新版急性心肌梗死培訓(xùn)課件

1新版急性心肌梗死1/4/20231新版急性心肌梗死12/28/202212新版急性心肌梗死1/4/20232新版急性心肌梗死12/28/20222

心肌梗死定義：心肌缺血性壞死；在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。新定義：缺血引起任何大小的心肌壞死，均為心肌梗死3新版急性心肌梗死1/4/2023心肌梗死定義：心肌缺血性壞死；在冠狀動(dòng)脈病變的基34新版急性心肌梗死1/4/20234新版急性心肌梗死12/28/20224病因和發(fā)病機(jī)制一、基本病因：

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（個(gè)別為冠狀動(dòng)脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）→嚴(yán)重狹窄。5新版急性心肌梗死1/4/2023病因和發(fā)病機(jī)制一、基本病因：5新版急性心肌梗死12/28/25斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜6新版急性心肌梗死1/4/2023斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore6破裂的斑塊7新版急性心肌梗死1/4/2023破裂的斑塊7新版急性心肌梗死12/28/20227二誘因外科手術(shù)、嚴(yán)重心律失常飽餐重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)休克、脫水、出血睡眠、高脂飲食AMI可發(fā)生在無(wú)心絞痛病史的患者8新版急性心肌梗死1/4/2023二誘因外科手術(shù)、嚴(yán)重心律失常8新版急性心肌梗死12/28/8

先兆癥狀發(fā)病前數(shù)日出現(xiàn)乏力、胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣緊、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀心絞痛發(fā)作的性質(zhì)改變，與以往相比發(fā)作更頻、更劇、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)、硝酸甘油療效差疼痛時(shí)伴惡心、嘔吐、頭暈、大汗、心悸，可伴血壓明顯波動(dòng)，或伴嚴(yán)重心律失常或伴新功能不全9新版急性心肌梗死1/4/2023先兆癥狀發(fā)病前數(shù)日出現(xiàn)乏力、胸910新版急性心肌梗死1/4/202310新版急性心肌梗死12/28/202210癥狀

1.疼痛:程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無(wú)效

2.全身癥狀:發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速

3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛

4.心律失常:

最多見(jiàn)，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯

5.低血壓和休克:

在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致

6.心力衰竭:

主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫臨床表現(xiàn)11新版急性心肌梗死1/4/2023癥狀臨床表現(xiàn)11新版急性心肌梗死12/28/202211

體征

心臟體征:心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音血壓:一般都降低，且可能不再恢復(fù)其他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征12新版急性心肌梗死1/4/2023體征12新版急性心肌梗死12/28/202212心電圖表現(xiàn)ST段抬高V1-V3ST段抬高≥0.2mv其他導(dǎo)聯(lián)(aVR除外)ST段抬高≥0.1mv需要在相鄰的兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。13新版急性心肌梗死1/4/2023心電圖表現(xiàn)ST段抬高13新版急性心肌梗死12/28/202213心電圖表現(xiàn)病理性Q波時(shí)限≥30ms振幅≥1mm14新版急性心肌梗死1/4/2023心電圖表現(xiàn)病理性Q波14新版急性心肌梗死12/28/202214定位診斷

據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波

下壁——ⅡⅢaVF

側(cè)壁——ⅠaVLV6

前壁——V2－4

前間壁——V1-3

廣泛前壁—V1－5

正后壁——V7-9

右室——V4R-V5R15新版急性心肌梗死1/4/2023定位診斷

據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波下壁——Ⅱ1516新版急性心肌梗死1/4/202316新版急性心肌梗死12/28/20221617新版急性心肌梗死1/4/202317新版急性心肌梗死12/28/20221718新版急性心肌梗死1/4/202318新版急性心肌梗死12/28/20221819新版急性心肌梗死1/4/202319新版急性心肌梗死12/28/20221920新版急性心肌梗死1/4/202320新版急性心肌梗死12/28/202220

