醫(yī)學(xué)老年肺部感染培訓(xùn)課件

老年肺部感染老年肺部感染1一、關(guān)于肺部感染描述性術(shù)語，而非診斷名稱通常老年肺部感染意指老年肺炎（我國(guó)家老年CAP資料）發(fā)病率高≥65歲，1.6‰≥75歲，11.6‰死亡率高≥75歲，50﹪~61%≥80歲，第一死亡原因一、關(guān)于肺部感染描述性術(shù)語，而非診斷名稱2二、肺炎的定義肺炎指是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥。二、肺炎的定義肺炎指是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥。3三、肺炎的分類解剖分類大葉性肺炎(肺泡性):肺泡間孔蔓延肺實(shí)變,支氣管一般未累及小葉性肺炎(支氣管性):支氣管侵潤(rùn)無實(shí)變

間質(zhì)性肺炎:肺泡壁增生間質(zhì)水腫

網(wǎng)狀三、肺炎的分類解剖分類4三、肺炎的分類病原體分類1細(xì)菌性肺炎：多見，80%需氧菌G+球菌厭氧菌G-桿菌2病毒性肺炎3真菌性肺炎4非典型肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、立克次氏體5寄生蟲性肺炎：弓形體、肺吸蟲

三、肺炎的分類病原體分類5

大葉性肺炎

右肺中葉實(shí)變，均勻密度增高，水平葉裂增寬、密度增高、邊緣清楚，為葉間積液大葉6

支氣管肺炎

男性，49歲，肝硬化術(shù)后，發(fā)熱。兩中下肺野小片狀密度增高影，紋理增重、模糊支氣管肺炎

男性，49歲，肝硬化術(shù)后，發(fā)熱7

間質(zhì)性肺炎男性67歲雙肺中下葉細(xì)網(wǎng)格狀影醫(yī)學(xué)老年肺部感染培訓(xùn)課件8急性間質(zhì)性肺炎急性間質(zhì)性肺炎9支原體肺炎軍團(tuán)菌肺炎支原體肺炎軍團(tuán)菌肺炎10侵襲性肺曲菌病侵襲性肺曲菌病11AIDS--卡氏肺孢子蟲肺炎AIDS--卡氏肺孢子蟲肺炎12金黃色葡萄球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎金黃色葡萄球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎13AIDS--卡氏肺孢子蟲肺炎AIDS--金葡菌肺炎AIDS--卡氏肺孢子蟲肺炎AIDS--金葡菌肺炎14四、老年肺部感染的易感因素1.解剖生理特點(diǎn)；氣道粘膜萎縮、退變，肺彈性回縮↓2.免疫功能下降；胸腺萎縮、IgA↓、B細(xì)胞↓3.基礎(chǔ)疾病多；糖尿病中風(fēng)惡性腫瘤4.口咽部定植菌增加；G-桿菌↑、正常人2%、65歲以上20%合并基礎(chǔ)疾病、使用廣譜抗生素可達(dá)80%四、老年肺部感染的易感因素1.解剖生理特點(diǎn)；15四、老年肺部感染的易感因素5.（大團(tuán)或小團(tuán)）誤吸老年CAP70%存在誤吸，中風(fēng)夜間更顯6.胃腸功能紊亂胃液分泌減少，食管、胃蠕動(dòng)功能↓反流7.醫(yī)源性因素安眠藥、激素及免疫抑制劑制酸插管8.營(yíng)養(yǎng)不良四、老年肺部感染的易感因素5.（大團(tuán)或小團(tuán)）誤吸16五、老年肺部感染的特點(diǎn)1.臨床表現(xiàn)不典型可缺乏畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛局部可聞及濕羅音外，通常無實(shí)變體征老年病五聯(lián)征：跌倒、不想活動(dòng)、精神癥狀、大小便失禁、生活能力喪失五、老年肺部感染的特點(diǎn)1.臨床表現(xiàn)不典型17五、老年肺部感染的特點(diǎn)2.胸片檢查陽(yáng)性率低；58%A.若伴脫水，特別白細(xì)胞偏低時(shí)，減緩肺浸潤(rùn)灶出現(xiàn)B.基礎(chǔ)疾病干擾觀察如心衰、肺栓塞C.肺氣腫、肺大泡常導(dǎo)致不完全肺實(shí)變D.胸片常表現(xiàn)為小葉性肺炎，侵犯多葉五、老年肺部感染的特點(diǎn)2.胸片檢查陽(yáng)性率低；58%18

支氣管肺炎

男性，49歲，肝硬化術(shù)后，發(fā)熱。兩中下肺野小片狀密度增高影，紋理增重、模糊支氣管肺炎

男性，49歲，肝硬化術(shù)后，發(fā)熱19五、老年肺部感染的特點(diǎn)3、感染的病原微生物多種多樣A.有報(bào)道，老年肺炎病原菌多達(dá)14種，且混合感染多見。B.CAP中典型肺炎球菌肺炎明顯減少，而流感嗜血桿菌和G-陰性桿菌↑，HAPG-陰性桿菌比例達(dá)70%C.MRSAESBLs檢出率↑，重要死因。五、老年肺部感染的特點(diǎn)3、感染的病原微生物多種多樣20五、老年肺部感染的特點(diǎn)4.吸入性肺炎多見；5.院內(nèi)獲得性肺部感染發(fā)病率高；6.合并慢性疾病多；7.并發(fā)癥多、預(yù)后差容易二重感染；容易水、電失衡；容易MOF；五、老年肺部感染的特點(diǎn)4.吸入性肺炎多見；21六、CAP的臨床診斷依據(jù)

1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。2.發(fā)熱。3.肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音。4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。六、CAP的臨床診斷依據(jù)1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有22六、CAP的臨床診斷依據(jù)以上1～4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。六、CAP的臨床診斷依據(jù)以上1～4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除23七、重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)1、意識(shí)障礙；2、呼吸頻率＞30次/分；3、PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜3004、血壓＜90/60mmHg;5、胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%；6、少尿：尿量＜20ml/h,或急性腎衰竭需要透析治療。七、重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)1、意識(shí)障礙；24八、ALI/ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)一、有ALI/ARDS的高危因素1.直接肺損傷因素2.間接肺損傷因素二、急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫三、頑固性低氧血癥PaO2/FiO2

ALI≤300;ARDS≤200四、胸部X線檢查顯示兩肺浸潤(rùn)陰影。五、PAWP≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫。

