顱腦損傷教學課件

第二十章顱腦損傷外科教研室楊將第二十章顱腦損傷1第一節(jié)頭皮損傷頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷第一節(jié)頭皮損傷頭皮血腫2頭皮血腫頭皮的解剖結構－五層結構血腫類型與鑒別

較硬張力大，波動感不明顯頭皮血腫頭皮的解剖結構－五層結構較硬張力大，波動感不明顯3頭皮裂傷

應注意有無骨折，腦損傷。頭皮撕脫傷

防治失血性或疼痛性休克。頭皮裂傷

應注意有無骨折，腦損傷。4第二節(jié)顱骨骨折概念顱骨骨折指顱骨受暴力作用所致顱骨結構改變分類

按骨折部位－－顱頂骨折、顱底骨折

按骨折形態(tài)－－線性骨折、凹陷型骨折、

粉碎性骨折

按骨折是否與外界相通－－開放性骨折、

閉合性骨折第二節(jié)顱骨骨折概念顱骨骨折指顱骨受暴力作用所致顱骨結5線性骨折顱頂部線性骨折

診斷：經顱骨X線攝片確診

處理：臨床嚴密觀察；頭顱CT檢查

線性骨折顱頂部線性骨折

診斷：經顱骨X線攝片確診

處理：臨床6顱腦損傷教學課件7顱底部的線性骨折－顱底骨折顱前窩骨折

診斷：有頭部外傷史（眶額部外傷）

熊貓眼征

鼻出血、腦脊液鼻漏

可伴嗅、視神經損害

顱底部的線性骨折－顱底骨折顱前窩骨折

診斷：有頭部外傷史（眶8顱腦損傷教學課件9顱腦損傷教學課件10顱中窩骨折

外耳道流血或腦脊液耳漏（偶見鼻漏）

周圍性面癱，聽力下降

眶上裂綜合征

外傷性尿崩癥

頸內動脈－海綿竇漏

頸內動脈破裂：致命大出血顱中窩骨折

外耳道流血或腦脊液耳漏（偶見鼻漏）

11顱后窩骨折

Battle征－遲發(fā)性

咽后壁有時可見黏膜下瘀血

后組顱神經損傷顱后窩骨折

Battle征－遲發(fā)性

12診斷

以臨床癥狀及體征為主要依據輔助檢查

顱骨平片－頦頂位（一般不做）

CT處理

著重處理腦損傷、并發(fā)癥診斷

以臨床癥狀及體征為主要依據13腦脊液漏的處理－預防顱內感染

臥床休息、抬高床頭

保持局部清潔，禁止填塞

抗生素

勿行腰穿

避免用力保守治療多可治愈腦脊液漏的處理－預防顱內感染

臥床休息、抬高床頭14顱頂骨凹陷性骨折凹陷性骨折（depressedfracture）好發(fā)額骨及頂骨，骨折部位切線位的X線檢查可顯示骨折陷入深度，CT檢查不僅可了解骨折情況，還可了解有無合并腦損傷。凹陷性骨折是否需外科手術，取決于凹陷部位、深度和范圍。顱頂骨凹陷性骨折凹陷性骨折（depressedfractu15凹陷性骨折的手術指征合并腦損傷或大面積的骨折陷入顱腔，導致顱內壓增高骨折片壓迫腦重要功能區(qū)引起神經功能障礙開放性骨折非功能區(qū)小面積凹陷骨折，深度超過1cm為相對適應證位于大靜脈竇處的骨折，如無癥狀可不手術。有顱高壓，則手術（小心大出血）凹陷性骨折的手術指征合并腦損傷或大面積的骨折陷入顱腔，導致顱16顱腦損傷教學課件17第三節(jié)腦損傷開放性腦損傷

閉合性腦損傷原發(fā)性腦損傷

繼發(fā)性腦損傷第三節(jié)腦損傷開放性腦損傷

閉合性腦損傷18閉合性腦損傷的機制接觸力

慣性力沖擊傷對沖傷閉合性腦損傷的機制接觸力

19原發(fā)性腦損傷腦震蕩彌散性軸索損傷腦挫裂傷原發(fā)性腦干損傷下丘腦損傷原發(fā)性腦損傷腦震蕩20腦震蕩損傷機制和病理診斷依據

－頭部外傷史

－受傷當時有短暫的意識障礙

－醒后有逆行性遺忘

－神經系統檢查無陽性體征

－輔助檢查（腰穿、CT）無異常鑒別診斷：輕度腦挫傷、顱內小血腫治療腦震蕩損傷機制和病理21彌散性軸索損傷（DAI）概念：系腦深部的軸索斷裂機制：多為頭部高速旋轉運動所致臨床特征

