上肢骨、關(guān)節(jié)損傷-課件

第六十三章

上肢骨、關(guān)節(jié)損傷

第六十三章

上肢骨、關(guān)節(jié)損傷

1第一節(jié)鎖骨骨折解剖概要

鎖骨是上肢與軀干的連接和支撐裝置，呈S形。近端與胸骨柄形成胸鎖關(guān)節(jié)，遠端與肩峰形成肩鎖關(guān)節(jié)。外側(cè)有喙鎖韌帶固定鎖骨。第一節(jié)鎖骨骨折解剖概要2病因和分類鎖骨骨折：好發(fā)于青少年多為間接暴力引起。常見的受傷機制是側(cè)方摔倒，肩部著地，力傳導至鎖骨，發(fā)生斜形骨折。也可因手或肘部著地，暴力經(jīng)肩部傳導至鎖骨，發(fā)生斜形或橫形骨折。直接暴力常由胸上方撞擊鎖骨，導致粉碎性骨折，但較少見病因和分類鎖骨骨折：好發(fā)于青少年3鎖骨骨折若移位明顯，可引起臂叢神經(jīng)損傷骨折更多發(fā)生在鎖骨中1/3鎖骨中段骨折后，由于胸鎖乳突肌的牽拉，近折端可向上、后移位，遠折端則由于上肢的重力作用及胸大肌上份肌束的牽拉，使骨折遠折端向前、下移位，并有重疊移位鎖骨骨折若移位明顯，可引起臂叢神經(jīng)損傷4臨床表現(xiàn)鎖骨位于皮下，位置表淺，骨折后，出現(xiàn)腫脹、瘀斑，肩關(guān)節(jié)活動使疼痛加重。病人常用健手托住肘部，減少肩部活動引起的骨折端移動而導致的疼痛，頭部向患側(cè)偏斜，以減輕因胸鎖乳突肌牽拉骨折近端活動而導致疼痛。檢查時，可捫及骨折端，有局限性壓痛，有骨摩擦感。臨床表現(xiàn)鎖骨位于皮下，位置表淺，骨折后，出現(xiàn)腫脹、瘀斑，肩關(guān)5臨床表現(xiàn)和診斷

在無移位或兒童的青枝骨折時，單靠物理檢查有時難以作出正確診斷，上胸部的正位X線拍片可明確診斷。應注意鎖骨骨折合并神經(jīng)血管損傷。臨床表現(xiàn)和診斷在無移位或兒童的青枝骨折時，單靠物6上肢骨、關(guān)節(jié)損傷--課件7上肢骨、關(guān)節(jié)損傷--課件8治療

1．兒童的青枝骨折及成人的無移位骨折可不作特殊治療。僅用三角巾懸吊患肢3-6周即可開始活動。治療

1．兒童的青枝骨折及成人的無移位骨折可不作特殊治療。僅9治療

2．有移位的中段骨折，采用手法復位，橫形8字繃帶固定4W。術(shù)后嚴密觀察雙側(cè)上肢血循環(huán)及感覺運動功能，若出現(xiàn)肢體腫脹、麻木，表示固定過緊，應及時放松固定。治療

2．有移位的中段骨折，采用手法復位，橫形8字繃帶固定410治療

3．在以下情況時，可考慮行切開復位內(nèi)固定：①病人不能忍受8字繃帶固定的痛苦；②復位后再移位，影響外觀；③合并神經(jīng)、血管損傷；④開放性骨折；⑤陳舊骨折不愈合；⑥鎖骨外端骨折，合并喙鎖韌帶斷裂。鋼板固定時應將鋼板放在鎖骨上方，盡量不放在前方。治療

3．在以下情況時，可考慮行切開復位內(nèi)固定：①病人不能忍11第三節(jié)肩關(guān)節(jié)脫位

dislocationoftheshoulderjoint

第三節(jié)肩關(guān)節(jié)脫位

dislocationofthe12分類

分四型：

①前脫位（做多見）：又可分成喙突下脫位、盂下脫位和鎖骨下脫位；②后脫位：有肩峰下脫位、盂下脫位和岡下脫位；③盂下脫位；④盂上脫位；肩關(guān)節(jié)前脫位：機制

喙突下脫位是最常見的肩關(guān)節(jié)前脫位，第一種是間接暴力，它是外展與外旋力量同時作用于肱骨頭的結(jié)果。第二種常見機制是病人向后跌倒時，肱骨后方直接撞擊于硬物上，所產(chǎn)生的向前暴力亦可形成前脫位，足球運動創(chuàng)傷所發(fā)生的肩關(guān)節(jié)脫位以第二種直接暴力機制最為多見。分類分四型：①前脫位（做多見）：13上肢骨、關(guān)節(jié)損傷--課件14臨床表現(xiàn)與診斷

1．有外傷病史，或為傾跌，手掌撐地，肩部出現(xiàn)外展外旋；或為肩關(guān)節(jié)后方直接受到撞傷。上肢外展外旋著地2．因患處疼痛、腫脹，患者不敢活動肩關(guān)節(jié)，以健手托住患側(cè)前臂，頭部傾斜，步人急診室。3．有方肩畸形，肱骨頭脫出于喙突下，肩部失去圓渾的輪廓而出現(xiàn)方肩畸形。用手捫摸肩部，原肩胛盂處有空虛感。臨床表現(xiàn)與診斷1．有外傷病史，或為傾跌，手掌撐地，肩部出現(xiàn)154．Dugas征陽性。在正常情況下將手搭到對側(cè)肩部，其肘部可以貼近胸壁，稱為Dugas征陰性。有脫位時，將患側(cè)肘部緊貼胸壁時，手掌搭不到健側(cè)肩部；或手掌搭在健側(cè)肩部時，肘部無法貼近胸壁，稱為Dugas征陽性。Dugas征還可用來判斷肩脫位復位是否成功。5．X線檢查主要用來了解有無合并骨折，最常見的為肱骨大結(jié)節(jié)骨折，還可了解脫位的類型。4．Dugas征陽性。在正常情況下將手搭到對側(cè)肩部，其肘部可16上肢骨、關(guān)節(jié)損傷--課件17Dugas征陽性Dugas18治療

1．復位以手法復位為主，一般采用局部浸潤麻醉?，F(xiàn)大都采用Hippocrates法（足蹬法）：2．固定3．功能鍛煉治療19肩關(guān)節(jié)前脫位伴大結(jié)節(jié)撕脫骨折。示肱骨頭移位至關(guān)節(jié)盂的下內(nèi)方。肱骨大結(jié)節(jié)處有骨片撕脫。肩關(guān)節(jié)前脫位伴大結(jié)節(jié)撕脫骨折。202．固定方法單純性肩關(guān)節(jié)脫位可用三角巾懸吊上肢，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，腋窩處墊棉墊。一般固定3周，合并大結(jié)節(jié)骨折者應延長1～2周。上肢骨、關(guān)節(jié)損傷--課件21上肢骨、關(guān)節(jié)損傷--課件22第四節(jié)

肱骨近端骨折

fractureofthesurgicalneckofthehumerus

第四節(jié)

肱骨近端骨折

fractureofthes23解剖概要

肱骨外科頸為肱骨大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)移行為肱骨干的交界部位，是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交接處，位于解剖頸下2～3cm，有臂叢神經(jīng)、腋血管在內(nèi)側(cè)經(jīng)過，因此骨折可合并神經(jīng)血管損傷。解剖概要肱骨外科頸為肱骨大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)移行為肱骨干的交界部24病因與分類

可發(fā)生于任何年齡，但以中、老年人為多，尤其有骨質(zhì)疏松者，骨折發(fā)生率增高。暴力作用是外科頸骨折的主要原因。由于暴力作用的大小、方向、肢體的位置及病人原來的骨質(zhì)量等因素，可發(fā)生：①無移位骨折；②外展型骨折；③內(nèi)收型骨折④粉碎型骨折。病因與分類可發(fā)生于任何年齡，但以中、老年人為多，尤其有骨質(zhì)25Neer分型根據(jù)肱骨的解剖部位及相互之間的位移程度，即位移>1cm或成角畸形>45度為位移標準，而不是骨折線的多少。Neer分型根據(jù)肱骨的解剖部位及相互之間的位移程度，即位移>26治療根據(jù)骨折程度采用非手術(shù)治療和切開復位固定。一型患者，功能要求不高的二型患者上肢三角巾懸吊3-4W，復查X片，功能訓練。二型及以上患者，切開復位，鋼板內(nèi)固定。特別復雜的老年人四部分骨折可人工肱骨頭置換術(shù)。治療根據(jù)骨折程度采用非手術(shù)治療和切開復位固定。27第五節(jié)

