CVVH治療劑量計算及選擇課件

CVVH治療劑量計算及選擇血液凈化科濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院1/4/20231CVVH治療劑量計算及選擇12/26/20221目錄CVVH的基本原理CVVH治療劑量計算CVVH時治療劑量選擇目錄CVVH的基本原理2腎小球濾過率(GFR)單位時間內(nèi)腎小球濾過的血漿量正常成人約120ml/min腎小球濾過的基本原理腎小球濾過率(GFR)腎小球濾過的基本原理3CVVH的基本原理AV濾出液CVVH的基本原理AV濾出液4CVVH溶質(zhì)清除機制—對流作用溶質(zhì)隨液體移動----“溶劑拖移”CVVH溶質(zhì)清除機制—對流作用溶質(zhì)隨液體移動----“溶劑拖5CVVH溶質(zhì)清除機制—對流作用對流液體從半透膜壓力高的一側(cè)流向壓力低的一側(cè)，溶質(zhì)隨之移動跨膜壓為源動力腎小球清除水和溶質(zhì)的方式血液濾過的溶質(zhì)主要清除機制受濾過膜面積、跨膜壓、篩選系數(shù)、血流量影響清除中、小分子物質(zhì)CVVH溶質(zhì)清除機制—對流作用對流6CVVH液體清除機制—超濾超濾在跨膜壓(TMP)作用下，溶劑從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè)移動在同一濾器下，TMP越高，超濾的溶劑就越多，溶質(zhì)的清除也就隨之增加CVVH液體清除機制—超濾超濾7CVVH治療評價指標治療劑量：指CRRT過程中凈化血液的總量，但實際應用中無法計量。臨床上只能按超濾率給予處方。超濾率:單位時間內(nèi)通過超濾作用清除的血漿中的溶劑量單位：ml/(kg·h)超濾率是單位時間內(nèi)血流速度進–血流速度出超濾率=濾器膜超濾系數(shù)*濾器面積*TMPCVVH治療評價指標治療劑量：指CRRT過程中凈化血液的總量8CVVH治療評價指標濾過分數(shù)單位時間內(nèi)從流經(jīng)濾器的血漿中清除的液體量占血漿流量的百分數(shù)濾過分數(shù)=超濾速率

/血漿流量超濾速率(ml/h)=每小時從流經(jīng)濾器的血漿中清除的液體量血漿流量(ml/h)=每小時流經(jīng)濾器的血漿量血液流量增加=濾過分數(shù)下降濾過分數(shù)增加=血液濃縮(濾器凝血)基于血漿的濾過分數(shù)<30%基于血漿的濾過分數(shù)<30%CVVH治療評價指標濾過分數(shù)9CVVH基本概念前稀釋置換液在濾器前與血液混合進入濾器后稀釋置換液在濾器后與血液混合進入病人體內(nèi)CVVH基本概念前稀釋10病例分析1病史老年男性，75kg，冠心病合并慢性腎衰，發(fā)生急性左心衰、心源性肺水腫合并急性腎衰CRRT治療條件后稀釋CVVH模式，置換液速度2000ml/h，實際脫水速度100ml/h，血流速150ml/min，HCT30%。問題超濾率和濾過分數(shù)是多少？病例分析1病史11CVVH后稀釋超濾率計算基本條件體重75kg，HCT30%血流速度=150ml/min，置換液速度=2000ml/h每小時脫水100ml計算超濾率=（置換液速度+實際脫水速度）/體重超濾率=（2000+100)/75 =2100/75=28ml/(kg·h)CVVH后稀釋超濾率計算基本條件12CVVH后稀釋濾過分數(shù)計算基于血漿的濾過分數(shù)計算濾過分數(shù)=（置換液速度+實際脫水速度）/[血流速度.(1-HCT).60]濾過分數(shù)=(2000+100)/[150.(1-0.3).60] =2100/(150.0.7.60) =0.33CVVH后稀釋濾過分數(shù)計算基于血漿的濾過分數(shù)計算13病例分析1病史老年男性，75kg，冠心病合并慢性腎衰，發(fā)生急性左心衰、心源性肺水腫合并急性腎衰CRRT治療條件后稀釋CVVH，置換液速度2000ml/h，實際脫水速度100ml/h，血流速150ml/min，HCT30%問題