病人臨床癥狀嚴重（昏迷深、時間長），而CT表現輕微，不能解釋其臨床表現。

現有治療方法無明顯效果，死亡率及植物生存率高，預后很差。彌散性軸索損傷（DAI）概念：系腦深部的軸索斷裂22腦挫裂傷概念指腦組織有肉眼可見的器質性損傷機制沖擊性損傷；對沖性損傷臨床表現

－意識障礙：超過半小時

－局灶癥狀與體征

－清醒后有頭痛、惡心、嘔吐等

－顱高壓與腦疝

－腦膜刺激征腦挫裂傷概念指腦組織有肉眼可見的器質性損傷23輔助檢查

CT：可見點、片高密度影及周圍腦水腫

顱骨平片：多數可見顱骨骨折，也可無骨折

腰穿：血性腦脊液鑒別診斷

顱內血腫：CT檢查可鑒別治療

處理繼發(fā)腦水腫、顱內血腫，防治腦疝輔助檢查

CT：可見點、片高密度影及周圍腦水腫

顱骨平片：多24顱腦損傷教學課件25顱腦損傷教學課件26顱腦損傷教學課件27顱腦損傷教學課件28顱腦損傷教學課件29顱腦損傷教學課件30顱腦損傷教學課件31原發(fā)性腦干損傷臨床表現

意識障礙：傷后立即昏迷，持續(xù)時間較長，無中間好轉期

瞳孔、眼球運動變化

去大腦強直

病理反射陽性

生命體征紊亂原發(fā)性腦干損傷臨床表現

意識障礙：傷后立即昏迷，持續(xù)時間較長32CT腦干點片狀高密度影，腦干腫脹，

基底池、環(huán)池消失。

MRI可清晰顯示傷灶。優(yōu)于CT。注意與繼發(fā)性腦干損傷鑒別CT腦干點片狀高密度影，腦干腫脹，

基底池33顱腦損傷教學課件34顱腦損傷教學課件35下丘腦損傷臨床表現

－傷后意識障礙－昏睡

－尿崩癥

－水、電解質紊亂

－高熱或體溫不升

－消化道出血治療維持水電解質平衡

防治并發(fā)癥下丘腦損傷臨床表現

－傷后意識障礙－昏睡

－尿崩36繼發(fā)性腦損傷概念：指受傷一定時間后出現的腦受損病變

主要有腦水腫顱內血腫繼發(fā)性腦損傷概念：指受傷一定時間后出現的腦受損病變

37顱內血腫顱內血腫38顱內血腫的分類

按血腫的來源和部位

硬膜外血腫

硬膜下血腫

腦內血腫按血腫引起癥狀的時間

急性型

亞急性

慢性型顱內血腫的分類

按血腫的來源和部位

39硬膜外血腫形成機制

顱骨骨折或短暫變形撕破腦膜動脈、靜脈竇

骨折的板障出血

硬膜與顱骨分離血腫部位

顱蓋部多見，順序為：顳區(qū)－額頂區(qū)－枕頂

－額極區(qū)

顱底部很少見硬膜外血腫形成機制

顱骨骨折或短暫變形撕破腦膜動脈、靜脈竇

40出血來源

腦膜中動脈

靜脈竇

腦膜中靜脈

板障靜脈出血來源

腦膜中動脈

靜脈竇

41臨床表現意識障礙：有中間清醒期瞳孔改變：患側瞳孔先縮小后擴大，對光消失。晚期對側瞳孔亦散大錐體束征：對側肢體癱瘓生命體征改變：血壓升高，脈緩，呼吸深慢腦疝前期癥狀；（注意識別）

