獲得完全緩解，但有4例癥狀很快復(fù)發(fā)。Jayne在11例患者的預(yù)試驗(yàn)中已證實(shí)MMF有效，毒性低，用于維持治療1.5-2.0g/d或0.75-1.0g/d約1-2年。AnnRheumDis.2007Jun;66(6):798-802NephrolDialTransplant.2005Dec;20(12):2725-32NephronClinPract.2006;102(3-4):c100-7MMF治療AAVStegeman等MMF(2g/d)治療13例WG，全部患者LEF治療AAV54例WG，26例LEF治療,28例MTX治療。LEF組中,平均7月后有6例患者復(fù)發(fā)MTX組,平均6月后有13例患者復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率高于LEF組(P=0.037)。LEF組中,4例患者中斷治療，2例高血壓，1例周圍神經(jīng)病，1例白細(xì)胞減少。30mg/d的LEF能有效防止WG復(fù)發(fā),但注意不良反應(yīng)的發(fā)生。Rheumatology(Oxford).2007Jul;46(7):1087-91LEF治療AAV54例WG，26例LEF治療,28例MTX靜脈免疫球蛋白治療AAVMartinez對(duì)22例AAV,靜脈丙球治療9月,13例患者完全緩解,1例部分緩解,7例復(fù)發(fā),1例治療失敗。緩解的14例中,8例療效持續(xù)到24周，7例有輕度不良反應(yīng)。Jayn等對(duì)34例持續(xù)活動(dòng)的血管炎患者在經(jīng)典免疫抑制治療后，被隨機(jī)地分到靜脈丙球組和安慰劑組，17例患者中14例病情緩解，安慰劑組中，17例患者中僅有6例患者病情改善。3個(gè)月后兩組復(fù)發(fā)率相似。ArthritisRheum.2008Jan;58(1):308-17QJM.2000;93(7):433-9.靜脈免疫球蛋白治療AAVMartinez對(duì)22例AAV,靜脈血漿置換治療AAV肺泡出血、急性腎衰可血漿置換2-4L/次，每天1次，同時(shí)聯(lián)用激素和CTX聯(lián)合沖擊治療后依情況改為隔日或數(shù)日1次。70%的患者通過血漿置換可有腎功能的恢復(fù)。副作用有穿刺部位出血、感染等。血漿置換較甲基強(qiáng)的松龍沖擊的腎臟存活率高(依賴透析者85.2％VS63.5%)。急性期患者出現(xiàn)腎衰需要透析，55%-90%的患者能恢復(fù)腎功能、脫離透析。血漿置換治療AAV肺泡出血、急性腎衰可血漿置換2-4L/次，生物制劑治療AAV英夫利昔單抗（Infliximab）5mg/kg/d于0，2，6周靜脈注射治療治療顯微鏡下多血管炎取得了一定的療效。32例WG和MPA患者在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上給予英夫利昔單抗，提示英夫利昔單抗可有效控制AASV，盡管停藥后有相當(dāng)數(shù)量的復(fù)發(fā)及感染發(fā)生。MarkA,Little,etal.JAmSocNephrol,2006;17:160-169生物制劑治療AAV英夫利昔單抗（Infliximab）5mg生物制劑治療AAV利妥昔單抗（Rituximab）是一種鼠人嵌合的抗CD20單克隆抗體，可與CD20+細(xì)胞結(jié)合，通過補(bǔ)體激活途徑破壞靶細(xì)胞-B細(xì)胞，使ANCA滴度下降。可用于環(huán)磷酰胺治療無效或不能耐受的患者。劑量為每4周375mg/m2?？赏瑫r(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑對(duì)抗利妥昔單抗的抗體形成，以提高療效。生物制劑治療AAV利妥昔單抗（Rituximab）是一種鼠人Rituximab治療難治性WGRituximab：375mg/m2/week×4。