甲狀腺激素類藥和抗甲狀腺藥課件

一、甲狀腺激素甲狀腺素（T4)三碘甲狀腺原氨酸(T3)甲狀腺功能低下甲狀腺素功能亢進(jìn)少多1/4/20231一、甲狀腺激素甲狀腺素（T4)甲狀腺功能低下甲狀腺素功能亢進(jìn)血液中碘化物碘泵甲狀腺細(xì)胞

過氧化物酶活性碘TG上的酪氨酸殘基MITDIT

過氧化物酶DITT3T4

蛋白水解酶血液T3T4腺垂體下丘腦TRHTSH甲狀腺激素合成、貯成、分泌和調(diào)節(jié)1/4/20232血液中碘化物碘泵甲狀腺細(xì)胞過氧活性碘TG上的酪氨酸殘基MI

總結(jié)部位甲狀腺腺泡細(xì)胞碘泵主動(dòng)攝取關(guān)鍵酶過氧化物酶腺泡腔內(nèi)膠質(zhì)儲(chǔ)存部位甲狀腺素T3T41.T3活性大于T4活性5倍2.T4占合成的90%以上,36%T4轉(zhuǎn)為T33.T3/T4的比例決定于碘供應(yīng)情況缺碘時(shí)T3較多1/4/20233總結(jié)部位甲狀腺腺泡細(xì)胞碘泵主動(dòng)攝取關(guān)鍵酶過氧化物酶腺泡腔內(nèi)【藥理作用】2促進(jìn)代謝和產(chǎn)熱：促進(jìn)物質(zhì)氧化分解；1維持正常生長發(fā)育：蛋白合成骨骼生長神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育胎肺發(fā)育呆小癥粘液性水腫新生兒呼吸窘迫征促進(jìn)物質(zhì)氧化基礎(chǔ)代謝率產(chǎn)熱，耗氧增加怕熱、多汗1/4/20234【藥理作用】2促進(jìn)代謝和產(chǎn)熱：促進(jìn)物質(zhì)氧化分解；1維持正3維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性；4提高交感-腎上腺系統(tǒng)的反應(yīng)性。與β受體數(shù)目增加有關(guān)表現(xiàn)為過敏,心率加快等β受體阻斷劑1/4/202353維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性；4提高交感-腎上腺系統(tǒng)的反應(yīng)【臨床應(yīng)用】1.呆小病*預(yù)防為主：*盡早診治：胎兒或新生兒*終身治療：小劑量開始，隨時(shí)調(diào)整2.黏液性水腫*小劑量開始，逐漸增加劑量，2-3周恢復(fù)正常，逐漸減至維持量*老年及心血管疾?。涸隽恳?垂體功能低下：先用糖皮質(zhì)激素一、甲狀腺功能低下：替代治療1/4/20236【臨床應(yīng)用】1.呆小病一、甲狀腺功能低下：替代治療12/293.單純性甲狀腺腫預(yù)防為主補(bǔ)充治療：原因不明者補(bǔ)充缺碘：補(bǔ)充碘4.攝碘抑制率實(shí)驗(yàn)＞50％單純性甲狀腺腫＜50％甲亢5.甲狀腺癌術(shù)后用T46.甲亢患者加服T4：有利于減輕突眼、甲狀腺腫大等1/4/202373.單純性甲狀腺腫12/29/20227

甲狀腺腫:眼征：突眼甲亢凝視瞼裂增寬抗甲狀腺藥物及輔助藥物治療一、甲亢突眼、頸粗、興奮貌，怕熱、多汗、手震顫；腹瀉、易餓、肌無力，心悸、消瘦、月經(jīng)亂；良性突眼無明顯感覺,惡性突眼癥狀多。

1/4/20238 甲狀腺腫:眼征：突眼抗甲狀腺藥物及輔助藥物治療一、甲亢硫脲類碘及碘化物放射性碘β－受體阻斷劑1垂體促甲狀腺激素分泌過多學(xué)說

2免疫學(xué)說

常用藥物主要機(jī)制免疫抑制劑1/4/20239硫脲類碘及碘化物放射性碘β－受體阻斷劑1垂體促甲狀腺激素分

硫脲類

一、分類

1.硫氧嘧啶類甲基硫氧嘧啶methylthiouracil(MTU)

丙基硫氧嘧啶proprylthiouracil(PTU)2.咪唑類甲硫咪唑thiamazole

卡比馬唑carbimazole

（甲亢平）1/4/202310硫脲類12/29/2022

二、藥理作用和作用機(jī)制血液中碘化物碘泵甲狀腺細(xì)胞

過氧化物酶活性碘TG上的酪氨酸殘基MITDIT

過氧化物酶DITT3T4濾泡腔膠質(zhì)

蛋白水解酶血液T3T4硫脲類T4外周組織脫碘酶需待已合成T4及T3耗竭后才生效：2～3周癥狀緩解，1～2月基礎(chǔ)代謝率恢復(fù)正常迅速降低血清T3水平——緩解甲狀腺危象1/4/202311二、藥理作用和作用機(jī)制血液中碘化物碘泵甲狀腺細(xì)胞過氧活

輕度抑制免疫球蛋白的生成，抑制甲狀腺刺激性免疫球蛋白（TSI)生成1.PTU抑制外周5`-脫碘酶，阻斷T4轉(zhuǎn)化為T3

一.抑制甲狀腺素的合成藥物與甲狀腺過氧化物酶結(jié)合，作為甲狀腺過氧化物酶底物被氧化，抑制了甲狀腺過氧化物酶作用，從而阻斷酪氨酸的碘化和偶聯(lián)。1.抑制甲狀腺素的合成，對(duì)已經(jīng)合成的甲狀腺素?zé)o效2.起效時(shí)間長，需待已合成T4及T3耗竭后才生效：2～3周癥狀緩解，1～2月基礎(chǔ)代謝率恢復(fù)正常二.抑制外周T4轉(zhuǎn)化為T32.本類藥物僅僅PTU具有該作用三.免疫抑制作用

總結(jié)1/4/202312輕度抑制免疫球蛋白的生成，抑制甲狀腺刺激性免疫球蛋（一）甲狀腺功能亢進(jìn)癥1、內(nèi)科藥物治療適應(yīng)證

1）病情輕

2）不宜手術(shù)或131I治療者（年幼患者，體弱，有心、肝、腎、血液疾病的患者）

3）術(shù)后復(fù)發(fā)但不宜131I治療者

三、臨床應(yīng)用：1/4/202313（一）甲狀腺功能亢進(jìn)癥三、臨床應(yīng)用：12/29/202213

2.外科術(shù)前準(zhǔn)備：目的：減少術(shù)后并發(fā)癥和甲狀腺危象方法：術(shù)前服用硫脲類藥物，術(shù)前兩周聯(lián)合應(yīng)用復(fù)方碘溶液原因：硫脲類使用后TSH分泌增加，甲狀腺增生，組織脆而充血，不利手術(shù)

1/4/2023142.外科術(shù)前準(zhǔn)備：12/29/2022143.甲狀腺危象的治療甲狀腺危象：

（1）全身表現(xiàn)：高熱，體溫達(dá)39℃以上，極度多汗，皮膚潮紅，面色蒼白等。

（2）心血管系表現(xiàn)：心動(dòng)過速（140～160次/分以上）心律失常：早搏、房顫、房撲等。有的還有心力衰竭。

（3）消化系表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹瀉，黃疸，肝功異常。

（4）神經(jīng)系情況：極度煩躁，精神異常，甚昏迷或譫妄。淡漠型甲亢表現(xiàn)為神志淡漠、嗜睡、軟弱無力、體溫低、心率慢，重者昏等，容易被誤診。誘因感染、外傷、手術(shù)、情緒激動(dòng)等表現(xiàn)1/4/2023153.甲狀腺危象的治療甲狀腺危象：（1）全身表現(xiàn)：高首選PTU大量碘劑1.抑制甲狀腺素的合成2.抑制外周T4轉(zhuǎn)為T31.抑制甲狀腺素釋放甲亢危象治療降低周圍組織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)心得安腎上腺糖皮質(zhì)激素對(duì)癥治療抗感染；糾正水電解質(zhì)紊亂吸氧、降溫；抗心衰、抗休克治療1/4/202316首選PTU大量碘劑1.抑制甲狀腺素的合成2.抑制外周T4四、不良反應(yīng)1.粒細(xì)胞缺乏癥最嚴(yán)重不良反應(yīng)：咽痛，發(fā)熱等表現(xiàn)發(fā)生率：0.3%-0.6%，治療后的2-3個(gè)月預(yù)防：定期檢查血常規(guī)，加強(qiáng)檢測(cè)2.過敏反應(yīng)：瘙癢，藥疹等3.甲狀腺腫大及甲狀腺功能減退TSH反饋性增多所致。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺癌并甲亢時(shí)禁用4.消化系統(tǒng)反應(yīng)

