自閉癥兒童教育康復(fù)研究綜述,特殊教育論文

自閉癥兒童教育康復(fù)研究綜述,特殊教育論文自閉癥〔autism〕，又稱孤單癥或孤單性障礙〔autisticdisorder〕，是廣泛性發(fā)育障礙〔PervasiveDevelopmentalDisorder,PDD〕的代表性疾病。有人以為自閉癥是一種先天腦部功能受損傷引起的發(fā)展障礙，對(duì)言語和非言語的溝通以及社會(huì)性互相作用都會(huì)帶來顯著影響，限制性重復(fù)行為形式明顯，抵抗環(huán)境變化和日常生活規(guī)律的變化，這些異常感覺和狀態(tài)通常在3歲之前發(fā)生。自閉癥的病因仍不明確，當(dāng)前沒有有效的治療藥物，因而對(duì)自閉癥兒童進(jìn)行教育康復(fù)，幫助他們?nèi)谌肷鐣?huì)已成為當(dāng)務(wù)之急。教育康復(fù)就是指通過教育與訓(xùn)練的手段，提高功能障礙者的素質(zhì)和能力。這些能力包括智力、日常生活的操作能力、職業(yè)技能以及適應(yīng)社會(huì)的心理能力等方面[1].教育康復(fù)里的教育是廣泛意義上的教育，不僅指學(xué)校教育，而且還包括家庭教育、社區(qū)教育和康復(fù)機(jī)構(gòu)的教育等。教育康復(fù)的目的在于改善核心異常感覺和狀態(tài)，同時(shí)促進(jìn)智力發(fā)展，培養(yǎng)獨(dú)立生活的能力，減輕殘疾程度，改善生活質(zhì)量，力爭使部分患兒在成年后具有獨(dú)立學(xué)習(xí)、工作和生活的能力[2].隨著人們對(duì)自閉癥兒童的重視，越來越多的干涉方式方法如雨后春筍般涌現(xiàn)，除了針對(duì)自閉癥兒童某一特定障礙的專項(xiàng)干涉方式方法外，還出現(xiàn)了很多針對(duì)自閉癥兒童多重障礙的整體康復(fù)方式。本研究通過文獻(xiàn)分析，嘗試從自閉癥兒童社交障礙、言語和非言語溝通障礙及限制性重復(fù)行為形式三大核心異常感覺和狀態(tài)角度歸納已有的教育干涉研究，總結(jié)自閉癥兒童教育康復(fù)研究成果，推廣自閉癥兒童教育康復(fù)成功經(jīng)歷體驗(yàn)，反思教育康復(fù)中存在的問題，進(jìn)而進(jìn)一步推動(dòng)自閉癥兒童的教育康復(fù)理論研究和實(shí)踐探尋求索。一、關(guān)于自閉癥兒童社交障礙的教育康復(fù)的研究自閉癥兒童社交障礙的主要特征有下面幾點(diǎn)：〔1〕與別人交往時(shí)缺少回報(bào)式的社交反響；〔2〕缺乏介入合作性團(tuán)體游戲的能力；〔3〕長時(shí)間既沒有和別人玩也沒有事情做；〔4〕無法體會(huì)別人的感受和情緒反響，無法適當(dāng)?shù)乇硎境銮榫w；〔5〕很難和別人建立友誼，在社交場合做出不恰當(dāng)或怪異的行為[3].查閱近10年自閉癥兒童教育康復(fù)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，社交障礙的教育康復(fù)研究約占自閉癥兒童教育康復(fù)研究的24%.總結(jié)發(fā)現(xiàn)，研究者提出的教育干涉方式方法主要有：回合式訓(xùn)練法〔DiscreteTrialTeaching,DTT〕、核心反響訓(xùn)練法〔PivotalResponceTreatment,PRT〕、人際關(guān)系發(fā)展干涉法、心智理論教學(xué)法、同伴參與法、社會(huì)故事法和藝術(shù)教育法等。華而不實(shí)，DTT是一種密集式的教學(xué)訓(xùn)練形式，運(yùn)用了刺激-反響-回饋、提示、時(shí)間延宕等策略進(jìn)行教學(xué)，將教學(xué)技能細(xì)分為數(shù)個(gè)小單元，一次只教誨一個(gè)技能直到兒童精熟為止。PRT理論將行為訓(xùn)練與日常生活中的自然情境相結(jié)合，以增進(jìn)自閉癥兒童對(duì)社會(huì)情境與教育學(xué)習(xí)的熟悉程度，使其能融入情境并獲得有意義且豐富的生活。