10例病人全部緩解，半年內(nèi)完全停用激素。隨訪1年，1例復(fù)發(fā)KarimaA.Keogh,etal.Ajrccm2006;173(2)180-187.Rituximab治療難治性WGRituximab：375目前治療面臨以下問題早期診斷比較困難，常常延誤治療；治療無特異性，10%-30％常規(guī)治療無效；治療的并發(fā)癥發(fā)生率高；誘導(dǎo)緩解后復(fù)發(fā)率高達(dá)20％-25％以上；遠(yuǎn)期腎存活率低，5年腎存活率不足75％；國內(nèi)外對(duì)ANCA相關(guān)性小血管炎的治療尚無十分嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。目前治療面臨以下問題早期診斷比較困難，常常延誤治療；最新指南最新指南分型

指南將血管炎分為局部和/或早期型；全身型，伴器官損害；嚴(yán)重型，危及生命。分型指南將血管炎分為ANCA相關(guān)性血管炎課件第一型:局部和/或早期型一線治療藥物是CTX或MTX。MTX的復(fù)發(fā)率較高。疾病進(jìn)展、復(fù)發(fā)、或者出現(xiàn)局部破壞則應(yīng)該應(yīng)用CTX治療。第一型:局部和/或早期型一線治療藥物是CTX或MTX。第二型:全身型/伴器官損害一線治療藥物是CTX和糖皮質(zhì)激素?？诜蛣┝緾TX，也可以靜脈沖擊（開始為2周1次，以后3周1次）?？诜?huì)導(dǎo)致CTX總量較高，感染風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，但這兩種方案，在臨床緩解率及復(fù)發(fā)率方面，沒有顯著差異性。3個(gè)月口服和3-6個(gè)月靜脈治療后，如果能達(dá)到臨床緩解，應(yīng)該轉(zhuǎn)換至維持治療。第二型:全身型/伴器官損害一線治療藥物是CTX和糖皮質(zhì)激第三型:嚴(yán)重型如果合并有嚴(yán)重的腎臟損害（血肌酐>500umol/L），應(yīng)予CYC（口服或靜脈）和糖皮質(zhì)激素，同時(shí)血漿置換。如果出現(xiàn)危及生命的情況（如：肺出血），也應(yīng)該給予血漿置換。第三型:嚴(yán)重型如果合并有嚴(yán)重的腎臟損害（血肌酐>500u治療指南規(guī)定糖皮質(zhì)激素：服強(qiáng)的松，起始劑量：1mg/Kg/d，最大劑量是60mg，必要時(shí)予甲基強(qiáng)的松龍（250-500mg）。CTX不能耐受，可應(yīng)用MTX、AZA、LEF、MMF。治療指南規(guī)定糖皮質(zhì)激素：服強(qiáng)的松，起始劑量：1mg/Kg/d維持治療如果能達(dá)到臨床誘導(dǎo)緩解，應(yīng)該停用環(huán)磷腺胺（CYC），而改換甲氨蝶呤（MTX）或硫唑嘌呤（AZA）。如果AZA或MTX無效或不能耐受，則可選用來氟米特或霉酚酸脂。維持治療時(shí)間一般至少為24個(gè)月，如果是WG患者或ANCA陽性患者，則需繼續(xù)免疫抑制治療5年。維持治療如果能達(dá)到臨床誘導(dǎo)緩解，應(yīng)該停用環(huán)磷腺胺（CYC），復(fù)發(fā)治療輕微復(fù)發(fā)：增加強(qiáng)的松劑量和免疫抑制劑劑量處理。嚴(yán)重復(fù)發(fā)：給予CTX和加大強(qiáng)的松劑量；同時(shí)考慮靜脈甲基強(qiáng)的松龍或血漿置換。難治性血管炎：英夫利昔單抗、靜脈用免疫球蛋白、抗胸腺細(xì)胞球蛋白、阿侖單抗（抗CD52）、脫氧精胍菌素和美羅華的療效還在研究中，排除可能引起病情持續(xù)/復(fù)發(fā)的疾病，包括惡性腫瘤和感染。復(fù)發(fā)治療輕微復(fù)發(fā)：增加強(qiáng)的松劑量和免疫抑制劑劑量處理。預(yù)防不良事件的措施美司鈉能預(yù)防泌尿道上皮毒性不良事件。甲氧芐啶/磺胺甲噁唑可預(yù)防肺囊蟲感染。應(yīng)該預(yù)防性應(yīng)用抗真菌藥物。長時(shí)間的鼻部的金黃色葡萄球菌感染，應(yīng)該應(yīng)用莫匹羅星。女性患者應(yīng)該定期檢測(cè)宮頸上皮，以預(yù)防宮頸上皮肉瘤。