黃疸性肝炎罕見1/4/202317四、不良反應(yīng)1.粒細(xì)胞缺乏癥最嚴(yán)重不良反應(yīng)：咽痛，發(fā)熱等表現(xiàn)碘及碘化物

碘(iodine)復(fù)方碘溶液（盧戈氏液）

碘：5%碘化鉀：10%碘化鉀，碘化鈉一、藥理作用和作用機(jī)制1.小劑量：合成甲狀腺素的原料治療單純性甲狀腺腫比如：海產(chǎn)品，加碘鹽1/4/202318碘及碘化物碘(iodine)一、藥理作用和作用機(jī)制1.小血液中碘化物碘泵甲狀腺細(xì)胞

過氧化物酶活性碘TG上的酪氨酸殘基MITDIT

過氧化物酶DITT3T4濾泡腔膠質(zhì)

蛋白水解酶血液T3T4腺垂體下丘腦TRHTSH小量I-大量I-抑制釋放大量I-促進(jìn)甲狀腺激素合成，抑制甲狀腺增生性肥大抑制合成縮小甲狀腺2.大劑量：抗甲狀腺作用1/4/202319血液中碘化物碘泵甲狀腺細(xì)胞過氧活性碘TG上的酪氨酸殘基MI1.抑制谷胱甘肽還原酶,減少還原型谷胱甘肽，TG對(duì)蛋白水解酶不敏感，抑制甲狀腺素的釋放2.抑制蛋白水解酶,從而抑制T3,T4釋放3.抑制過氧化物酶，從而抑制T3,T4合成TG水解T4,T3釋放入血還原型谷胱甘肽二硫鍵還原蛋白水解酶谷胱甘肽還原酶氧化型谷胱甘肽碘劑(-)1.抑制甲狀腺素的合成2.拮抗TSH的促進(jìn)激素釋放作用1/4/2023201.抑制谷胱甘肽還原酶,減少還原型谷胱甘肽，TG對(duì)蛋白水解酶碘及碘化物2.大劑量：抗甲狀腺作用1）.作用快而強(qiáng)，1-2天起效，10-15達(dá)最大效應(yīng)2）.作用弱—強(qiáng)—弱的變化當(dāng)?shù)膺_(dá)到一定濃度后，胞內(nèi)攝碘能力自動(dòng)降低，不易恢復(fù)，胞內(nèi)碘下降，失去抑制激素合成？甲亢？用于什么情況下治療不能單獨(dú)治療甲亢1/4/202321碘及碘化物2.大劑量：抗甲狀腺作用1）.作用快而強(qiáng)，1-二、臨床應(yīng)用1.外科術(shù)前準(zhǔn)備：常單用碘劑或與硫脲類合用

意義：1）減少甲狀腺組織的血流量，使腺體充血減少

2）抑制TSH使腺體增生的作用，使腺體組織退化，縮小變韌

用法：硫脲類使基礎(chǔ)代謝率恢復(fù)或接近正常后在術(shù)前兩周加服復(fù)方碘化鉀溶液每天3次2.甲狀腺危象的治療:僅短期使用1/4/202322二、臨床應(yīng)用12/29/202222三、不良反應(yīng)1.急性過敏反應(yīng)2.慢性碘中毒4.長期服用誘發(fā)甲狀腺功能紊亂注意：孕婦、哺乳期婦女慎用。表現(xiàn)：發(fā)熱、皮疹、皮炎、喉頭水腫、窒息等措施：停藥、加用食鹽、飲水等；抗過敏措施表現(xiàn)：咽喉不適、口腔金屬味、唾液腺腫大等3.一般反應(yīng)1/4/202323三、不良反應(yīng)1.急性過敏反應(yīng)2.慢性碘中毒4.長期服用誘發(fā)99％β射線Γ射線放射性碘：131I1％射程短，約2mm損傷主要限于甲狀腺內(nèi)射程長，可在體外檢測(cè)用作甲狀腺攝碘功能測(cè)定藥理作用臨床應(yīng)用1.甲狀腺攝碘功能檢查2.甲亢的治療：131I不宜用手術(shù)或手術(shù)后復(fù)發(fā)，硫脲類無效或過敏者1.作用緩慢，1個(gè)月見效，3-4個(gè)月功能恢復(fù)正常2.個(gè)體差異大1/4/20232499％β射線Γ射線放射性碘：131I1％射程短，約2mm射程不良反應(yīng)禁忌癥20歲以下病人妊娠和哺乳婦女腎功不全甲狀腺危象甲狀腺不攝碘重癥浸潤突眼甲狀腺功能低下致癌和誘發(fā)白血病1/4/202325不良反應(yīng)禁忌癥20歲以下病人妊娠和哺乳婦女腎功不全甲狀腺危象1/4/20232612/29/202226先天性甲狀腺功能不足

——呆小病幼年及成人甲狀腺功能低下

——甲狀腺機(jī)能減退1/4/202327先天性甲狀腺功能不足幼年及成人甲狀腺功能低下12/29/20胰島素及口服降血糖藥Insulin&OralHypoglycemicDrugs1/4/202328胰島素及口服降血糖藥Insulin&OralHypog

糖尿病已成為發(fā)達(dá)國家中繼心血管疾病和腫瘤之后的第三大非傳染病，是嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題！

糖尿病(Diabetesmellitus,DM)

是由于胰島素分泌絕對(duì)缺乏或/和相對(duì)缺乏（包括β細(xì)胞衰變和胰島素抵抗)，胰島素的生物效應(yīng)降低(胰島素抵抗，胰島素敏感性降低，葡萄糖清除能力下降)，引起的以高血糖為特征的一組代謝病1/4/202329糖尿病已成為發(fā)達(dá)國家中繼心血管疾病和腫瘤之后的第三大1型(胰島素依賴型糖尿病)

(Insulin-dependentdiabetismellitus,IDDM)2型(非胰島素依賴型糖尿病)(non-insulindependentdiabetismellitus,NIDDM)糖尿病臨床類型1/4/2023301型(胰島素依賴型糖尿病)(Insulin-depe(一)胰島素及其類似物制劑(二)磺酰脲類:

氯磺丙脲；格列吡嗪;格列齊特;格列美脲。(三)

餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)藥：瑞格列奈;那格列奈。

(四)雙胍類:

苯乙福明;二甲雙胍(五）胰島素增敏劑噻唑烷二酮:羅格列酮;吡格列酮。(六)-葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖;伏格列波糖;米格列醇。糖尿病治療藥物的分類1/4/202331(一)胰島素及其類似物制劑糖尿病治療藥物的分類12/29胰島素Insulin1/4/202332胰島素Insulin12/29/202232胰島素

Insulin概述1.來源:

B細(xì)胞分泌：豬、羊、牛胰腺中提取：

人工合成：1965年鈕經(jīng)義、鄒承魯、季愛雪和汪猷等合成牛胰島素

基因工程：2.結(jié)構(gòu)：

分子量為56kD的酸性蛋白質(zhì)，由51個(gè)氨基酸A(21),B(30)兩條多肽鏈組成，通過兩個(gè)二硫鍵相連3.化學(xué)性質(zhì)：

蛋白酶,乙醇,強(qiáng)酸,強(qiáng)堿可致變性。4.體內(nèi)過程:1)口服無效，被消化酶破壞，必須注射給藥

2)代謝快，t1/2僅為9-10分鐘，但可維持?jǐn)?shù)小時(shí)

