ICU的發(fā)展與現(xiàn)狀課件

ICU的發(fā)展與現(xiàn)狀1編輯版pptICU的發(fā)展與現(xiàn)狀1編輯版pptICU的發(fā)展和目前的問題ICU經(jīng)過數(shù)年的發(fā)展，人們覺得進步不大。多臟器功能不全的死亡率依然增加。“1925年在美國紐約大街的馬車的速度是25英里/小時，而今天行駛的汽車的速度依然是25英里/小時，能說社會沒有進步嗎？”2編輯版pptICU的發(fā)展和目前的問題ICU經(jīng)過數(shù)年的發(fā)展，人們覺得進步不ICU、危重病的現(xiàn)狀整體思維狀況的提高。社會總財富的增加使得ICU的臟器支持成為可能。各個臟器支持水平的提高，適應(yīng)癥掌握的更加準(zhǔn)確（更加積極），效率和效果比以往有更大的提高。各個臟器監(jiān)護的水平的提高：更加方便快捷的床邊的檢查。特異性的提高，敏感性的提高。監(jiān)測的項目增加，正確性提高。3編輯版pptICU、危重病的現(xiàn)狀整體思維狀況的提高。3編輯版pptICU治療理念無為而治4編輯版ppt無為而治4編輯版pptICU、危重病治療理論的提高ICU的監(jiān)護治療理論：即對可能導(dǎo)致嚴重后果的危險事件，進行全部、實時的監(jiān)護，及早發(fā)現(xiàn)，盡早治療，爭取將其發(fā)現(xiàn)在萌芽之中，將損失減低到最小。根據(jù)其希望的概率事件、和人力物理財力進行評估。危重病的治療：積極有效的、盡早的臟器功能支持。整體觀念思維、重視內(nèi)外屏障的保護重視小概率事件的作用。系統(tǒng)、實時的有效信息的采集。5編輯版pptICU、危重病治療理論的提高ICU的監(jiān)護治療理論：5編輯版p循環(huán)系統(tǒng)的支持和監(jiān)護床旁監(jiān)護：應(yīng)用的更加積極，開展工作的地方在增加。有創(chuàng)檢查：飄浮導(dǎo)管的應(yīng)用更加普及（CVP、PAWP、BP）；SvO2、CCO、EF。無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測：CCO支持：IABP：應(yīng)用更加方便，床旁即可完成，同時并發(fā)癥減少，應(yīng)用的更早，效果更明顯。各種的心臟輔助，臨時、長期的應(yīng)用增加心肺同時支持：部分人工心肺轉(zhuǎn)流，應(yīng)用于臨床。6編輯版ppt循環(huán)系統(tǒng)的支持和監(jiān)護床旁監(jiān)護：應(yīng)用的更加積極，開展工作的地方中樞神經(jīng)系統(tǒng)目前應(yīng)用于臨床的的監(jiān)測手段沒有明顯的提高傳統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)的系統(tǒng)觀察仍然為主治療：低溫、鎮(zhèn)靜－減低氧耗、甘露醇、高壓氧有肯定療效，激素部分有效、其它方法需要進一步探究。7編輯版ppt中樞神經(jīng)系統(tǒng)目前應(yīng)用于臨床的的監(jiān)測手段沒有明顯的提高7編輯版消化系統(tǒng)目前已經(jīng)成為ICU治療領(lǐng)域一個新概念：作為“內(nèi)屏障”即機體最為重要的“內(nèi)穩(wěn)態(tài)”的一部分，其它還包括電解質(zhì)、器官功能等。觀察項目：仍以傳統(tǒng)為主（出血、脹氣、腸鳴音、患者自身的感覺），Phi（一種胃粘膜CO2的測定）可拓展到組織水平，僅僅是以其功能的理解，對于屏障的“了解”？越來越多的醫(yī)生：開始重視并盡早的應(yīng)用之。積極開發(fā)，盡早利用、充分維護其屏障的作用。8編輯版ppt消化系統(tǒng)目前已經(jīng)成為ICU治療領(lǐng)域一個新概念：作為“內(nèi)屏障”血液及免疫系統(tǒng)整體ICU領(lǐng)域免疫系統(tǒng)的理論更加趨向于平衡為主，過分強調(diào)免疫抑止、和免疫增強的理論逐漸不占主流。