1.要使超濾率達到URF35ml/(kg·h)劑量需將置換液速度增加到多少？此時的濾過分數(shù)是多少？

2.后稀釋CVVH局限性？是否考慮更改模式？病例分析1病史14CVVH后稀釋超濾率計算基本條件體重75kg，HCT30%血流速度=150ml/min，置換液速度=2000ml/h每小時脫水100ml計算要使超濾率達到35ml/(kg·h)需將置換液速度調(diào)到多少超濾率=（置換液速度+實際脫水速度）/體重35=（X+100）/75(X+100)/75=35X=2525mlCVVH后稀釋超濾率計算基本條件15CVVH后稀釋濾過分數(shù)計算將超濾率提高到35ml/(kg·h)時的濾過分數(shù)計算濾過分數(shù)=（置換液速度+實際脫水速度）/[血流速度*(1-HCT)*60]濾過分數(shù)=(2525+100)/[150*(1-0.3)*60]

=2625/(150*0.7*60)

=0.42＞0.3CVVH后稀釋濾過分數(shù)計算將超濾率提高到35ml/(kg·16CVVH后稀釋局限性濾器內(nèi)容易凝血需要充分的抗凝出血并發(fā)癥增加CVVH后稀釋局限性濾器內(nèi)容易凝血17CVVH前稀釋超濾率計算基本條件體重75kg，HCT30%血流速度=150ml/min，置換液速度=2000ml/h，前稀釋每小時脫水100ml計算血漿流量=血流速度*(1-HCT)=150*0.7=105ml/h前稀釋對血流速度的稀釋分數(shù)A=血漿流量/(血漿流量+置換液速度/60)A=105/(105+2000/60)超濾率=A*(置換液速度+每小時脫水)/體重超濾率=A*(2000+100)/75=21.3ml/(kg·h)CVVH前稀釋超濾率計算基本條件18CVVH前稀釋濾過分數(shù)的計算血漿中每小時從濾器中濾出的液體為超濾率*體重前稀釋，置換液對進入濾器的血漿有稀釋作用置換液經(jīng)濾去后留在血液中的液體2000-(2100-超濾率*體重)實際每小時從血漿中濾出的液體量超濾率*體重-[2000-(2100-超濾率*體重)]=100ml僅為每小時實際脫水量濾過分數(shù)=每小時實際脫水量/[血流速度*60*(1-HCT)]濾過分數(shù)=100/[150*60*(1-0.3)]=0.016CVVH前稀釋濾過分數(shù)的計算血漿中每小時從濾器中濾出的液體為19CVVH前后稀釋的比較

前后稀釋的結(jié)合會起到較好的效果CVVH前后稀釋的比較前后稀釋的結(jié)合會起到較好的效果20病例分析2病史多發(fā)傷，體重85Kg，顱內(nèi)出血伴橫紋肌溶解急性腎衰，HCT0.3治療方案CVVH前后稀釋血流量150ml/h前稀釋1500ml，后稀釋1500ml每小時脫水100ml要達到超濾率40ml/(kg·h)，前后稀釋應如何分配?病例分析2病史21

CVVH模式前+后稀釋超濾率計算血漿流量：150*(1-HCT)=105ml濾出液量：1500+1500+100=3100ml前稀釋對血流速度稀釋分數(shù)A=105/(105+1500/60)超濾率=(A*濾出液)/體重=29.5ml/(kg·h)