3)主要在肝、腎滅活1/4/202333胰島素Insulin概述1.來源:12/29/201.對(duì)代謝的影響：1)糖代謝：

血糖

葡萄糖無氧酵解和有氧氧化糖原合成和儲(chǔ)存

糖原分解和糖異生藥理作用胰島素

Insulin重點(diǎn)血糖去路血糖來源2)脂肪代謝：促進(jìn)合成,抑制分解游離脂肪酸和酮體生成減少。增加脂肪酸和葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)，利用率增高1/4/2023341.對(duì)代謝的影響：1)糖代謝：血糖葡萄糖無氧3)蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)核酸、蛋白質(zhì)的合成，與生長激素有協(xié)同作用。促進(jìn)氨基酸的轉(zhuǎn)運(yùn)2.促生長作用：4)鉀離子轉(zhuǎn)運(yùn):激活Na+-K+-ATP酶,促K+內(nèi)流,增高細(xì)胞內(nèi)K+濃度。藥理作用胰島素

Insulin重點(diǎn)1/4/2023353)蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)核酸、蛋白質(zhì)的合成，與生長激素有協(xié)同作1.糖尿?。?）1型(胰島素依賴型）糖尿?。?）重度2型(非胰島素依賴型）糖尿病:飲食控制或口服降血糖藥無效者。3）輕中度糖尿病合并感染,高熱,甲亢,消耗性疾病,或有妊娠,分娩,手術(shù),創(chuàng)傷等。4）糖尿病酮癥酸中毒或高滲性糖尿病昏迷：5）細(xì)胞內(nèi)缺鉀者臨床應(yīng)用重點(diǎn)胰島素

Insulin胰島素注射劑1/4/2023361.糖尿?。?）1型(胰島素依賴型）糖尿?。号R床應(yīng)用重胰產(chǎn)品制劑胰島素

Insulin短效胰島素：常規(guī)胰島素

中效胰島素：低精蛋白鋅胰島素：中性珠蛋白鋅胰島素：酸性長效胰島素：精蛋白鋅胰島素

單組分胰島素：高純度胰島素混合胰島素：

50/50,70/30

為中效胰島素和短效胰島素的混合物,如優(yōu)泌林和諾和靈.

速效胰島素：胰島素類似物，賴脯素（Lisproinsulin)

為Lilly公司優(yōu)泌樂(humulog)和天冬胰島素(Aspartinsulin)為NovoNordisk公司的諾和銳1/4/202337產(chǎn)品制劑胰島素Insulin短效胰島素：常規(guī)胰島素

中效2.其它：4）高鉀血癥治療：葡萄糖液加胰島素靜滴臨床應(yīng)用1）極化液：葡萄糖，胰島素和氯化鉀合用(GIK或極化液)防治心肌梗塞時(shí)的心律失常。2）能量合劑：由胰島素、ATP與輔酶A組成，用于肝炎、肝硬化、腎炎及心衰。3）胰島素休克：精神病治療重點(diǎn)胰島素

Insulin5）胰島素吸入劑1/4/2023382.其它：4）高鉀血癥治療：葡萄糖液加胰島素靜滴臨床應(yīng)用1）1.低血糖癥：速效制劑:交感神經(jīng)興奮癥狀(饑餓感,出汗,心跳加快,震顫)；中長效制劑:中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(頭痛,精神情緒改變,運(yùn)動(dòng)障礙)。血糖<40mg%時(shí)可致昏迷,驚厥,休克,甚至嚴(yán)重腦損傷及死亡。胰島素過量、未按時(shí)進(jìn)餐或運(yùn)動(dòng)過多所致。為最重要和最常見的不良反應(yīng).不良反應(yīng)2.過敏反應(yīng)：異源性和制劑不純胰島素

Insulin重點(diǎn)1/4/2023391.低血糖癥：速效制劑:交感神經(jīng)興奮癥狀(饑餓感,出汗,心3.胰島素抵抗性（耐受性）：1）急性耐受性：并發(fā)感染,創(chuàng)傷,手術(shù),或其它應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，生長激素,腎上腺素,胰高血糖素及糖皮質(zhì)激素4.注射部位脂肪萎縮：2）慢性耐受性：（1）體內(nèi)生成了胰島素抗體；（2）體內(nèi)拮抗胰島素的物質(zhì)增多；（3）胰島素受體數(shù)目和親和力減少等。200IU/日且無并發(fā)癥者。不良反應(yīng)胰島素

Insulin1/4/2023403.胰島素抵抗性（耐受性）：1）急性耐受性：并發(fā)感染羅格列酮(rosiglitazone)吡格列酮(pioglitazone)曲格列酮、環(huán)格列酮、恩格列酮1）改善胰島素抵抗、降低高血糖（羅格列酮）降低患者空腹血糖、餐后血糖、血漿胰島素及游離脂肪酸2）改善脂肪代謝紊亂：降低2型的甘油三酯、增加總膽固醇和HDL-C的水平。GSK文迪雅?（馬來酸羅格列酮）噻唑烷酮類藥理作用磺酰脲類+羅格列酮：降低糖化血紅蛋白二甲雙胍無效：加用羅格列酮常規(guī)降糖藥無效：加用，維持血糖和糖化血紅蛋白水平，減少低血糖發(fā)生1/4/202341羅格列酮(rosiglitazone)1）改善胰島素抵抗、降噻唑烷酮類藥理作用3）對(duì)2型糖尿病血管并發(fā)癥的防治作用抑制血小板聚集、炎癥反應(yīng)和內(nèi)皮細(xì)胞增生抗動(dòng)脈粥樣硬化延緩蛋白尿產(chǎn)生4）改善胰島B細(xì)胞功能增加胰島的面積、密度、胰島中胰島素含量減少細(xì)胞死亡降低高胰島素血癥和血漿游離脂肪酸水平1/4/202342噻唑烷酮類藥理作用3）對(duì)2型糖尿病血管并發(fā)癥的防治作用12/作用機(jī)制竟?fàn)幖せ钸^氧化物酶體增殖活化受體（PPAR

）只適用于胰島功能尚存的2型糖尿病及胰島素抵抗患者噻唑烷酮類臨床應(yīng)用不良反應(yīng)肝毒性嗜睡、頭痛、骨骼痛同、消化道癥狀等1/4/202343作用機(jī)制只適用于胰島功能尚存的2型糖尿病及胰島素抵抗患者噻唑【品種】

甲苯磺丁脲(tolbutamide,D-860,甲糖寧），氯磺丙脲（chlorpropamide,P-607），格列苯脲（glibenclamide,優(yōu)降糖），格列吡嗪（glipizide,瑞易寧），格列齊特（gliclazide,甲磺吡脲,達(dá)美康)

格列美脲（glimepiride）。

【化學(xué)】共同的結(jié)構(gòu)是苯磺酰脲，只是兩端側(cè)鏈不同

磺酰脲類

概述1/4/202344【品種】【化學(xué)】共同的結(jié)構(gòu)是苯磺酰脲，只是兩端側(cè)鏈不同磺酰1.刺激胰島素分泌2.降低肝糖生成肝臟

血糖控制3.促進(jìn)葡萄糖攝取肌肉及脂肪組織AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(TypeII)Diabetes.3rded.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:磺脲類藥物作用機(jī)制作用機(jī)制阻滯鉀通道，抑制鉀外流，細(xì)胞膜去極化，鈣通道開放，鈣內(nèi)流4.增加胰島素和靶器官結(jié)合能力降低血清糖原水平1/4/2023451.刺激胰島素分泌2.降低肝糖生成藥理作用1.降血糖作用：對(duì)胰島功能尚存的糖尿病人有降血糖作用，嚴(yán)重的糖尿病人療效亦不佳。

2.對(duì)水排泄的影響：氯磺丙脲促進(jìn)抗利尿激素分泌抗利尿作用用于尿崩癥。但可產(chǎn)生稀釋性低血鈉癥，對(duì)糖尿病人不利。甲磺丁脲和優(yōu)降糖均無此作用。3對(duì)凝血功能的影響：格列齊特、格列波脲減弱血小板黏附力，刺激纖溶酶原合成、恢復(fù)纖溶活力。重點(diǎn)1/4/202346藥理作用1.降血糖作用：對(duì)胰島功能尚存的糖尿病人有降血糖作