符合以上五項(xiàng)，并非特異性，排除其它。

八、ALI/ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)一、有ALI/ARDS的高危因25九、不同病原菌肺炎的臨床特點(diǎn)肺炎鏈球菌肺炎：急起高熱，咳鐵銹樣痰或膿痰，老年患者可隱匿起病葡萄球菌肺炎：全身中毒癥狀明顯、咳膿痰或膿血痰，可并發(fā)膿胸、膿氣胸、循環(huán)衰竭肺炎克雷白桿菌肺炎：咳磚紅色膠凍樣痰，可出現(xiàn)肺膿腫銅綠假單胞菌肺炎：咳黃綠色膿痰，可伴神經(jīng)精神癥狀、肺膿腫厭氧菌肺炎：痰有臭味，易形成膿腫、膿胸，大多有原發(fā)病及誘因九、不同病原菌肺炎的臨床特點(diǎn)肺炎鏈球菌肺炎：急起高熱，咳鐵銹26十、初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議不同人群

常見病原體初始治療抗生素的選擇1青壯年、無基礎(chǔ)病肺炎鏈球菌、肺炎支原體、青霉素類；大環(huán)內(nèi)酯類、第一、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體二代頭孢菌素；呼吸喹諾酮類

2老年人或有基礎(chǔ)病肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、酯類；β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶卡他莫拉氏菌等抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；3需住院治療但不需肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)收住ICU混合感染（包括厭氧菌）需氧酯類；呼吸喹諾酮類、；β內(nèi)酰革蘭陰性桿菌、金葡菌、肺炎支原體胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或肺炎衣原體、呼吸道病毒等素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；三代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類。十、初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議不同人群27十、初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議不同人群常見病原體初始治療的抗菌藥物選擇4需入住ICU的重癥患者：A組：無銅綠假單孢菌肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性三代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支內(nèi)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類聯(lián)合原體、流感嗜血桿菌、金葡菌氨基糖甙類；β內(nèi)酰胺類/β

內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單孢菌A組常見菌+銅綠假單孢菌具有抗銅綠假單孢菌的β內(nèi)酰胺感染危險(xiǎn)因素抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可聯(lián)合：應(yīng)用氨基糖甙類；具有抗銅綠假單孢菌的β內(nèi)酰胺+喹諾酮類；環(huán)丙沙星、左氧氟沙星+氨基糖甙類

十、初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議不同人群28十一、抗菌治療中的幾個(gè)問題1.細(xì)菌的耐藥性⑴ESBLs是英文“ExtendedSpectrumBeta-Lactamases”的縮寫，中文翻譯為“超廣譜β-內(nèi)酰胺酶”。

是革蘭陰性桿菌特別是腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生的一種超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，主要由細(xì)菌質(zhì)粒或染色體介導(dǎo)產(chǎn)生，是病原菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥形成的主要原因。隨著三代頭孢菌素在臨床的大量應(yīng)用，細(xì)菌在抗菌藥物選擇性壓力作用下篩選出越來越多的產(chǎn)ESBLs菌株。產(chǎn)ESBLs菌株可由質(zhì)粒的介導(dǎo)通過接合轉(zhuǎn)移作用而引起耐藥基因在細(xì)菌間不斷傳播.產(chǎn)ESBLs菌株不僅對(duì)β內(nèi)酰胺類抗菌素耐藥率很高，而且對(duì)氟喹諾酮類、磺胺類及氨基糖苷類抗菌藥物均也具有較高耐藥率60%，但對(duì)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑敏感，建議首選含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方抗生素制劑或碳?xì)涿赶╊惪股?。十一、抗菌治療中的幾個(gè)問題1.細(xì)菌的耐藥性29十一、抗菌治療中的幾個(gè)問題⑵MRSA是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus）的縮寫。對(duì)所有青霉素類、頭孢菌素類、碳?xì)涿赶╊?、含?內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方抗生素制劑耐藥。MRSA治療：A.萬古霉素B.利奈唑胺（斯沃）全面覆蓋陽(yáng)性菌-金葡菌/腸球菌/鏈球菌，包括MRSA和VREVRE(VancomycinresistantEnterococcus耐萬古霉素腸球菌)。