血液、免疫系統(tǒng)在ICU，作為系統(tǒng)或器官受到較多的醫(yī)師的重視，但大部分醫(yī)生，仍然不如傳統(tǒng)意義上的“心、肺、肝、腎”。目前被動支持為主，更早的主動支持的情況應(yīng)用較少。9編輯版ppt血液及免疫系統(tǒng)整體ICU領(lǐng)域免疫系統(tǒng)的理論更加趨向于平衡為主呼吸系統(tǒng)的支持和監(jiān)護呼吸監(jiān)護逐漸進入醫(yī)生的意識日程，更加方便、快速。呼吸系統(tǒng)的支持更加人性化、病人更舒適，并發(fā)癥更少，呼吸監(jiān)護的手段更多，采集更快捷、方便有賴于更多擁有先進計算機的呼吸機出現(xiàn)。人工呼吸支持：ECMO、體外氧合（Novalung)更加先進的手段被應(yīng)用到臨床。10編輯版ppt呼吸系統(tǒng)的支持和監(jiān)護呼吸監(jiān)護逐漸進入醫(yī)生的意識日程，更加方便腎臟床旁CRRT適應(yīng)癥的擴大單純的腎臟替代毒素、代謝產(chǎn)物的清除電解質(zhì)、內(nèi)環(huán)境的維持穩(wěn)定。炎性介質(zhì)的清除、應(yīng)用的更加積極。應(yīng)用更加安全，膜的相容性更好。效果更明顯。11編輯版ppt腎臟床旁CRRT適應(yīng)癥的擴大11編輯版pptWherearetheygoing?12編輯版pptWherearetheygoing?12編輯版pptICU的理念盡量維持患者生物節(jié)律：充分休息，止痛，心理治療。維持好內(nèi)外屏障：（內(nèi)源性、外源性）維護好內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。良好、積極、有效、盡早的臟器功能支持。整體治療原則資源的合理配置蝴蝶效應(yīng)－不出錯原則13編輯版pptICU的理念盡量維持患者生物節(jié)律：充分休息，止痛，心理治療。14編輯版ppt14編輯版ppt容量－ICU的治療核心血容量循環(huán)血量－－非循環(huán)血量有效循環(huán)血量－－非有效循環(huán)血量15編輯版ppt容量－ICU的治療核心血容量15編輯版ppt容量的判定容量、泵、阻力三者共同動態(tài)分析。三個層次（首先容量阻力泵的相互代償→隨后犧牲周圍臟器→最后失代償時導(dǎo)致重要臟器血供不足）三區(qū)（血管內(nèi)、間質(zhì)、細胞內(nèi)進行相互代償）綜合考慮，做到全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確的判斷容量、阻力、泵16編輯版ppt容量的判定容量、泵、阻力三者共同動態(tài)分析。16編輯版ppt容量泵－右心室壁薄，可擴張性好，收縮力弱。前負荷耐受性好CVP：4→15mmHg對后負荷耐受性差，肺阻力只占全身阻力的1/10右心功能不全時，降低肺阻力是第1位，提高氧分壓，降低二氧化碳分壓，及時進行肺部引流，控制肺部感染。17編輯版ppt容量泵－右心室壁薄，可擴張性好，收縮力弱。前負荷耐受性好CV壓力泵－左心左心室壁厚，收縮功能好，可擴張性差容量耐受性差，增加10％容量，舒張末壓明顯增加后負荷：阻力增加1倍，左心均可較好耐受。左心功能不全時，重點應(yīng)放在前負荷處理上18編輯版ppt壓力泵－左心左心室壁厚，收縮功能好，可擴張性差18編輯版pp19編輯版ppt19編輯版ppt了解術(shù)前原發(fā)病狀況，心功能、冠狀動脈情況先心病畸形、術(shù)前心電圖、血小板、出凝血功能吸煙史，有無家族性的血友病史焦慮和抑郁狀態(tài)，是否應(yīng)用抗抑郁藥物呼吸功能，胸部X線片情況；有無哮喘動脈血氧分壓心電圖。20編輯版ppt了解術(shù)前原發(fā)病狀況，心功能、冠狀動脈情況20編輯版ppt了解術(shù)中麻醉中血壓、心率、靜脈壓、肺動脈嵌頓壓趨勢，體外循環(huán)和深低溫時間；麻醉藥用量和時間，血管活性藥的依賴程度。體外循環(huán)預(yù)充量，晶膠比例，血液量，尿量。和術(shù)者有良好的溝通，了解術(shù)中的特殊情況。21編輯版ppt了解術(shù)中麻醉中血壓、心率、靜脈壓、肺動脈嵌頓壓趨勢，21編輯術(shù)后監(jiān)護全身狀況：神志，神經(jīng)系統(tǒng)反射，皮膚末梢灌注狀態(tài)，尿量、尿顏色等；呼吸、腎、肝、胃腸道功能等。