肱骨干骨折

fractureoftheshaftofthehumerus第五節(jié)

肱骨干骨折

fractureofthes28解剖概要

肱骨外科頸下1～2cm至肱骨髁上2crn段內(nèi)的骨折稱為肱骨干骨折。

在肱骨干中下1/3段后外側(cè)有橈神經(jīng)溝，有由臂叢神經(jīng)后束發(fā)出的橈神經(jīng)經(jīng)內(nèi)后方緊貼骨面斜向外前方進入前臂，此處骨折容易發(fā)生橈神經(jīng)損傷。致傷因素可能是骨折端直接撞擊，也可能由于外側(cè)肌間隔的卡壓所致。解剖概要肱骨外科頸下1～2cm至肱骨髁上2crn段內(nèi)的29病因與分類

直接暴力常由外側(cè)打擊肱骨干中份，致橫形或粉碎形骨折。間接暴力常由于手部著地或肘部著地，力向上傳導，加上身體傾倒所產(chǎn)生的剪式應力，導致中下1／3骨折。有時因投擲運動或“掰腕”，也可導致中下1／3骨折，多為斜形或螺旋形骨折。骨折端的移位取決于外力作用的大小、方向、骨折的部位和肌肉牽拉方向等。

在三角肌止點以上的骨折，近折端受胸大肌、背闊肌、大圓肌的牽拉而向內(nèi)、向前移位，遠折端因三角肌、喙肱肌、肱二頭肌、肱三頭肌的牽拉而向外、向近端移位。

當骨折線位于三角肌止點以下時，近折端由于三角肌的牽拉而向前、外移位；遠折端因肱二頭肌、肱三頭肌的牽拉而向近端移位。病因與分類直接暴力常由外側(cè)打擊肱骨干中份，致橫形30上肢骨、關(guān)節(jié)損傷--課件31臨床表現(xiàn)和診斷

受傷后，上臂出現(xiàn)疼痛、腫脹、畸形，皮下瘀斑，上肢活動障礙。檢查可發(fā)現(xiàn)假關(guān)節(jié)活動，骨摩擦感，骨傳導音減弱或消失。X線拍片可確定骨折的類型、移位方向。若合并橈神經(jīng)損傷，可出現(xiàn)垂腕，各手指掌指關(guān)節(jié)不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障礙，手背橈側(cè)皮膚感覺減退或消失。臨床表現(xiàn)和診斷32治療

大多數(shù)肱骨干橫形或短斜形骨折可采用

非手術(shù)方法治療。

(一)手法復位，外固定1．麻醉局部麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。2．體位在骨科牽引床上仰臥位。3．牽引助手握住前臂，在屈肘90度位，沿肱骨干縱軸牽引，在同側(cè)腋窩施力作反牽引。4．復位5．外固定復位成功后，減小牽引力，維持復位，可選擇小夾板或石膏固定。(1)小夾板固定：。(2)石膏固定：治療

大多數(shù)肱骨干橫形或短斜形骨折可采用

非手術(shù)方法治療33肱骨骨干骨折遠側(cè)斷骨向上外方移位，附近有小碎骨片肱骨骨干骨折34上肢骨、關(guān)節(jié)損傷--課件35(二)切開復位，內(nèi)固定1．手術(shù)指征在以下情況時，可采用切開復位內(nèi)固定術(shù)：(1)反復手法復位失敗，骨折端對位對線不良，估計愈合后影響功能。(2)骨折有分離移位，或骨折端有軟組織嵌入。(3)合并神經(jīng)血管損傷。(4)陳舊骨折不愈合。(5)影響功能的畸形愈合。(6)同一肢體有多發(fā)性骨折。(7)8—12小時以內(nèi)的污染不重的開放性骨折。(二)切開復位，內(nèi)固定36(三)康復治療

應早期進行康復治療復位術(shù)后抬高患肢，主動練習手指屈伸活動。2～3周后，開始主動的腕、肘關(guān)節(jié)屈伸活動和肩關(guān)節(jié)的外展、內(nèi)收活動。6～8周后加大活動量，并作肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動。在鍛煉過程中，要隨時檢查骨折對位、對線及愈合情況。在鍛煉過程中，可配合理療、體療、中醫(yī)、中藥治療等。(三)康復治療37第六節(jié)

肱骨髁上骨折

第六節(jié)

肱骨髁上骨折38解剖概要

肱骨髁上骨折是指肱骨干與肱骨髁的交界處發(fā)生的骨折。肱骨干軸線與肱骨髁軸線之間有30度～50度的前傾角。在肱骨髁內(nèi)、前方，有肱動脈、正中神經(jīng)經(jīng)過。在肱骨髁的內(nèi)側(cè)有尺神經(jīng)，外側(cè)有橈神經(jīng)，均可因肱骨髁上骨折的側(cè)方移位而受到損傷。肱骨髁上骨折多發(fā)生于10歲以下兒童，根據(jù)暴力的不同和骨折移位的方向，可分為屈曲型和伸直型。解剖概要肱骨髁上骨折是指肱骨干與肱骨髁39上肢骨、關(guān)節(jié)損傷--課件40

一、伸直型肱骨髁上骨折

多為間接暴力引起。當?shù)箷r，手掌著地，暴力經(jīng)前臂向上傳遞，身體向前傾，由上向下產(chǎn)生剪式應力，使肱骨干與肱骨髁交界處發(fā)生骨折。如果在跌倒時，同時遭受側(cè)方暴力，可發(fā)生尺側(cè)或橈側(cè)移位。

一、伸直型肱骨髁上骨折

41

骨折線由前下斜向后上前上斜向后上骨折線由前下斜向后上前上斜向后上42上肢骨、關(guān)節(jié)損傷--課件43臨床表現(xiàn)和診斷

兒童有手著地受傷史，肘部出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮下瘀斑，肘部向后突出并處于半屈位。檢查局部明顯壓痛，有骨摩擦音及假關(guān)節(jié)活動，肘前方可捫到骨折斷端，肘后三角關(guān)系正常。臨床表現(xiàn)和診斷兒童有手著地受傷史，肘部出現(xiàn)疼痛、腫44在診斷中，應注意有無神經(jīng)血管損傷，容易損傷正中、尺、橈N、肱動脈。應特別注意觀察前臂腫脹程度，腕部有無橈動脈搏動，手的感覺及運動功能等。肘部正、側(cè)位X線拍片是必須的，不僅能確定骨折的存在，更主要的是準確判斷骨折移位情況。X線可見近折端向后下移位，遠折端向前移位。在診斷中，應注意有無神經(jīng)血管損傷，容易損傷正中、尺、橈N、肱45

治療(一)手法復位外固定肘關(guān)節(jié)屈曲40度左右外固定4-6W(二)手術(shù)治療1．在以下情況可選擇手術(shù)治療(1)手法復位失敗。(2)小的開放傷口，污染不重。(3)有神經(jīng)血管損傷。(三)康復治療治療46骨筋膜綜合征伸直型肱骨髁上型骨折由于近折端向前下移位，極易刺破肱動脈，加上損傷后的組織反應，均會影響遠端肢體血液循環(huán)，導致前臂骨筋膜綜合征，不及時治療，可導致缺血性肌攣縮。劇烈疼痛-主要臨表骨筋膜綜合征伸直型肱骨髁上型骨折由于近折端向前下移位，極易刺47前臂缺血性肌攣縮5P征（出現(xiàn)時，難以避免）Painlessness無痛Pulselessnenss脈搏消失Pallor皮膚蒼白Paresthesia感覺異常Paralysis肌麻痹前臂缺血性肌攣縮5P征（出現(xiàn)時，難以避免）48肱骨髁上骨折骨折線呈不規(guī)則橫形，遠端骨片稍向掌側(cè)移位。伸直型肱骨髁上骨折的特點是：骨折線位于肱骨下段鷹嘴窩水平或其上方，骨折的方向為前下至后上，骨折向前成角，遠折端向后移位。屈曲型肱骨髁上骨折的骨折線可為橫斷，骨折向后成角，遠折端向前移位移位。

肱骨髁上骨折49二、屈曲型肱骨髁上骨折

病因

多為間接暴力引起。跌倒時，肘關(guān)節(jié)處于屈曲位，肘后方著地，暴力傳導致肱骨下端導致骨折。二、屈曲型肱骨髁上骨折病因50臨床表現(xiàn)和診斷