預(yù)防不良事件的措施美司鈉能預(yù)防泌尿道上皮毒性不良事件。預(yù)防不良事件的措施應(yīng)用CYC，應(yīng)該考慮不育的可能性。所有接受高劑量糖皮質(zhì)激素治療的患者，應(yīng)該采取預(yù)防骨質(zhì)疏松治療。所有接受免疫抑制治療的患者，應(yīng)該定期檢測(cè)TB。所有接受免疫抑制治療的患者，應(yīng)該接種疫苗，以預(yù)防肺炎球菌感染和流感。應(yīng)該定期評(píng)估心血管和血栓性風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防不良事件的措施應(yīng)用CYC，應(yīng)該考慮不育的可能性。謝謝謝謝ANCA相關(guān)性血管炎的診治ANCA相關(guān)性血管炎的診治ConsensusConferenceofChapelHill,1994OxfordTextbookofNephrology,1998ConsensusConferenceofChapelJennetteandFalk,CurrOpRheumatol,2007JennetteandFalk,CurrOpRheRheumatology,2007;46:1–11Rheumatology,2007;46:1–11感染因子直接介導(dǎo)的血管損傷或功能變化腫瘤細(xì)胞介導(dǎo)的血管損傷抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體介導(dǎo)的血管損傷抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體介導(dǎo)的血管損傷病理性細(xì)胞免疫反應(yīng)和肉芽腫所致的血管損傷病理性免疫復(fù)合物沉積于血管壁感染因子直接介導(dǎo)的血管損傷或功能變化腫瘤細(xì)胞介導(dǎo)的血管損傷抗ClassificationtheChapelHillConsensusConferenceof1994Large-vesselvasculitides(2)Medium-vesselvasculitides(2)Small-vesselvasculitides(many)ANCA-associated(5)Non-ANCA-associated(many)ClassificationtheChapelHillLargeVesselVasculitides(2)

Takayasu’sarteritisGiantcellarteritisLargeVesselVasculitides(2)MediumVesselVasculitides(3)Polyarteritisnodosa(PAN)Kawasaki’sdisease=MucocutaneousLNsyndromeMediumVesselVasculitides(3)PolyarteritisNodosa(PAN)40-60歲,男性略多.累及中等血管也可以累及小血管.體重減輕,皮膚損害(紫癜,青斑或網(wǎng)青斑,潰瘍,結(jié)節(jié)),多發(fā)性單神經(jīng)炎,腹痛,睪丸痛,高血壓,關(guān)節(jié)痛/肌痛HBV感染腎損害MRA:動(dòng)脈瘤和血管狹窄預(yù)后:5年存活率:13%(未治療),40%(治療后)PolyarteritisNodosa(PAN)40-6PolyarteritisNodosa(PAN)PolyarteritisNodosa(PAN)PolyarteritisNodosa(PAN)PolyarteritisNodosa(PAN)SmallVesselVasculitides(many)ANCA-associated(5)Wegener’sgranulomatosis(WG)Churg-Strausssyndrome(CSS)Microscopicpolyangiitis(MPA)Drug-inducedANCAvasculitis(丙基硫氧嘧啶,肼苯噠嗪,青霉胺,別嘌呤醇,柳氮磺胺吡啶)Renallimitedvasculitis(RLV)SmallVesselVasculitides(manWegener’sGranulomatosis30s-40s為高峰年齡,任何年齡都可.