第4章 家庭健康教育

教學(xué)要求掌握：家庭的類型；家庭對個體健康和疾病的影響；家庭健康護(hù)理評估的內(nèi)容；家庭訪視的概念和程序；社區(qū)護(hù)士在居家護(hù)理中的職責(zé)。熟悉：家庭的結(jié)構(gòu)與功能；家庭生活周期和發(fā)展任務(wù)；家庭資源及家庭危機(jī)；家庭健康、家庭健康護(hù)理概念；社區(qū)護(hù)士在家庭健康護(hù)理中的作用；家庭訪視的目的、原則；居家護(hù)理的目的、對象與程序。了解：家庭的概念；家庭訪視的種類；居家護(hù)理的概念；居家護(hù)理的類型；居家護(hù)理質(zhì)量與規(guī)范管理。學(xué)習(xí)重點一、家庭的類型家庭的類型多種多樣，常見的類型主要有以下六種：核心家庭是指由夫婦和未婚子女或收養(yǎng)子女兩代組成的家庭。核心家庭已成為我國主要的家庭類型。核心家庭的特點是人數(shù)少、結(jié)構(gòu)簡單，家庭內(nèi)只有一個權(quán)力和活動中心，家庭成員間容易溝通和相處。主干家庭又稱直系家庭，由父母、一個已婚子女及第三代人所組成的家庭。在我國，主干家庭曾為主要家庭類型，但隨著社會的發(fā)展，此家庭類型已不再占主導(dǎo)地位。主干家庭特點是家庭內(nèi)不僅有一個主要的權(quán)力和活動中心，還有一個權(quán)力和活動的次中心存在。聯(lián)合家庭又稱旁系家庭，由兩對或兩對以上的同代夫婦及其未婚子女組成的家庭。聯(lián)合家庭的特點是人數(shù)多、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，家庭內(nèi)存在一個主要的權(quán)力和活動中心和幾個權(quán)力和活動的次中心。單親家庭是指由離異、喪偶或未婚的單身父親或母親及其子女或領(lǐng)養(yǎng)子女組成的家庭。單親家庭的特點是人數(shù)少、結(jié)構(gòu)簡單，家庭內(nèi)只有一個權(quán)力和活動中心，但可能會受其他關(guān)系的影響。此外，經(jīng)濟(jì)來源相對不足。重組家庭指夫婦雙方至少有一人已經(jīng)歷過一次婚姻，并可有一個或多個前次婚姻的子女及夫婦重組后的共同子女。重組家庭的特點是人數(shù)相對較多、結(jié)構(gòu)復(fù)雜。丁克家庭是指由夫婦兩人組成的無子女家庭。目前，丁克家庭的數(shù)量在我國逐漸增多。丁克家庭的特點是人數(shù)少、結(jié)構(gòu)簡單。二、家庭對個體健康的影響家庭對個人健康的影響主要有以下幾點：遺傳的影響每個人都是其父母基因型和環(huán)境因素相互作用的產(chǎn)物，有一些疾病就是受到家庭遺傳因素和母親孕期各種環(huán)境因素（如農(nóng)藥、病毒感染等）的影響而產(chǎn)生的。對生長發(fā)育的影響家庭是兒童生理、心理和社會性成熟的必要條件，大量的研究和資料證明，家庭病態(tài)和兒童的軀體、行為方面的疾病有著密切的關(guān)系。如長期失去父母的照顧與自殺、抑郁和社會病態(tài)人格三種精神疾病的發(fā)生有關(guān)。對疾病傳播的影響疾病在家庭中的傳播多見于感染和神經(jīng)功能癥等。如鏈球菌感染與家庭壓力有關(guān)。病毒感染在家庭中有很強(qiáng)的傳播性。對發(fā)病和死亡的影響研究表明，很多疾病發(fā)生前都伴有生活壓力事件的增多。家庭因素不僅影響發(fā)病與死亡，還影響到患者及家庭對醫(yī)療服務(wù)的使用程度。另外，在家庭壓力增加時，對醫(yī)療服務(wù)的使用也增加。對康復(fù)的影響家庭的支持對各種疾病尤其是慢性病和殘疾的治療和康復(fù)有很大影響。例如：家庭的不關(guān)心可導(dǎo)致嚴(yán)重的糖尿病失控和孩子患抑郁癥。三、家庭健康評估的內(nèi)容家庭基本資料包括家庭名稱、地址、家庭成員基本資料（姓名、性別、年齡、教育、職業(yè)等）、家庭類型、社會階層、宗教信仰、家庭娛樂或休閑活動等。