一般化驗(yàn)檢查

白細(xì)胞血沉

血清心肌壞死標(biāo)志物

MYO肌紅蛋白

CK-MB肌酸激酶同功酶

TnI/TnT肌鈣蛋白I/T

血清心肌酶含量增高

CK肌酸激酶

AST/GOT天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶

LDH乳酸脫氫酶

實(shí)驗(yàn)室檢查21新版急性心肌梗死1/4/2023實(shí)驗(yàn)室檢查21新版急性心肌梗死12/28/202221正常情況下外周血cTnI參考值：①0.02～0.13μg/L.②>0.2μg/L為臨界值。③>0.5μg/L可以診斷AMI.22新版急性心肌梗死1/4/2023正常情況下外周血cTnI參考值：①0.02～0.13μ2223新版急性心肌梗死1/4/202323新版急性心肌梗死12/28/202223

超聲心動(dòng)圖

了解室壁活動(dòng)（節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全

放射性核素

心肌顯象/血池掃描

其他檢查24新版急性心肌梗死1/4/2023超聲心動(dòng)圖其他檢查24新版急性心肌梗死12/28/24心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn)：缺血性胸痛的病史，疼痛持續(xù)30分鐘以上特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化25新版急性心肌梗死1/4/2023心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn)：缺血性胸痛的病25新版急性心肌梗25

新的AMI診斷指南：

心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT/I

)

并且具有下述一項(xiàng)即可診斷

1）新出現(xiàn)的病理性Q波

2）ST-T動(dòng)態(tài)改變

3）典型胸痛癥狀

4）心臟冠脈介入治療后26新版急性心肌梗死1/4/2023新的AMI診斷指南：26新版急性心肌梗死12/226

心絞痛急性主動(dòng)脈夾層急性肺動(dòng)脈栓塞急性心包炎急腹癥

心肌梗死鑒別診斷27新版急性心肌梗死1/4/2023心絞痛心肌梗死鑒別診斷27新版急性心肌梗死12/227心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛 急性心肌梗死疼痛

1、部位 胸骨上、中段后 可稍低或上腹部

2、性質(zhì) 壓榨樣或窒息性 更劇烈

3、誘因 勞力、情緒激動(dòng) 不常有

4、時(shí)限 短、15分內(nèi) 長(zhǎng)、數(shù)小時(shí)或1-2天

5、頻率 頻繁發(fā)作 不頻繁

6、NTG療效 顯著 無(wú)效28新版急性心肌梗死1/4/2023心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛 28乳頭肌功能失調(diào)或斷裂

高達(dá)50%，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂

<1周，少見(jiàn)

心包填塞—心室游離壁室間隔缺損—室間隔破裂栓塞心室壁瘤

5%～20%，主要見(jiàn)于前壁MI

可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并發(fā)癥29新版急性心肌梗死1/4/2023乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心肌梗死并發(fā)癥29新版急性心肌梗死12/29

盡快恢復(fù)心肌的血液灌注保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大

心肌梗死治療原則30新版急性心肌梗死1/4/2023心肌梗死治療原則30新版急性心肌梗死1230治療1一般治療2再灌注治療

a溶栓治療

b介入治療3藥物硝酸甘油、阿司匹林等4積極處理并發(fā)癥31新版急性心肌梗死1/4/2023治療1一般治療31新版急性心肌梗死12/28/202231監(jiān)護(hù)和一般治療:

休息、吸氧、監(jiān)測(cè)、護(hù)理解除疼痛:

度冷丁/嗎啡；硝酸制劑

心肌再灌注療法可有效地解除疼痛再灌注療法:是一種積極的治療措施。消除心律失?？刂频脱獕骸⑿菘酥委熜牧λソ?2新版急性心肌梗死1/4/2023監(jiān)護(hù)和一般治療:32新版急性心肌梗死12/28/202232介入治療發(fā)病時(shí)間在12小時(shí)以內(nèi)，伴心源性休克者可延長(zhǎng)到18-36小時(shí)33新版急性心肌梗死1/4/2023介入治療發(fā)病時(shí)間在12小時(shí)以內(nèi)，伴心源性休克者可延長(zhǎng)到18-33溶栓治療時(shí)間窗口起病時(shí)間＜12小時(shí)，最佳時(shí)間＜6小時(shí)。溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高。34新版急性心肌梗死1/4/2023溶栓治療時(shí)間窗口起病時(shí)間＜12小時(shí)，最佳時(shí)間＜6小時(shí)。34新34預(yù)后與預(yù)防預(yù)后與梗死范圍大小、部位、測(cè)支循環(huán)的情況及治的療是否及時(shí)等有關(guān)。死亡都發(fā)生在第一周，在最初數(shù)小時(shí)內(nèi)，死亡者多有嚴(yán)重心律失常、休克或心衰預(yù)防，在社會(huì)人群中普及有關(guān)心肌梗死的急救知識(shí)和急救意識(shí)，在病人中強(qiáng)化自防自救的藥物準(zhǔn)備35新版急性心肌梗死1/4/2023預(yù)后與預(yù)防預(yù)后與梗死范圍大小、部位、測(cè)支循環(huán)的情況及治的療是35二級(jí)預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為符號(hào)的5個(gè)方面：

AAspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）

Anti－anginals抗心絞痛硝酸類(lèi)制劑

BBetaloe–預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等

Bloodpressure－－控制好血壓

CCholesterol控制血脂水平

Cigarette戒煙

DDiet控制飲食

Diabetes治療糖尿病

EEducation普及有關(guān)冠心病的教育（患者和家屬）

Exercise鼓勵(lì)有計(jì)劃、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉36新版急性心肌梗死1/4/2023二級(jí)預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為36總結(jié)與回顧

1.心肌梗死的誘因是什么？

2.心肌梗死的臨床表現(xiàn)是什么？37新版急性心肌梗死1/4/2023總結(jié)與回顧 1.心肌梗死的誘因是什么？37新版急性心肌梗死3738新版急性心肌梗死1/4/20231新版急性心肌梗死12/28/20223839新版急性心肌梗死1/4/20232新版急性心肌梗死12/28/202239

心肌梗死定義：心肌缺血性壞死；在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。新定義：缺血引起任何大小的心肌壞死，均為心肌梗死40新版急性心肌梗死1/4/2023心肌梗死定義：心肌缺血性壞死；在冠狀動(dòng)脈病變的基4041新版急性心肌梗死1/4/20234新版急性心肌梗死12/28/202241病因和發(fā)病機(jī)制一、基本病因：

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（個(gè)別為冠狀動(dòng)脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）→嚴(yán)重狹窄。42新版急性心肌梗死1/4/2023病因和發(fā)病機(jī)制一、基本病因：5新版急性心肌梗死12/28/242斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜43新版急性心肌梗死1/4/2023斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore43破裂的斑塊44新版急性心肌梗死1/4/2023破裂的斑塊7新版急性心肌梗死12/28/202244二誘因外科手術(shù)、嚴(yán)重心律失常飽餐重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)休克、脫水、出血睡眠、高脂飲食AMI可發(fā)生在無(wú)心絞痛病史的患者45新版急性心肌梗死1/4/2023二誘因外科手術(shù)、嚴(yán)重心律失常8新版急性心肌梗死12/28/45

先兆癥狀發(fā)病前數(shù)日出現(xiàn)乏力、胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣緊、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀心絞痛發(fā)作的性質(zhì)改變，與以往相比發(fā)作更頻、更劇、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)、硝酸甘油療效差疼痛時(shí)伴惡心、嘔吐、頭暈、大汗、心悸，可伴血壓明顯波動(dòng)，或伴嚴(yán)重心律失?；虬樾鹿δ懿蝗?6新版急性心肌梗死1/4/2023先兆癥狀發(fā)病前數(shù)日出現(xiàn)乏力、胸4647新版急性心肌梗死1/4/202310新版急性心肌梗死12/28/202247癥狀

1.疼痛:程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無(wú)效

2.全身癥狀:發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速

3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛

4.心律失常:

最多見(jiàn)，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯

5.低血壓和休克:

在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致

6.心力衰竭:

主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫臨床表現(xiàn)48新版急性心肌梗死1/4/2023癥狀臨床表現(xiàn)11新版急性心肌梗死12/28/202248

體征

心臟體征:心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音血壓:一般都降低，且可能不再恢復(fù)其他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征49新版急性心肌梗死1/4/2023體征12新版急性心肌梗死12/28/202249心電圖表現(xiàn)ST段抬高V1-V3ST段抬高≥0.2mv其他導(dǎo)聯(lián)(aVR除外)ST段抬高≥0.1mv需要在相鄰的兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。50新版急性心肌梗死1/4/2023心電圖表現(xiàn)ST段抬高13新版急性心肌梗死12/28/202250心電圖表現(xiàn)病理性Q波時(shí)限≥30ms振幅≥1mm51新版急性心肌梗死1/4/2023心電圖表現(xiàn)病理性Q波14新版急性心肌梗死12/28/202251定位診斷