臨床表現意識障礙：有中間清醒期42輔助檢查

CT：首選；可見雙凸透鏡形高密度影

X線平片：95％見顱骨骨折

骨折線跨腦膜血管溝、靜脈竇輔助檢查

CT：首選；可見雙凸透鏡形高密度影

X線平片：43顱腦損傷教學課件44顱腦損傷教學課件45顱腦損傷教學課件46硬膜下血腫最常見的顱內血腫，約占50％~60％按時間分為：急性、亞急性、慢性按有無腦挫裂傷分為：

復合性血腫

單純性血腫硬膜下血腫最常見的顱內血腫，約占50％~60％47急性硬膜下血腫出血來源

皮層破裂的小動脈

橋靜脈損傷

靜脈竇血腫部位

復合性血腫－額極、顳極及其底面

單純性血腫－大腦表面急性硬膜下血腫出血來源

皮層破裂的小動脈

48臨床特點

－臨床癥狀較重，發(fā)展迅速

－意識障礙：多呈進行性加重

－顱高壓癥狀：嘔吐和躁動多見

－局灶癥狀較多見

－腦疝癥狀出現較快輔助檢查

CT、X線平片臨床特點

－臨床癥狀較重，發(fā)展迅速

－意識障礙：多呈進行性加49顱腦損傷教學課件50慢性硬膜下血腫出血原因

－腦萎縮，顱內空間增大，橋靜脈張力增高

－血腫包膜的新生血管不斷出血臨床表現

輕微外傷史

慢性顱內壓增高癥狀

局灶癥狀

腦萎縮、腦供血不足表現鑒別診斷慢性硬膜下血腫出血原因

－腦萎縮，顱內空間增大，橋靜脈張力增51顱腦損傷教學課件52腦內血腫

診斷標準腦室內血腫遲發(fā)性外傷性顱內血腫腦內血腫

診斷標準53顱腦損傷教學課件54顱腦損傷教學課件55閉合性腦損傷的處理重點在于治療繼發(fā)性腦損傷

即腦水腫和顱內血腫尤其是腦疝的預防和救治閉合性腦損傷的處理重點在于治療繼發(fā)性腦損傷

即腦水腫和顱內血56腦損傷的分級按傷情輕重分級

輕型中型重型按Glasgow昏迷評分法

GCS內容

分型標準

腦損傷的分級按傷情輕重分級

輕型中型57顱腦損傷教學課件58病情觀察與監(jiān)測意識傳統的方法；GCS評分瞳孔神經系統體征生命體征其他頭痛加劇、煩躁等動態(tài)的CT監(jiān)測顱內壓監(jiān)測病情觀察與監(jiān)測意識傳統的方法；GCS評分59顱內壓監(jiān)測方法

腦室內硬膜下硬膜外腦實質內正常ICP0.7~2.0kPa(5~15mmH2O)

輕度升高2.0~2.7kPa

中度升高2.8~5.3kPa

重度升高5.4~8.0kPa

瀕死期>8.0kPa顱內壓監(jiān)測方法

腦室內硬膜下硬膜外腦實60昏迷病人的護理與治療腦水腫的治療昏迷病人的護理與治療61顱內血腫的手術指征意識障礙程度逐漸加深顱內壓在2.7kPa以上，并進行性升高有局灶性腦損害體征CT示血腫較大；幕上>40ml，幕下>10ml

血腫不大但中線移位>1cm

腦室、腦池受壓明顯在非手術治療過程中病情惡化者顱內血腫的手術指征意識障礙程度逐漸加深62腦挫裂傷合并腦水腫的手術指征意識障礙進行性加重

或一側瞳孔散大等腦疝表現CT示中線結構明顯移位、腦室明顯受壓在脫水、激素等治療過程中病情惡化腦挫裂傷合并腦水腫的手術指征意識障礙進行性加重

或一側瞳孔散63手術方法開顱清除血腫術去骨瓣減壓術鉆孔探查術腦室引流術鉆孔引流術手術方法開顱清除血腫術64對癥治療高熱躁動蛛網膜下腔出血外傷性癲癇消化道出血尿崩急性神經源性肺水腫對癥治療高熱65開放性腦外傷臨床特點