上呼吸道肉芽腫(鼻竇炎,耳炎,鼻衄),下呼吸道癥狀(咯血),可累及眼,鼻和其他器官34%患者可出現(xiàn)中樞和外周神經(jīng)病變腎損害(腎小球腎炎),急性腎衰單純激素治療不能阻止病情進(jìn)展,75%的患者對(duì)CTX有效.Wegener’sGranulomatosis30s-40Wegener’sGranulomatosisWegener’sGranulomatosisChurg-StraussSyndrome過敏性肉芽腫性血管炎.中年發(fā)病,平均年齡44歲.哮喘,嗜酸性粒細(xì)胞增多(>10%),神經(jīng)病變(手套和襪套樣,單/多發(fā)).肺(哮喘,咯血,浸潤).血管炎通常發(fā)生在哮喘的頭3年.60%-70%的患者p-ANCA陽性.Churg-StraussSyndrome過敏性肉芽腫性血Churg-StraussSyndromeChurg-StraussSyndromeMicroscopicPolyangitis(MPA)50歲發(fā)病,男性略占優(yōu)勢(shì)累及小動(dòng)脈,小靜脈和毛細(xì)血管.特征性表現(xiàn)為皮膚-肺-腎綜合征(最常見的皮疹為可觸及的紫癜)ANCA陽性率為80%;其中60%為p-ANCA,40%為c-ANCA.MicroscopicPolyangitis(MPA)5SmallVesselVasculitides(many)Non-ANCA-associated(many)感染相關(guān)性(HBV,HCV,HIV,CMV,EBV)CTD相關(guān)性(RA,SLE,BD,SS)藥物相關(guān)性(皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎)Henoch-Schonlein紫癜Goodpasture綜合征冷球蛋白血癥性血管炎炎性腸病性血管炎蕁麻疹性血管炎副腫瘤性血管炎SmallVesselVasculitides(manCTD相關(guān)性小血管炎DMSLESScCTD相關(guān)性小血管炎DMSLESScBechet’sSyndromeT=0T=24hT=48hBechet’sSyndromeT=0T=24hTHenochSchonleinPurpuraHenochSchonleinPurpura白細(xì)胞破碎性血管炎白細(xì)胞破碎性血管炎冷球蛋白血癥性血管炎冷球蛋白血癥性血管炎AAV的發(fā)病機(jī)制細(xì)胞因子的作用(IL-1,TNF-a)抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體(AECA)細(xì)胞間粘附分子(ICAM-1和VCAM-1)T細(xì)胞、B細(xì)胞的作用誘導(dǎo)PMN細(xì)胞凋亡增加環(huán)境(SiO2)及藥物(PTU,DHE)因素AAV的發(fā)病機(jī)制細(xì)胞因子的作用(IL-1,TNF-a)ANCA-associatedVasculitisPossibilepathogeneticmechanismofANCA-associatedvasculitis(OxfordTextbookofNephrology,1998)ANCA-associatedVasculitisPossAAV的基本病理特征WG和CSS血管周圍有肉芽腫形成。急性期:中性或嗜酸粒浸潤/中性粒細(xì)胞碎裂，慢性期:小血管纖維化,管腔狹窄。腎臟最易受累，92％腎小球可見新月體形成，64.3%患者新月體比例>50％，半數(shù)以上伴腎小球毛細(xì)血管袢節(jié)段壞死。