血流動力學(xué)：心輸出量、血流動力學(xué)（血壓、靜脈壓、肺毛壓、以及全身灌注的情況）內(nèi)環(huán)境：血氣、血常規(guī)、電解質(zhì)（鉀鈉氯鎂鈣）、葡萄糖、乳酸、肌酐、BUN、出凝血系統(tǒng)等；心電圖X線胸片檢查22編輯版ppt術(shù)后監(jiān)護全身狀況：神志，神經(jīng)系統(tǒng)反射，皮膚末梢灌注狀態(tài)，尿循環(huán)的目的維持所有器官的血供：周圍臟器和重要臟器。周圍臟器：內(nèi)臟、皮膚血運好壞是機體血液循環(huán)一個“晴雨表”。最先代償。重要臟器（心腦）優(yōu)先保證。動脈血壓：是容量、阻力、泵三者共同維持的結(jié)果，是機體代償?shù)臉?biāo)志（如同血氣的pH值），反映重要臟器的灌注狀態(tài)。23編輯版ppt循環(huán)的目的維持所有器官的血供：周圍臟器和重要臟器。23編輯版術(shù)后低心排容量阻力泵：血管活性藥電解質(zhì)心律失常機械支持：輔助泵、IABP24編輯版ppt術(shù)后低心排容量24編輯版ppt鎮(zhèn)靜與氣管插管插管痛苦、恐懼、陌生環(huán)境、手術(shù)恐懼感→焦慮減少術(shù)后各種不適，改善抑郁和焦慮一個重要措施帶管管理：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、呼吸道處理二次插管快通道、25編輯版ppt鎮(zhèn)靜與氣管插管插管痛苦、恐懼、陌生環(huán)境、手術(shù)恐懼感→焦慮25中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生率：5~7%年齡：最重要的獨立因素，大于75歲（9％）術(shù)前（＋）術(shù)后3倍，因中樞血管異?；蝾i動脈血栓術(shù)后表現(xiàn)：中風(fēng)、可逆性的缺血損害、認知障礙、抽搐CT或MRI，對于預(yù)后的判斷有重要的參考價值。術(shù)前頸動脈超聲：初步判斷有無存在的頸部的粥樣斑塊26編輯版ppt中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生率：5~7%26編輯版ppt消化道出血和穿孔發(fā)生率約為0.35~3%，術(shù)后1月，大部分在術(shù)后1周胃、十二指腸潰瘍出血是最常見的原因高齡、嬰幼兒、術(shù)前就發(fā)生過消化道出血的患者長期腸外營養(yǎng)MODF、長期消化道血供不足、長期用血管活性藥低心排、低血氧27編輯版ppt消化道出血和穿孔發(fā)生率約為0.35~3%，術(shù)后1月，大部分在

腎功能不全

總發(fā)生率：15％。輕度：Cr↑<1倍、中度：（1~1.5倍）重度：>3.5倍，需要透析、嚴重水電解質(zhì)紊亂（1～4％）治療原則：等待→替代；控制感染。減輕負荷CVVHD、腹膜透析28編輯版ppt腎功能不全總發(fā)生率：15％。28編輯版ppt先心病分流：左向右，右向左，右向右左右心室的發(fā)育情況肺血（多、少），肺血管床發(fā)育情況。解剖矯治的結(jié)果：分流、各心室的血流承受情況、體循環(huán)、肺循環(huán)的血流重新發(fā)布臨床處理的原則：盡可能從原來的角度適宜。29編輯版ppt先心病分流：左向右，右向左，右向右29編輯版ppt左向右分流30編輯版ppt左向右分流30編輯版ppt左向右分流－先心病肺血多，→動力性肺動脈高壓，術(shù)后血流量↓加重。體循環(huán)少→術(shù)后左向右分流回到體循環(huán)，血壓高肺血管床→適應(yīng)，體循環(huán)→適應(yīng)。31編輯版ppt左向右分流－先心病肺血多，→動力性肺動脈高壓，術(shù)后血流量↓加右向左分流32編輯版ppt右向左分流32編輯版ppt右向左分流－先心病左心發(fā)育差、肺血管床發(fā)育差。