受傷后，局部腫脹，疼痛，肘后凸起，皮下瘀斑。檢查可發(fā)現(xiàn)肘上方壓痛，后方可捫到骨折端。X線拍片可發(fā)現(xiàn)骨折的存在及典型的骨折移位，即近折端向后下移位，遠折端向前移位，骨折線呈由前上斜向后下的斜形骨折。由于肘后方軟組織較少，折端銳利，可刺破皮膚形成開放骨折。由于暴力作用的方向，骨折可出現(xiàn)尺側(cè)或橈側(cè)移位。臨床表現(xiàn)和診斷51上肢骨、關(guān)節(jié)損傷--課件52治療

治療的基本原則與伸直型肱骨髁上骨折相同，但手法復位的方向相反。在肘關(guān)節(jié)屈曲40度左右行外固定，4～6周后開始主動練習肘關(guān)節(jié)屈伸活動。兒童期肱骨髁上骨折復位時，橈側(cè)或尺側(cè)移位未得到糾正，或合并了骨骺損傷，骨折愈合后，可出現(xiàn)肘內(nèi)、外翻畸形。不嚴重的畸形可在兒童生長發(fā)育過程中逐漸得到糾正。經(jīng)過觀察，畸形有加重的趨勢，合并有功能障礙者，在12～14歲時，可作肱骨下端截骨矯正術(shù)。術(shù)中應注意橈神經(jīng)和尺神經(jīng)的牽拉損傷?？上冉馄噬窠?jīng)，再作截骨矯正術(shù)。治療53第七節(jié)

肘關(guān)節(jié)脫位

Dislocationoftheelbow

第七節(jié)

肘關(guān)節(jié)脫位

Dislocationofthe54并不少見，發(fā)生率僅次于肩關(guān)節(jié)脫位。發(fā)生后需及早復位，延遲的復位會引起長期肘部腫脹和關(guān)節(jié)活動受限，還會因過度腫脹而減少了前臂的血循環(huán)，產(chǎn)生Volkmann前臂缺血性攣縮。

并不少見，發(fā)生率僅次于肩關(guān)節(jié)脫位。發(fā)生后需及早復位，延遲的復55分類

按尺橈骨近端移位的方向可有后脫位、外側(cè)方脫位、內(nèi)側(cè)方脫位及前脫位，以后脫位最為常見。脫位機制病人跌倒時上臂伸直，手掌著地，暴力傳遞至尺、橈骨上端，尺骨鷹嘴突處產(chǎn)生杠桿作用，使尺、橈骨近端脫向肱骨遠端的后方。肘關(guān)節(jié)的前半部關(guān)節(jié)囊通常有撕裂，肱肌也有不同程度的撕裂，一般還伴有側(cè)副韌帶損傷。重度向后移位，可有正中神經(jīng)與尺神經(jīng)過度牽拉損傷。分類56

肱骨遠端與橈、尺骨近端的關(guān)節(jié)對位關(guān)系發(fā)生分離。以肱骨遠端為標準點，橈尺骨近端向后上方移位為后脫位，向前下方移位為前脫位，向側(cè)方移位為側(cè)方脫位以肘關(guān)節(jié)后脫位為最常見。

肱骨遠端與橈、尺骨近57臨床表現(xiàn)與診斷

有外傷病史，以跌倒手掌撐地最常見。1．患處腫、痛，不能活動，患者以健手托住患側(cè)前臂，肘關(guān)節(jié)處于半伸直位，被動運動時伸不直肘部。2．肘后空虛感，可摸到凹陷處。3．肘部三角關(guān)系異常。4．X線檢查可明了脫位情況，有無合并骨折。

臨床表現(xiàn)與診斷58上肢骨、關(guān)節(jié)損傷--課件59

治療

1．手法復位2．固定用長臂石膏托固定肘關(guān)節(jié)于屈曲90度位，再用三角巾懸吊胸前2～3周。3．功能鍛煉

60上肢骨、關(guān)節(jié)損傷--課件61第八節(jié)

橈骨頭半脫位

第八節(jié)

橈骨頭半脫位

62脫位機制

橈骨頭半脫位多見于5歲以下的小兒。不滿5歲的小兒，其橈骨頭未發(fā)育好，橈骨頸部的環(huán)狀韌帶只是一片薄弱的纖維膜。一旦小兒的前臂被提拉；恢復原位時，環(huán)狀韌帶的上半部不及退縮，卡壓在肱橈關(guān)節(jié)內(nèi)，稱為橈骨頭半脫位，橈骨頭橈側(cè)移位。隨著小兒逐漸長大，橈骨頭良好發(fā)育，環(huán)狀韌帶也增厚加強，以后即不再發(fā)生半脫位。脫位機制63臨床表現(xiàn)與診斷

1．有上肢被牽拉病史或用強制手段為小兒套上羊毛衫，粗暴的牽拉力量也會出現(xiàn)橈骨頭半脫位。2．小兒訴肘部疼痛，不肯用該手取物和活動肘部，拒絕別人觸摸，前臂處于半屈位及旋前位。3．檢查所見體征很少，無腫脹和畸形，肘關(guān)節(jié)略屈曲，橈骨頭處有壓痛。

4．X線檢查陰性。（唯一陰性的關(guān)節(jié)脫位?。。。┡R床表現(xiàn)與診斷1．有上肢被牽拉病史或用強制手段為小64治療

手法復位，不必任何麻醉。復位成功的標志：輕微彈響，肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)，屈伸活動正常，患兒可以用手取物。

復位后不必固定，但須告誡家長不可再暴力牽拉，以免再發(fā)。治療65上肢骨、關(guān)節(jié)損傷--課件66第九節(jié)

前臂雙骨折

第九節(jié)

前臂雙骨折

67解剖概要

前臂骨由尺骨及橈骨組成。尺骨近端的鷹嘴窩與肱骨滑車構(gòu)成肱尺關(guān)節(jié)。當單一尺骨或橈骨骨折時，暴力可傳導至另一骨干。解剖概要前臂骨由尺骨及橈骨組成。尺68病因與分類

尺、橈骨干骨折可由直接暴力、間接暴力、扭轉(zhuǎn)暴力引起，有時導致骨折的暴力因素復雜，難以分析其確切的暴力因素。

扭轉(zhuǎn)暴力多為高位尺骨骨折和低位橈骨骨折。病因與分類

尺、橈骨干骨折可由直接暴力、間接暴力、扭轉(zhuǎn)暴69上肢骨、關(guān)節(jié)損傷--課件70臨床表現(xiàn)和診斷

受傷后，前臂出現(xiàn)疼痛、腫脹、畸形及功能障礙。檢查可發(fā)現(xiàn)骨摩擦音及假關(guān)節(jié)活動。骨傳導音減弱或消失。

X線拍片檢查應包括肘關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)，可發(fā)現(xiàn)骨折的準確部位、骨折類型及移位方向，以及是否合并有橈骨頭脫位或尺骨小頭脫位。尺骨上1／3骨干骨折可合并橈骨小頭脫位，稱為孟氏(Monteggia)骨折。橈骨干下1／3骨折合并尺骨小頭脫位，稱為蓋氏(Galeazzi)骨折臨床表現(xiàn)和診斷71孟氏骨折（伸直型）尺骨骨折，近側(cè)斷骨指向前方和橈側(cè)。與遠側(cè)斷骨和橈骨成角。橈骨頭向前外脫位

孟氏骨折（伸直型）72蓋氏骨折橈骨中下1/3骨折，伴遠端尺橈關(guān)節(jié)脫位和尺骨莖突骨折蓋氏骨折73治療(一)手法復位外固定若治療不當可發(fā)生尺、橈骨交叉愈合，影響旋轉(zhuǎn)功能。因此治療的目標除了良好的對位，特別注意防止畸形和旋轉(zhuǎn)。復位原則：先復位穩(wěn)定的骨折上1/3，先尺骨下1/3，先橈骨中段，先尺骨治療74上肢骨、關(guān)節(jié)損傷--課件75(二)切開復位內(nèi)固定1．手術(shù)指征(1)手法復位失敗。(2)受傷時間較短、傷口污染不重的開放性骨折。(3)合并神經(jīng)、血管、肌腱損傷。(4)同側(cè)肢體有多發(fā)性損傷。(5)陳舊骨折畸形愈合或畸形愈合。(三)康復治療

術(shù)后兩周練習手指屈伸和腕關(guān)節(jié)活動。4W后練習肘肩關(guān)節(jié)活動，8-10W拍片愈合后，才可以前臂旋轉(zhuǎn)。(二)切開復位內(nèi)固定76第十節(jié)