2.尿崩癥：氯磺丙脲可促進(jìn)抗利尿素的分泌，用量0.1-0.3g/日可使尿量明顯減少。1)胰島功能尚存的輕、中度2型糖尿病:

與胰島素、雙胍類或葡萄糖苷酶抑制劑有相加作用。一般不主張加用磺酰脲類的其它制劑。1.糖尿病：2)對(duì)胰島素產(chǎn)生耐受性的病人：臨床應(yīng)用1/4/2023472.尿崩癥：氯磺丙脲可促進(jìn)抗利尿素的分泌，1)胰島二甲雙胍（metformin,DMBG,甲福明,格華止,降糖片)苯乙雙胍（phenformn，DBI,苯乙福明,降糖靈)(國內(nèi)少用：丁雙胍,buformin）。

雙胍類1.減少葡萄糖在腸道的吸收，減少肝內(nèi)糖異生2.促進(jìn)組織攝取葡萄糖，增加肌肉組織中糖的無氧酵解，3.改善胰島素與受體結(jié)合，增強(qiáng)胰島素作用4.拮抗胰高血糖素及其他拮抗胰島素物質(zhì)的作用5.抑制VitB12在

腸道的吸收，亦可減輕體重【藥理作用及機(jī)制】1/4/202348二甲雙胍（metformin,DMBG,甲福明,格華止,降【臨床應(yīng)用】1.輕癥非胰島素依賴性糖尿病，尤適用于肥胖者.我國仍可使用苯乙雙胍，但每日劑量不得超過75mg。2.與胰島素和/或磺酰脲類合用于中、重度患者，以減少胰島素用量

雙胍類1/4/202349【臨床應(yīng)用】1.輕癥非胰島素依賴性糖尿病，我國仍可使用苯乙雙阿卡波糖(Acarbose,拜糖萍)用于輕、中度Ⅱ型糖尿病主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)。作用機(jī)制及藥理作用競(jìng)爭性抑制小腸中-葡萄糖苷酶，阻止1,4-糖苷減慢淀粉等碳水化合物水解產(chǎn)生葡萄糖，延緩葡萄糖吸收。不影響乳糖消化吸收?？山档筒∪瞬秃笱侵攸c(diǎn)-葡萄糖苷酶抑制劑1/4/202350阿卡波糖(Acarbose,拜糖萍)用于輕、中度Ⅱ型糖非磺酰脲類瑞格列奈（repaglinide）（諾和龍）

1.氨甲酰甲基苯甲酸衍生物2.第一個(gè)餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)藥,餐后0.92h胰島素達(dá)峰值.

那格列奈（nateglinide）

為進(jìn)餐時(shí)血葡萄糖調(diào)節(jié)藥、促胰島素分泌藥

作用機(jī)制：與磺酰脲類藥物相同

作用特點(diǎn)：模擬胰島素生理分泌1.氨基酸苯丙氨酸衍生物

2.餐后0.78h胰島素達(dá)峰值.

1/4/202351非磺酰脲類瑞格列奈（repaglinide）（諾和龍）1全球口服降血糖藥概況一覽表全球口服降血糖藥概況一覽表52藥品名稱甲磺丁脲

氯磺丙脲

醋磺己脲

妥拉磺脲

格列波脲

格列本脲

格列吡嗪

格列齊特

格列喹酮

格列美脲---------------------納格列奈

瑞格列奈---------------------二甲雙胍

苯乙雙胍---------------------阿卡波糖

米格列醇

乙格列酯伏格列波糖---------------------曲格列酮

羅格列酮

恩格列酮

吡格列酮商品名甲糖寧特泌胰

迨美洛妥蘭納斯

克糖利、克糖尿

優(yōu)降糖、達(dá)安療

美吡達(dá)、瑞易寧達(dá)美康、來克胰糖適平

亞莫利、力貽萍

唐力帕瑞丁、諾和龍

格華止、迪化糖錠降糖靈

拜糖萍--倍欣

瑞澤林文迪雅-艾汀、瑞彤

研發(fā)與上市公司德國Bayer公司菲律賓Pfizer公司

美國Lilly公司

美國Upiohn公司

瑞士Roche公司德國Boehringer

公司意大利Farmitalia

公司法國Servier公司

德國Thomae公司

德國HoechstMarion

德國Novartis公司

德國NovoNordisk公司

澳大利亞Alphaphar公司芬蘭Huhtamaki公司德國Bayer公司法國Sanofi公司德國Boehringer

公司日本Takeda制藥公司美國ParkeDavis公司

英國SmithklineBeecham日本Sankyo制藥株式會(huì)社日本Takeda制藥株式會(huì)社上市時(shí)間1956.71960.31963.61965.121969.2

1970.61972.6

1970.8

1976.6

1995.9

1997.5

1998.41985.71985.101984.71997.10

1998.4

1999.9

1997.3

1999.91999.91999.10上市國家德國美國美國美國瑞士德國德國法國德國瑞典德國美國澳大利亞芬蘭德國德國美國日本美國美國美國日本---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------藥品名稱商品名研發(fā)與上市公司上市時(shí)間上市國家--------53口服降糖藥銷售2004年全球銷量87億美元，2010年達(dá)200億。國內(nèi)：拜耳公司的阿卡波糖(acarbose)占據(jù)國內(nèi)口服降糖藥銷售排名第一的位置，占國內(nèi)口服降糖藥市場(chǎng)份額的30%以上。國外：葛蘭素-史克公司的Avandia(羅格列酮)和武田公司/禮來公司的Actos(吡格列酮)分別列于口服降糖藥第一、第二的位置。

百時(shí)美施貴寶、武田公司、禮來公司、葛蘭素史克公司是口服降糖藥市場(chǎng)份額最大的廠家1/4/202354口服降糖藥銷售2004年全球銷量87億美元，2010年達(dá)201/4/20235512/29/202255抗菌藥物概論chapter38DeptofPharmacology,LuzhouMedicalCollege抗菌藥物概論chapter38DeptofPharma56一.概述(熟悉)二.抗菌藥的基本概念(掌握)

三.

抗菌藥物的作用機(jī)制(掌握)

四.細(xì)菌的耐藥性(掌握)

五.抗菌藥物應(yīng)用的基本原則(了解)Outline1/4/202357一.概述(熟悉)Outline12/29/202257

化學(xué)治療（chemotherapy）

抗微生物藥化療藥物

抗寄生蟲藥抗腫瘤藥化學(xué)治療學(xué)(見下圖)抗菌藥抗真菌藥抗病毒藥是多所有病原體包括微生物、寄生蟲、甚至腫瘤細(xì)胞所致疾病的藥物治療統(tǒng)稱。一、概述1/4/202358抗菌藥是多所有病原體包括微生物、寄生蟲、甚至腫病原微生物抗菌藥物抗菌作用耐藥性抗病能力致病作用

不良反應(yīng)體內(nèi)過程機(jī)體化學(xué)治療學(xué)1/4/202359病原微生物抗菌藥物抗菌作用耐藥性抗病能力致病作用不良反應(yīng)

二.抗菌藥物的基本概念抗菌藥抗生素抑菌藥殺菌藥抗菌譜抗菌活性MICMBC化療指數(shù)抗菌后效應(yīng)首次接觸效應(yīng)1/4/202360二.抗菌藥物的基本概念抗菌藥抗菌活性12/29/202定義分類是一類對(duì)細(xì)菌具有抑制和殺滅作用，用于防治細(xì)菌性感染疾病的藥物?？股厝斯ず铣煽咕幪烊豢股厝斯ぐ牒铣煽股乜股?/p>

各種微生物產(chǎn)生的能夠抑制或殺滅其它病原微生物得物質(zhì)。1.抗菌藥物1/4/202361是一類對(duì)細(xì)菌具有抑制和殺滅抗生素天然抗生素抗生素1.抗菌藥物2.抗菌譜定義分類抗菌藥物的抗菌范圍窄譜：指僅針對(duì)單一菌種或菌屬廣譜：對(duì)多種病原微生物有效的抗菌藥3.抗菌活性①定義