引起顱骨、顱內感染機率高

腦內容物外溢，部分緩解顱高壓

局灶癥狀明顯

癲癇發(fā)生率高非火器傷火器傷處理：盡早清創(chuàng)縫合，使之成為閉合性腦外傷開放性腦外傷臨床特點

引起顱骨、顱內感染機率高

腦內容物外溢66顱腦外傷顱腦外傷67顱腦外傷顱腦外傷68顱腦外傷顱腦外傷69顱腦外傷顱腦外傷70顱腦外傷顱腦外傷71顱腦外傷顱腦外傷72顱腦外傷顱腦外傷73顱腦外傷顱腦外傷74顱腦外傷顱腦外傷75患者劉xx，男性，21歲。1.主訴：摔傷后意識欠清1小時。2.現病史：患者于入院前1小時自約1米高處摔下，右肩部及頭部著地，當即出現昏迷，無大小便失禁。約10分鐘后漸蘇醒，神志恍惚，煩躁不安，可訴頭痛，右顳部疼痛顯著，惡心但未嘔吐，120急送至我院腦系科急診。途中患者始終煩躁不安，胡言亂語，未嘔吐，無四肢抽搐。3.體格檢查：T36.7℃，P104次/分，R17次/分，BP126/76mmhg，意識模糊，煩躁不安，GCS12′，呼喚睜眼，問答不切題，刺痛定位，雙側瞳孔等大圓，3mm，雙側光反應（+），余顱神經檢查未見明顯陽性體征。頸略抵抗，克氏征陰性，布氏征陰性。四肢肌張力正常，肌力Ⅴ級，全身淺深反射可引出，雙側錐體束征陰性，心肺腹無明顯損傷?；颊邉x，男性，21歲。76第二十章顱腦損傷外科教研室楊將第二十章顱腦損傷77第一節(jié)頭皮損傷頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷第一節(jié)頭皮損傷頭皮血腫78頭皮血腫頭皮的解剖結構－五層結構血腫類型與鑒別