它有強(qiáng)大的體液和組織穿透性,保證足量藥物到達(dá)感染部位，強(qiáng)效治療肺炎/皮膚和皮膚軟組織感染/萬古霉素耐藥屎腸球菌感染，2000年獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市。C.替考拉寧(肽可霉素，壁霉素)，與萬古霉素類似的新糖肽抗生素，其抗菌譜及抗菌活性與萬古霉素相似。對(duì)金葡菌的作用比萬古霉素更強(qiáng)，不良反應(yīng)更少。十一、抗菌治療中的幾個(gè)問題⑵MRSA30十一、抗菌治療中的幾個(gè)問題⑶、AmpC酶是由腸桿菌科細(xì)菌或和綠膿假單胞菌的染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生的一類作用于頭孢菌素、且不被克拉維酸所抑制的β內(nèi)酰胺酶。故AmpC酶（AmpCephalosporinase，AmpC）又稱作為頭孢菌素酶。AmpC酶陽(yáng)性菌株，對(duì)大多數(shù)青霉素和第一、二、三代頭孢菌素耐藥，給臨床抗感染治療帶來了新挑戰(zhàn)。治療：對(duì)AmpC酶穩(wěn)定的藥物主要有碳青霉烯類(亞胺培南)和第四代頭孢(頭孢吡肟、頭孢匹羅)以及某些喹酮類和氨基糖苷類抗生素。十一、抗菌治療中的幾個(gè)問題⑶、AmpC酶31十一、抗菌治療中的幾個(gè)問題2、藥效—藥動(dòng)學(xué)模型的應(yīng)用：根據(jù)不同藥物藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)確定合理的給藥方式，以獲得最好的治療效果，減少耐藥發(fā)生。時(shí)間依賴性抗生素：要求分次給藥，一次給藥濃度不必過高，大多數(shù)青霉素類、頭孢菌素類。濃度依賴性抗生素：每天給藥只需1—2次，但必須有較高的峰濃度。喹諾酮類氨、基糖苷類及部分大環(huán)內(nèi)酯類。十一、抗菌治療中的幾個(gè)問題2、藥效—藥動(dòng)學(xué)模型的應(yīng)用：32十一、抗菌治療中的幾個(gè)問題3、重癥肺炎的抗生素治療策略初始經(jīng)驗(yàn)治療----猛擊(Hittinghard)猛擊策略即覆蓋所有可能的病原體，所選抗生素應(yīng)是快速殺菌型廣譜抗生素。明確病原學(xué)診斷----降階梯（step-downtherapy）猛擊策略指征：A、重癥肺炎；B、高PORT評(píng)分；C、存在危險(xiǎn)因素（已接受抗菌治療、長(zhǎng)期ICU治療、機(jī)械通氣）；D、老年人。十一、抗菌治療中的幾個(gè)問題3、重癥肺炎的抗生素治療策略33十一、抗菌治療中的幾個(gè)問題4、序貫療法和轉(zhuǎn)換療法序貫療法：同一種藥物不同劑型間的轉(zhuǎn)換。轉(zhuǎn)換療法：作用相近的不同種藥物間的轉(zhuǎn)換。十一、抗菌治療中的幾個(gè)問題4、序貫療法和轉(zhuǎn)換療法34十一、抗菌治療中的幾個(gè)問題5、注意藥物的毒副作用和相互作用：高血壓老人暈厥的思考；鈣拮抗劑與大環(huán)內(nèi)酯類十一、抗菌治療中的幾個(gè)問題5、注意藥物的毒副作用和相互作用35十二、出院標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)有效治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，同時(shí)滿足以下標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可以出院：1體溫正常超過24小時(shí)。2平靜時(shí)心率≤100次/分。3平靜時(shí)呼吸≤24次/分。4收縮壓≥90mmHg5不吸氧情況下，動(dòng)脈血氧飽和度正常。6可以接受口服藥物治療，無精神障礙等情況。十二、出院標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)有效治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，同時(shí)滿足以下標(biāo)36老年多器官功能障礙綜合征胡蘇榮老年多器官功能障礙綜合征37一、定義㈠、全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SystemicInflammatoryResponseSyndrome,SIRS）這一個(gè)新的臨床概念，其基本病理變化是機(jī)體內(nèi)促炎——抗炎自穩(wěn)失衡所致的,伴有免疫防御功能下降的,持續(xù)不受控制的炎癥反應(yīng).SIRS指的是由感染,燒傷,創(chuàng)傷,手術(shù),胰腺炎以及缺血一再灌注等多種因素引起的一種全身性炎癥反應(yīng),并具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上的體癥：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞20次/分或PaCO2＜4.3kPa；④白細(xì)胞數(shù)＞12.0×10.9／L或＜4.0×10.9/L或幼稚細(xì)胞＞10%[2].它不一定均由致病菌引起,許多非感染因素也可以引起SIRS.伴有嚴(yán)重感染時(shí)稱之為膿毒癥.已知內(nèi)毒素是全身性炎癥反應(yīng)（SIR）的觸發(fā)劑,其后有多種細(xì)胞因子參與SIR的最初啟動(dòng),其中TNF-α,IL-1,IL-6,IL-8為最有影響的介質(zhì)一、定義㈠、全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SystemicInfl38一、定義㈡、MODF指的是多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndromeorfailure，MODSorMOF）是指急性疾病過程中，同時(shí)或序貫發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上重要器官或系統(tǒng)的急性功能障礙。