術(shù)后：原來大量向左的血流→右心；肺血管床瞬間適應(yīng)大量血液，滲出，壓力增加。左心由原來承擔(dān)部分全身血供，變?yōu)槿垦?，對發(fā)育不全的左心需要慢慢適應(yīng)。PEEP33編輯版ppt右向左分流－先心病左心發(fā)育差、肺血管床發(fā)育差。33編輯版pp全腔或Fontan類手術(shù)容量維持：能維持全身循環(huán)的最低中心靜脈壓為準(zhǔn)呼吸：術(shù)后24小時肺內(nèi)滲出達頂峰，肺順應(yīng)性減小胸腔、腹腔液體：腎臟：能夠維持適當(dāng)尿量的中心靜脈壓胃腸道：及早進食防止胃腸道菌群失調(diào)和移位。鎮(zhèn)靜、止痛藥34編輯版ppt全腔或Fontan類手術(shù)容量維持：能維持全身循環(huán)的最低中心聯(lián)合瓣膜病的處理“無為而治”的治療理念。如果心臟原來的狀況是“較多前負荷－如瓣膜關(guān)閉不全”，術(shù)后前負荷可以適當(dāng)?shù)膹纳远嘈r候開始，逐漸適應(yīng)。術(shù)前是前負荷過小，－如二尖瓣狹窄，術(shù)后的容量就開始從較小的狀態(tài)適應(yīng)。術(shù)前是后負荷較大的狀態(tài)：主動脈瓣狹窄，術(shù)后應(yīng)從較高的后負荷以慢慢適應(yīng)。35編輯版ppt聯(lián)合瓣膜病的處理“無為而治”的治療理念。35編輯版ppt小、薄左室的處理二尖瓣狹窄左室小而且薄，對前后負荷耐受均非常差。

嚴格限制容量，增加出量，最大可能減少左心容量負荷血壓（后負荷），一定要低；防止血壓高，容量負荷多導(dǎo)致的心臟脹，引起術(shù)后新出現(xiàn)心功能不全。增加適當(dāng)?shù)啬z體攝入，減少肺組織滲出。同時合并肺動脈高壓的處理；右心功能不全；營養(yǎng)。36編輯版ppt小、薄左室的處理二尖瓣狹窄左室小而且薄，對前后負荷耐受均非常小、厚左室的處理主動脈瓣膜狹窄。左心室明顯增厚，對后負荷的耐受較好，但對前負荷的過量耐受明顯不足。當(dāng)超過限度時，會有明顯增加壓力。嚴格限制左心室的前負荷。往往心功能較差，因為主動脈瓣出現(xiàn)癥狀后，其心功能往往明顯的不如二尖瓣出現(xiàn)癥狀。37編輯版ppt小、厚左室的處理主動脈瓣膜狹窄。37編輯版ppt大左室的處理原因：主動脈瓣關(guān)閉不全。術(shù)前心臟由于每次的瓣膜反流，在舒張期能夠充分的充盈；術(shù)后反流消失，充盈不足，回出現(xiàn)血類似于早搏的血壓波形。但由于主動脈瓣關(guān)閉完全，舒張壓增加。對前負荷的耐受相對較好，而對后負荷的耐受較差。應(yīng)更早的應(yīng)用酶抑止劑，減低后負荷。減慢心率，適當(dāng)?shù)?－受體阻滯劑。增加容量。38編輯版ppt大左室的處理原因：主動脈瓣關(guān)閉不全。38編輯版ppt瓣膜病的抗凝主動脈瓣→二尖瓣→三尖瓣；機械瓣→生物瓣→瓣環(huán)INR：2.5→2.0→1.8→1.5首劑：>60kg6mg<45kg4.5mg依據(jù)INR比值，第2天、第3天調(diào)整華法林劑量。3～5天INR比值達到預(yù)期的范圍。注意事項：對于嚴重肺動脈高壓、肝功能不全患者，應(yīng)小心謹慎的使用華法林抗凝，以免過量，導(dǎo)致出血。39編輯版ppt瓣膜病的抗凝主動脈瓣→二尖瓣→三尖瓣；機械瓣→生物瓣→瓣環(huán)術(shù)后應(yīng)用肝素的情況合并有頸內(nèi)動脈內(nèi)膜播脫。合并有冠狀動脈內(nèi)膜播脫。合并有左房血栓合并有瓣膜置換、或瓣環(huán)置入合并有室壁瘤切除術(shù)中示橋的流量不滿意術(shù)后發(fā)現(xiàn)有ECG改變，考慮有新的心肌供血不足確定有心肌供血不足、新出現(xiàn)的心梗40編輯版ppt術(shù)后應(yīng)用肝素的情況合并有頸內(nèi)動脈內(nèi)膜播脫。40編輯版ppt術(shù)后心律失常的處理房顫：術(shù)前合并：最好同時在術(shù)中行射頻、微波處理。