③測(cè)定方法抗菌藥物抑制或殺滅病原菌的能力。體內(nèi)體外(藥敏試驗(yàn))MICMBC敏感不敏感②恒量抗菌活性強(qiáng)弱的指標(biāo):MIC和MBC，但存在局限性1/4/2023622.抗菌譜抗菌藥物的抗菌范圍窄譜：指僅針對(duì)單一菌種或菌屬3.MIC（minimalinhibitoryconcentration）

藥物能夠抑制培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌生長的最低濃度。MBC

(minimalbactericialconcentration)

藥物能夠殺滅培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌的最低濃度。體內(nèi)抗菌活性藥物是否到達(dá)感染部位感染部位的藥物濃度機(jī)體抵抗力1/4/202363MIC（minimalinhibitoryconcent抑菌藥：僅有抑制病原體生長而無殺滅作用的藥物。如磺胺類和四環(huán)素類

MIC＜血藥濃度＜MBC殺菌藥：不僅能抑制病原菌的生長繁殖，而且具有殺滅作用的藥物。如β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類和喹諾酮類血藥濃度＞MBC注意:抗菌活性的大小與細(xì)菌的種類有關(guān)，同一種抗菌藥對(duì)不同細(xì)菌的作用不完全相同。

1/4/202364抑菌藥：僅有抑制病原體生長而無殺滅作用注意:抗菌活性的化療指數(shù)（

chemotherapeuticindex，CI）：

概念：評(píng)價(jià)化療藥物臨床應(yīng)用價(jià)值和安全性的重要參數(shù)，一般用實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的LD50/ED50或LD5/ED95的比值表示。

意義:化療指數(shù)越大則說明藥物毒性越低治療指數(shù)大于5，可做臨床研究注意：化療指數(shù)越大并非絕對(duì)安全，如青霉素引起的過敏性休克。1/4/202365化療指數(shù)（chemotherapeuticindex，C抗菌后效應(yīng)(post-antibioticeffect,PAE)定義：指細(xì)菌與抗生素短暫接觸，當(dāng)藥物濃度下降到低于最低抑菌濃度（MIC）或消除后，細(xì)菌的生長仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。意義：臨床醫(yī)生設(shè)計(jì)最佳治療方案的依據(jù)之一。

（從前忽視了藥物對(duì)細(xì)菌生長繁殖規(guī)律的影響）

改進(jìn)治療方法,

延長給藥間隔(TC>MIC+PAE)

⑴持續(xù)靜脈給藥→改為間歇靜脈滴注給藥⑵一日多次→改為一日一次1/4/202366抗菌后效應(yīng)(post-antibioticeffect,P首次接觸效應(yīng)(firstexposeeffect)定義：指抗菌藥物在初次接觸細(xì)菌室有強(qiáng)大的抗菌效應(yīng)，再度接觸或連續(xù)與細(xì)菌基礎(chǔ)，并不明顯增加或再次出現(xiàn)這種明顯的效應(yīng)，需要間隔相當(dāng)時(shí)間后（數(shù)小時(shí)）才會(huì)再起作用。氨基糖苷類1/4/202367首次接觸效應(yīng)(firstexposeeffect)謝謝1/4/202368謝謝12/29/202268一、甲狀腺激素甲狀腺素（T4)三碘甲狀腺原氨酸(T3)甲狀腺功能低下甲狀腺素功能亢進(jìn)少多1/4/202369一、甲狀腺激素甲狀腺素（T4)甲狀腺功能低下甲狀腺素功能亢進(jìn)血液中碘化物碘泵甲狀腺細(xì)胞

過氧化物酶活性碘TG上的酪氨酸殘基MITDIT

過氧化物酶DITT3T4

蛋白水解酶血液T3T4腺垂體下丘腦TRHTSH甲狀腺激素合成、貯成、分泌和調(diào)節(jié)1/4/202370血液中碘化物碘泵甲狀腺細(xì)胞過氧活性碘TG上的酪氨酸殘基MI

總結(jié)部位甲狀腺腺泡細(xì)胞碘泵主動(dòng)攝取關(guān)鍵酶過氧化物酶腺泡腔內(nèi)膠質(zhì)儲(chǔ)存部位甲狀腺素T3T41.T3活性大于T4活性5倍2.T4占合成的90%以上,36%T4轉(zhuǎn)為T33.T3/T4的比例決定于碘供應(yīng)情況缺碘時(shí)T3較多1/4/202371總結(jié)部位甲狀腺腺泡細(xì)胞碘泵主動(dòng)攝取關(guān)鍵酶過氧化物酶腺泡腔內(nèi)【藥理作用】2促進(jìn)代謝和產(chǎn)熱：促進(jìn)物質(zhì)氧化分解；1維持正常生長發(fā)育：蛋白合成骨骼生長神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育胎肺發(fā)育呆小癥粘液性水腫新生兒呼吸窘迫征促進(jìn)物質(zhì)氧化基礎(chǔ)代謝率產(chǎn)熱，耗氧增加怕熱、多汗1/4/202372【藥理作用】2促進(jìn)代謝和產(chǎn)熱：促進(jìn)物質(zhì)氧化分解；1維持正3維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性；4提高交感-腎上腺系統(tǒng)的反應(yīng)性。與β受體數(shù)目增加有關(guān)表現(xiàn)為過敏,心率加快等β受體阻斷劑1/4/2023733維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性；4提高交感-腎上腺系統(tǒng)的反應(yīng)【臨床應(yīng)用】1.呆小病*預(yù)防為主：*盡早診治：胎兒或新生兒*終身治療：小劑量開始，隨時(shí)調(diào)整2.黏液性水腫*小劑量開始，逐漸增加劑量，2-3周恢復(fù)正常，逐漸減至維持量*老年及心血管疾?。涸隽恳?垂體功能低下：先用糖皮質(zhì)激素一、甲狀腺功能低下：替代治療1/4/202374【臨床應(yīng)用】1.呆小病一、甲狀腺功能低下：替代治療12/293.單純性甲狀腺腫預(yù)防為主補(bǔ)充治療：原因不明者補(bǔ)充缺碘：補(bǔ)充碘4.攝碘抑制率實(shí)驗(yàn)＞50％單純性甲狀腺腫＜50％甲亢5.甲狀腺癌術(shù)后用T46.甲亢患者加服T4：有利于減輕突眼、甲狀腺腫大等1/4/2023753.單純性甲狀腺腫12/29/20227

甲狀腺腫:眼征：突眼甲亢凝視瞼裂增寬抗甲狀腺藥物及輔助藥物治療一、甲亢突眼、頸粗、興奮貌，怕熱、多汗、手震顫；腹瀉、易餓、肌無力，心悸、消瘦、月經(jīng)亂；良性突眼無明顯感覺,惡性突眼癥狀多。

1/4/202376 甲狀腺腫:眼征：突眼抗甲狀腺藥物及輔助藥物治療一、甲亢硫脲類碘及碘化物放射性碘β－受體阻斷劑1垂體促甲狀腺激素分泌過多學(xué)說

2免疫學(xué)說

常用藥物主要機(jī)制免疫抑制劑1/4/202377硫脲類碘及碘化物放射性碘β－受體阻斷劑1垂體促甲狀腺激素分

硫脲類

一、分類

1.硫氧嘧啶類甲基硫氧嘧啶methylthiouracil(MTU)

丙基硫氧嘧啶proprylthiouracil(PTU)2.咪唑類甲硫咪唑thiamazole

卡比馬唑carbimazole

（甲亢平）1/4/202378硫脲類12/29/2022

二、藥理作用和作用機(jī)制血液中碘化物碘泵甲狀腺細(xì)胞

過氧化物酶活性碘TG上的酪氨酸殘基MITDIT

過氧化物酶DITT3T4濾泡腔膠質(zhì)

蛋白水解酶血液T3T4硫脲類T4外周組織脫碘酶需待已合成T4及T3耗竭后才生效：2～3周癥狀緩解，1～2月基礎(chǔ)代謝率恢復(fù)正常迅速降低血清T3水平——緩解甲狀腺危象1/4/202379二、藥理作用和作用機(jī)制血液中碘化物碘泵甲狀腺細(xì)胞過氧活