多系統(tǒng)器官功能衰竭中最常見的器官是肺臟。其次是腎、肝、心，中樞神經(jīng)系統(tǒng)，胃腸，免疫系統(tǒng)以及凝血系統(tǒng)。一、定義㈡、MODF指的是多器官功能障礙綜合征（multip39一、定義㈢、SIRS與MODS的關(guān)系損失→應(yīng)急反應(yīng)→SIRS→MODS→MOFDysfunctionFailure一、定義㈢、SIRS與MODS的關(guān)系40二、發(fā)病機(jī)制㈠炎癥反應(yīng)學(xué)說是MODS發(fā)病機(jī)制的基石。研究表明，感染或創(chuàng)傷引起的毒素釋放和組織損傷并不是導(dǎo)致器官功能衰竭的直接原因，細(xì)菌和（或）毒素和組織損傷所誘導(dǎo)的全身性炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致器官功能衰竭的根本原因。但是機(jī)體受細(xì)菌毒素、損傷刺激后，不僅釋放炎癥介質(zhì)引起SIRS，同時(shí)釋放大量?jī)?nèi)源性抗炎介質(zhì)。后者可能是導(dǎo)致機(jī)體免疫功能損害的主要原因。二、發(fā)病機(jī)制㈠炎癥反應(yīng)學(xué)說41二、發(fā)病機(jī)制㈡缺血再灌注和自由基學(xué)說致病因素可直接造成組織缺血、缺氧和（或）刺激兒茶酚胺等應(yīng)急激素分泌而引起血管收縮，血液重新分配，造成“次要”臟器缺血、缺氧，持續(xù)缺氧、長(zhǎng)時(shí)間兒茶酚胺刺激、內(nèi)源性阿片肽對(duì)腎上腺素能受體的抑制等原因，使得全身腎上腺素能受體敏感性降低，內(nèi)臟血管重新開放，----再灌-----自由基、炎癥介質(zhì)大量釋放。MODS的自由基學(xué)說主要包括3方面：①氧輸送不足導(dǎo)致組織細(xì)胞直接的缺血缺氧性損害；②缺血再灌注促發(fā)自由基大量釋放；③白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的互相作用，導(dǎo)致組織和器官損傷，最終發(fā)生MODS。從根本上來看，自由基學(xué)說也是炎癥反應(yīng)學(xué)說的重要組成部分。二、發(fā)病機(jī)制㈡缺血再灌注和自由基學(xué)說42二、發(fā)病機(jī)制㈢腸道動(dòng)力學(xué)說腸道是機(jī)體最大的細(xì)菌和毒素庫(kù)，腸道有可能是MODS患者菌血癥的來源。另外，MODS患者菌血癥的細(xì)菌往往與腸道菌群一致。在感染、創(chuàng)傷或休克時(shí)，即使沒有細(xì)菌的移位，腸道毒素的移位也將激活腸道及相關(guān)的免疫炎癥細(xì)胞，導(dǎo)致大量炎癥介質(zhì)的釋放，參與MODS的發(fā)病。因此，腸道是炎癥細(xì)胞激活、炎癥介質(zhì)釋放的重要場(chǎng)地之一，也是炎癥反應(yīng)的策源地之一。從這一點(diǎn)來看，腸道動(dòng)力學(xué)說實(shí)際上是炎癥反應(yīng)學(xué)說的一部分。二、發(fā)病機(jī)制㈢腸道動(dòng)力學(xué)說43二、發(fā)病機(jī)制㈣肺啟動(dòng)學(xué)說：MODSE常由肺功能不全引起，肺部感染是主要誘因，因此推測(cè)肺臟可能是MODSE的始動(dòng)器官，由肺臟老化及由此引發(fā)的一系列病理生理變化可能是啟動(dòng)MODSE的基礎(chǔ)，據(jù)此王士雯教授提出了MODSE的肺啟動(dòng)學(xué)說。二、發(fā)病機(jī)制㈣肺啟動(dòng)學(xué)說：44㈣肺啟動(dòng)學(xué)說肺直接啟動(dòng)：由肺直接損傷引起，如肺部感染、誤吸等。在肺直接啟動(dòng)過程中，老年人呼吸道防御功能降低是基礎(chǔ)，感染是肺直接啟動(dòng)的主要誘因。①老年呼吸道結(jié)構(gòu)變化，防御功能降低②老年呼吸道局部分泌性IgA、IgG和T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，免疫功能降低。③肺與外環(huán)境交通，與鼻、口、食管交通。④基礎(chǔ)疾病多，易形成肺部感染。⑤肺泡內(nèi)大量巨噬細(xì)胞，炎癥、老年凋亡↑㈣肺啟動(dòng)學(xué)說肺直接啟動(dòng)：45㈣肺啟動(dòng)學(xué)說肺間接啟動(dòng)：由肺外感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、休克、大量輸血或輸液、藥物過量、腦血管意外等因素引起，是引起MODSE的次要方式。①肺臟是全身血液的濾過器官。②肺臟有豐富血管床，含豐富炎性細(xì)胞，非肺損傷可誘發(fā)肺炎性因子釋放造成肺損傷。③肺微血管內(nèi)皮面積大、數(shù)量多，代謝活躍，功能復(fù)雜，炎性因子極易→內(nèi)皮損傷→肺損傷㈣肺啟動(dòng)學(xué)說肺間接啟動(dòng)：46三、臨床特點(diǎn)MODSE臨床表現(xiàn)與中青年MODS有明顯不同，呈現(xiàn)以下特征：1、常在器官功能受損基礎(chǔ)上發(fā)生2、感染和基礎(chǔ)疾病急性發(fā)作是常見誘因3、器官衰竭順序與原患慢性病相關(guān)肺、心居首，次為腦、腎、胃腸和肝4、臨床表現(xiàn)不典型，易延誤診治病情嚴(yán)重而臨床表現(xiàn)卻較平緩。5、病情遷延，反復(fù)發(fā)作。三、臨床特點(diǎn)MODSE臨床表現(xiàn)與中青年MOD47三、臨床特點(diǎn)6、受累器官多且難以完全逆轉(zhuǎn)7、并發(fā)消化道出血或腎衰竭者死亡率高8、臨床經(jīng)過的多樣性Ⅰ型（速發(fā)或單相型）首先誘發(fā)單一器官功能衰竭，繼而迅速序貫發(fā)生2個(gè)或以上器官功能衰竭。Ⅱ型（遲發(fā)或雙相型）單相短期內(nèi)恢復(fù)，經(jīng)過一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定期后，再次發(fā)生MOFⅢ型（反復(fù)或多相型）三、臨床特點(diǎn)6、受累器官多且難以完全逆轉(zhuǎn)48四、MODSE的診斷㈠診斷標(biāo)準(zhǔn)MODSE的診斷標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目器官功能衰竭前期器官功能衰竭期新發(fā)心律失常，心心搏量減少（射血分肌酶正常；勞力性數(shù)≤0.40），PCWP增心氣促，尚無明確心高（≥20mmHg）；有衰體征；PCWP增高明確的心力衰竭癥狀和（13～19mmHg，體征正常6～12mmHg）四、MODSE的診斷㈠診斷標(biāo)準(zhǔn)49四、MODSE的診斷㈠診斷標(biāo)準(zhǔn)MODSE的診斷標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目器官功能衰竭前期器官功能衰竭期PaCO245～49mmHgPaCO2≥50mmHgSpO2＜0.9SpO2＜0.8；pH值7.30～7.35pH值＜7.30；肺或者7.45～7.50；200mmHg＜氧合指氧合指≤200mmHg數(shù)≤300mmHg；不需要機(jī)械通氣需要機(jī)械通氣四、MODSE的診斷㈠診斷標(biāo)準(zhǔn)50四、MODSE的診斷㈠診斷標(biāo)準(zhǔn)MODSE的診斷標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目器官功能衰竭前期器官功能衰竭期尿量21～40ml／h,尿量﹤21ml／h利尿劑沖擊后尿量可增加利尿劑效果差肌酐肌酐腎177.0～265.2μmol∕L,﹥265.2μmol∕L,尿鈉20～40mmol/L尿鈉﹥40mmol/L(或上述指標(biāo)在原基礎(chǔ)(或上述指標(biāo)在原上惡化超過20%）；基礎(chǔ)上惡化超過20%）不需要透析治療需要透析治療四、MODSE的診斷㈠診斷標(biāo)準(zhǔn)51四、MODSE的診斷㈠診斷標(biāo)準(zhǔn)MODSE的診斷標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目器官功能衰竭前期器官功能衰竭期Pt（51～99）Pt≦50×109／L,