橈骨遠端骨折

fractureofthedistalradius第十節(jié)

橈骨遠端骨折

fractureofthe77橈骨遠端骨折是指距橈骨下端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折。這個部位是松質(zhì)骨與密質(zhì)骨的交界處，為解剖薄弱處，一旦遭受外力，容易骨折。橈骨下端關(guān)節(jié)面呈由背側(cè)向掌側(cè)、由橈側(cè)向尺側(cè)的凹面，分別形成掌傾角(10°～15°)和尺傾角(20°～25°)。上肢骨、關(guān)節(jié)損傷--課件78上肢骨、關(guān)節(jié)損傷--課件79病因與分類

多為間接暴力引起。跌倒時，手部著地，暴力向上傳導，發(fā)生橈骨下端骨折。根據(jù)受傷的機制不同，可發(fā)生伸直型骨折、屈曲型骨折、關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位。

病因與分類80一、伸直型骨折(Colles骨折)

伸直型骨折多為腕關(guān)節(jié)處于背伸位、手掌著地、前臂旋前時受傷。

傷后局部疼痛、腫脹、可出現(xiàn)典型畸形姿勢，即側(cè)面看呈“銀叉”畸形，正面看呈“槍刺樣”畸形。檢查局部壓痛明顯，腕關(guān)節(jié)活動障礙。X線拍片可見骨折遠端向橈、背側(cè)移位，近端向掌側(cè)移位，因此表現(xiàn)出典型的畸形體征?？赏瑫r伴有下尺橈關(guān)節(jié)脫位。一、伸直型骨折(Colles骨折)伸直型骨折多為腕關(guān)節(jié)處于81伸直型骨折橈骨下端橫形骨折，遠端斷骨向背側(cè)傾斜移位，側(cè)位片呈“銀叉”樣畸形，伴尺骨莖突骨折伸直型骨折82治療

以手法復位外固定治療為主，很少需要手術(shù)治療。(一)手法復位外固定。（二)切開復位內(nèi)固定1．手術(shù)指征(1)嚴重粉碎骨折移位明顯，橈骨下端關(guān)節(jié)面破壞。(2)手法復位失敗，或復位成功，外固定不能維持復位。治療83上肢骨、關(guān)節(jié)損傷--課件84上肢骨、關(guān)節(jié)損傷--課件85二、屈曲型骨折(Smith骨折)

屈曲型骨折常由于跌倒時，腕關(guān)節(jié)屈曲、手背著地受傷引起。

臨床表現(xiàn)及診斷受傷后，腕部下垂，局部腫脹，腕背側(cè)皮下瘀斑，腕部活動受限。檢查局部有明顯壓痛。X線拍片可發(fā)現(xiàn)典型移位，近折端向背側(cè)移位，遠折端向掌側(cè)、橈側(cè)移位，與伸直型骨折移位方向相反，稱為反Colles骨折或Smith骨折。

治療主要采用手法復位，夾板或石膏固定。復位手法與伸直型骨折相反，基本原則相同。復位后若極不穩(wěn)定，外固定不能維持復位者，行切開復位，鋼板或鋼針內(nèi)固定。二、屈曲型骨折(Smith骨折)屈86三、橈骨遠端關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位(Barton骨折)

這是橈骨遠端骨折的一種特殊類型。在腕背伸、前臂旋前位跌倒，手掌著地，暴力通過腕骨傳導，撞擊橈骨關(guān)節(jié)背側(cè)發(fā)生骨折，腕關(guān)節(jié)也隨之而向背側(cè)移位。

臨床上表現(xiàn)為與Colles骨折相似的“銀叉”畸形及相應的體征。X線拍片可發(fā)現(xiàn)典型的移位。

骨折線經(jīng)關(guān)節(jié)面首先采用手法復位、夾板或石膏外固定方法治療。復位后很不穩(wěn)定者，可切開復位、鋼針內(nèi)固定。三、橈骨遠端關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位(Barton骨折)87上肢骨、關(guān)節(jié)損傷--課件88手外傷和斷肢(指）再植手外傷的檢查皮膚損傷的檢查皮膚的顏色溫度，毛細血管回流實驗，皮膚邊緣出血情況。肌腱損傷的檢查近節(jié)指骨背側(cè)伸肌腱損傷--近端指間關(guān)節(jié)屈曲位指深屈肌腱斷裂--遠側(cè)指間不能屈曲指淺屈肌腱斷裂--近側(cè)指間不能屈曲拇長屈肌腱斷裂--無影響手外傷和斷肢(指）再植手外傷的檢查89

神經(jīng)損傷的檢查正中神經(jīng)損傷腕部損傷拇指對掌障礙扳機手示指中指遠節(jié)感覺障礙肘上傷拇指對掌屈曲障礙尺神經(jīng)損傷爪形手尺側(cè)1.5個指頭感障

Froment征+內(nèi)收外展障礙橈神經(jīng)損傷肱骨下1/3垂腕手背橈側(cè)和橈側(cè)2.5個正中+尺神經(jīng)損傷猿掌神經(jīng)損傷的檢查90血管損傷檢查Allen試驗判斷尺橈動脈吻合是否通暢的有效方法之一。血管損傷檢查Allen試驗判斷尺橈動脈吻合是否通暢的有效91骨關(guān)節(jié)損傷的檢查常規(guī)X片，韌帶及三角纖維軟骨復合體損傷-MRI骨關(guān)節(jié)損傷的檢查常規(guī)X片，韌帶及三角纖維軟骨復合體損傷-MR92現(xiàn)場急救1、止血局部加壓包扎2創(chuàng)口包扎3局部固定4迅速轉(zhuǎn)運現(xiàn)場急救1、止血局部加壓包扎93治療1、早期徹底清創(chuàng)2、組織修復傷后6-8h內(nèi)。若超過12h，污染嚴重，廣泛損傷，可延期（3W）或二期修復（12W）3、一期閉合創(chuàng)口4、術(shù)后處理包扎固定功能位；血管吻合固定2W，肌腱吻合固定3-4W，N吻合固定4W，關(guān)節(jié)脫位固定3W，骨折固定4-6W；術(shù)后10-14D拆線，3-4W皮瓣斷蒂。5、手部骨折與脫位的治療6、肌腱損傷修復一期修復7、N損傷修復一期修復治療1、早期徹底清創(chuàng)94斷肢（指）再植適應癥全身情況良好斷面整齊，污染輕，血管神經(jīng)，肌腱挫傷輕6-8h遠距離運送，干燥冷藏斷肢（指）再植適應癥95世界首例十指離斷再植全部成活世界首例十指離斷再植全部成活96下肢骨、關(guān)節(jié)損傷下肢骨、關(guān)節(jié)損傷97股骨頸骨折解剖概要：股骨頸的長軸線與股骨干縱軸線之間形成頸干角，127度。重力傳導時，沿股骨小轉(zhuǎn)子、股骨頸內(nèi)緣，因此，形成骨皮質(zhì)增厚部分--“股骨矩”旋股內(nèi)外側(cè)動脈是股骨頭、頸的重要營養(yǎng)動脈。骺外側(cè)動脈是股骨頭主要的供血來源。旋股內(nèi)側(cè)動脈損傷是導致股骨頭缺血壞死的主要原因。股骨頸骨折解剖概要：股骨頸的長軸線與股骨干縱軸線之間形成頸干98分類---按骨折線股骨頭下骨折：骨折線位于股骨頭下，損傷旋股內(nèi)外側(cè)動的營養(yǎng)支，最易發(fā)生股骨頭缺血壞死。經(jīng)股骨頸骨折：骨折線位于股骨頸中部，損傷股骨干發(fā)出的滋養(yǎng)動脈升支，可發(fā)生缺血壞死。股骨頸基底骨折：骨折線位于股骨頸與大小轉(zhuǎn)子之間，血供尚可，易愈合。分類---按骨折線股骨頭下骨折：骨折線位于股骨頭下，損傷旋股99分類--骨折線方向內(nèi)收骨折：Pauwels角>50°，不穩(wěn)定外展骨折：Pauwels角<30°，穩(wěn)定性Pauwels角：遠端骨折線與兩側(cè)髂嵴連線的夾角。