絕大多數(shù)存在嚴(yán)重的腎小管間質(zhì)病變。皮膚活檢常可見到白細(xì)胞破碎性血管炎。梅潔卉,黎磊石.腎臟病與透析腎移植雜志,2007,16(2):127-34AAV的基本病理特征WG和CSS血管周圍有肉芽腫形成。梅潔卉AAV的基本病理特征AAV的基本病理特征AAV的基本病理特征AAV的基本病理特征ANCA-associatedVasculitis系統(tǒng)/器官臨床共同表現(xiàn)皮膚高出皮膚的紫癜，蕁麻疹腎臟蛋白尿、血尿、腎功能不全、壞死性腎小球腎炎呼吸道呼吸困難，咳嗽，咯血、肺浸潤肺間質(zhì)病變，肺出血神經(jīng)系統(tǒng)周圍神經(jīng)病變（單神經(jīng)炎）

ANCA-associatedVasculitis系統(tǒng)/器ANCA-associatedVasculitis內(nèi)臟/系統(tǒng)(%)MPAWGCSS肉芽腫病變無有有肺浸潤509070上呼吸道359050肌肉/關(guān)節(jié)606050神經(jīng)系統(tǒng)305070腎908045ANCA(%)709050ANCA-associatedVasculitis內(nèi)臟/系A(chǔ)NCAC-ANCA的抗原是Proteinase-390%的Wegener肉芽腫患者有c-ANCAP-ANCA的抗原是MPO(也可以是其他,如彈性蛋白酶,乳鐵蛋白等)與很多疾病相關(guān),如MPA和Churg-Strauss綜合征C-ANCA→Wegener’s→PR-3P-ANCA→MPAandCSS→MPOANCAC-ANCA的抗原是Proteinase-3ANCAANCA

間接免疫熒光法（IIF法）酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA法）

歐洲14個(gè)小血管炎研究中心開展的對(duì)ANCA

檢測(cè)方法的評(píng)估發(fā)現(xiàn):IIF法聯(lián)合抗原特異性ELISA是值得推薦的。ANCA的檢測(cè)間接免疫熒光法（IIF法）ANCA的檢測(cè)ANCA陽性的臨床意義并非所有的ANCA相關(guān)血管炎ANCA均陽性ANCA持續(xù)陽性,不一定表明需要持續(xù)治療,但ANCA從陰性轉(zhuǎn)陽可能預(yù)示著疾病活動(dòng).8家中心,156名患者。有116例患者達(dá)到持續(xù)的臨床緩解，但持續(xù)緩解的時(shí)間長短并不意味ANCAs水平下降。在ANCA水平升高的患者中，40％患者在1年中出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)。

FinkielmanJD,etal.Antiproteinase3antineutrophilcytoplasmicantibodiesanddiseaseactivityinWegenergranulomatosis.AnnInternMed,2007;147:611-9ANCA陽性的臨床意義并非所有的ANCA相關(guān)血管炎ANCAAAVs的診斷

ChapelHill會(huì)議AAVs的定義韋格納肉芽腫累及呼吸道的肉芽腫性炎，影響到小至中血管的壞死性血管炎。壞死性腎小球腎炎較常見顯微鏡下多血管炎壞死性血管炎，如小血管炎，少或無免疫沉著物。也可累及小到中等動(dòng)脈的壞死性動(dòng)脈炎。壞死性腎小球性腎炎常見、肺毛細(xì)管炎較常見Churg-Strauss綜合征累及呼吸道有豐富的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤和肉芽腫性炎癥，影響小到中等血管的壞死性血管炎伴有哮喘和嗜酸性粒細(xì)胞增多AAVs的診斷