×109／L,并進(jìn)行性下降纖維蛋白原凝血≧2～4g∕L,﹤2g∕L功能凝血酶原時(shí)間PT及凝血酶時(shí)間TTPT及TT延長(zhǎng)量少于3秒延長(zhǎng)量大于3秒D-二聚體升高﹤2倍≧2倍無明顯出血征象出血征象明顯四、MODSE的診斷㈠診斷標(biāo)準(zhǔn)52MODSE中的多器官至少還包括外周循環(huán)、肝臟、胃腸和中樞神經(jīng)MODSE中的多器官至少還包括53說明1、在誘因刺激下數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上器官功能不全或衰竭，診斷為多器官功能不全（衰竭前期/衰竭期）；2、如果2個(gè)或2個(gè)以上器官功能達(dá)到“器官功能衰竭前期”標(biāo)準(zhǔn)，其他器官功能正常，診斷為“多器官功能不全（衰竭前期）”；3、如果2個(gè)或2個(gè)以上器官功能達(dá)到“器官功能衰竭期”標(biāo)準(zhǔn)，其他器官功能正?；蛱幱凇捌鞴俟δ芩ソ咔捌凇?，診斷為“多器官功能不全（衰竭期）”；4、上述診斷標(biāo)準(zhǔn)每項(xiàng)中異常值超過2條以上方可診斷。說明1、在誘因刺激下數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上器官功能不54㈡MODSE的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)1、炎性遞質(zhì)研究熱點(diǎn)TNF-α、IL-6、IL-8、sIL2-R危重患者↑hs-CRP水平與MODSE的發(fā)生呈正相關(guān)2、甲狀腺激素低T3綜合征T3、T4下降幅度和患者的預(yù)后正相關(guān)3、血小板計(jì)數(shù)血小板減少與患者疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。⑴、危重患者因遭受缺氧、酸中毒、內(nèi)毒素、休克等多種因素打擊，使血管內(nèi)皮受損，血小板過度聚集，外周血血小板消耗與破壞增加；⑵循環(huán)血內(nèi)各種毒素和炎性細(xì)胞因子通過免疫介導(dǎo)的血小板破壞或骨髓抑制導(dǎo)致↓㈡MODSE的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)1、炎性遞質(zhì)研究熱點(diǎn)55五、MODSE的治療㈠病因治療1、抗生素的應(yīng)用①根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏選抗生素，及時(shí)留取病原學(xué)標(biāo)本很重要；②院外急性上感以G+常見，青霉素，第1、2代頭孢菌素及大環(huán)內(nèi)酯類③院內(nèi)感染，G-多見，3代頭孢或喹諾酮類④口腔衛(wèi)生差或吸入性肺炎，甲硝唑與3代頭孢聯(lián)合⑤人工氣道以綠膿多見，、哌拉西林、氨曲南、頭孢他啶⑥反復(fù)或大量使用抗生素，注意霉菌感染五、MODSE的治療㈠病因治療56㈠病因治療2、預(yù)防和治療全身炎癥反應(yīng)⑴治療內(nèi)毒素血癥乳果糖、新霉素---直接對(duì)抗內(nèi)毒素，殺滅腸道內(nèi)細(xì)菌，減少內(nèi)毒素來源。⑵適當(dāng)抑制炎性遞質(zhì)“血必凈”注射液：既有強(qiáng)效廣譜拮抗內(nèi)毒素作用，也有強(qiáng)效拮抗炎性遞質(zhì)TNF-a作用。⑶血液凈化療法連續(xù)性腎臟替代治療⑷免疫治療多價(jià)免疫球蛋白㈠病因治療2、預(yù)防和治療全身炎癥反應(yīng)57㈡代謝治療1、提高氧運(yùn)輸，改善組織細(xì)胞缺氧持續(xù)保持系統(tǒng)氧輸送量高于生理需要量2、營(yíng)養(yǎng)支持㈡代謝治療1、提高氧運(yùn)輸，改善組織細(xì)胞缺氧58㈢器官功能的維護(hù)1、呼吸功能的維護(hù)和治療⑴吸氧⑵維持氣道通暢⑶處理好機(jī)械通氣導(dǎo)致血壓下降引起器官低灌注的矛盾⑷積極抗感染同時(shí)酌情使用激素⑸及時(shí)糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充能量㈢器官功能的維護(hù)1、呼吸功能的維護(hù)和治療59㈢器官功能的維護(hù)2、循環(huán)功能的維護(hù)和治療⑴密切觀察血壓、心率及周圍循環(huán)狀態(tài)⑵維持有效血容量，記錄出入量，動(dòng)態(tài)觀察中心靜脈壓。⑶加強(qiáng)抗心衰治療，洋地黃、利尿劑、ACEI及β-受體阻斷劑。⑷及早糾正低血壓及低灌注，多巴胺及多巴酚丁胺，處理好低血容量與心力衰竭的矛盾。㈢器官功能的維護(hù)2、循環(huán)功能的維護(hù)和治療60㈢器官功能的維護(hù)3、腎功能的維護(hù)和治療⑴及時(shí)糾正低氧血癥，緩解腎血管痙所致的少尿、無尿，是維護(hù)腎功能的關(guān)鍵措施。⑵血容量補(bǔ)充后，每小時(shí)尿量仍少于0.5ml/kg,應(yīng)及早應(yīng)用利尿劑及血管擴(kuò)張劑。⑶進(jìn)入少尿期，限制入量，為前一日出量+500ml⑷連續(xù)性腎臟替代治療無疑是最佳透析療法；腹膜透析利用自身結(jié)構(gòu)達(dá)到血液凈化目的。⑸避免使用對(duì)腎有毒性的藥物。⑹營(yíng)養(yǎng)支持，原則高熱量、低蛋白、低鈉、低鉀飲食。㈢器官功能的維護(hù)3、腎功能的維護(hù)和治療61謝謝謝謝62老年肺部感染老年肺部感染63一、關(guān)于肺部感染描述性術(shù)語，而非診斷名稱通常老年肺部感染意指老年肺炎（我國(guó)家老年CAP資料）發(fā)病率高≥65歲，1.6‰≥75歲，11.6‰死亡率高≥75歲，50﹪~61%≥80歲，第一死亡原因一、關(guān)于肺部感染描述性術(shù)語，而非診斷名稱64二、肺炎的定義肺炎指是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥。二、肺炎的定義肺炎指是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥。65三、肺炎的分類解剖分類大葉性肺炎(肺泡性):肺泡間孔蔓延肺實(shí)變,支氣管一般未累及小葉性肺炎(支氣管性):支氣管侵潤(rùn)無實(shí)變