術(shù)后新出現(xiàn)：排除電解質(zhì)、容量、缺血后；應(yīng)用洋地黃減慢心率，同時應(yīng)用可達龍轉(zhuǎn)復(fù)；個別在應(yīng)用可達龍后，也可考慮心臟的同步電轉(zhuǎn)復(fù)。室性早搏：更多的與電解質(zhì)，尤其是K+、Mg++相關(guān)。疼痛的刺激、容量、心臟缺血等。41編輯版ppt術(shù)后心律失常的處理房顫：41編輯版ppt肺動脈高壓的處理為長期的阻塞性的肺動脈高壓。手術(shù)本身即使解除了阻塞，增高的肺動脈壓力依然不會馬上減少。手術(shù)本身還可導(dǎo)致肺動脈的壓力的增高。術(shù)后高峰期在24～36小時。由于無法在短時間內(nèi)下降，術(shù)后只要能夠維持體循環(huán)壓力即可，即使肺動脈壓力增高。在非常高的肺動脈高壓，拔出氣管插管困難者，可以在拔管前適量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。42編輯版ppt肺動脈高壓的處理為長期的阻塞性的肺動脈高壓。42編輯版ppt肺動脈高壓的術(shù)后處理增加膠體，限制液體攝入減少間質(zhì)的水腫，增加出量充分鎮(zhèn)靜、止痛。預(yù)防、控制肺部感染，充分引流。應(yīng)用肺部保護劑（化痰、解痙）。應(yīng)用呼吸機時，低CO2/高PO2最好應(yīng)用體療儀體療應(yīng)用降壓藥物（酶抑制劑、硝普鈉等），以能夠維持的最低的體動脈壓為準(zhǔn)。強心：以米力儂、多巴酚丁胺為主；慎用多巴胺、腎上腺素，禁用去甲腎上腺素。43編輯版ppt肺動脈高壓的術(shù)后處理增加膠體，限制液體攝入減少間質(zhì)的水腫，增謝！44編輯版ppt謝！44編輯版pptICU的發(fā)展與現(xiàn)狀45編輯版pptICU的發(fā)展與現(xiàn)狀1編輯版pptICU的發(fā)展和目前的問題ICU經(jīng)過數(shù)年的發(fā)展，人們覺得進步不大。多臟器功能不全的死亡率依然增加?！?925年在美國紐約大街的馬車的速度是25英里/小時，而今天行駛的汽車的速度依然是25英里/小時，能說社會沒有進步嗎？”46編輯版pptICU的發(fā)展和目前的問題ICU經(jīng)過數(shù)年的發(fā)展，人們覺得進步不ICU、危重病的現(xiàn)狀整體思維狀況的提高。社會總財富的增加使得ICU的臟器支持成為可能。各個臟器支持水平的提高，適應(yīng)癥掌握的更加準(zhǔn)確（更加積極），效率和效果比以往有更大的提高。各個臟器監(jiān)護的水平的提高：更加方便快捷的床邊的檢查。特異性的提高，敏感性的提高。監(jiān)測的項目增加，正確性提高。47編輯版pptICU、危重病的現(xiàn)狀整體思維狀況的提高。3編輯版pptICU治療理念無為而治48編輯版ppt無為而治4編輯版pptICU、危重病治療理論的提高ICU的監(jiān)護治療理論：即對可能導(dǎo)致嚴重后果的危險事件，進行全部、實時的監(jiān)護，及早發(fā)現(xiàn)，盡早治療，爭取將其發(fā)現(xiàn)在萌芽之中，將損失減低到最小。根據(jù)其希望的概率事件、和人力物理財力進行評估。危重病的治療：積極有效的、盡早的臟器功能支持。整體觀念思維、重視內(nèi)外屏障的保護重視小概率事件的作用。系統(tǒng)、實時的有效信息的采集。49編輯版pptICU、危重病治療理論的提高ICU的監(jiān)護治療理論：5編輯版p循環(huán)系統(tǒng)的支持和監(jiān)護床旁監(jiān)護：應(yīng)用的更加積極，開展工作的地方在增加。有創(chuàng)檢查：飄浮導(dǎo)管的應(yīng)用更加普及（CVP、PAWP、BP）；SvO2、CCO、EF。無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測：CCO支持：IABP：應(yīng)用更加方便，床旁即可完成，同時并發(fā)癥減少，應(yīng)用的更早，效果更明顯。