心智理論教學(xué)的主要目的在于使兒童能站在別人的角度考慮問題，并幫助兒童了解預(yù)測別人行為的重要根據(jù)，進(jìn)而改善人際溝通，增進(jìn)社交技巧。近年來，除了這些耳熟能詳?shù)慕逃祻?fù)方式方法，還出現(xiàn)了下面新思路。〔一〕可視音樂運(yùn)用于自閉癥兒童社交障礙的康復(fù)可視音樂治療〔VisualMusicTherapy,VMT〕是音樂治療的一種新方式方法，它是利用數(shù)字信號(hào)處理技術(shù)與聲控動(dòng)畫技術(shù)，在音樂、動(dòng)畫、燈光等綜合干涉下，通過視、聽、動(dòng)等多感官刺激，在治療師與自閉癥兒童的互動(dòng)中改變不良生理、心理狀態(tài)的音樂治療方式方法[4-5].可視音樂治療系統(tǒng)充分地將視聽整合起來，分別選取了音樂〔正性、負(fù)性和中性〕、畫面〔現(xiàn)實(shí)和虛擬〕和燈光〔暖色、冷色和中性色〕3種治療手段，通過以上3種手段的組合強(qiáng)化可視音樂治療的效果。詳細(xì)治療方式方法包括4個(gè)方面：導(dǎo)入、被動(dòng)治療〔個(gè)體〕、主動(dòng)治療〔個(gè)體+集體〕、反應(yīng)。個(gè)體的音樂愛好是可視音樂治療中音樂選擇的重要根據(jù)，音樂與生理、心理、障礙的交互作用就是可視音樂治療的原理?？梢曇魳分委煼▽?shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)經(jīng)過治療，自閉癥兒童在目光接觸、情感示意、刻板動(dòng)作、動(dòng)作模擬四個(gè)方面會(huì)有一定的進(jìn)步[6].〔二〕根據(jù)面孔加工階段模型改善自閉癥兒童社交障礙諸多研究都發(fā)現(xiàn)很多自閉癥患者在生命早期就表現(xiàn)出社交障礙，如在目光接觸、共同注意、情緒反響、面孔辨別等方面，表現(xiàn)出對(duì)面孔注意與面孔信息加工的障礙[7].因而能夠以為，在自閉癥患者社會(huì)認(rèn)知受損的腦功能障礙中，面孔加工障礙具有重要的基礎(chǔ)作用，面孔加工受損可能是自閉癥患者大腦神經(jīng)發(fā)展異常最早的客觀標(biāo)識(shí)之一。有研究者實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，自閉癥兒童右腦加工面孔信息存在缺陷可能是導(dǎo)致其對(duì)左側(cè)眼睛區(qū)域凝視缺乏的原因，能夠?qū)⒆蚤]癥幼兒對(duì)眼睛區(qū)域凝視的減少作為早期行為的標(biāo)記和對(duì)自閉癥高危人群早期鑒別的指標(biāo)，并結(jié)合其他理論提出面孔加工階段模型[8]〔見圖1〕，在實(shí)踐中可根據(jù)面孔加工階段模型對(duì)自閉癥兒童開展訓(xùn)練。二、自閉癥兒童言語和非言語溝通障礙的教育康復(fù)語言發(fā)展包括語言的幾個(gè)范疇---語音、語義、語法和語用范疇的習(xí)得。研究表示清楚，自閉癥兒童的發(fā)音比擬清楚明晰，但缺乏正常人發(fā)音的語調(diào)和重音[9];語法運(yùn)用刻板，語法轉(zhuǎn)換能力差；自閉癥兒童大多擁有較為豐富的詞匯量，但在理解詞匯意義方面存在障礙，而且有產(chǎn)生新異詞匯的特殊語義傾向；會(huì)話輪轉(zhuǎn)和會(huì)話發(fā)起的能力都比擬差[10].自閉癥兒童的非言語溝通障礙主要表如今下面3個(gè)方面：共同注意能力缺陷，非言語溝通姿勢(shì)缺陷和表示出要求、社會(huì)互動(dòng)能力的缺陷[11-13].近10年來，言語和非言語溝通障礙的教育康復(fù)研究約占自閉癥兒童教育康復(fù)研究的14%.針對(duì)自閉癥兒童言語和非言語溝通障礙的教育康復(fù)手段主要有行為訓(xùn)練法、聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練、太田階段法、語言和言語訓(xùn)練、圖片交換溝通教學(xué)等，這些策略對(duì)自閉癥兒童的言語溝通障礙的干涉都曾被證明有效。華而不實(shí)，圖片交換溝通教學(xué)因僅要求很少的前提技巧〔比方共同注意、模擬或者眼神接觸〕而被廣泛應(yīng)用于自閉癥兒童言語障礙的康復(fù)。