較硬張力大，波動感不明顯頭皮血腫頭皮的解剖結構－五層結構較硬張力大，波動感不明顯79頭皮裂傷

應注意有無骨折，腦損傷。頭皮撕脫傷

防治失血性或疼痛性休克。頭皮裂傷

應注意有無骨折，腦損傷。80第二節(jié)顱骨骨折概念顱骨骨折指顱骨受暴力作用所致顱骨結構改變分類

按骨折部位－－顱頂骨折、顱底骨折

按骨折形態(tài)－－線性骨折、凹陷型骨折、

粉碎性骨折

按骨折是否與外界相通－－開放性骨折、

閉合性骨折第二節(jié)顱骨骨折概念顱骨骨折指顱骨受暴力作用所致顱骨結81線性骨折顱頂部線性骨折

診斷：經顱骨X線攝片確診

處理：臨床嚴密觀察；頭顱CT檢查

線性骨折顱頂部線性骨折

診斷：經顱骨X線攝片確診

處理：臨床82顱腦損傷教學課件83顱底部的線性骨折－顱底骨折顱前窩骨折

診斷：有頭部外傷史（眶額部外傷）

熊貓眼征

鼻出血、腦脊液鼻漏

可伴嗅、視神經損害

顱底部的線性骨折－顱底骨折顱前窩骨折

診斷：有頭部外傷史（眶84顱腦損傷教學課件85顱腦損傷教學課件86顱中窩骨折

外耳道流血或腦脊液耳漏（偶見鼻漏）

周圍性面癱，聽力下降

眶上裂綜合征

外傷性尿崩癥

頸內動脈－海綿竇漏

頸內動脈破裂：致命大出血顱中窩骨折

外耳道流血或腦脊液耳漏（偶見鼻漏）

87顱后窩骨折

Battle征－遲發(fā)性

咽后壁有時可見黏膜下瘀血

后組顱神經損傷顱后窩骨折

Battle征－遲發(fā)性

88診斷

以臨床癥狀及體征為主要依據輔助檢查

顱骨平片－頦頂位（一般不做）

CT處理

著重處理腦損傷、并發(fā)癥診斷

以臨床癥狀及體征為主要依據89腦脊液漏的處理－預防顱內感染

臥床休息、抬高床頭

保持局部清潔，禁止填塞

抗生素

勿行腰穿

避免用力保守治療多可治愈腦脊液漏的處理－預防顱內感染

臥床休息、抬高床頭90顱頂骨凹陷性骨折凹陷性骨折（depressedfracture）好發(fā)額骨及頂骨，骨折部位切線位的X線檢查可顯示骨折陷入深度，CT檢查不僅可了解骨折情況，還可了解有無合并腦損傷。凹陷性骨折是否需外科手術，取決于凹陷部位、深度和范圍。顱頂骨凹陷性骨折凹陷性骨折（depressedfractu91凹陷性骨折的手術指征合并腦損傷或大面積的骨折陷入顱腔，導致顱內壓增高骨折片壓迫腦重要功能區(qū)引起神經功能障礙開放性骨折非功能區(qū)小面積凹陷骨折，深度超過1cm為相對適應證位于大靜脈竇處的骨折，如無癥狀可不手術。有顱高壓，則手術（小心大出血）凹陷性骨折的手術指征合并腦損傷或大面積的骨折陷入顱腔，導致顱92顱腦損傷教學課件93第三節(jié)腦損傷開放性腦損傷

閉合性腦損傷原發(fā)性腦損傷

繼發(fā)性腦損傷第三節(jié)腦損傷開放性腦損傷

閉合性腦損傷94閉合性腦損傷的機制接觸力

慣性力沖擊傷對沖傷閉合性腦損傷的機制接觸力

95原發(fā)性腦損傷腦震蕩彌散性軸索損傷腦挫裂傷原發(fā)性腦干損傷下丘腦損傷原發(fā)性腦損傷腦震蕩96腦震蕩損傷機制和病理診斷依據

－頭部外傷史

－受傷當時有短暫的意識障礙

－醒后有逆行性遺忘

－神經系統檢查無陽性體征

－輔助檢查（腰穿、CT）無異常鑒別診斷：輕度腦挫傷、顱內小血腫治療腦震蕩損傷機制和病理97彌散性軸索損傷（DAI）概念：系腦深部的軸索斷裂機制：多為頭部高速旋轉運動所致臨床特征

病人臨床癥狀嚴重（昏迷深、時間長），而CT表現輕微，不能解釋其臨床表現。

現有治療方法無明顯效果，死亡率及植物生存率高，預后很差。彌散性軸索損傷（DAI）概念：系腦深部的軸索斷裂98腦挫裂傷概念指腦組織有肉眼可見的器質性損傷機制沖擊性損傷；對沖性損傷臨床表現

－意識障礙：超過半小時

－局灶癥狀與體征

－清醒后有頭痛、惡心、嘔吐等

－顱高壓與腦疝

－腦膜刺激征腦挫裂傷概念指腦組織有肉眼可見的器質性損傷99輔助檢查

CT：可見點、片高密度影及周圍腦水腫

顱骨平片：多數可見顱骨骨折，也可無骨折

腰穿：血性腦脊液鑒別診斷

顱內血腫：CT檢查可鑒別治療

處理繼發(fā)腦水腫、顱內血腫，防治腦疝輔助檢查

CT：可見點、片高密度影及周圍腦水腫

顱骨平片：多100顱腦損傷教學課件101顱腦損傷教學課件102顱腦損傷教學課件103顱腦損傷教學課件104顱腦損傷教學課件105顱腦損傷教學課件106顱腦損傷教學課件107原發(fā)性腦干損傷臨床表現