角越小越穩(wěn)定分類--骨折線方向內(nèi)收骨折：Pauwels角>50°，不穩(wěn)定100分類--按移位程度1型:不完全骨折2型:完全骨折,但不位移.3型:完全骨折,部分位移且股骨頭與股骨頸有接觸。最多見。4型:完全位移的骨折。分類--按移位程度1型:不完全骨折101臨床表現(xiàn)中老年摔倒受傷史；髖部疼痛，下肢活動受限，不能直立、行走?；騻蟛涣⒓闯霈F(xiàn)活動障礙，逐漸活動后加重，甚至完全不能行走。體檢：患肢內(nèi)收外旋畸形，45-60臨床表現(xiàn)中老年摔倒受傷史；102上肢骨、關(guān)節(jié)損傷--課件103治療非手術(shù)治療：年齡過大，全身情況差，不能耐受手術(shù)，穩(wěn)定性骨折。穿防旋鞋，下肢牽引6-8W、手術(shù)治療：有移位的股骨頸骨折、65歲以上老人的股骨頸頭下型骨折，骨折閉合復位內(nèi)固定；切開復位內(nèi)固定；人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：全身狀況甚好，65歲以上，股骨頭下型治療非手術(shù)治療：年齡過大，全身情況差，不能耐受手術(shù)，穩(wěn)定性骨104股骨轉(zhuǎn)子間骨折轉(zhuǎn)子間處于股骨干與股骨頸的交界處，是承受剪切應力最大的部位。在股骨頸、干連接的內(nèi)后方，形成致密的縱行骨板，稱為股骨矩。好發(fā)于中老年骨質(zhì)疏松的病人。股骨轉(zhuǎn)子間骨折轉(zhuǎn)子間處于股骨干與股骨頸的交界處，是承受剪切應105分類1型：順轉(zhuǎn)子間骨折，無移位，穩(wěn)定性2型：小轉(zhuǎn)子骨折，輕度移位，穩(wěn)定性3型：小轉(zhuǎn)子粉碎性骨折，不穩(wěn)定，最多見。4型：3型+大轉(zhuǎn)子骨折5型：逆轉(zhuǎn)子間骨折，有移位傾向，不穩(wěn)定分類1型：順轉(zhuǎn)子間骨折，無移位，穩(wěn)定性106臨表和診斷受傷后，轉(zhuǎn)子區(qū)出現(xiàn)疼痛，腫脹，瘀斑和下肢不能活動。檢查，轉(zhuǎn)子間壓痛，下肢外旋畸形達90度，有軸向叩擊痛，下肢縮短。轉(zhuǎn)子間骨折and股骨頸骨折的鑒別臨表和診斷受傷后，轉(zhuǎn)子區(qū)出現(xiàn)疼痛，腫脹，瘀斑和下肢不能活動。107治療非手術(shù)治療：穩(wěn)定性骨折--外展位骨牽引不穩(wěn)定骨折--骨牽引+手法復位手術(shù)治療：不穩(wěn)定骨折，手法復位失敗治療非手術(shù)治療：穩(wěn)定性骨折--外展位骨牽引108股骨干骨折切開復位時以股骨嵴為復位標志。股骨干不同部位骨折移位的方向下1/3骨折時，損傷腘動靜脈，脛神經(jīng)，脛總神經(jīng)股骨干骨折切開復位時以股骨嵴為復位標志。109股骨遠端骨折多為高速損傷，高處墜落傷。筋膜室綜合征遠端骨折端向后牽拉，血管損傷股骨遠端骨折多為高速損傷，高處墜落傷。110髕骨骨折直接暴力：髕骨粉碎性骨折肌肉牽拉暴力：髕骨橫行骨折髕骨骨折直接暴力：髕骨粉碎性骨折111臨表和診斷外傷史膝前腫脹，瘀斑，膝關(guān)節(jié)不能活動，有時可捫及骨折分離的凹陷。膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線攝片可明確診斷。MRI及關(guān)節(jié)鏡可輔助明確軟組織損傷臨表和診斷外傷史112治療無移位or移位0.3cm以內(nèi)的髕骨骨折---非手術(shù)治療伸直位固定4-6W移位超過0.3cm，手術(shù)治療嚴重粉碎性骨折，髕骨摘除治療無移位or移位0.3cm以內(nèi)的髕骨骨折---非手術(shù)治療113上肢骨、關(guān)節(jié)損傷--課件114上肢骨、關(guān)節(jié)損傷--課件115上肢骨、關(guān)節(jié)損傷--課件116第六十三章

上肢骨、關(guān)節(jié)損傷

第六十三章

上肢骨、關(guān)節(jié)損傷

117第一節(jié)鎖骨骨折解剖概要

鎖骨是上肢與軀干的連接和支撐裝置，呈S形。近端與胸骨柄形成胸鎖關(guān)節(jié)，遠端與肩峰形成肩鎖關(guān)節(jié)。外側(cè)有喙鎖韌帶固定鎖骨。第一節(jié)鎖骨骨折解剖概要118病因和分類鎖骨骨折：好發(fā)于青少年多為間接暴力引起。常見的受傷機制是側(cè)方摔倒，肩部著地，力傳導至鎖骨，發(fā)生斜形骨折。也可因手或肘部著地，暴力經(jīng)肩部傳導至鎖骨，發(fā)生斜形或橫形骨折。直接暴力常由胸上方撞擊鎖骨，導致粉碎性骨折，但較少見病因和分類鎖骨骨折：好發(fā)于青少年119鎖骨骨折若移位明顯，可引起臂叢神經(jīng)損傷骨折更多發(fā)生在鎖骨中1/3鎖骨中段骨折后，由于胸鎖乳突肌的牽拉，近折端可向上、后移位，遠折端則由于上肢的重力作用及胸大肌上份肌束的牽拉，使骨折遠折端向前、下移位，并有重疊移位鎖骨骨折若移位明顯，可引起臂叢神經(jīng)損傷120臨床表現(xiàn)鎖骨位于皮下，位置表淺，骨折后，出現(xiàn)腫脹、瘀斑，肩關(guān)節(jié)活動使疼痛加重。病人常用健手托住肘部，減少肩部活動引起的骨折端移動而導致的疼痛，頭部向患側(cè)偏斜，以減輕因胸鎖乳突肌牽拉骨折近端活動而導致疼痛。檢查時，可捫及骨折端，有局限性壓痛，有骨摩擦感。臨床表現(xiàn)鎖骨位于皮下，位置表淺，骨折后，出現(xiàn)腫脹、瘀斑，肩關(guān)121臨床表現(xiàn)和診斷

在無移位或兒童的青枝骨折時，單靠物理檢查有時難以作出正確診斷，上胸部的正位X線拍片可明確診斷。應注意鎖骨骨折合并神經(jīng)血管損傷。臨床表現(xiàn)和診斷在無移位或兒童的青枝骨折時，單靠物122上肢骨、關(guān)節(jié)損傷--課件123上肢骨、關(guān)節(jié)損傷--課件124治療

1．兒童的青枝骨折及成人的無移位骨折可不作特殊治療。僅用三角巾懸吊患肢3-6周即可開始活動。治療

1．兒童的青枝骨折及成人的無移位骨折可不作特殊治療。僅125治療

2．有移位的中段骨折，采用手法復位，橫形8字繃帶固定4W。術(shù)后嚴密觀察雙側(cè)上肢血循環(huán)及感覺運動功能，若出現(xiàn)肢體腫脹、麻木，表示固定過緊，應及時放松固定。治療

2．有移位的中段骨折，采用手法復位，橫形8字繃帶固定4126治療

3．在以下情況時，可考慮行切開復位內(nèi)固定：①病人不能忍受8字繃帶固定的痛苦；②復位后再移位，影響外觀；③合并神經(jīng)、血管損傷；④開放性骨折；⑤陳舊骨折不愈合；⑥鎖骨外端骨折，合并喙鎖韌帶斷裂。鋼板固定時應將鋼板放在鎖骨上方，盡量不放在前方。治療

3．在以下情況時，可考慮行切開復位內(nèi)固定：①病人不能忍127第三節(jié)肩關(guān)節(jié)脫位

dislocationoftheshoulderjoint

第三節(jié)肩關(guān)節(jié)脫位

dislocationofthe128分類

分四型：

①前脫位（做多見）：又可分成喙突下脫位、盂下脫位和鎖骨下脫位；②后脫位：有肩峰下脫位、盂下脫位和岡下脫位；③盂下脫位；④盂上脫位；肩關(guān)節(jié)前脫位：機制

喙突下脫位是最常見的肩關(guān)節(jié)前脫位，第一種是間接暴力，它是外展與外旋力量同時作用于肱骨頭的結(jié)果。第二種常見機制是病人向后跌倒時，肱骨后方直接撞擊于硬物上，所產(chǎn)生的向前暴力亦可形成前脫位，足球運動創(chuàng)傷所發(fā)生的肩關(guān)節(jié)脫位以第二種直接暴力機制最為多見。分類分四型：①前脫位（做多見）：129上肢骨、關(guān)節(jié)損傷--課件130臨床表現(xiàn)與診斷