CVVH模式前+后稀釋超濾率計算血漿流量：150*(1-22CVVH模式前+后稀釋濾過分數(shù)計算濾過分數(shù)：單位時間內(nèi)從流經(jīng)濾器的血漿中清除的液體量占血漿流量的百分數(shù)濾過分數(shù)=(后稀釋置換液速度+實際脫水速度)/[血流速度BFR*60*(1-HCT)]濾過分數(shù)=(1500+100)/（150*60*0.7）=25.4%CVVH模式前+后稀釋濾過分數(shù)計算濾過分數(shù)：單位時間內(nèi)從流經(jīng)23病例分析2病史多發(fā)傷，體重85Kg，顱內(nèi)出血伴橫紋肌溶解急性腎衰，HCT0.3治療方案CVVH前后稀釋，前稀釋1500ml，后稀釋1500ml血流量150ml/h每小時脫水100ml要達到超濾率40ml/(kg·h)，前后稀釋應如何分配病例分析2病史24治療劑量計算假設(shè)前稀釋劑量為X，則后稀釋劑量為3000-X超濾率(UFR)=(A*濾出液)/體重kg40=(A*3100)/85A=105/(105+X/60)85*40/3100=105/(105+x/60)X=567ml前稀釋為567ml，后稀釋為2433ml治療劑量計算假設(shè)前稀釋劑量為X，則后稀釋劑量為3000-X25治療劑量選擇急性腎功能衰竭患者在Ronco等一項多中心、大樣本（425例急性腎功能衰竭患者）的RCT研究中，按CVVH的劑量將患者分為20ml/(kg·h)、35ml/(kg·h)、45ml/(kg·h)3組，采用后稀釋法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)20ml/(kg·h)組的患者存活率顯著低于后2組，提示急性腎功能衰竭患者的CVVH治療劑量不低于35ml/(kg·h)。另一項RCT交叉研究比較了11例感染性休克并發(fā)急性腎功能衰竭的患者，也發(fā)現(xiàn)高劑量CVVH（6L/h）可以降低去甲腎上腺素的用量，也更容易維持平均動脈壓在目標水平。目前，急性腎功能衰竭患者接受≥35ml/(kg·h)的CVVH治療劑量已被廣泛接受。治療劑量選擇急性腎功能衰竭患者在Ronco等一項多26治療劑量選擇全身感染CRRT能否改善全身感染的預后，主要與其清除炎癥介質(zhì)的能力有關(guān)，這不但與模式有關(guān)，治療劑量也是影響因素之一。高治療劑量對全身感染、感染性休克有一定的療效，但還需要更強的循證醫(yī)學依據(jù)。目前文獻報道的HVHF治療劑量范圍較大，最低的采用45ml/(kg·h)，最高在100ml/(kg·h)。高劑量效果好，目前文獻的高劑量范圍在45-100.CRRT用于感染性休克的輔助治療時，建議劑量不低于45ml/(kg·h)。治療劑量選擇全身感染CRRT能否改善全身感染的預后，27治療劑量選擇重癥急性胰腺炎早期目前獲得的循證醫(yī)學證據(jù)均為高治療劑量。37例重癥急性胰腺炎患者的RCT研究顯示，高治療劑量的CVVH(4L/h)可顯著改善血液動力學和短期存活率。采取3L/h的治療劑量持續(xù)3~4小時也可顯著提高重癥急性胰腺炎的治愈率，而對暴發(fā)性胰腺炎則采取>50ml/(kg·h)的治療劑量，持續(xù)48~96小時獲得顯著療效。均為高劑量，但由于未按照體重計算，難以推薦ml/(kg·h)血液濾過用于重癥急性胰腺炎患者輔助治療時，可采用高治療劑量治療劑量選擇重癥急性胰腺炎早期目前獲得的循證醫(yī)學證據(jù)28治療劑量選擇慢性腎衰竭Ronco等提出CRRT替代腎臟治療的劑量為20～35ml/(kg·h)，替代腎臟的劑量主要適用于糾正氮質(zhì)血癥及水、電解質(zhì)、酸堿失衡。無其他合并癥的慢性腎衰竭患者適用替代腎臟的劑量20～35ml/(kg·h)治療劑量選擇慢性腎衰竭Ronco等提出CRRT替代腎29小結(jié)CVVH治療時應計算濾過率和濾過分數(shù)應根據(jù)希望達到的濾過率濾過分數(shù)調(diào)整置換液速度和血流速不同疾病患者采用不同的治療劑量小結(jié)CVVH治療時應計算濾過率和濾過分數(shù)30謝謝謝謝31CVVH治療劑量計算及選擇血液凈化科濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院1/4/202332CVVH治療劑量計算及選擇12/26/20221目錄CVVH的基本原理CVVH治療劑量計算CVVH時治療劑量選擇目錄CVVH的基本原理33腎小球濾過率(GFR)單位時間內(nèi)腎小球濾過的血漿量正常成人約120ml/min腎小球濾過的基本原理腎小球濾過率(GFR)腎小球濾過的基本原理34CVVH的基本原理AV濾出液CVVH的基本原理AV濾出液35CVVH溶質(zhì)清除機制—對流作用溶質(zhì)隨液體移動----“溶劑拖移”CVVH溶質(zhì)清除機制—對流作用溶質(zhì)隨液體移動----“溶劑拖36CVVH溶質(zhì)清除機制—對流作用對流液體從半透膜壓力高的一側(cè)流向壓力低的一側(cè)，溶質(zhì)隨之移動跨膜壓為源動力腎小球清除水和溶質(zhì)的方式血液濾過的溶質(zhì)主要清除機制受濾過膜面積、跨膜壓、篩選系數(shù)、血流量影響清除中、小分子物質(zhì)CVVH溶質(zhì)清除機制—對流作用對流37CVVH液體清除機制—超濾超濾在跨膜壓(TMP)作用下，溶劑從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè)移動在同一濾器下，TMP越高，超濾的溶劑就越多，溶質(zhì)的清除也就隨之增加CVVH液體清除機制—超濾超濾38CVVH治療評價指標治療劑量：指CRRT過程中凈化血液的總量，但實際應用中無法計量。臨床上只能按超濾率給予處方。超濾率:單位時間內(nèi)通過超濾作用清除的血漿中的溶劑量單位：ml/(kg·h)超濾率是單位時間內(nèi)血流速度進–血流速度出超濾率=濾器膜超濾系數(shù)*濾器面積*TMPCVVH治療評價指標治療劑量：指CRRT過程中凈化血液的總量39CVVH治療評價指標濾過分數(shù)單位時間內(nèi)從流經(jīng)濾器的血漿中清除的液體量占血漿流量的百分數(shù)濾過分數(shù)=超濾速率