間質(zhì)性肺炎:肺泡壁增生間質(zhì)水腫

網(wǎng)狀三、肺炎的分類解剖分類66三、肺炎的分類病原體分類1細(xì)菌性肺炎：多見，80%需氧菌G+球菌厭氧菌G-桿菌2病毒性肺炎3真菌性肺炎4非典型肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、立克次氏體5寄生蟲性肺炎：弓形體、肺吸蟲

三、肺炎的分類病原體分類67

大葉性肺炎

右肺中葉實(shí)變，均勻密度增高，水平葉裂增寬、密度增高、邊緣清楚，為葉間積液大葉68

支氣管肺炎

男性，49歲，肝硬化術(shù)后，發(fā)熱。兩中下肺野小片狀密度增高影，紋理增重、模糊支氣管肺炎

男性，49歲，肝硬化術(shù)后，發(fā)熱69

間質(zhì)性肺炎男性67歲雙肺中下葉細(xì)網(wǎng)格狀影醫(yī)學(xué)老年肺部感染培訓(xùn)課件70急性間質(zhì)性肺炎急性間質(zhì)性肺炎71支原體肺炎軍團(tuán)菌肺炎支原體肺炎軍團(tuán)菌肺炎72侵襲性肺曲菌病侵襲性肺曲菌病73AIDS--卡氏肺孢子蟲肺炎AIDS--卡氏肺孢子蟲肺炎74金黃色葡萄球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎金黃色葡萄球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎75AIDS--卡氏肺孢子蟲肺炎AIDS--金葡菌肺炎AIDS--卡氏肺孢子蟲肺炎AIDS--金葡菌肺炎76四、老年肺部感染的易感因素1.解剖生理特點(diǎn)；氣道粘膜萎縮、退變，肺彈性回縮↓2.免疫功能下降；胸腺萎縮、IgA↓、B細(xì)胞↓3.基礎(chǔ)疾病多；糖尿病中風(fēng)惡性腫瘤4.口咽部定植菌增加；G-桿菌↑、正常人2%、65歲以上20%合并基礎(chǔ)疾病、使用廣譜抗生素可達(dá)80%四、老年肺部感染的易感因素1.解剖生理特點(diǎn)；77四、老年肺部感染的易感因素5.（大團(tuán)或小團(tuán)）誤吸老年CAP70%存在誤吸，中風(fēng)夜間更顯6.胃腸功能紊亂胃液分泌減少，食管、胃蠕動(dòng)功能↓反流7.醫(yī)源性因素安眠藥、激素及免疫抑制劑制酸插管8.營(yíng)養(yǎng)不良四、老年肺部感染的易感因素5.（大團(tuán)或小團(tuán)）誤吸78五、老年肺部感染的特點(diǎn)1.臨床表現(xiàn)不典型可缺乏畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛局部可聞及濕羅音外，通常無實(shí)變體征老年病五聯(lián)征：跌倒、不想活動(dòng)、精神癥狀、大小便失禁、生活能力喪失五、老年肺部感染的特點(diǎn)1.臨床表現(xiàn)不典型79五、老年肺部感染的特點(diǎn)2.胸片檢查陽(yáng)性率低；58%A.若伴脫水，特別白細(xì)胞偏低時(shí)，減緩肺浸潤(rùn)灶出現(xiàn)B.基礎(chǔ)疾病干擾觀察如心衰、肺栓塞C.肺氣腫、肺大泡常導(dǎo)致不完全肺實(shí)變D.胸片常表現(xiàn)為小葉性肺炎，侵犯多葉五、老年肺部感染的特點(diǎn)2.胸片檢查陽(yáng)性率低；58%80

支氣管肺炎

男性，49歲，肝硬化術(shù)后，發(fā)熱。兩中下肺野小片狀密度增高影，紋理增重、模糊支氣管肺炎

男性，49歲，肝硬化術(shù)后，發(fā)熱81五、老年肺部感染的特點(diǎn)3、感染的病原微生物多種多樣A.有報(bào)道，老年肺炎病原菌多達(dá)14種，且混合感染多見。B.CAP中典型肺炎球菌肺炎明顯減少，而流感嗜血桿菌和G-陰性桿菌↑，HAPG-陰性桿菌比例達(dá)70%C.MRSAESBLs檢出率↑，重要死因。五、老年肺部感染的特點(diǎn)3、感染的病原微生物多種多樣82五、老年肺部感染的特點(diǎn)4.吸入性肺炎多見；5.院內(nèi)獲得性肺部感染發(fā)病率高；6.合并慢性疾病多；7.并發(fā)癥多、預(yù)后差容易二重感染；容易水、電失衡；容易MOF；五、老年肺部感染的特點(diǎn)4.吸入性肺炎多見；83六、CAP的臨床診斷依據(jù)

1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。2.發(fā)熱。3.肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音。4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。六、CAP的臨床診斷依據(jù)1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有84六、CAP的臨床診斷依據(jù)以上1～4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。六、CAP的臨床診斷依據(jù)以上1～4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除85七、重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)1、意識(shí)障礙；2、呼吸頻率＞30次/分；3、PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜3004、血壓＜90/60mmHg;5、胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%；6、少尿：尿量＜20ml/h,或急性腎衰竭需要透析治療。七、重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)1、意識(shí)障礙；86八、ALI/ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)一、有ALI/ARDS的高危因素1.直接肺損傷因素2.間接肺損傷因素二、急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫三、頑固性低氧血癥PaO2/FiO2

ALI≤300;ARDS≤200四、胸部X線檢查顯示兩肺浸潤(rùn)陰影。五、PAWP≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫。

符合以上五項(xiàng)，并非特異性，排除其它。

八、ALI/ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)一、有ALI/ARDS的高危因87九、不同病原菌肺炎的臨床特點(diǎn)肺炎鏈球菌肺炎：急起高熱，咳鐵銹樣痰或膿痰，老年患者可隱匿起病葡萄球菌肺炎：全身中毒癥狀明顯、咳膿痰或膿血痰，可并發(fā)膿胸、膿氣胸、循環(huán)衰竭肺炎克雷白桿菌肺炎：咳磚紅色膠凍樣痰，可出現(xiàn)肺膿腫銅綠假單胞菌肺炎：咳黃綠色膿痰，可伴神經(jīng)精神癥狀、肺膿腫厭氧菌肺炎：痰有臭味，易形成膿腫、膿胸，大多有原發(fā)病及誘因九、不同病原菌肺炎的臨床特點(diǎn)肺炎鏈球菌肺炎：急起高熱，咳鐵銹88十、初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議不同人群

常見病原體初始治療抗生素的選擇1青壯年、無基礎(chǔ)病肺炎鏈球菌、肺炎支原體、青霉素類；大環(huán)內(nèi)酯類、第一、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體二代頭孢菌素；呼吸喹諾酮類

2老年人或有基礎(chǔ)病肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、酯類；β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶卡他莫拉氏菌等抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；3需住院治療但不需肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)收住ICU混合感染（包括厭氧菌）需氧酯類；呼吸喹諾酮類、；β內(nèi)酰革蘭陰性桿菌、金葡菌、肺炎支原體胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或肺炎衣原體、呼吸道病毒等素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；三代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類。十、初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議不同人群89十、初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議不同人群常見病原體初始治療的抗菌藥物選擇4需入住ICU的重癥患者：A組：無銅綠假單孢菌肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性三代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支內(nèi)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類聯(lián)合原體、流感嗜血桿菌、金葡菌氨基糖甙類；β內(nèi)酰胺類/β

內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單孢菌A組常見菌+銅綠假單孢菌具有抗銅綠假單孢菌的β內(nèi)酰胺感染危險(xiǎn)因素抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可聯(lián)合：應(yīng)用氨基糖甙類；具有抗銅綠假單孢菌的β內(nèi)酰胺+喹諾酮類；環(huán)丙沙星、左氧氟沙星+氨基糖甙類

十、初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議不同人群90十一、抗菌治療中的幾個(gè)問題1.細(xì)菌的耐藥性⑴ESBLs是英文“ExtendedSpectrumBeta-Lactamases”的縮寫，中文翻譯為“超廣譜β-內(nèi)酰胺酶”。