1．有外傷病史，或為傾跌，手掌撐地，肩部出現(xiàn)外展外旋；或為肩關(guān)節(jié)后方直接受到撞傷。上肢外展外旋著地2．因患處疼痛、腫脹，患者不敢活動肩關(guān)節(jié)，以健手托住患側(cè)前臂，頭部傾斜，步人急診室。3．有方肩畸形，肱骨頭脫出于喙突下，肩部失去圓渾的輪廓而出現(xiàn)方肩畸形。用手捫摸肩部，原肩胛盂處有空虛感。臨床表現(xiàn)與診斷1．有外傷病史，或為傾跌，手掌撐地，肩部出現(xiàn)1314．Dugas征陽性。在正常情況下將手搭到對側(cè)肩部，其肘部可以貼近胸壁，稱為Dugas征陰性。有脫位時，將患側(cè)肘部緊貼胸壁時，手掌搭不到健側(cè)肩部；或手掌搭在健側(cè)肩部時，肘部無法貼近胸壁，稱為Dugas征陽性。Dugas征還可用來判斷肩脫位復位是否成功。5．X線檢查主要用來了解有無合并骨折，最常見的為肱骨大結(jié)節(jié)骨折，還可了解脫位的類型。4．Dugas征陽性。在正常情況下將手搭到對側(cè)肩部，其肘部可132上肢骨、關(guān)節(jié)損傷--課件133Dugas征陽性Dugas134治療

1．復位以手法復位為主，一般采用局部浸潤麻醉?，F(xiàn)大都采用Hippocrates法（足蹬法）：2．固定3．功能鍛煉治療135肩關(guān)節(jié)前脫位伴大結(jié)節(jié)撕脫骨折。示肱骨頭移位至關(guān)節(jié)盂的下內(nèi)方。肱骨大結(jié)節(jié)處有骨片撕脫。肩關(guān)節(jié)前脫位伴大結(jié)節(jié)撕脫骨折。1362．固定方法單純性肩關(guān)節(jié)脫位可用三角巾懸吊上肢，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，腋窩處墊棉墊。一般固定3周，合并大結(jié)節(jié)骨折者應延長1～2周。上肢骨、關(guān)節(jié)損傷--課件137上肢骨、關(guān)節(jié)損傷--課件138第四節(jié)

肱骨近端骨折

fractureofthesurgicalneckofthehumerus

第四節(jié)

肱骨近端骨折

fractureofthes139解剖概要

肱骨外科頸為肱骨大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)移行為肱骨干的交界部位，是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交接處，位于解剖頸下2～3cm，有臂叢神經(jīng)、腋血管在內(nèi)側(cè)經(jīng)過，因此骨折可合并神經(jīng)血管損傷。解剖概要肱骨外科頸為肱骨大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)移行為肱骨干的交界部140病因與分類

可發(fā)生于任何年齡，但以中、老年人為多，尤其有骨質(zhì)疏松者，骨折發(fā)生率增高。暴力作用是外科頸骨折的主要原因。由于暴力作用的大小、方向、肢體的位置及病人原來的骨質(zhì)量等因素，可發(fā)生：①無移位骨折；②外展型骨折；③內(nèi)收型骨折④粉碎型骨折。病因與分類可發(fā)生于任何年齡，但以中、老年人為多，尤其有骨質(zhì)141Neer分型根據(jù)肱骨的解剖部位及相互之間的位移程度，即位移>1cm或成角畸形>45度為位移標準，而不是骨折線的多少。Neer分型根據(jù)肱骨的解剖部位及相互之間的位移程度，即位移>142治療根據(jù)骨折程度采用非手術(shù)治療和切開復位固定。一型患者，功能要求不高的二型患者上肢三角巾懸吊3-4W，復查X片，功能訓練。二型及以上患者，切開復位，鋼板內(nèi)固定。特別復雜的老年人四部分骨折可人工肱骨頭置換術(shù)。治療根據(jù)骨折程度采用非手術(shù)治療和切開復位固定。143第五節(jié)

肱骨干骨折

fractureoftheshaftofthehumerus第五節(jié)

肱骨干骨折

fractureofthes144解剖概要

肱骨外科頸下1～2cm至肱骨髁上2crn段內(nèi)的骨折稱為肱骨干骨折。

在肱骨干中下1/3段后外側(cè)有橈神經(jīng)溝，有由臂叢神經(jīng)后束發(fā)出的橈神經(jīng)經(jīng)內(nèi)后方緊貼骨面斜向外前方進入前臂，此處骨折容易發(fā)生橈神經(jīng)損傷。致傷因素可能是骨折端直接撞擊，也可能由于外側(cè)肌間隔的卡壓所致。解剖概要肱骨外科頸下1～2cm至肱骨髁上2crn段內(nèi)的145病因與分類

直接暴力常由外側(cè)打擊肱骨干中份，致橫形或粉碎形骨折。間接暴力常由于手部著地或肘部著地，力向上傳導，加上身體傾倒所產(chǎn)生的剪式應力，導致中下1／3骨折。有時因投擲運動或“掰腕”，也可導致中下1／3骨折，多為斜形或螺旋形骨折。骨折端的移位取決于外力作用的大小、方向、骨折的部位和肌肉牽拉方向等。

在三角肌止點以上的骨折，近折端受胸大肌、背闊肌、大圓肌的牽拉而向內(nèi)、向前移位，遠折端因三角肌、喙肱肌、肱二頭肌、肱三頭肌的牽拉而向外、向近端移位。

當骨折線位于三角肌止點以下時，近折端由于三角肌的牽拉而向前、外移位；遠折端因肱二頭肌、肱三頭肌的牽拉而向近端移位。病因與分類直接暴力常由外側(cè)打擊肱骨干中份，致橫形146上肢骨、關(guān)節(jié)損傷--課件147臨床表現(xiàn)和診斷

受傷后，上臂出現(xiàn)疼痛、腫脹、畸形，皮下瘀斑，上肢活動障礙。檢查可發(fā)現(xiàn)假關(guān)節(jié)活動，骨摩擦感，骨傳導音減弱或消失。X線拍片可確定骨折的類型、移位方向。若合并橈神經(jīng)損傷，可出現(xiàn)垂腕，各手指掌指關(guān)節(jié)不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障礙，手背橈側(cè)皮膚感覺減退或消失。臨床表現(xiàn)和診斷148治療

大多數(shù)肱骨干橫形或短斜形骨折可采用

非手術(shù)方法治療。

(一)手法復位，外固定1．麻醉局部麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。2．體位在骨科牽引床上仰臥位。3．牽引助手握住前臂，在屈肘90度位，沿肱骨干縱軸牽引，在同側(cè)腋窩施力作反牽引。4．復位5．外固定復位成功后，減小牽引力，維持復位，可選擇小夾板或石膏固定。(1)小夾板固定：。(2)石膏固定：治療

大多數(shù)肱骨干橫形或短斜形骨折可采用

非手術(shù)方法治療149肱骨骨干骨折遠側(cè)斷骨向上外方移位，附近有小碎骨片肱骨骨干骨折150上肢骨、關(guān)節(jié)損傷--課件151(二)切開復位，內(nèi)固定1．手術(shù)指征在以下情況時，可采用切開復位內(nèi)固定術(shù)：(1)反復手法復位失敗，骨折端對位對線不良，估計愈合后影響功能。(2)骨折有分離移位，或骨折端有軟組織嵌入。(3)合并神經(jīng)血管損傷。(4)陳舊骨折不愈合。(5)影響功能的畸形愈合。(6)同一肢體有多發(fā)性骨折。(7)8—12小時以內(nèi)的污染不重的開放性骨折。(二)切開復位，內(nèi)固定152(三)康復治療

應早期進行康復治療復位術(shù)后抬高患肢，主動練習手指屈伸活動。2～3周后，開始主動的腕、肘關(guān)節(jié)屈伸活動和肩關(guān)節(jié)的外展、內(nèi)收活動。6～8周后加大活動量，并作肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動。在鍛煉過程中，要隨時檢查骨折對位、對線及愈合情況。在鍛煉過程中，可配合理療、體療、中醫(yī)、中藥治療等。(三)康復治療153第六節(jié)

肱骨髁上骨折

第六節(jié)