兒童在訓(xùn)練師的幫助下用圖片組織句子來表示出需求、回答以下問題，在這一經(jīng)過中鍛煉白話表示出能力。圖片交換溝通教學(xué)不但能夠促進(jìn)兒童語言的發(fā)展還能增進(jìn)兒童的社交能力。近年來，自閉癥兒童言語和非言語溝通障礙的教育康復(fù)主要有下面幾種新思路?！惨弧尺\(yùn)用回聲性語言鍛煉自閉癥兒童的溝通能力回聲性語言指講話者對(duì)別人話語的部分重復(fù)或者完好重復(fù)，有時(shí)甚至是對(duì)別人話語語音、語調(diào)的精到準(zhǔn)確重復(fù)[14].通常以為自閉癥兒童的回聲性語言是沒有意義的，但有學(xué)者從溝通功能的角度重新審視回聲性語言，并發(fā)現(xiàn)回聲性語言的互動(dòng)價(jià)值。自閉癥兒童的回聲性語言---不管是即時(shí)回聲還是延時(shí)回聲，都是對(duì)講話者的回應(yīng)，表現(xiàn)出兒童的溝通意圖，因而能夠?qū)⒆蚤]癥兒童的回聲性語言看作是他們獨(dú)特的考慮和學(xué)習(xí)方式。盡管回聲性語言是在用不恰當(dāng)、不適宜的言語回應(yīng)對(duì)方發(fā)起的交談，但是這樣的回應(yīng)已經(jīng)比不理會(huì)的狀態(tài)進(jìn)了一步。因而有學(xué)者在研究運(yùn)用自閉癥兒童的回聲性語言來鍛煉他們的溝通能力[15],該研究還沒有進(jìn)一步的報(bào)告發(fā)表，但這種認(rèn)識(shí)已經(jīng)是一種進(jìn)步了?！捕尺\(yùn)用手勢(shì)語言改善自閉癥兒童非言語溝通障礙語言和溝通能力欠缺阻礙了自閉癥兒童與周圍環(huán)境的互動(dòng)，而互動(dòng)后的挫敗感又降低了他們?cè)俅螠贤ǖ膭?dòng)機(jī)，加劇了情緒行為問題，如此惡性循環(huán)最終又加重了其溝通障礙。因而，促進(jìn)自閉癥兒童溝通能力的發(fā)展才是干涉的最基本、最關(guān)鍵的目的。非言語溝通能夠代替語言溝通的部分功能，并彌補(bǔ)其缺乏。因而，能夠借助非言語溝通來促進(jìn)低語言或無語言能力的自閉癥兒童的溝通行為與意圖的發(fā)展。手勢(shì)溝通干涉方案教學(xué)成功與否主要受五大關(guān)鍵因素的影響：溝通動(dòng)機(jī)的激發(fā)、個(gè)別化的教學(xué)內(nèi)容、和諧的師生關(guān)系、自然的教學(xué)情境和手勢(shì)本身的優(yōu)勢(shì)。手勢(shì)溝通干涉方案的操作分為6個(gè)步驟：評(píng)估、商討擬定計(jì)劃、施行教學(xué)、情境類化、評(píng)價(jià)與追蹤。研究發(fā)現(xiàn)手勢(shì)溝通干涉方案在增進(jìn)自閉癥兒童溝通行為的同時(shí)，對(duì)其溝通動(dòng)機(jī)、主動(dòng)性、語言能力和情緒行為問題都有積極的促進(jìn)作用[16].三、自閉癥兒童限制性重復(fù)行為形式的教育康復(fù)國內(nèi)研究者通常用刻板行為稱呼自閉癥兒童的限制性重復(fù)行為形式，但刻板行為這一表述將自閉癥兒童的限制性重復(fù)行為形式簡單化，容易使非專業(yè)人員產(chǎn)生誤解。刻板行為〔Stereotypedbehavior〕是指不斷重復(fù)的、明顯無目的的肢體運(yùn)動(dòng)或動(dòng)作，包括全身性的或身體某些部分的運(yùn)動(dòng)，或以某種物品為媒介的肢體運(yùn)動(dòng)。限制性重復(fù)行為形式不同于刻板行為。自閉癥兒童的限制性重復(fù)行為形式主要有4種表現(xiàn)[17]:〔1〕專注于一種或幾種刻板、局限的興趣形式，而且其專注的程度非常高；〔2〕強(qiáng)迫性地堅(jiān)持某些特殊的、沒有實(shí)際價(jià)值的常規(guī)行為或儀式動(dòng)作〔如房間中的每件物體都要擺放在固定位置、每次走路都要走固定道路〕；〔3〕刻板、重復(fù)的動(dòng)作舉止〔如不停地拍手、旋轉(zhuǎn)身體或身體的某個(gè)部位〕；〔4〕持久地沉湎于物體的某個(gè)部分〔如喜歡轉(zhuǎn)動(dòng)玩具車的輪子〕。