輕度抑制免疫球蛋白的生成，抑制甲狀腺刺激性免疫球蛋白（TSI)生成1.PTU抑制外周5`-脫碘酶，阻斷T4轉(zhuǎn)化為T3

一.抑制甲狀腺素的合成藥物與甲狀腺過氧化物酶結(jié)合，作為甲狀腺過氧化物酶底物被氧化，抑制了甲狀腺過氧化物酶作用，從而阻斷酪氨酸的碘化和偶聯(lián)。1.抑制甲狀腺素的合成，對(duì)已經(jīng)合成的甲狀腺素?zé)o效2.起效時(shí)間長，需待已合成T4及T3耗竭后才生效：2～3周癥狀緩解，1～2月基礎(chǔ)代謝率恢復(fù)正常二.抑制外周T4轉(zhuǎn)化為T32.本類藥物僅僅PTU具有該作用三.免疫抑制作用

總結(jié)1/4/202380輕度抑制免疫球蛋白的生成，抑制甲狀腺刺激性免疫球蛋（一）甲狀腺功能亢進(jìn)癥1、內(nèi)科藥物治療適應(yīng)證

1）病情輕

2）不宜手術(shù)或131I治療者（年幼患者，體弱，有心、肝、腎、血液疾病的患者）

3）術(shù)后復(fù)發(fā)但不宜131I治療者

三、臨床應(yīng)用：1/4/202381（一）甲狀腺功能亢進(jìn)癥三、臨床應(yīng)用：12/29/202213

2.外科術(shù)前準(zhǔn)備：目的：減少術(shù)后并發(fā)癥和甲狀腺危象方法：術(shù)前服用硫脲類藥物，術(shù)前兩周聯(lián)合應(yīng)用復(fù)方碘溶液原因：硫脲類使用后TSH分泌增加，甲狀腺增生，組織脆而充血，不利手術(shù)

1/4/2023822.外科術(shù)前準(zhǔn)備：12/29/2022143.甲狀腺危象的治療甲狀腺危象：

（1）全身表現(xiàn)：高熱，體溫達(dá)39℃以上，極度多汗，皮膚潮紅，面色蒼白等。

（2）心血管系表現(xiàn)：心動(dòng)過速（140～160次/分以上）心律失常：早搏、房顫、房撲等。有的還有心力衰竭。

（3）消化系表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹瀉，黃疸，肝功異常。

（4）神經(jīng)系情況：極度煩躁，精神異常，甚昏迷或譫妄。淡漠型甲亢表現(xiàn)為神志淡漠、嗜睡、軟弱無力、體溫低、心率慢，重者昏等，容易被誤診。誘因感染、外傷、手術(shù)、情緒激動(dòng)等表現(xiàn)1/4/2023833.甲狀腺危象的治療甲狀腺危象：（1）全身表現(xiàn)：高首選PTU大量碘劑1.抑制甲狀腺素的合成2.抑制外周T4轉(zhuǎn)為T31.抑制甲狀腺素釋放甲亢危象治療降低周圍組織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)心得安腎上腺糖皮質(zhì)激素對(duì)癥治療抗感染；糾正水電解質(zhì)紊亂吸氧、降溫；抗心衰、抗休克治療1/4/202384首選PTU大量碘劑1.抑制甲狀腺素的合成2.抑制外周T4四、不良反應(yīng)1.粒細(xì)胞缺乏癥最嚴(yán)重不良反應(yīng)：咽痛，發(fā)熱等表現(xiàn)發(fā)生率：0.3%-0.6%，治療后的2-3個(gè)月預(yù)防：定期檢查血常規(guī)，加強(qiáng)檢測(cè)2.過敏反應(yīng)：瘙癢，藥疹等3.甲狀腺腫大及甲狀腺功能減退TSH反饋性增多所致。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺癌并甲亢時(shí)禁用4.消化系統(tǒng)反應(yīng)

黃疸性肝炎罕見1/4/202385四、不良反應(yīng)1.粒細(xì)胞缺乏癥最嚴(yán)重不良反應(yīng)：咽痛，發(fā)熱等表現(xiàn)碘及碘化物

碘(iodine)復(fù)方碘溶液（盧戈氏液）

碘：5%碘化鉀：10%碘化鉀，碘化鈉一、藥理作用和作用機(jī)制1.小劑量：合成甲狀腺素的原料治療單純性甲狀腺腫比如：海產(chǎn)品，加碘鹽1/4/202386碘及碘化物碘(iodine)一、藥理作用和作用機(jī)制1.小血液中碘化物碘泵甲狀腺細(xì)胞

過氧化物酶活性碘TG上的酪氨酸殘基MITDIT

過氧化物酶DITT3T4濾泡腔膠質(zhì)

蛋白水解酶血液T3T4腺垂體下丘腦TRHTSH小量I-大量I-抑制釋放大量I-促進(jìn)甲狀腺激素合成，抑制甲狀腺增生性肥大抑制合成縮小甲狀腺2.大劑量：抗甲狀腺作用1/4/202387血液中碘化物碘泵甲狀腺細(xì)胞過氧活性碘TG上的酪氨酸殘基MI1.抑制谷胱甘肽還原酶,減少還原型谷胱甘肽，TG對(duì)蛋白水解酶不敏感，抑制甲狀腺素的釋放2.抑制蛋白水解酶,從而抑制T3,T4釋放3.抑制過氧化物酶，從而抑制T3,T4合成TG水解T4,T3釋放入血還原型谷胱甘肽二硫鍵還原蛋白水解酶谷胱甘肽還原酶氧化型谷胱甘肽碘劑(-)1.抑制甲狀腺素的合成2.拮抗TSH的促進(jìn)激素釋放作用1/4/2023881.抑制谷胱甘肽還原酶,減少還原型谷胱甘肽，TG對(duì)蛋白水解酶碘及碘化物2.大劑量：抗甲狀腺作用1）.作用快而強(qiáng)，1-2天起效，10-15達(dá)最大效應(yīng)2）.作用弱—強(qiáng)—弱的變化當(dāng)?shù)膺_(dá)到一定濃度后，胞內(nèi)攝碘能力自動(dòng)降低，不易恢復(fù)，胞內(nèi)碘下降，失去抑制激素合成？甲亢？用于什么情況下治療不能單獨(dú)治療甲亢1/4/202389碘及碘化物2.大劑量：抗甲狀腺作用1）.作用快而強(qiáng)，1-二、臨床應(yīng)用1.外科術(shù)前準(zhǔn)備：常單用碘劑或與硫脲類合用

意義：1）減少甲狀腺組織的血流量，使腺體充血減少

2）抑制TSH使腺體增生的作用，使腺體組織退化，縮小變韌

用法：硫脲類使基礎(chǔ)代謝率恢復(fù)或接近正常后在術(shù)前兩周加服復(fù)方碘化鉀溶液每天3次2.甲狀腺危象的治療:僅短期使用1/4/202390二、臨床應(yīng)用12/29/202222三、不良反應(yīng)1.急性過敏反應(yīng)2.慢性碘中毒4.長期服用誘發(fā)甲狀腺功能紊亂注意：孕婦、哺乳期婦女慎用。表現(xiàn)：發(fā)熱、皮疹、皮炎、喉頭水腫、窒息等措施：停藥、加用食鹽、飲水等；抗過敏措施表現(xiàn)：咽喉不適、口腔金屬味、唾液腺腫大等3.一般反應(yīng)1/4/202391三、不良反應(yīng)1.急性過敏反應(yīng)2.慢性碘中毒4.長期服用誘發(fā)99％β射線Γ射線放射性碘：131I1％射程短，約2mm損傷主要限于甲狀腺內(nèi)射程長，可在體外檢測(cè)用作甲狀腺攝碘功能測(cè)定藥理作用臨床應(yīng)用1.甲狀腺攝碘功能檢查2.甲亢的治療：131I不宜用手術(shù)或手術(shù)后復(fù)發(fā)，硫脲類無效或過敏者1.作用緩慢，1個(gè)月見效，3-4個(gè)月功能恢復(fù)正常2.個(gè)體差異大1/4/20239299％β射線Γ射線放射性碘：131I1％射程短，約2mm射程不良反應(yīng)禁忌癥20歲以下病人妊娠和哺乳婦女腎功不全甲狀腺危象甲狀腺不攝碘重癥浸潤突眼甲狀腺功能低下致癌和誘發(fā)白血病1/4/202393不良反應(yīng)禁忌癥20歲以下病人妊娠和哺乳婦女腎功不全甲狀腺危象1/4/20239412/29/202226先天性甲狀腺功能不足