肱骨髁上骨折154解剖概要

肱骨髁上骨折是指肱骨干與肱骨髁的交界處發(fā)生的骨折。肱骨干軸線與肱骨髁軸線之間有30度～50度的前傾角。在肱骨髁內(nèi)、前方，有肱動脈、正中神經(jīng)經(jīng)過。在肱骨髁的內(nèi)側(cè)有尺神經(jīng)，外側(cè)有橈神經(jīng)，均可因肱骨髁上骨折的側(cè)方移位而受到損傷。肱骨髁上骨折多發(fā)生于10歲以下兒童，根據(jù)暴力的不同和骨折移位的方向，可分為屈曲型和伸直型。解剖概要肱骨髁上骨折是指肱骨干與肱骨髁155上肢骨、關(guān)節(jié)損傷--課件156

一、伸直型肱骨髁上骨折

多為間接暴力引起。當?shù)箷r，手掌著地，暴力經(jīng)前臂向上傳遞，身體向前傾，由上向下產(chǎn)生剪式應力，使肱骨干與肱骨髁交界處發(fā)生骨折。如果在跌倒時，同時遭受側(cè)方暴力，可發(fā)生尺側(cè)或橈側(cè)移位。

一、伸直型肱骨髁上骨折

157

骨折線由前下斜向后上前上斜向后上骨折線由前下斜向后上前上斜向后上158上肢骨、關(guān)節(jié)損傷--課件159臨床表現(xiàn)和診斷

兒童有手著地受傷史，肘部出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮下瘀斑，肘部向后突出并處于半屈位。檢查局部明顯壓痛，有骨摩擦音及假關(guān)節(jié)活動，肘前方可捫到骨折斷端，肘后三角關(guān)系正常。臨床表現(xiàn)和診斷兒童有手著地受傷史，肘部出現(xiàn)疼痛、腫160在診斷中，應注意有無神經(jīng)血管損傷，容易損傷正中、尺、橈N、肱動脈。應特別注意觀察前臂腫脹程度，腕部有無橈動脈搏動，手的感覺及運動功能等。肘部正、側(cè)位X線拍片是必須的，不僅能確定骨折的存在，更主要的是準確判斷骨折移位情況。X線可見近折端向后下移位，遠折端向前移位。在診斷中，應注意有無神經(jīng)血管損傷，容易損傷正中、尺、橈N、肱161

治療(一)手法復位外固定肘關(guān)節(jié)屈曲40度左右外固定4-6W(二)手術(shù)治療1．在以下情況可選擇手術(shù)治療(1)手法復位失敗。(2)小的開放傷口，污染不重。(3)有神經(jīng)血管損傷。(三)康復治療治療162骨筋膜綜合征伸直型肱骨髁上型骨折由于近折端向前下移位，極易刺破肱動脈，加上損傷后的組織反應，均會影響遠端肢體血液循環(huán)，導致前臂骨筋膜綜合征，不及時治療，可導致缺血性肌攣縮。劇烈疼痛-主要臨表骨筋膜綜合征伸直型肱骨髁上型骨折由于近折端向前下移位，極易刺163前臂缺血性肌攣縮5P征（出現(xiàn)時，難以避免）Painlessness無痛Pulselessnenss脈搏消失Pallor皮膚蒼白Paresthesia感覺異常Paralysis肌麻痹前臂缺血性肌攣縮5P征（出現(xiàn)時，難以避免）164肱骨髁上骨折骨折線呈不規(guī)則橫形，遠端骨片稍向掌側(cè)移位。伸直型肱骨髁上骨折的特點是：骨折線位于肱骨下段鷹嘴窩水平或其上方，骨折的方向為前下至后上，骨折向前成角，遠折端向后移位。屈曲型肱骨髁上骨折的骨折線可為橫斷，骨折向后成角，遠折端向前移位移位。

肱骨髁上骨折165二、屈曲型肱骨髁上骨折

病因

多為間接暴力引起。跌倒時，肘關(guān)節(jié)處于屈曲位，肘后方著地，暴力傳導致肱骨下端導致骨折。二、屈曲型肱骨髁上骨折病因166臨床表現(xiàn)和診斷

受傷后，局部腫脹，疼痛，肘后凸起，皮下瘀斑。檢查可發(fā)現(xiàn)肘上方壓痛，后方可捫到骨折端。X線拍片可發(fā)現(xiàn)骨折的存在及典型的骨折移位，即近折端向后下移位，遠折端向前移位，骨折線呈由前上斜向后下的斜形骨折。由于肘后方軟組織較少，折端銳利，可刺破皮膚形成開放骨折。由于暴力作用的方向，骨折可出現(xiàn)尺側(cè)或橈側(cè)移位。臨床表現(xiàn)和診斷167上肢骨、關(guān)節(jié)損傷--課件168治療

治療的基本原則與伸直型肱骨髁上骨折相同，但手法復位的方向相反。在肘關(guān)節(jié)屈曲40度左右行外固定，4～6周后開始主動練習肘關(guān)節(jié)屈伸活動。兒童期肱骨髁上骨折復位時，橈側(cè)或尺側(cè)移位未得到糾正，或合并了骨骺損傷，骨折愈合后，可出現(xiàn)肘內(nèi)、外翻畸形。不嚴重的畸形可在兒童生長發(fā)育過程中逐漸得到糾正。經(jīng)過觀察，畸形有加重的趨勢，合并有功能障礙者，在12～14歲時，可作肱骨下端截骨矯正術(shù)。術(shù)中應注意橈神經(jīng)和尺神經(jīng)的牽拉損傷。可先解剖神經(jīng)，再作截骨矯正術(shù)。治療169第七節(jié)

肘關(guān)節(jié)脫位

Dislocationoftheelbow

第七節(jié)

肘關(guān)節(jié)脫位

Dislocationofthe170并不少見，發(fā)生率僅次于肩關(guān)節(jié)脫位。發(fā)生后需及早復位，延遲的復位會引起長期肘部腫脹和關(guān)節(jié)活動受限，還會因過度腫脹而減少了前臂的血循環(huán)，產(chǎn)生Volkmann前臂缺血性攣縮。

并不少見，發(fā)生率僅次于肩關(guān)節(jié)脫位。發(fā)生后需及早復位，延遲的復171分類

按尺橈骨近端移位的方向可有后脫位、外側(cè)方脫位、內(nèi)側(cè)方脫位及前脫位，以后脫位最為常見。脫位機制病人跌倒時上臂伸直，手掌著地，暴力傳遞至尺、橈骨上端，尺骨鷹嘴突處產(chǎn)生杠桿作用，使尺、橈骨近端脫向肱骨遠端的后方。肘關(guān)節(jié)的前半部關(guān)節(jié)囊通常有撕裂，肱肌也有不同程度的撕裂，一般還伴有側(cè)副韌帶損傷。重度向后移位，可有正中神經(jīng)與尺神經(jīng)過度牽拉損傷。分類172

肱骨遠端與橈、尺骨近端的關(guān)節(jié)對位關(guān)系發(fā)生分離。以肱骨遠端為標準點，橈尺骨近端向后上方移位為后脫位，向前下方移位為前脫位，向側(cè)方移位為側(cè)方脫位以肘關(guān)節(jié)后脫位為最常見。

肱骨遠端與橈、尺骨近173臨床表現(xiàn)與診斷

有外傷病史，以跌倒手掌撐地最常見。1．患處腫、痛，不能活動，患者以健手托住患側(cè)前臂，肘關(guān)節(jié)處于半伸直位，被動運動時伸不直肘部。2．肘后空虛感，可摸到凹陷處。3．肘部三角關(guān)系異常。4．X線檢查可明了脫位情況，有無合并骨折。

臨床表現(xiàn)與診斷174上肢骨、關(guān)節(jié)損傷--課件175

治療

1．手法復位2．固定用長臂石膏托固定肘關(guān)節(jié)于屈曲90度位，再用三角巾懸吊胸前2～3周。3．功能鍛煉

176上肢骨、關(guān)節(jié)損傷--課件177第八節(jié)

橈骨頭半脫位

第八節(jié)

橈骨頭半脫位

178脫位機制

橈骨頭半脫位多見于5歲以下的小兒。不滿5歲的小兒，其橈骨頭未發(fā)育好，橈骨頸部的環(huán)狀韌帶只是一片薄弱的纖維膜。一旦小兒的前臂被提拉；恢復原位時，環(huán)狀韌帶的上半部不及退縮，卡壓在肱橈關(guān)節(jié)內(nèi)，稱為橈骨頭半脫位，橈骨頭橈側(cè)移位。隨著小兒逐漸長大，橈骨頭良好發(fā)育，環(huán)狀韌帶也增厚加強，以后即不再發(fā)生半脫位。脫位機制179臨床表現(xiàn)與診斷