各種的心臟輔助，臨時、長期的應(yīng)用增加心肺同時支持：部分人工心肺轉(zhuǎn)流，應(yīng)用于臨床。50編輯版ppt循環(huán)系統(tǒng)的支持和監(jiān)護床旁監(jiān)護：應(yīng)用的更加積極，開展工作的地方中樞神經(jīng)系統(tǒng)目前應(yīng)用于臨床的的監(jiān)測手段沒有明顯的提高傳統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)的系統(tǒng)觀察仍然為主治療：低溫、鎮(zhèn)靜－減低氧耗、甘露醇、高壓氧有肯定療效，激素部分有效、其它方法需要進一步探究。51編輯版ppt中樞神經(jīng)系統(tǒng)目前應(yīng)用于臨床的的監(jiān)測手段沒有明顯的提高7編輯版消化系統(tǒng)目前已經(jīng)成為ICU治療領(lǐng)域一個新概念：作為“內(nèi)屏障”即機體最為重要的“內(nèi)穩(wěn)態(tài)”的一部分，其它還包括電解質(zhì)、器官功能等。觀察項目：仍以傳統(tǒng)為主（出血、脹氣、腸鳴音、患者自身的感覺），Phi（一種胃粘膜CO2的測定）可拓展到組織水平，僅僅是以其功能的理解，對于屏障的“了解”？越來越多的醫(yī)生：開始重視并盡早的應(yīng)用之。積極開發(fā)，盡早利用、充分維護其屏障的作用。52編輯版ppt消化系統(tǒng)目前已經(jīng)成為ICU治療領(lǐng)域一個新概念：作為“內(nèi)屏障”血液及免疫系統(tǒng)整體ICU領(lǐng)域免疫系統(tǒng)的理論更加趨向于平衡為主，過分強調(diào)免疫抑止、和免疫增強的理論逐漸不占主流。血液、免疫系統(tǒng)在ICU，作為系統(tǒng)或器官受到較多的醫(yī)師的重視，但大部分醫(yī)生，仍然不如傳統(tǒng)意義上的“心、肺、肝、腎”。目前被動支持為主，更早的主動支持的情況應(yīng)用較少。53編輯版ppt血液及免疫系統(tǒng)整體ICU領(lǐng)域免疫系統(tǒng)的理論更加趨向于平衡為主呼吸系統(tǒng)的支持和監(jiān)護呼吸監(jiān)護逐漸進入醫(yī)生的意識日程，更加方便、快速。呼吸系統(tǒng)的支持更加人性化、病人更舒適，并發(fā)癥更少，呼吸監(jiān)護的手段更多，采集更快捷、方便有賴于更多擁有先進計算機的呼吸機出現(xiàn)。人工呼吸支持：ECMO、體外氧合（Novalung)更加先進的手段被應(yīng)用到臨床。54編輯版ppt呼吸系統(tǒng)的支持和監(jiān)護呼吸監(jiān)護逐漸進入醫(yī)生的意識日程，更加方便腎臟床旁CRRT適應(yīng)癥的擴大單純的腎臟替代毒素、代謝產(chǎn)物的清除電解質(zhì)、內(nèi)環(huán)境的維持穩(wěn)定。炎性介質(zhì)的清除、應(yīng)用的更加積極。應(yīng)用更加安全，膜的相容性更好。效果更明顯。55編輯版ppt腎臟床旁CRRT適應(yīng)癥的擴大11編輯版pptWherearetheygoing?56編輯版pptWherearetheygoing?12編輯版pptICU的理念盡量維持患者生物節(jié)律：充分休息，止痛，心理治療。維持好內(nèi)外屏障：（內(nèi)源性、外源性）維護好內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。良好、積極、有效、盡早的臟器功能支持。整體治療原則資源的合理配置蝴蝶效應(yīng)－不出錯原則57編輯版pptICU的理念盡量維持患者生物節(jié)律：充分休息，止痛，心理治療。58編輯版ppt14編輯版ppt容量－ICU的治療核心血容量循環(huán)血量－－非循環(huán)血量有效循環(huán)血量－－非有效循環(huán)血量59編輯版ppt容量－ICU的治療核心血容量15編輯版ppt容量的判定容量、泵、阻力三者共同動態(tài)分析。