家庭結(jié)構(gòu)和生活周期角色關(guān)系、權(quán)利類型、溝通方式、價值觀念，家庭所處發(fā)展階段及發(fā)展任務(wù)。家庭支持維護(hù)系統(tǒng)家庭經(jīng)濟(jì)來源、收入分配，情感支持、親戚鄰居、社會支持度等。家庭功能生活事件變化、壓力應(yīng)對和適應(yīng)、解決問題過程等。家庭居住環(huán)境住房的類型、面積、結(jié)構(gòu)、家庭衛(wèi)生狀況、周圍環(huán)境等。家庭健康管理家族史、家庭生活方式、健康觀念及自我護(hù)理能力等。四、家庭訪視程序家庭訪視一般可分為三個階段，即訪視前、訪視和訪視后。（一）訪視前階段訪視成功與否同訪視前的準(zhǔn)備工作密切相關(guān)。訪視前的準(zhǔn)備工作包括：確立訪視對象、確定訪視目標(biāo)、訪視物品準(zhǔn)備、聯(lián)絡(luò)被訪家庭、安排路線等。確定訪視對象當(dāng)社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)訪視家庭的數(shù)量較多時，應(yīng)在有限的時間、人力、物力的情況下，有計劃、有重點、有目的地安排家庭訪視的優(yōu)先順序。首先要考慮對有嚴(yán)重健康問題的家庭進(jìn)行訪視，其次是對那些易產(chǎn)生后遺癥和不能充分利用衛(wèi)生資源的家庭進(jìn)行訪視。排列優(yōu)先順序應(yīng)以群體為先，個體為后；以傳染性疾病為先，非傳染性疾病為后；以急性病為先，慢性病為后；生活貧困、教育程度低者為先；有時間限制的為先。上述順序也可根據(jù)不同情況作出具體調(diào)整。例如，可以根據(jù)訪視對象的安全情況和希望訪視的時間、社區(qū)護(hù)士的交通情況、援助內(nèi)容等進(jìn)行調(diào)整。確定訪視目標(biāo)社區(qū)護(hù)士在家訪前，必須把訪視的目的、目標(biāo)先確定后再制定實際訪視中的具體程序。此外，對整個家庭做連續(xù)性的管理時，其管理目標(biāo)也要列出具體的要求，當(dāng)經(jīng)過一段時間的管理后，便可根據(jù)目標(biāo)評價管理效果：目標(biāo)設(shè)定是否正確，是否需要制定新的措施，是否需要繼續(xù)管理，或是否現(xiàn)階段可以結(jié)束。訪視物品準(zhǔn)備（1）基本物品及依訪視目的不同增設(shè)物品：基本物品有血壓計、聽診器、常用消毒物品和外科器械、常用藥物及注射用具、隔離用物等。增設(shè)的物品：如對嬰兒的訪視目的是測體重、母乳喂養(yǎng)、指導(dǎo)預(yù)防接種、嬰兒的行為神經(jīng)測定等，社區(qū)護(hù)士要準(zhǔn)備秤、布包以測量體重；帶齊有關(guān)母乳喂養(yǎng)和預(yù)防接種的材料；（2）可利用的家中物品：如體溫表、訓(xùn)練嬰兒用的各種玩具、冷熱敷所需的物品、物理消毒用品等。聯(lián)絡(luò)被訪家庭具體訪視時間原則上需要事先與訪視家庭預(yù)約，一般是通過電話預(yù)約。如果因為預(yù)約使家庭有所準(zhǔn)備而掩蓋了想要了解的真實情況時，可以安排臨時性突擊訪視。安排路線社區(qū)護(hù)士應(yīng)根據(jù)具體情況安排一天內(nèi)的家庭訪視路線，遵循優(yōu)先訪視原則，確認(rèn)地址，并準(zhǔn)備簡單的地圖。一般情況下，訪視路線可依交通路線安排，以節(jié)約時間。出發(fā)前在訪視機(jī)構(gòu)留下訪問目的、出發(fā)時間及預(yù)定回歸的事件和被訪家庭的地址、路線及聯(lián)絡(luò)方式，以便有特殊情況時訪視機(jī)構(gòu)能盡早與訪視護(hù)士取得聯(lián)系。（二）訪視階段尊重訪視對象，建立良好關(guān)系與訪視對象及家庭建立信任、友好、合作的關(guān)系，社區(qū)護(hù)士要向訪視對象做自我介紹，并確認(rèn)對方，通過簡短的交流使訪視對象放松。