——呆小病幼年及成人甲狀腺功能低下

——甲狀腺機(jī)能減退1/4/202395先天性甲狀腺功能不足幼年及成人甲狀腺功能低下12/29/20胰島素及口服降血糖藥Insulin&OralHypoglycemicDrugs1/4/202396胰島素及口服降血糖藥Insulin&OralHypog

糖尿病已成為發(fā)達(dá)國家中繼心血管疾病和腫瘤之后的第三大非傳染病，是嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題！

糖尿病(Diabetesmellitus,DM)

是由于胰島素分泌絕對(duì)缺乏或/和相對(duì)缺乏（包括β細(xì)胞衰變和胰島素抵抗)，胰島素的生物效應(yīng)降低(胰島素抵抗，胰島素敏感性降低，葡萄糖清除能力下降)，引起的以高血糖為特征的一組代謝病1/4/202397糖尿病已成為發(fā)達(dá)國家中繼心血管疾病和腫瘤之后的第三大1型(胰島素依賴型糖尿病)

(Insulin-dependentdiabetismellitus,IDDM)2型(非胰島素依賴型糖尿病)(non-insulindependentdiabetismellitus,NIDDM)糖尿病臨床類型1/4/2023981型(胰島素依賴型糖尿病)(Insulin-depe(一)胰島素及其類似物制劑(二)磺酰脲類:

氯磺丙脲；格列吡嗪;格列齊特;格列美脲。(三)

餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)藥：瑞格列奈;那格列奈。

(四)雙胍類:

苯乙福明;二甲雙胍(五）胰島素增敏劑噻唑烷二酮:羅格列酮;吡格列酮。(六)-葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖;伏格列波糖;米格列醇。糖尿病治療藥物的分類1/4/202399(一)胰島素及其類似物制劑糖尿病治療藥物的分類12/29胰島素Insulin1/4/2023100胰島素Insulin12/29/202232胰島素

Insulin概述1.來源:

B細(xì)胞分泌：豬、羊、牛胰腺中提?。?/p>

人工合成：1965年鈕經(jīng)義、鄒承魯、季愛雪和汪猷等合成牛胰島素

基因工程：2.結(jié)構(gòu)：

分子量為56kD的酸性蛋白質(zhì)，由51個(gè)氨基酸A(21),B(30)兩條多肽鏈組成，通過兩個(gè)二硫鍵相連3.化學(xué)性質(zhì)：

蛋白酶,乙醇,強(qiáng)酸,強(qiáng)堿可致變性。4.體內(nèi)過程:1)口服無效，被消化酶破壞，必須注射給藥

2)代謝快，t1/2僅為9-10分鐘，但可維持?jǐn)?shù)小時(shí)

3)主要在肝、腎滅活1/4/2023101胰島素Insulin概述1.來源:12/29/201.對(duì)代謝的影響：1)糖代謝：

血糖

葡萄糖無氧酵解和有氧氧化糖原合成和儲(chǔ)存

糖原分解和糖異生藥理作用胰島素

Insulin重點(diǎn)血糖去路血糖來源2)脂肪代謝：促進(jìn)合成,抑制分解游離脂肪酸和酮體生成減少。增加脂肪酸和葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)，利用率增高1/4/20231021.對(duì)代謝的影響：1)糖代謝：血糖葡萄糖無氧3)蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)核酸、蛋白質(zhì)的合成，與生長激素有協(xié)同作用。促進(jìn)氨基酸的轉(zhuǎn)運(yùn)2.促生長作用：4)鉀離子轉(zhuǎn)運(yùn):激活Na+-K+-ATP酶,促K+內(nèi)流,增高細(xì)胞內(nèi)K+濃度。藥理作用胰島素

Insulin重點(diǎn)1/4/20231033)蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)核酸、蛋白質(zhì)的合成，與生長激素有協(xié)同作1.糖尿?。?）1型(胰島素依賴型）糖尿?。?）重度2型(非胰島素依賴型）糖尿病:飲食控制或口服降血糖藥無效者。3）輕中度糖尿病合并感染,高熱,甲亢,消耗性疾病,或有妊娠,分娩,手術(shù),創(chuàng)傷等。4）糖尿病酮癥酸中毒或高滲性糖尿病昏迷：5）細(xì)胞內(nèi)缺鉀者臨床應(yīng)用重點(diǎn)胰島素

Insulin胰島素注射劑1/4/20231041.糖尿?。?）1型(胰島素依賴型）糖尿?。号R床應(yīng)用重胰產(chǎn)品制劑胰島素

Insulin短效胰島素：常規(guī)胰島素

中效胰島素：低精蛋白鋅胰島素：中性珠蛋白鋅胰島素：酸性長效胰島素：精蛋白鋅胰島素

單組分胰島素：高純度胰島素混合胰島素：

50/50,70/30

為中效胰島素和短效胰島素的混合物,如優(yōu)泌林和諾和靈.

速效胰島素：胰島素類似物，賴脯素（Lisproinsulin)

為Lilly公司優(yōu)泌樂(humulog)和天冬胰島素(Aspartinsulin)為NovoNordisk公司的諾和銳1/4/2023105產(chǎn)品制劑胰島素Insulin短效胰島素：常規(guī)胰島素

中效2.其它：4）高鉀血癥治療：葡萄糖液加胰島素靜滴臨床應(yīng)用1）極化液：葡萄糖，胰島素和氯化鉀合用(GIK或極化液)防治心肌梗塞時(shí)的心律失常。2）能量合劑：由胰島素、ATP與輔酶A組成，用于肝炎、肝硬化、腎炎及心衰。3）胰島素休克：精神病治療重點(diǎn)胰島素

Insulin5）胰島素吸入劑1/4/20231062.其它：4）高鉀血癥治療：葡萄糖液加胰島素靜滴臨床應(yīng)用1）1.低血糖癥：速效制劑:交感神經(jīng)興奮癥狀(饑餓感,出汗,心跳加快,震顫)；中長效制劑:中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(頭痛,精神情緒改變,運(yùn)動(dòng)障礙)。血糖<40mg%時(shí)可致昏迷,驚厥,休克,甚至嚴(yán)重腦損傷及死亡。胰島素過量、未按時(shí)進(jìn)餐或運(yùn)動(dòng)過多所致。為最重要和最常見的不良反應(yīng).不良反應(yīng)2.過敏反應(yīng)：異源性和制劑不純胰島素

Insulin重點(diǎn)1/4/20231071.低血糖癥：速效制劑:交感神經(jīng)興奮癥狀(饑餓感,出汗,心3.胰島素抵抗性（耐受性）：1）急性耐受性：并發(fā)感染,創(chuàng)傷,手術(shù),或其它應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，生長激素,腎上腺素,胰高血糖素及糖皮質(zhì)激素4.注射部位脂肪萎縮：2）慢性耐受性：（1）體內(nèi)生成了胰島素抗體；（2）體內(nèi)拮抗胰島素的物質(zhì)增多；（3）胰島素受體數(shù)目和親和力減少等。200IU/日且無并發(fā)癥者。不良反應(yīng)胰島素