ChapelHill會(huì)議AAVs的定義鑒別診斷其他系統(tǒng)性疾病（Good-partue綜合征、SLE等）感染（細(xì)菌性心內(nèi)膜炎/病毒等）惡性腫瘤（肺癌、淋巴瘤、漿細(xì)胞?。┧幬锏氖褂茫≒TU等）變應(yīng)性支氣管炎、嗜酸細(xì)胞性白血病鑒別診斷其他系統(tǒng)性疾病（Good-partue綜合征、SL血管炎病情活動(dòng)情況的評(píng)估伯明翰系統(tǒng)性血管炎活動(dòng)評(píng)分（BVAS）Olsen等制定的血管炎活動(dòng)指數(shù)（VAI）Kallenberg等制定的韋格納肉芽腫的疾病活動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)血管炎病情活動(dòng)情況的評(píng)估伯明翰系統(tǒng)性血管炎活動(dòng)評(píng)分（BVAS伯明翰系統(tǒng)性血管炎活動(dòng)評(píng)分（BVAS）(4周內(nèi))1.系統(tǒng)性表現(xiàn)無不適關(guān)節(jié)痛/關(guān)節(jié)炎發(fā)熱（＜38.5）發(fā)熱（＞38.5）過去一月內(nèi)體重下降（1~2Kg）體重下降（＞2Kg）2.皮膚表現(xiàn)無梗死紫癜其他皮膚血管炎潰瘍壞疽多發(fā)肢端壞疽3.粘膜/眼無口腔潰瘍生殖器潰瘍結(jié)膜葡萄膜炎視網(wǎng)膜滲出視網(wǎng)膜出血4.耳鼻喉無流涕/鼻塞鼻竇炎鼻衄結(jié)痂外耳道滲出中耳炎新近耳聾聲嘶/喉炎聲門以下受累3（最高總分）01111236（最高總分）02222466（最高總分）01124666（最高總分）0224444626伯明翰系統(tǒng)性血管炎活動(dòng)評(píng)分（BVAS）(4周內(nèi))1.系統(tǒng)性表8.腎臟無高血壓（收縮壓＞90mmHg)蛋白尿（＞+或＞0.2g/24h)血尿（＞+或10RBC/Hp）肌酐125~249μmol/L250~499μmol/L＞500μmol/L肌酐上升＞10%9.神經(jīng)系統(tǒng)無器質(zhì)性意識(shí)模糊/癡呆癲癇發(fā)作（非高血壓所致）腦血管意外脊髓損傷周圍神經(jīng)病變多發(fā)運(yùn)動(dòng)單神經(jīng)根炎5.胸部無呼吸困難/喘息肺部結(jié)節(jié)或纖維化胸腔積液/胸膜炎炎性滲出咯血/肺出血大咯血6.心血管無雜音新近出現(xiàn)的心跳漏搏主動(dòng)脈關(guān)閉不全心包炎新近心肌梗死慢性心衰/心肌病7.腹部無腹痛血性腹瀉膽囊穿孔腸梗死胰腺炎6（最高總分）02244666（最高總分）02444669（最高總分）03699912（最高總分）044881012129（最高總分）0399969說明：①各系統(tǒng)評(píng)分有最高限，超過單項(xiàng)最高分以最高總分計(jì)，各單項(xiàng)總評(píng)分最高63分。②15分以上為活動(dòng)。8.腎臟5.胸部6（最高總分）12（最高總分）說明：①各系治療原則治療方案?jìng)€(gè)體化激素+免疫抑制劑聯(lián)合治療特殊療法（生物制劑、靜脈丙種球蛋白沖擊、血漿置換、透析、特異性免疫吸附）防治感染、維持治療、避免復(fù)發(fā)治療原則治療方案?jìng)€(gè)體化藥物治療誘導(dǎo)緩解維持緩解復(fù)發(fā)治療藥物治療誘導(dǎo)緩解誘導(dǎo)緩解CTX＋GC為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。能誘導(dǎo)大多數(shù)(70％-85％)患者病情緩解，1年存活率增加至70％-99％。強(qiáng)的松為1mg/kg/d，4-6W，病情控制后，可較迅速減量，治療6個(gè)月可減至10mg/d，以10mg/d維持1.5-2年。誘導(dǎo)緩解CTX＋GC為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。重癥患者（肺出血、小動(dòng)脈和/或腎小球毛細(xì)血管袢纖維素樣壞死、新月體性腎小球腎炎）可給予甲基強(qiáng)的松龍1.0g/d×3-5天沖擊治療后改口服。