尊重對象，提供有關(guān)信息：社區(qū)護(hù)士應(yīng)主動向訪視對象解釋訪視目的和必要性、提供的服務(wù)、所需時間等。在對象愿意接受的情況下進(jìn)行訪視，還可以向訪視對象明確他的權(quán)利，必要時可簽訂家庭訪視協(xié)議。評估和計劃通過交談和護(hù)理記錄對個人、家庭、環(huán)境、資源設(shè)備、知識水平、社區(qū)資源做出初步的評估等，掌握健康問題及變化情況，根據(jù)評估結(jié)果與護(hù)理對象共同制定或調(diào)整護(hù)理計劃。實施護(hù)理干預(yù)進(jìn)行健康教育或護(hù)理操作。護(hù)理操作中注意防止交叉感染，操作后妥善處理污染物，保護(hù)環(huán)境。簡要記錄訪視情況在訪視時，要對收集到的資料以及進(jìn)行護(hù)理援助和指導(dǎo)的主要內(nèi)容進(jìn)行記錄。約定下次訪視時間與訪視對象一起回顧小結(jié)，根據(jù)情況決定是否需要下次家訪。預(yù)約下次家訪的時間、內(nèi)容，留下聯(lián)絡(luò)方式。（三）訪視后階段結(jié)束訪視后，社區(qū)護(hù)士回到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)做好下列三項工作。妥善處理用物訪視結(jié)束回來后，要洗手、漱口，使用過的物品進(jìn)行必要的消毒處理，整理和補(bǔ)充訪視包內(nèi)的物品。信息記錄要及時完整做好家訪中的護(hù)理活動的記錄，整理和補(bǔ)充家訪材料記錄，分析和評價護(hù)理效果和護(hù)理目標(biāo)達(dá)成的情況。建立資料庫或記錄系統(tǒng)，建立家庭檔案和病歷。內(nèi)容包括護(hù)理對象的反應(yīng)、檢查結(jié)果、現(xiàn)存的健康問題、協(xié)商內(nèi)容和注意事項等。評價在訪視工作流程中，任一個階段都可以隨時進(jìn)行評價，或整個家庭訪視的過程中亦可進(jìn)行評價。社區(qū)護(hù)士可通過評價，培養(yǎng)出獨立解決問題的能力，并能夠及時發(fā)現(xiàn)自己工作的缺失而作修正，以提高訪視的成效，如此才能及時解決訪視家庭的問題。五、社區(qū)護(hù)士在居家護(hù)理中的職責(zé)評估個案對居家護(hù)理服務(wù)的需求。制定適合服務(wù)對象需要的整體護(hù)理計劃，以維持或恢復(fù)其獨立性的功能。利用和安排適當(dāng)?shù)馁Y源與轉(zhuǎn)介，提供完整性的服務(wù)。作為病人的代言人提供監(jiān)測及協(xié)調(diào)各項健康服務(wù)。從服務(wù)對象的健康狀況評價護(hù)理計劃的有效性。難點解析一、家庭生活周期與家庭發(fā)展任務(wù)家庭生活周期是指家庭經(jīng)歷的從結(jié)婚、養(yǎng)育兒女到老年的各個階段的連續(xù)過程°Duvall認(rèn)為，家庭生活周期主要分為8個階段。每個階段都有其特有的發(fā)展任務(wù)，需要家庭成員協(xié)同完成，否則將在家庭成員中產(chǎn)生相應(yīng)的健康問題。新婚期結(jié)婚至第一個孩子出生前，其任務(wù)是相互溝通與適應(yīng)，性生活協(xié)調(diào)及計劃生育。嬰幼兒期適應(yīng)父母角色，應(yīng)當(dāng)有經(jīng)濟(jì)和照顧孩子的壓力。學(xué)齡前期撫育孩子，關(guān)注孩子身心發(fā)展。學(xué)齡期教育孩子，使其適應(yīng)學(xué)校的學(xué)習(xí)、生活。青少年期加強(qiáng)對孩子的了解與溝通、青春期性教育。青年期繼續(xù)給孩子提供支持，適應(yīng)孩子離開家庭。空巢期鞏固婚姻關(guān)系，適應(yīng)夫妻兩個人的生活。