/血漿流量超濾速率(ml/h)=每小時從流經(jīng)濾器的血漿中清除的液體量血漿流量(ml/h)=每小時流經(jīng)濾器的血漿量血液流量增加=濾過分數(shù)下降濾過分數(shù)增加=血液濃縮(濾器凝血)基于血漿的濾過分數(shù)<30%基于血漿的濾過分數(shù)<30%CVVH治療評價指標濾過分數(shù)40CVVH基本概念前稀釋置換液在濾器前與血液混合進入濾器后稀釋置換液在濾器后與血液混合進入病人體內(nèi)CVVH基本概念前稀釋41病例分析1病史老年男性，75kg，冠心病合并慢性腎衰，發(fā)生急性左心衰、心源性肺水腫合并急性腎衰CRRT治療條件后稀釋CVVH模式，置換液速度2000ml/h，實際脫水速度100ml/h，血流速150ml/min，HCT30%。問題超濾率和濾過分數(shù)是多少？病例分析1病史42CVVH后稀釋超濾率計算基本條件體重75kg，HCT30%血流速度=150ml/min，置換液速度=2000ml/h每小時脫水100ml計算超濾率=（置換液速度+實際脫水速度）/體重超濾率=（2000+100)/75 =2100/75=28ml/(kg·h)CVVH后稀釋超濾率計算基本條件43CVVH后稀釋濾過分數(shù)計算基于血漿的濾過分數(shù)計算濾過分數(shù)=（置換液速度+實際脫水速度）/[血流速度.(1-HCT).60]濾過分數(shù)=(2000+100)/[150.(1-0.3).60] =2100/(150.0.7.60) =0.33CVVH后稀釋濾過分數(shù)計算基于血漿的濾過分數(shù)計算44病例分析1病史老年男性，75kg，冠心病合并慢性腎衰，發(fā)生急性左心衰、心源性肺水腫合并急性腎衰CRRT治療條件后稀釋CVVH，置換液速度2000ml/h，實際脫水速度100ml/h，血流速150ml/min，HCT30%問題

1.要使超濾率達到URF35ml/(kg·h)劑量需將置換液速度增加到多少？此時的濾過分數(shù)是多少？

2.后稀釋CVVH局限性？是否考慮更改模式？病例分析1病史45CVVH后稀釋超濾率計算基本條件體重75kg，HCT30%血流速度=150ml/min，置換液速度=2000ml/h每小時脫水100ml計算要使超濾率達到35ml/(kg·h)需將置換液速度調(diào)到多少超濾率=（置換液速度+實際脫水速度）/體重35=（X+100）/75(X+100)/75=35X=2525mlCVVH后稀釋超濾率計算基本條件46CVVH后稀釋濾過分數(shù)計算將超濾率提高到35ml/(kg·h)時的濾過分數(shù)計算濾過分數(shù)=（置換液速度+實際脫水速度）/[血流速度*(1-HCT)*60]濾過分數(shù)=(2525+100)/[150*(1-0.3)*60]