三個層次（首先容量阻力泵的相互代償→隨后犧牲周圍臟器→最后失代償時導(dǎo)致重要臟器血供不足）三區(qū)（血管內(nèi)、間質(zhì)、細胞內(nèi)進行相互代償）綜合考慮，做到全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確的判斷容量、阻力、泵60編輯版ppt容量的判定容量、泵、阻力三者共同動態(tài)分析。16編輯版ppt容量泵－右心室壁薄，可擴張性好，收縮力弱。前負荷耐受性好CVP：4→15mmHg對后負荷耐受性差，肺阻力只占全身阻力的1/10右心功能不全時，降低肺阻力是第1位，提高氧分壓，降低二氧化碳分壓，及時進行肺部引流，控制肺部感染。61編輯版ppt容量泵－右心室壁薄，可擴張性好，收縮力弱。前負荷耐受性好CV壓力泵－左心左心室壁厚，收縮功能好，可擴張性差容量耐受性差，增加10％容量，舒張末壓明顯增加后負荷：阻力增加1倍，左心均可較好耐受。左心功能不全時，重點應(yīng)放在前負荷處理上62編輯版ppt壓力泵－左心左心室壁厚，收縮功能好，可擴張性差18編輯版pp63編輯版ppt19編輯版ppt了解術(shù)前原發(fā)病狀況，心功能、冠狀動脈情況先心病畸形、術(shù)前心電圖、血小板、出凝血功能吸煙史，有無家族性的血友病史焦慮和抑郁狀態(tài)，是否應(yīng)用抗抑郁藥物呼吸功能，胸部X線片情況；有無哮喘動脈血氧分壓心電圖。64編輯版ppt了解術(shù)前原發(fā)病狀況，心功能、冠狀動脈情況20編輯版ppt了解術(shù)中麻醉中血壓、心率、靜脈壓、肺動脈嵌頓壓趨勢，體外循環(huán)和深低溫時間；麻醉藥用量和時間，血管活性藥的依賴程度。體外循環(huán)預(yù)充量，晶膠比例，血液量，尿量。和術(shù)者有良好的溝通，了解術(shù)中的特殊情況。65編輯版ppt了解術(shù)中麻醉中血壓、心率、靜脈壓、肺動脈嵌頓壓趨勢，21編輯術(shù)后監(jiān)護全身狀況：神志，神經(jīng)系統(tǒng)反射，皮膚末梢灌注狀態(tài)，尿量、尿顏色等；呼吸、腎、肝、胃腸道功能等。

血流動力學(xué)：心輸出量、血流動力學(xué)（血壓、靜脈壓、肺毛壓、以及全身灌注的情況）內(nèi)環(huán)境：血氣、血常規(guī)、電解質(zhì)（鉀鈉氯鎂鈣）、葡萄糖、乳酸、肌酐、BUN、出凝血系統(tǒng)等；心電圖X線胸片檢查66編輯版ppt術(shù)后監(jiān)護全身狀況：神志，神經(jīng)系統(tǒng)反射，皮膚末梢灌注狀態(tài)，尿循環(huán)的目的維持所有器官的血供：周圍臟器和重要臟器。周圍臟器：內(nèi)臟、皮膚血運好壞是機體血液循環(huán)一個“晴雨表”。最先代償。重要臟器（心腦）優(yōu)先保證。動脈血壓：是容量、阻力、泵三者共同維持的結(jié)果，是機體代償?shù)臉?biāo)志（如同血氣的pH值），反映重要臟器的灌注狀態(tài)。67編輯版ppt循環(huán)的目的維持所有器官的血供：周圍臟器和重要臟器。23編輯版術(shù)后低心排容量阻力泵：血管活性藥電解質(zhì)心律失常機械支持：輔助泵、IABP68編輯版ppt術(shù)后低心排容量24編輯版ppt鎮(zhèn)靜與氣管插管插管痛苦、恐懼、陌生環(huán)境、手術(shù)恐懼感→焦慮減少術(shù)后各種不適，改善抑郁和焦慮一個重要措施帶管管理：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、呼吸道處理二次插管快通道、69編輯版ppt鎮(zhèn)靜與氣管插管插管痛苦、恐懼、陌生環(huán)境、手術(shù)恐懼感→焦慮25中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生率：5~7%年齡：最重要的獨立因素，大于75歲（9％）術(shù)前（＋）術(shù)后3倍，因中樞血管異?；蝾i動脈血栓術(shù)后表現(xiàn)：中風(fēng)、可逆性的缺血損害、認知障礙、抽搐CT或MRI，對于預(yù)后的判斷有重要的參考價值。術(shù)前頸動脈超聲：初步判斷有無存在的頸部的粥樣斑塊70編輯版ppt中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生率：5~7%26編輯版ppt消化道出血和穿孔發(fā)生率約為0.35~3%，術(shù)后1月，大部分在術(shù)后1周胃、十二指腸潰瘍出血是最常見的原因高齡、嬰幼兒、術(shù)前就發(fā)生過消化道出血的患者長期腸外營養(yǎng)MODF、長期消化道血供不足、長期用血管活性藥低心排、低血氧71編輯版ppt消化道出血和穿孔發(fā)生率約為0.35~3%，術(shù)后1月，大部分在