是革蘭陰性桿菌特別是腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生的一種超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，主要由細(xì)菌質(zhì)?；蛉旧w介導(dǎo)產(chǎn)生，是病原菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥形成的主要原因。隨著三代頭孢菌素在臨床的大量應(yīng)用，細(xì)菌在抗菌藥物選擇性壓力作用下篩選出越來越多的產(chǎn)ESBLs菌株。產(chǎn)ESBLs菌株可由質(zhì)粒的介導(dǎo)通過接合轉(zhuǎn)移作用而引起耐藥基因在細(xì)菌間不斷傳播.產(chǎn)ESBLs菌株不僅對(duì)β內(nèi)酰胺類抗菌素耐藥率很高，而且對(duì)氟喹諾酮類、磺胺類及氨基糖苷類抗菌藥物均也具有較高耐藥率60%，但對(duì)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑敏感，建議首選含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方抗生素制劑或碳?xì)涿赶╊惪股亍Ｊ?、抗菌治療中的幾個(gè)問題1.細(xì)菌的耐藥性91十一、抗菌治療中的幾個(gè)問題⑵MRSA是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus）的縮寫。對(duì)所有青霉素類、頭孢菌素類、碳?xì)涿赶╊?、含?內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方抗生素制劑耐藥。MRSA治療：A.萬古霉素B.利奈唑胺（斯沃）全面覆蓋陽(yáng)性菌-金葡菌/腸球菌/鏈球菌，包括MRSA和VREVRE(VancomycinresistantEnterococcus耐萬古霉素腸球菌)。它有強(qiáng)大的體液和組織穿透性,保證足量藥物到達(dá)感染部位，強(qiáng)效治療肺炎/皮膚和皮膚軟組織感染/萬古霉素耐藥屎腸球菌感染，2000年獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市。C.替考拉寧(肽可霉素，壁霉素)，與萬古霉素類似的新糖肽抗生素，其抗菌譜及抗菌活性與萬古霉素相似。對(duì)金葡菌的作用比萬古霉素更強(qiáng)，不良反應(yīng)更少。十一、抗菌治療中的幾個(gè)問題⑵MRSA92十一、抗菌治療中的幾個(gè)問題⑶、AmpC酶是由腸桿菌科細(xì)菌或和綠膿假單胞菌的染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生的一類作用于頭孢菌素、且不被克拉維酸所抑制的β內(nèi)酰胺酶。故AmpC酶（AmpCephalosporinase，AmpC）又稱作為頭孢菌素酶。AmpC酶陽(yáng)性菌株，對(duì)大多數(shù)青霉素和第一、二、三代頭孢菌素耐藥，給臨床抗感染治療帶來了新挑戰(zhàn)。治療：對(duì)AmpC酶穩(wěn)定的藥物主要有碳青霉烯類(亞胺培南)和第四代頭孢(頭孢吡肟、頭孢匹羅)以及某些喹酮類和氨基糖苷類抗生素。十一、抗菌治療中的幾個(gè)問題⑶、AmpC酶93十一、抗菌治療中的幾個(gè)問題2、藥效—藥動(dòng)學(xué)模型的應(yīng)用：根據(jù)不同藥物藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)確定合理的給藥方式，以獲得最好的治療效果，減少耐藥發(fā)生。時(shí)間依賴性抗生素：要求分次給藥，一次給藥濃度不必過高，大多數(shù)青霉素類、頭孢菌素類。濃度依賴性抗生素：每天給藥只需1—2次，但必須有較高的峰濃度。喹諾酮類氨、基糖苷類及部分大環(huán)內(nèi)酯類。十一、抗菌治療中的幾個(gè)問題2、藥效—藥動(dòng)學(xué)模型的應(yīng)用：94十一、抗菌治療中的幾個(gè)問題3、重癥肺炎的抗生素治療策略初始經(jīng)驗(yàn)治療----猛擊(Hittinghard)猛擊策略即覆蓋所有可能的病原體，所選抗生素應(yīng)是快速殺菌型廣譜抗生素。明確病原學(xué)診斷----降階梯（step-downtherapy）猛擊策略指征：A、重癥肺炎；B、高PORT評(píng)分；C、存在危險(xiǎn)因素（已接受抗菌治療、長(zhǎng)期ICU治療、機(jī)械通氣）；D、老年人。十一、抗菌治療中的幾個(gè)問題3、重癥肺炎的抗生素治療策略95十一、抗菌治療中的幾個(gè)問題4、序貫療法和轉(zhuǎn)換療法序貫療法：同一種藥物不同劑型間的轉(zhuǎn)換。轉(zhuǎn)換療法：作用相近的不同種藥物間的轉(zhuǎn)換。十一、抗菌治療中的幾個(gè)問題4、序貫療法和轉(zhuǎn)換療法96十一、抗菌治療中的幾個(gè)問題5、注意藥物的毒副作用和相互作用：高血壓老人暈厥的思考；鈣拮抗劑與大環(huán)內(nèi)酯類十一、抗菌治療中的幾個(gè)問題5、注意藥物的毒副作用和相互作用97十二、出院標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)有效治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，同時(shí)滿足以下標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可以出院：1體溫正常超過24小時(shí)。2平靜時(shí)心率≤100次/分。3平靜時(shí)呼吸≤24次/分。4收縮壓≥90mmHg5不吸氧情況下，動(dòng)脈血氧飽和度正常。6可以接受口服藥物治療，無精神障礙等情況。十二、出院標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)有效治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，同時(shí)滿足以下標(biāo)98老年多器官功能障礙綜合征胡蘇榮老年多器官功能障礙綜合征99一、定義㈠、全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SystemicInflammatoryResponseSyndrome,SIRS）這一個(gè)新的臨床概念，其基本病理變化是機(jī)體內(nèi)促炎——抗炎自穩(wěn)失衡所致的,伴有免疫防御功能下降的,持續(xù)不受控制的炎癥反應(yīng).SIRS指的是由感染,燒傷,創(chuàng)傷,手術(shù),胰腺炎以及缺血一再灌注等多種因素引起的一種全身性炎癥反應(yīng),并具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上的體癥：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞20次/分或PaCO2＜4.3kPa；④白細(xì)胞數(shù)＞12.0×10.9／L或＜4.0×10.9/L或幼稚細(xì)胞＞10%[2].它不一定均由致病菌引起,許多非感染因素也可以引起SIRS.伴有嚴(yán)重感染時(shí)稱之為膿毒癥.已知內(nèi)毒素是全身性炎癥反應(yīng)（SIR）的觸發(fā)劑,其后有多種細(xì)胞因子參與SIR的最初啟動(dòng),其中TNF-α,IL-1,IL-6,IL-8為最有影響的介質(zhì)一、定義㈠、全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SystemicInfl100一、定義㈡、MODF指的是多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndromeorfailure，MODSorMOF）是指急性疾病過程中，同時(shí)或序貫發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上重要器官或系統(tǒng)的急性功能障礙。