CTX：口服：2mg/kg/d(1-3mg/kg/d)，至少1年。靜脈：0.75/m2/m；0.6/次×2周，連續(xù)6月；之后2～3月1次，維持1.5-2年。誘導(dǎo)緩解重癥患者（肺出血、小動(dòng)脈和/或腎小球毛細(xì)血管袢纖維素樣壞死、CTX治療Meta-analysis,202例患者。CTX：375-1000mg/m2/次,療程6月-1年。完全緩解：112/191(58.6%)，部分緩解：23/191(12.0)，復(fù)發(fā)：68/135(50.4%)，無反應(yīng)：40/115(34.8%)?？诜﨏TX更容易誘導(dǎo)緩解（92.7%）,且具有更低的感染和白細(xì)胞減少的發(fā)生率(有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)?？诜?fù)發(fā)率更高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。EUVAS，NephrolDialTransplant,2001,16:2018-2027CTX治療Meta-analysis,202例患者。EUVCTX的卵巢毒性與累積劑量和年齡有關(guān)CTX的卵巢毒性與累積劑量和年齡有關(guān)使用CTX組發(fā)生卵巢功能不全的患者是未使用組的7.8倍。(RR=7.8;95%CI:1.8-33.3;P=0.0007）CTX累積劑量10g以上比10g以下組更容易發(fā)生卵巢功能不全(60%vs18.7%)，危險(xiǎn)性為3.2倍(RR=3.2;95%CI:1.02-10;P=0.03)。logisticregression分析提示CTX累積劑量是發(fā)生卵巢功能不全的獨(dú)立影響因素(OR=1.31;P=0.01;95%CI:1.06-1.63)。CTX累積量使用CTX組發(fā)生卵巢功能不全的患者是未使用組的7.8倍。(R在不考慮CTX是否應(yīng)用的情況下，發(fā)生卵巢功能衰竭的SLE患者較正常組具有更高的年齡（37.2vs28.9,P<0.01）。在所有使用CTX的SLE患者中，發(fā)生卵巢功能衰竭的SLE患者較正常組同樣具有更高的年齡（35.8vs28.9,P<0.01）。提示年齡和CTX累積劑量是影響卵巢功能的主要因素,且互為混雜因素。年齡在不考慮CTX是否應(yīng)用的情況下，發(fā)生卵巢功能衰竭的SLE患者不少醫(yī)生認(rèn)為,兒童的性腺非常嬌嫩,經(jīng)不起CTX的“摧殘”,因此在治療兒童紅斑狼瘡時(shí)過分地依靠激素,而拒絕免疫抑制劑,這不是科學(xué)的,而是一種“樸素的臨床思維”。青春期以前的孩子,沒有排卵,卵巢還處在靜止期,CTX主要作用于細(xì)胞周期的S期，影響DNA合成，對(duì)增殖期的細(xì)胞殺傷力大，對(duì)不活躍的細(xì)胞影響不大。楊岫巖,重視在風(fēng)濕病治療中卵巢的功能.中華風(fēng)濕病學(xué)雜.2003;7(2):65總結(jié)：年齡不少醫(yī)生認(rèn)為,兒童的性腺非常嬌嫩,經(jīng)不起CTX的“摧殘”,因卵巢損傷的早期指征正在成熟的卵泡受到環(huán)磷酰胺損害時(shí),血液中雌激素水平下降,反饋性刺激FSH分泌增多,使得新的一組卵泡開始發(fā)育,發(fā)育中的卵泡對(duì)環(huán)磷酰胺的敏感性增高,這樣就可能形成惡性循環(huán),促進(jìn)環(huán)磷酰胺對(duì)卵巢的損害。對(duì)于環(huán)磷酰胺和雷公藤制劑治療者,如果定期檢查FSH,可能有助于早期發(fā)現(xiàn)藥物對(duì)卵巢損傷,通過及時(shí)調(diào)整治療,可避免發(fā)生不可逆的卵巢功能衰竭。梁柳琴，楊岫巖。談?wù)勏到y(tǒng)性紅斑狼瘡患者的妊娠生育問題。