老年期適應(yīng)退休，正確對待衰老、疾病、喪偶等。二、家庭健康評估常用工具家系圖家系圖是用簡單的圖譜（家譜）和文字展示家庭的結(jié)構(gòu)和世代關(guān)系的最好工具。家系圖可提供整個家庭的構(gòu)成及結(jié)構(gòu)、家庭人口信息、家庭生活事件、社會和健康問題等信息，顯示家庭成員之間感情聯(lián)系、人際關(guān)系、行為模式和承受壓力的能力。根據(jù)家系圖，社區(qū)護(hù)士能迅速了解家庭的基本狀況，識別及判斷家庭中的危機(jī)因素和高危人員篩查的需要，指導(dǎo)改變生活方式和病人的管理。家系圖的內(nèi)容要包括三代及三代以上的家庭成員，家庭成員的姓名、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度、出生或死亡日期、遺傳病或慢性病等患病情況或存在的健康問題；使用符號代表含義，不同的性別、角色和關(guān)系用不同的結(jié)構(gòu)符號表示，同代人按年齡從左到右依次排開，最先出生的排左邊。結(jié)構(gòu)圖中每個成員符號旁，可注明其年齡、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度、出生或死亡日期、遺傳病或慢性病等。（見圖4-1、圖4-2）出生日期死亡日期圖4-1家系圖符號及含義1565圖4-2某家庭的家系圖出生日期死亡日期圖4-1家系圖符號及含義1565家庭社會關(guān)系圖體現(xiàn)以護(hù)理對象為中心的家庭內(nèi)、外的相互作用。社區(qū)護(hù)士通過閱讀家庭社會關(guān)系圖，可判斷家庭目前的社會關(guān)系以及可利用的資源。(見圖4-3、圖4-4)圖4-3家庭親密度圖圖4-4社會支持度圖APGAR家庭功能評估APGAR家庭功能評估表由斯密克汀(Smilk-stein)1982年首創(chuàng)，它是一種比較簡便、能反映家庭成員對家庭功能滿意度的問卷，適合社區(qū)護(hù)士初次家訪時對家庭功能的評估。APGAR分別代表評估的五個方面，其名稱含義及評估方法見表4-1、表4-2。表4-1APGAR問卷有關(guān)指標(biāo)的名稱與含義名稱含義適應(yīng)度(Adaptation)合作度(Partnership)成熟度(Growth)情感度(Affection)家庭遭遇危機(jī)時，利用家庭內(nèi)外資源解決問題的程度家庭成員分擔(dān)責(zé)任和共同作出決定的程度家庭成員通過互相支持所達(dá)到身心成熟程度家庭成員間相愛的程度

表4-2APGAR家庭功能評估表項目經(jīng)常有時很少1.當(dāng)我遇到困難時，可以從家人處得到滿意的幫助□□□2.我很滿意家人與我討論各種事情以及分擔(dān)問題的方式□□□3.當(dāng)我希望從事新的活動或發(fā)展時，家人能接受并給予支持□□□4.我很滿意家人對我表達(dá)情感時的方式以及對我憤怒、悲傷等情緒的反映□□□5.我很滿意家人與我共度美好時光的方式□□□親密度（Resolve）家庭成員間共享相聚時光、金錢和空間的程度注：1.親密度（Resolve）家庭成員間共享相聚時光、金錢和空間的程度2.總分在7?10分為家庭功能無障礙,4?6分為家庭功能中度障礙,0?3分為重度家庭功能不足。家庭圈家庭圈反映的是病人主觀上對家庭的看法以及家庭關(guān)系網(wǎng)絡(luò)。這種主觀看法一般只代表當(dāng)前的認(rèn)識，會隨時間而不斷地發(fā)生變化，因而需要持續(xù)地修正。家庭圈的畫法是：先讓病人畫一個大圈，再在大圈內(nèi)畫上若干個小圈，分別代表病人自己和他認(rèn)為重要的家庭人員。圈之間的距離代表關(guān)系的親疏，小圈本身的大小代表權(quán)威或重要性的大小。檢查者回避，讓病人獨立完成。隨后，向病人提問題或病人向檢查者解釋圖的含義，從而了解病人家庭的情況。理論教學(xué)內(nèi)容第一節(jié)家庭與健康一、家庭的定義