意識障礙：傷后立即昏迷，持續(xù)時間較長，無中間好轉期

瞳孔、眼球運動變化

去大腦強直

病理反射陽性

生命體征紊亂原發(fā)性腦干損傷臨床表現

意識障礙：傷后立即昏迷，持續(xù)時間較長108CT腦干點片狀高密度影，腦干腫脹，

基底池、環(huán)池消失。

MRI可清晰顯示傷灶。優(yōu)于CT。注意與繼發(fā)性腦干損傷鑒別CT腦干點片狀高密度影，腦干腫脹，

基底池109顱腦損傷教學課件110顱腦損傷教學課件111下丘腦損傷臨床表現

－傷后意識障礙－昏睡

－尿崩癥

－水、電解質紊亂

－高熱或體溫不升

－消化道出血治療維持水電解質平衡

防治并發(fā)癥下丘腦損傷臨床表現

－傷后意識障礙－昏睡

－尿崩112繼發(fā)性腦損傷概念：指受傷一定時間后出現的腦受損病變

主要有腦水腫顱內血腫繼發(fā)性腦損傷概念：指受傷一定時間后出現的腦受損病變

113顱內血腫顱內血腫114顱內血腫的分類

按血腫的來源和部位

硬膜外血腫

硬膜下血腫

腦內血腫按血腫引起癥狀的時間

急性型

亞急性

慢性型顱內血腫的分類

按血腫的來源和部位

115硬膜外血腫形成機制

顱骨骨折或短暫變形撕破腦膜動脈、靜脈竇

骨折的板障出血

硬膜與顱骨分離血腫部位

顱蓋部多見，順序為：顳區(qū)－額頂區(qū)－枕頂

－額極區(qū)

顱底部很少見硬膜外血腫形成機制

顱骨骨折或短暫變形撕破腦膜動脈、靜脈竇

116出血來源

腦膜中動脈

靜脈竇

腦膜中靜脈

板障靜脈出血來源

腦膜中動脈

靜脈竇

117臨床表現意識障礙：有中間清醒期瞳孔改變：患側瞳孔先縮小后擴大，對光消失。晚期對側瞳孔亦散大錐體束征：對側肢體癱瘓生命體征改變：血壓升高，脈緩，呼吸深慢腦疝前期癥狀；（注意識別）

臨床表現意識障礙：有中間清醒期118輔助檢查

CT：首選；可見雙凸透鏡形高密度影

X線平片：95％見顱骨骨折

骨折線跨腦膜血管溝、靜脈竇輔助檢查

CT：首選；可見雙凸透鏡形高密度影

X線平片：119顱腦損傷教學課件120顱腦損傷教學課件121顱腦損傷教學課件122硬膜下血腫最常見的顱內血腫，約占50％~60％按時間分為：急性、亞急性、慢性按有無腦挫裂傷分為：

復合性血腫

單純性血腫硬膜下血腫最常見的顱內血腫，約占50％~60％123急性硬膜下血腫出血來源

皮層破裂的小動脈

橋靜脈損傷

靜脈竇血腫部位

復合性血腫－額極、顳極及其底面

單純性血腫－大腦表面急性硬膜下血腫出血來源

皮層破裂的小動脈

124臨床特點

－臨床癥狀較重，發(fā)展迅速

－意識障礙：多呈進行性加重

－顱高壓癥狀：嘔吐和躁動多見

－局灶癥狀較多見

－腦疝癥狀出現較快輔助檢查

CT、X線平片臨床特點

－臨床癥狀較重，發(fā)展迅速

－意識障礙：多呈進行性加125顱腦損傷教學課件126慢性硬膜下血腫出血原因

－腦萎縮，顱內空間增大，橋靜脈張力增高

－血腫包膜的新生血管不斷出血臨床表現

輕微外傷史

慢性顱內壓增高癥狀

局灶癥狀

腦萎縮、腦供血不足表現鑒別診斷慢性硬膜下血腫出血原因

－腦萎縮，顱內空間增大，橋靜脈張力增127顱腦損傷教學課件128腦內血腫

診斷標準腦室內血腫遲發(fā)性外傷性顱內血腫腦內血腫

診斷標準129顱腦損傷教學課件130顱腦損傷教學課件131閉合性腦損傷的處理重點在于治療繼發(fā)性腦損傷

即腦水腫和顱內血腫尤其是腦疝的預防和救治閉合性腦損傷的處理重點在于治療繼發(fā)性腦損傷

即腦水腫和顱內血132腦損傷的分級按傷情輕重分級

輕型中型重型按Glasgow昏迷評分法

GCS內容

分型標準

腦損傷的分級按傷情輕重分級

輕型中型133顱腦損傷教學課件134病情觀察與監(jiān)測意識傳統的方法；GCS評分瞳孔神經系統體征生命體征其他頭痛加劇、煩躁等動態(tài)的CT監(jiān)測顱內壓監(jiān)測病情觀察與監(jiān)測意識傳統的方法；GCS評分135顱內壓監(jiān)測方法

腦室內硬膜下硬膜外腦實質內正常ICP0.7~2.0kPa(5~15mmH2O)

輕度升高2.