新醫(yī)學(xué)，2005；36（4）：238卵巢損傷的早期指征正在成熟的卵泡受到環(huán)磷酰胺損害時(shí),血液中其他免疫抑制劑硫唑嘌呤（AZA）2mg/kg/d甲氨蝶呤（MTX）5-25mg/w霉酚酸酯（MMF）1.5g/d來氟米特（LEF）20mg/d其他免疫抑制劑硫唑嘌呤（AZA）2mg/kg/dEUVASCYCAZAREMDavidJayne,etal.NEnglJMed,2003;3:36~44口服劑量為2mg/kg/d,從誘導(dǎo)治療開始1年可減為1.5mg/kg/d，維持1-2年。比較12月CTX加AZA維持與3月CTX加AZA維持治療的療效，發(fā)現(xiàn)兩組患者在生存率、復(fù)發(fā)率、疾病活動(dòng)度和維持腎功能方面無差異，后者副作用少，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。支持患者病情緩解后及早使用毒性較低的免疫抑制劑AZA。EUVASCYCAZAREMDavidJayne,etEUVASCYCAZAREMEUVASCYCAZAREMNORAM開放，隨機(jī)，前瞻性，對(duì)照。激素+MTXvs激素+CTX，隨訪18月。結(jié)果顯示：兩種方案的誘導(dǎo)緩解率相似：MTX組為83％，CTX組為84％，但MTX組的復(fù)發(fā)率高。MTX可作為CTX的替代藥物治療早期的AAV。目前推薦MTX治療僅限于Scr<177umol/L。ArthritisRheum,2005;51:256NORAM開放，隨機(jī)，前瞻性，對(duì)照。ArthritisRhStegeman等MMF(2g/d)治療13例WG，全部患者均緩解，3例隨訪5-10個(gè)月后病情復(fù)發(fā)，10例隨訪14個(gè)月均維持完全緩解。Nachman等MMF治療12例血管炎，除1例外其他患者臨床血管炎評(píng)分明顯改善，6例獲得完全緩解，但有4例癥狀很快復(fù)發(fā)。Jayne在11例患者的預(yù)試驗(yàn)中已證實(shí)MMF有效，毒性低，用于維持治療1.5-2.0g/d或0.75-1.0g/d約1-2年。AnnRheumDis.2007Jun;66(6):798-802NephrolDialTransplant.2005Dec;20(12):2725-32NephronClinPract.2006;102(3-4):c100-7MMF治療AAVStegeman等MMF(2g/d)治療13例WG，全部患者LEF治療AAV54例WG，26例LEF治療,28例MTX治療。LEF組中,平均7月后有6例患者復(fù)發(fā)MTX組,平均6月后有13例患者復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率高于LEF組(P=0.037)。LEF組中,4例患者中斷治療，2例高血壓，1例周圍神經(jīng)病，1例白細(xì)胞減少。30mg/d的LEF能有效防止WG復(fù)發(fā),但注意不良反應(yīng)的發(fā)生。Rheumatology(Oxford).2007Jul;46(7):1087-91LEF治療AAV54例WG，26例LEF治療,28例MTX靜脈免疫球蛋白治療AAVMartinez對(duì)22例AAV,靜脈丙球治療9月,13例患者完全緩解,1例部分緩解,7例復(fù)發(fā),1例治療失敗。緩解的14例中,8例療效持續(xù)到24周，7例有輕度不良反應(yīng)。Jayn等對(duì)34例持續(xù)活動(dòng)的血管炎患者在經(jīng)典免疫抑制治療后，被隨機(jī)地分到靜脈丙球組和安慰劑組，17例患者中14例病情緩解，安慰劑組中，17例患者中僅有6例患者病情改善。3個(gè)月后兩組復(fù)發(fā)率相似。ArthritisRheum.2008Jan;58(1):308-17QJM.2000;93(7):433-9.靜脈免疫球蛋白治療AAVMartinez對(duì)22例AAV,靜脈血漿置換治療AAV肺泡出血、急性腎衰可血漿置換2-4L/次，每天1次，同時(shí)聯(lián)