據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波

下壁——ⅡⅢaVF

側(cè)壁——ⅠaVLV6

前壁——V2－4

前間壁——V1-3

廣泛前壁—V1－5

正后壁——V7-9

右室——V4R-V5R52新版急性心肌梗死1/4/2023定位診斷

據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波下壁——Ⅱ5253新版急性心肌梗死1/4/202316新版急性心肌梗死12/28/20225354新版急性心肌梗死1/4/202317新版急性心肌梗死12/28/20225455新版急性心肌梗死1/4/202318新版急性心肌梗死12/28/20225556新版急性心肌梗死1/4/202319新版急性心肌梗死12/28/20225657新版急性心肌梗死1/4/202320新版急性心肌梗死12/28/202257

一般化驗(yàn)檢查

白細(xì)胞血沉

血清心肌壞死標(biāo)志物

MYO肌紅蛋白

CK-MB肌酸激酶同功酶

TnI/TnT肌鈣蛋白I/T

血清心肌酶含量增高

CK肌酸激酶

AST/GOT天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶

LDH乳酸脫氫酶

實(shí)驗(yàn)室檢查58新版急性心肌梗死1/4/2023實(shí)驗(yàn)室檢查21新版急性心肌梗死12/28/202258正常情況下外周血cTnI參考值：①0.02～0.13μg/L.②>0.2μg/L為臨界值。③>0.5μg/L可以診斷AMI.59新版急性心肌梗死1/4/2023正常情況下外周血cTnI參考值：①0.02～0.13μ5960新版急性心肌梗死1/4/202323新版急性心肌梗死12/28/202260

超聲心動(dòng)圖

了解室壁活動(dòng)（節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全

放射性核素

心肌顯象/血池掃描

其他檢查61新版急性心肌梗死1/4/2023超聲心動(dòng)圖其他檢查24新版急性心肌梗死12/28/61心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn)：缺血性胸痛的病史，疼痛持續(xù)30分鐘以上特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化62新版急性心肌梗死1/4/2023心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn)：缺血性胸痛的病25新版急性心肌梗62

新的AMI診斷指南：

心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT/I

)

并且具有下述一項(xiàng)即可診斷

1）新出現(xiàn)的病理性Q波

2）ST-T動(dòng)態(tài)改變

3）典型胸痛癥狀

4）心臟冠脈介入治療后63新版急性心肌梗死1/4/2023新的AMI診斷指南：26新版急性心肌梗死12/263

心絞痛急性主動(dòng)脈夾層急性肺動(dòng)脈栓塞急性心包炎急腹癥

心肌梗死鑒別診斷64新版急性心肌梗死1/4/2023心絞痛心肌梗死鑒別診斷27新版急性心肌梗死12/264心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛 急性心肌梗死疼痛

1、部位 胸骨上、中段后 可稍低或上腹部

2、性質(zhì) 壓榨樣或窒息性 更劇烈

3、誘因 勞力、情緒激動(dòng) 不常有

4、時(shí)限 短、15分內(nèi) 長(zhǎng)、數(shù)小時(shí)或1-2天

5、頻率 頻繁發(fā)作 不頻繁

6、NTG療效 顯著 無(wú)效65新版急性心肌梗死1/4/2023心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛 65乳頭肌功能失調(diào)或斷裂

高達(dá)50%，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂

<1周，少見(jiàn)

心包填塞—心室游離壁室間隔缺損—室間隔破裂栓塞心室壁瘤

5%～20%，主要見(jiàn)于前壁MI

可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并發(fā)癥66新版急性心肌梗死1/4/2023乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心肌梗死并發(fā)癥29新版急性心肌梗死12/66

盡快恢復(fù)心肌的血液灌注保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大

心肌梗死治療原則67新版急性心肌梗死1/4/2023心肌梗死治療原則30新版急性心肌梗死1267治療1一般治療2再灌注治療

a溶栓治療

b介入治療3藥物硝酸甘油、阿司匹林等4積極處理并發(fā)癥68新版急性心肌梗死1/4/2023治療1一般治療31新版急性心肌梗死12/28/202268監(jiān)護(hù)和一般治療:

休息、吸氧、