1．有上肢被牽拉病史或用強制手段為小兒套上羊毛衫，粗暴的牽拉力量也會出現(xiàn)橈骨頭半脫位。2．小兒訴肘部疼痛，不肯用該手取物和活動肘部，拒絕別人觸摸，前臂處于半屈位及旋前位。3．檢查所見體征很少，無腫脹和畸形，肘關(guān)節(jié)略屈曲，橈骨頭處有壓痛。

4．X線檢查陰性。（唯一陰性的關(guān)節(jié)脫位！?。。┡R床表現(xiàn)與診斷1．有上肢被牽拉病史或用強制手段為小180治療

手法復位，不必任何麻醉。復位成功的標志：輕微彈響，肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)，屈伸活動正常，患兒可以用手取物。

復位后不必固定，但須告誡家長不可再暴力牽拉，以免再發(fā)。治療181上肢骨、關(guān)節(jié)損傷--課件182第九節(jié)

前臂雙骨折

第九節(jié)

前臂雙骨折

183解剖概要

前臂骨由尺骨及橈骨組成。尺骨近端的鷹嘴窩與肱骨滑車構(gòu)成肱尺關(guān)節(jié)。當單一尺骨或橈骨骨折時，暴力可傳導至另一骨干。解剖概要前臂骨由尺骨及橈骨組成。尺184病因與分類

尺、橈骨干骨折可由直接暴力、間接暴力、扭轉(zhuǎn)暴力引起，有時導致骨折的暴力因素復雜，難以分析其確切的暴力因素。

扭轉(zhuǎn)暴力多為高位尺骨骨折和低位橈骨骨折。病因與分類

尺、橈骨干骨折可由直接暴力、間接暴力、扭轉(zhuǎn)暴185上肢骨、關(guān)節(jié)損傷--課件186臨床表現(xiàn)和診斷

受傷后，前臂出現(xiàn)疼痛、腫脹、畸形及功能障礙。檢查可發(fā)現(xiàn)骨摩擦音及假關(guān)節(jié)活動。骨傳導音減弱或消失。

X線拍片檢查應包括肘關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)，可發(fā)現(xiàn)骨折的準確部位、骨折類型及移位方向，以及是否合并有橈骨頭脫位或尺骨小頭脫位。尺骨上1／3骨干骨折可合并橈骨小頭脫位，稱為孟氏(Monteggia)骨折。橈骨干下1／3骨折合并尺骨小頭脫位，稱為蓋氏(Galeazzi)骨折臨床表現(xiàn)和診斷187孟氏骨折（伸直型）尺骨骨折，近側(cè)斷骨指向前方和橈側(cè)。與遠側(cè)斷骨和橈骨成角。橈骨頭向前外脫位

孟氏骨折（伸直型）188蓋氏骨折橈骨中下1/3骨折，伴遠端尺橈關(guān)節(jié)脫位和尺骨莖突骨折蓋氏骨折189治療(一)手法復位外固定若治療不當可發(fā)生尺、橈骨交叉愈合，影響旋轉(zhuǎn)功能。因此治療的目標除了良好的對位，特別注意防止畸形和旋轉(zhuǎn)。復位原則：先復位穩(wěn)定的骨折上1/3，先尺骨下1/3，先橈骨中段，先尺骨治療190上肢骨、關(guān)節(jié)損傷--課件191(二)切開復位內(nèi)固定1．手術(shù)指征(1)手法復位失敗。(2)受傷時間較短、傷口污染不重的開放性骨折。(3)合并神經(jīng)、血管、肌腱損傷。(4)同側(cè)肢體有多發(fā)性損傷。(5)陳舊骨折畸形愈合或畸形愈合。(三)康復治療

術(shù)后兩周練習手指屈伸和腕關(guān)節(jié)活動。4W后練習肘肩關(guān)節(jié)活動，8-10W拍片愈合后，才可以前臂旋轉(zhuǎn)。(二)切開復位內(nèi)固定192第十節(jié)

橈骨遠端骨折

fractureofthedistalradius第十節(jié)

橈骨遠端骨折

fractureofthe193橈骨遠端骨折是指距橈骨下端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折。這個部位是松質(zhì)骨與密質(zhì)骨的交界處，為解剖薄弱處，一旦遭受外力，容易骨折。橈骨下端關(guān)節(jié)面呈由背側(cè)向掌側(cè)、由橈側(cè)向尺側(cè)的凹面，分別形成掌傾角(10°～15°)和尺傾角(20°～25°)。上肢骨、關(guān)節(jié)損傷--課件194上肢骨、關(guān)節(jié)損傷--課件195病因與分類

多為間接暴力引起。跌倒時，手部著地，暴力向上傳導，發(fā)生橈骨下端骨折。根據(jù)受傷的機制不同，可發(fā)生伸直型骨折、屈曲型骨折、關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位。

病因與分類196一、伸直型骨折(Colles骨折)

伸直型骨折多為腕關(guān)節(jié)處于背伸位、手掌著地、前臂旋前時受傷。

傷后局部疼痛、腫脹、可出現(xiàn)典型畸形姿勢，即側(cè)面看呈“銀叉”畸形，正面看呈“槍刺樣”畸形。檢查局部壓痛明顯，腕關(guān)節(jié)活動障礙。X線拍片可見骨折遠端向橈、背側(cè)移位，近端向掌側(cè)移位，因此表現(xiàn)出典型的畸形體征?？赏瑫r伴有下尺橈關(guān)節(jié)脫位。一、伸直型骨折(Colles骨折)伸直型骨折多為腕關(guān)節(jié)處于197伸直型骨折橈骨下端橫形骨折，遠端斷骨向背側(cè)傾斜移位，側(cè)位片呈“銀叉”樣畸形，伴尺骨莖突骨折伸直型骨折198治療

以手法復位外固定治療為主，很少需要手術(shù)治療。(一)手法復位外固定。（二)切開復位內(nèi)固定1．手術(shù)指征(1)嚴重粉碎骨折移位明顯，橈骨下端關(guān)節(jié)面破壞。(2)手法復位失敗，或復位成功，外固定不能維持復位。治療199上肢骨、關(guān)節(jié)損傷--課件200上肢骨、關(guān)節(jié)損傷--課件201二、屈曲型骨折(Smith骨折)

屈曲型骨折常由于跌倒時，腕關(guān)節(jié)屈曲、手背著地受傷引起。

臨床表現(xiàn)及診斷受傷后，腕部下垂，局部腫脹，腕背側(cè)皮下瘀斑，腕部活動受限。檢查局部有明顯壓痛。X線拍片可發(fā)現(xiàn)典型移位，近折端向背側(cè)移位，遠折端向掌側(cè)、橈側(cè)移位，與伸直型骨折移位方向相反，稱為反Colles骨折或Smith骨折。

治療主要采用手法復位，夾板或石膏固定。復位手法與伸直型骨折相反，基本原則相同。復位后若極不穩(wěn)定，外固定不能維持復位者，行切開復位，鋼板或鋼針內(nèi)固定。二、屈曲型骨折(Smith骨折)屈202三、橈骨遠端關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位(Barton骨折)

這是橈骨遠端骨折的一種特殊類型。在腕背伸、前臂旋前位跌倒，手掌著地，暴力通過腕骨傳導，撞擊橈骨關(guān)節(jié)背側(cè)發(fā)生骨折，腕關(guān)節(jié)也隨之而向背側(cè)移位。

臨床上表現(xiàn)為與Colles骨折相似的“銀叉”畸形及相應的體征。X線拍片可發(fā)現(xiàn)典型的移位。

骨折線經(jīng)關(guān)節(jié)面首先采用手法復位、夾板或石膏外固定方法治療。復位后很不穩(wěn)定者，可切開復位、鋼針內(nèi)固定。三、橈骨遠端關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位(Barton骨折)203上肢骨、關(guān)節(jié)損傷--課件204手外傷和斷肢(指）再植手外傷的檢查皮膚損傷的檢查皮膚的顏色溫度，毛細血管回流實驗，皮膚邊緣出血情況。肌腱損傷的檢查近節(jié)指骨背側(cè)伸肌腱損傷--近端指間關(guān)節(jié)屈曲位指深屈肌腱斷裂--遠側(cè)指間不能屈曲指淺屈肌腱斷裂--近側(cè)指間不能屈曲拇長屈肌腱斷裂--無影響手外傷和斷肢(指）再植手外傷的檢查205

神經(jīng)損傷的檢查正中神經(jīng)損傷腕部損傷拇指對掌障礙扳機手