=2625/(150*0.7*60)

=0.42＞0.3CVVH后稀釋濾過分數(shù)計算將超濾率提高到35ml/(kg·47CVVH后稀釋局限性濾器內(nèi)容易凝血需要充分的抗凝出血并發(fā)癥增加CVVH后稀釋局限性濾器內(nèi)容易凝血48CVVH前稀釋超濾率計算基本條件體重75kg，HCT30%血流速度=150ml/min，置換液速度=2000ml/h，前稀釋每小時脫水100ml計算血漿流量=血流速度*(1-HCT)=150*0.7=105ml/h前稀釋對血流速度的稀釋分數(shù)A=血漿流量/(血漿流量+置換液速度/60)A=105/(105+2000/60)超濾率=A*(置換液速度+每小時脫水)/體重超濾率=A*(2000+100)/75=21.3ml/(kg·h)CVVH前稀釋超濾率計算基本條件49CVVH前稀釋濾過分數(shù)的計算血漿中每小時從濾器中濾出的液體為超濾率*體重前稀釋，置換液對進入濾器的血漿有稀釋作用置換液經(jīng)濾去后留在血液中的液體2000-(2100-超濾率*體重)實際每小時從血漿中濾出的液體量超濾率*體重-[2000-(2100-超濾率*體重)]=100ml僅為每小時實際脫水量濾過分數(shù)=每小時實際脫水量/[血流速度*60*(1-HCT)]濾過分數(shù)=100/[150*60*(1-0.3)]=0.016CVVH前稀釋濾過分數(shù)的計算血漿中每小時從濾器中濾出的液體為50CVVH前后稀釋的比較

前后稀釋的結(jié)合會起到較好的效果CVVH前后稀釋的比較前后稀釋的結(jié)合會起到較好的效果51病例分析2病史多發(fā)傷，體重85Kg，顱內(nèi)出血伴橫紋肌溶解急性腎衰，HCT0.3治療方案CVVH前后稀釋血流量150ml/h前稀釋1500ml，后稀釋1500ml每小時脫水100ml要達到超濾率40ml/(kg·h)，前后稀釋應如何分配?病例分析2病史52

CVVH模式前+后稀釋超濾率計算血漿流量：150*(1-HCT)=105ml濾出液量：1500+1500+100=3100ml前稀釋對血流速度稀釋分數(shù)A=105/(105+1500/60)超濾率=(A*濾出液)/體重=29.5ml/(kg·h)

CVVH模式前+后稀釋超濾率計算血漿流量：150*(1-53CVVH模式前+后稀釋濾過分數(shù)計算濾過分數(shù)：單位時間內(nèi)從流經(jīng)濾器的血漿中清除的液體量占血漿流量的百分數(shù)濾過分數(shù)=(后稀釋置換液速度+實際脫水速度)/[血流速度BFR*60*(1-HCT)]濾過分數(shù)=(1500+100)/（150*60*0.7）=25.4%CVVH模式前+后稀釋濾過分數(shù)計算濾過分數(shù)：單位時間內(nèi)從流經(jīng)54病例分析2病史多發(fā)傷，體重85Kg，顱內(nèi)出血伴橫紋肌溶解急性腎衰，HCT0.3治療方案CVVH前后稀釋，前稀釋1500ml，后稀釋1500ml血流量150ml/h每小時脫水100ml要達到超濾率40ml/(kg·h)，前后稀釋應如何分配病例分析2病史55治療劑量計算假設(shè)前稀釋劑量為X，則后稀釋劑量為3000-X超濾率(UFR)=(A*濾出液)/體重kg40=(A*3100)/85A=105/(105+X/60)85*40/3100=105/(105+x/60)X=567ml前稀釋為567ml，后稀釋為2433ml治療劑量計算假設(shè)前稀釋劑量為X，則后稀釋劑量為3000-X56治療劑量選擇急性腎功能衰竭患者在Ronco等一項多中心、大樣本（425例急性腎功能衰竭患者）的RCT研究中，按CVVH的劑量將患者分為20ml/(kg·h)、35ml/(kg·h)、45ml/(kg·h)3組，采用后稀釋法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)20ml/(kg·h)組的患者存活率顯著低于后2組，提示急性腎