腎功能不全

總發(fā)生率：15％。輕度：Cr↑<1倍、中度：（1~1.5倍）重度：>3.5倍，需要透析、嚴重水電解質(zhì)紊亂（1～4％）治療原則：等待→替代；控制感染。減輕負荷CVVHD、腹膜透析72編輯版ppt腎功能不全總發(fā)生率：15％。28編輯版ppt先心病分流：左向右，右向左，右向右左右心室的發(fā)育情況肺血（多、少），肺血管床發(fā)育情況。解剖矯治的結(jié)果：分流、各心室的血流承受情況、體循環(huán)、肺循環(huán)的血流重新發(fā)布臨床處理的原則：盡可能從原來的角度適宜。73編輯版ppt先心病分流：左向右，右向左，右向右29編輯版ppt左向右分流74編輯版ppt左向右分流30編輯版ppt左向右分流－先心病肺血多，→動力性肺動脈高壓，術(shù)后血流量↓加重。體循環(huán)少→術(shù)后左向右分流回到體循環(huán)，血壓高肺血管床→適應(yīng)，體循環(huán)→適應(yīng)。75編輯版ppt左向右分流－先心病肺血多，→動力性肺動脈高壓，術(shù)后血流量↓加右向左分流76編輯版ppt右向左分流32編輯版ppt右向左分流－先心病左心發(fā)育差、肺血管床發(fā)育差。術(shù)后：原來大量向左的血流→右心；肺血管床瞬間適應(yīng)大量血液，滲出，壓力增加。左心由原來承擔(dān)部分全身血供，變?yōu)槿垦?，對發(fā)育不全的左心需要慢慢適應(yīng)。PEEP77編輯版ppt右向左分流－先心病左心發(fā)育差、肺血管床發(fā)育差。33編輯版pp全腔或Fontan類手術(shù)容量維持：能維持全身循環(huán)的最低中心靜脈壓為準(zhǔn)呼吸：術(shù)后24小時肺內(nèi)滲出達頂峰，肺順應(yīng)性減小胸腔、腹腔液體：腎臟：能夠維持適當(dāng)尿量的中心靜脈壓胃腸道：及早進食防止胃腸道菌群失調(diào)和移位。鎮(zhèn)靜、止痛藥78編輯版ppt全腔或Fontan類手術(shù)容量維持：能維持全身循環(huán)的最低中心聯(lián)合瓣膜病的處理“無為而治”的治療理念。如果心臟原來的狀況是“較多前負荷－如瓣膜關(guān)閉不全”，術(shù)后前負荷可以適當(dāng)?shù)膹纳远嘈r候開始，逐漸適應(yīng)。術(shù)前是前負荷過小，－如二尖瓣狹窄，術(shù)后的容量就開始從較小的狀態(tài)適應(yīng)。術(shù)前是后負荷較大的狀態(tài)：主動脈瓣狹窄，術(shù)后應(yīng)從較高的后負荷以慢慢適應(yīng)。79編輯版ppt聯(lián)合瓣膜病的處理“無為而治”的治療理念。35編輯版ppt小、薄左室的處理二尖瓣狹窄左室小而且薄，對前后負荷耐受均非常差。

嚴格限制容量，增加出量，最大可能減少左心容量負荷血壓（后負荷），一定要低；防止血壓高，容量負荷多導(dǎo)致的心臟脹，引起術(shù)后新出現(xiàn)心功能不全。增加適當(dāng)?shù)啬z體攝入，減少肺組織滲出。同時合并肺動脈高壓的處理；右心功能不全；營養(yǎng)。80編輯版ppt小、薄左室的處理二尖瓣狹窄左室小而且薄，對前后負荷耐受均非常小、厚左室的處理主動脈瓣膜狹窄。左心室明顯增厚，對后負荷的耐受較好，但對前負荷的過量耐受明顯不足。當(dāng)超過限度時，會有明顯增加壓力。嚴格限制左心室的前負荷。往往心功能較差，因為主動脈瓣出現(xiàn)癥狀后，其心功能往往明顯的不如二尖瓣出現(xiàn)癥狀。81編輯版ppt小、厚左室的處理主動