Insulin1/4/20231083.胰島素抵抗性（耐受性）：1）急性耐受性：并發(fā)感染羅格列酮(rosiglitazone)吡格列酮(pioglitazone)曲格列酮、環(huán)格列酮、恩格列酮1）改善胰島素抵抗、降低高血糖（羅格列酮）降低患者空腹血糖、餐后血糖、血漿胰島素及游離脂肪酸2）改善脂肪代謝紊亂：降低2型的甘油三酯、增加總膽固醇和HDL-C的水平。GSK文迪雅?（馬來酸羅格列酮）噻唑烷酮類藥理作用磺酰脲類+羅格列酮：降低糖化血紅蛋白二甲雙胍無效：加用羅格列酮常規(guī)降糖藥無效：加用，維持血糖和糖化血紅蛋白水平，減少低血糖發(fā)生1/4/2023109羅格列酮(rosiglitazone)1）改善胰島素抵抗、降噻唑烷酮類藥理作用3）對(duì)2型糖尿病血管并發(fā)癥的防治作用抑制血小板聚集、炎癥反應(yīng)和內(nèi)皮細(xì)胞增生抗動(dòng)脈粥樣硬化延緩蛋白尿產(chǎn)生4）改善胰島B細(xì)胞功能增加胰島的面積、密度、胰島中胰島素含量減少細(xì)胞死亡降低高胰島素血癥和血漿游離脂肪酸水平1/4/2023110噻唑烷酮類藥理作用3）對(duì)2型糖尿病血管并發(fā)癥的防治作用12/作用機(jī)制竟?fàn)幖せ钸^氧化物酶體增殖活化受體（PPAR

）只適用于胰島功能尚存的2型糖尿病及胰島素抵抗患者噻唑烷酮類臨床應(yīng)用不良反應(yīng)肝毒性嗜睡、頭痛、骨骼痛同、消化道癥狀等1/4/2023111作用機(jī)制只適用于胰島功能尚存的2型糖尿病及胰島素抵抗患者噻唑【品種】

甲苯磺丁脲(tolbutamide,D-860,甲糖寧），氯磺丙脲（chlorpropamide,P-607），格列苯脲（glibenclamide,優(yōu)降糖），格列吡嗪（glipizide,瑞易寧），格列齊特（gliclazide,甲磺吡脲,達(dá)美康)

格列美脲（glimepiride）。

【化學(xué)】共同的結(jié)構(gòu)是苯磺酰脲，只是兩端側(cè)鏈不同

磺酰脲類

概述1/4/2023112【品種】【化學(xué)】共同的結(jié)構(gòu)是苯磺酰脲，只是兩端側(cè)鏈不同磺酰1.刺激胰島素分泌2.降低肝糖生成肝臟

血糖控制3.促進(jìn)葡萄糖攝取肌肉及脂肪組織AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(TypeII)Diabetes.3rded.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:磺脲類藥物作用機(jī)制作用機(jī)制阻滯鉀通道，抑制鉀外流，細(xì)胞膜去極化，鈣通道開放，鈣內(nèi)流4.增加胰島素和靶器官結(jié)合能力降低血清糖原水平1/4/20231131.刺激胰島素分泌2.降低肝糖生成藥理作用1.降血糖作用：對(duì)胰島功能尚存的糖尿病人有降血糖作用，嚴(yán)重的糖尿病人療效亦不佳。

2.對(duì)水排泄的影響：氯磺丙脲促進(jìn)抗利尿激素分泌抗利尿作用用于尿崩癥。但可產(chǎn)生稀釋性低血鈉癥，對(duì)糖尿病人不利。甲磺丁脲和優(yōu)降糖均無此作用。3對(duì)凝血功能的影響：格列齊特、格列波脲減弱血小板黏附力，刺激纖溶酶原合成、恢復(fù)纖溶活力。重點(diǎn)1/4/2023114藥理作用1.降血糖作用：對(duì)胰島功能尚存的糖尿病人有降血糖作

2.尿崩癥：氯磺丙脲可促進(jìn)抗利尿素的分泌，用量0.1-0.3g/日可使尿量明顯減少。1)胰島功能尚存的輕、中度2型糖尿病:

與胰島素、雙胍類或葡萄糖苷酶抑制劑有相加作用。一般不主張加用磺酰脲類的其它制劑。1.糖尿?。?)對(duì)胰島素產(chǎn)生耐受性的病人：臨床應(yīng)用1/4/20231152.尿崩癥：氯磺丙脲可促進(jìn)抗利尿素的分泌，1)胰島二甲雙胍（metformin,DMBG,甲福明,格華止,降糖片)苯乙雙胍（phenformn，DBI,苯乙福明,降糖靈)(國內(nèi)少用：丁雙胍,buformin）。

雙胍類1.減少葡萄糖在腸道的吸收，減少肝內(nèi)糖異生2.促進(jìn)組織攝取葡萄糖，增加肌肉組織中糖的無氧酵解，3.改善胰島素與受體結(jié)合，增強(qiáng)胰島素作用4.拮抗胰高血糖素及其他拮抗胰島素物質(zhì)的作用5.抑制VitB12在

腸道的吸收，亦可減輕體重【藥理作用及機(jī)制】1/4/2023116二甲雙胍（metformin,DMBG,甲福明,格華止,降【臨床應(yīng)用】1.輕癥非胰島素依賴性糖尿病，尤適用于肥胖者.我國仍可使用苯乙雙胍，但每日劑量不得超過75mg。2.與胰島素和/或磺酰脲類合用于中、重度患者，以減少胰島素用量

雙胍類1/4/2023117【臨床應(yīng)用】1.輕癥非胰島素依賴性糖尿病，我國仍可使用苯乙雙阿卡波糖(Acarbose,拜糖萍)用于輕、中度Ⅱ型糖尿病主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)。作用機(jī)制及藥理作用競(jìng)爭性抑制小腸中-葡萄糖苷酶，阻止1,4-糖苷減慢淀粉等碳水化合物水解產(chǎn)生葡萄糖，延緩葡萄糖吸收。不影響乳糖消化吸收?？山档筒∪瞬秃笱侵攸c(diǎn)-葡萄糖苷酶抑制劑1/4/2023118阿卡波糖(Acarbose,拜糖萍)用于輕、中度Ⅱ型糖非磺酰脲類瑞格列奈（repaglinide）（諾和龍）

1.氨甲酰甲基苯甲酸衍生物2.第一個(gè)餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)藥,餐后0.92h胰島素達(dá)峰值.

那格列奈（nateglinide）

為進(jìn)餐時(shí)血葡萄糖調(diào)節(jié)藥、促胰島素分泌藥

作用機(jī)制：與磺酰脲類藥物相同

作用特點(diǎn)：模擬胰島素生理分泌1.氨基酸苯丙氨酸衍生物

2.餐后0.78h胰島素達(dá)峰值.

1/4/2023119非磺酰脲類瑞格列奈（repaglinide）（諾和龍）1全球口服降血糖藥概況一覽表全球口服降血糖藥概況一覽表120藥品名稱甲磺丁脲

氯磺丙脲

醋磺己脲

妥拉磺脲

格列波脲

格列本脲

格列吡嗪

格列齊特

格列喹酮

格列美脲---------------------納格列奈

瑞格列奈---------------------二甲雙胍

苯乙雙胍---------------------阿卡波糖

米格列醇

乙格列酯伏格列波糖---------------------曲格列酮

羅格列酮

恩格列酮

吡格列酮商品名甲糖寧特泌胰

迨美洛妥蘭納斯

克糖利、克糖尿

優(yōu)降糖、達(dá)安療

美吡達(dá)、瑞易寧達(dá)美康、來克胰糖適平

亞莫利、力貽萍

唐力帕瑞丁、諾和龍

格華止、迪化糖錠降糖靈

拜糖萍--倍欣

瑞澤林文迪雅-艾汀、瑞彤

研發(fā)與上市公司德國Bayer公司菲律賓Pfizer公司

美國Lilly公司

美國Upiohn公司

瑞士Roche公司德國Boehringer

公司意大利Farmitalia

公司法國Servier公司

德國Thomae公司

德國HoechstMarion

德國Novartis公司

德國NovoNordisk公司

澳大利亞Alphaphar公司芬蘭Huhtamaki公司德國Bayer公司法國Sanofi公司德國Boehringer

公司日本Takeda制藥公司美國ParkeDavis公司

英國SmithklineBeecham日本Sankyo制藥株式會(huì)社日本Takeda制藥株式會(huì)社上市時(shí)間1956.71960.31963.61965.121969.2

1970.61972.6

1970.8

1976.6

1995.9

1997.5

1998.41