多系統(tǒng)器官功能衰竭中最常見的器官是肺臟。其次是腎、肝、心，中樞神經(jīng)系統(tǒng)，胃腸，免疫系統(tǒng)以及凝血系統(tǒng)。一、定義㈡、MODF指的是多器官功能障礙綜合征（multip101一、定義㈢、SIRS與MODS的關(guān)系損失→應(yīng)急反應(yīng)→SIRS→MODS→MOFDysfunctionFailure一、定義㈢、SIRS與MODS的關(guān)系102二、發(fā)病機(jī)制㈠炎癥反應(yīng)學(xué)說是MODS發(fā)病機(jī)制的基石。研究表明，感染或創(chuàng)傷引起的毒素釋放和組織損傷并不是導(dǎo)致器官功能衰竭的直接原因，細(xì)菌和（或）毒素和組織損傷所誘導(dǎo)的全身性炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致器官功能衰竭的根本原因。但是機(jī)體受細(xì)菌毒素、損傷刺激后，不僅釋放炎癥介質(zhì)引起SIRS，同時(shí)釋放大量?jī)?nèi)源性抗炎介質(zhì)。后者可能是導(dǎo)致機(jī)體免疫功能損害的主要原因。二、發(fā)病機(jī)制㈠炎癥反應(yīng)學(xué)說103二、發(fā)病機(jī)制㈡缺血再灌注和自由基學(xué)說致病因素可直接造成組織缺血、缺氧和（或）刺激兒茶酚胺等應(yīng)急激素分泌而引起血管收縮，血液重新分配，造成“次要”臟器缺血、缺氧，持續(xù)缺氧、長(zhǎng)時(shí)間兒茶酚胺刺激、內(nèi)源性阿片肽對(duì)腎上腺素能受體的抑制等原因，使得全身腎上腺素能受體敏感性降低，內(nèi)臟血管重新開放，----再灌-----自由基、炎癥介質(zhì)大量釋放。MODS的自由基學(xué)說主要包括3方面：①氧輸送不足導(dǎo)致組織細(xì)胞直接的缺血缺氧性損害；②缺血再灌注促發(fā)自由基大量釋放；③白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的互相作用，導(dǎo)致組織和器官損傷，最終發(fā)生MODS。從根本上來看，自由基學(xué)說也是炎癥反應(yīng)學(xué)說的重要組成部分。二、發(fā)病機(jī)制㈡缺血再灌注和自由基學(xué)說104二、發(fā)病機(jī)制㈢腸道動(dòng)力學(xué)說腸道是機(jī)體最大的細(xì)菌和毒素庫(kù)，腸道有可能是MODS患者菌血癥的來源。另外，MODS患者菌血癥的細(xì)菌往往與腸道菌群一致。在感染、創(chuàng)傷或休克時(shí)，即使沒有細(xì)菌的移位，腸道毒素的移位也將激活腸道及相關(guān)的免疫炎癥細(xì)胞，導(dǎo)致大量炎癥介質(zhì)的釋放，參與MODS的發(fā)病。因此，腸道是炎癥細(xì)胞激活、炎癥介質(zhì)釋放的重要場(chǎng)地之一，也是炎癥反應(yīng)的策源地之一。從這一點(diǎn)來看，腸道動(dòng)力學(xué)說實(shí)際上是炎癥反應(yīng)學(xué)說的一部分。二、發(fā)病機(jī)制㈢腸道動(dòng)力學(xué)說105二、發(fā)病機(jī)制㈣肺啟動(dòng)學(xué)說：MODSE常由肺功能不全引起，肺部感染是主要誘因，因此推測(cè)肺臟可能是MODSE的始動(dòng)器官，由肺臟老化及由此引發(fā)的一系列病理生理變化可能是啟動(dòng)MODSE的基礎(chǔ)，據(jù)此王士雯教授提出了MODSE的肺啟動(dòng)學(xué)說。二、發(fā)病機(jī)制㈣肺啟動(dòng)學(xué)說：106㈣肺啟動(dòng)學(xué)說肺直接啟動(dòng)：由肺直接損傷引起，如肺部感染、誤吸等。在肺直接啟動(dòng)過程中，老年人呼吸道防御功能降低是基礎(chǔ)，感染是肺直接啟動(dòng)的主要誘因。①老年呼吸道結(jié)構(gòu)變化，防御功能降低②老年呼吸道局部分泌性IgA、IgG和T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，免疫功能降低。③肺與外環(huán)境交通，與鼻、口、食管交通。④基礎(chǔ)疾病多，易形成肺部感染。⑤肺泡內(nèi)大量巨噬細(xì)胞，炎癥、老年凋亡↑㈣肺啟動(dòng)學(xué)說肺直接啟動(dòng)：107㈣肺啟動(dòng)學(xué)說肺間接啟動(dòng)：由肺外感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、休克、大量輸血或輸液、藥物過量、腦血管意外等因素引起，是引起MODSE的次要方式。①肺臟是全身血液的濾過器官。②肺臟有豐富血管床，含豐富炎性細(xì)胞，非肺損傷可誘發(fā)肺炎性因子釋放造成肺損傷。③肺微血管內(nèi)皮面積大、數(shù)量多，代謝活躍，功能復(fù)雜，炎性因子極易→內(nèi)皮損傷→肺損傷㈣肺啟動(dòng)學(xué)說肺間接啟動(dòng)：108三、臨床特點(diǎn)MODSE臨床表現(xiàn)與中青年MODS有明顯不同，呈現(xiàn)以下特征：1、常在器官功能受損基礎(chǔ)上發(fā)生2、感染和基礎(chǔ)疾病急性發(fā)作是常見誘因3、器官衰竭順序與原患慢性病相關(guān)肺、心居首，次為腦、腎、胃腸和肝4、臨床表現(xiàn)不典型，易延誤診治病情嚴(yán)重而臨床表現(xiàn)卻較平緩。5、病情遷延，反復(fù)發(fā)作。三、臨床特點(diǎn)MODSE臨床表現(xiàn)與中青年MOD109三、臨床特點(diǎn)6、受累器官多且難以完全逆轉(zhuǎn)7、并發(fā)消化道出血或腎衰竭者死亡率高8、臨床經(jīng)過的多樣性Ⅰ型（速發(fā)或單相型）首先誘發(fā)單一器官功能衰竭，繼而迅速序貫發(fā)生2個(gè)或以上器官功能衰竭。Ⅱ型（遲發(fā)或雙相型）單相短期內(nèi)恢復(fù)，經(jīng)過一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定期后，再次發(fā)生MOFⅢ型（反復(fù)或多相型）三、臨床特點(diǎn)6、受累器官多且難以完全逆轉(zhuǎn)110四、MODSE的診斷㈠診斷標(biāo)準(zhǔn)MODSE的診斷標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目器官功能衰竭前期器官功能衰竭期新發(fā)心律失常，心心搏量減少（射血分肌酶正常；勞力性數(shù)