(美國精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)〕〔第五版〕明確使用限制性重復(fù)行為形式這一表述。限制性重復(fù)行為形式使兒童難以融入到集體活動(dòng)中去，進(jìn)而使自閉癥兒童的人際交往愈加困難，或者因沉湎于自個(gè)的限制性重復(fù)行為形式而拒絕社交活動(dòng)，以致陷入愈加嚴(yán)重的自閉狀態(tài)。鑒于對(duì)自閉癥兒童限制性重復(fù)行為形式進(jìn)行干涉的意義重大，研究者們采用了多種方式方法對(duì)限制性重復(fù)行為形式進(jìn)行積極的干涉，當(dāng)前主要的教育康復(fù)方式方法有行為主義干涉法、游戲治療法、音樂治療法等。自閉癥兒童限制性重復(fù)行為形式的教育康復(fù)研究成果較多，但多為對(duì)以往實(shí)驗(yàn)的重復(fù)性驗(yàn)證或理論辨析，缺乏新意和新的研究成果。自閉癥兒童限制性重復(fù)行為形式的原因和醫(yī)學(xué)治療有新的進(jìn)展[18-19],研究者通過小白鼠實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步明確了自閉癥與遺傳基因的關(guān)系，中醫(yī)針灸理論在自閉癥康復(fù)治療方面有顯著效果，舌針療法、腹針療法等對(duì)自閉癥兒童的注意力、肢體協(xié)調(diào)和智力都有一定的改善作用。四、針對(duì)自閉癥兒童多重障礙的教育康復(fù)自閉癥兒童通常多重障礙并存，多重障礙的教育康復(fù)研究約占教育康復(fù)研究的12%.針對(duì)自閉癥兒童多重障礙的教育康復(fù)方式方法有感統(tǒng)訓(xùn)練法、沙盤游戲法、箱庭療法、園藝療法、玩具輔助治療以及某幾種干涉方式方法結(jié)合使用的方式等。有研究者以為，通過一系列的綜合干涉手段兼顧到自閉癥兒童的全部核心異常感覺和狀態(tài)，這是自閉癥兒童治療與干涉的主流發(fā)展趨勢(shì)[20].〔一〕整合教育康復(fù)手段，設(shè)計(jì)自閉癥兒童多重障礙的綜合康復(fù)形式近年來，國內(nèi)外都有研究者嘗試設(shè)計(jì)自閉癥兒童多重障礙的綜合康復(fù)形式，促進(jìn)自閉癥兒童障礙程度的改善。有研究者提出三元訓(xùn)練體系[21]〔見圖2〕，旨在通過訓(xùn)練自閉癥兒童的3個(gè)方面來改善其相應(yīng)的核心異常感覺和狀態(tài)，該理論體系包括3個(gè)子系統(tǒng)：〔1〕運(yùn)動(dòng)綜合訓(xùn)練〔S〕，主要負(fù)責(zé)與生理相關(guān)的訓(xùn)練；〔2〕溝通與認(rèn)知訓(xùn)練〔C〕，主要負(fù)責(zé)與心理相關(guān)的訓(xùn)練；〔3〕情緒行為調(diào)整訓(xùn)練〔E〕，主要負(fù)責(zé)與情緒調(diào)節(jié)相關(guān)的行為訓(xùn)練。與其他傳統(tǒng)訓(xùn)練方式不同，三元訓(xùn)練體系要求在現(xiàn)實(shí)或準(zhǔn)現(xiàn)實(shí)情境中施行，通過3個(gè)子系統(tǒng)的相輔相成及協(xié)同訓(xùn)練來到達(dá)一個(gè)平衡基點(diǎn)，最終通過訓(xùn)練改善自閉癥兒童的3大核心異常感覺和狀態(tài)，改善自閉癥兒童的功能狀態(tài)，以到達(dá)全面康復(fù)的目的。〔二〕將順勢(shì)療法運(yùn)用于自閉癥兒童多重障礙的康復(fù)治療近期，澳大利亞一位研究者發(fā)表文章[22],稱通過順勢(shì)療法結(jié)合其他常規(guī)訓(xùn)練治療一名2020年確診為自閉癥的兒童，經(jīng)過治療，該兒童的焦慮、暴躁、行為刻板、目光凝視等都得到改善。順勢(shì)療法是一種醫(yī)學(xué)治療方式方法，將其與教育康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合是自閉癥康復(fù)研究領(lǐng)域的一次新的嘗試。順勢(shì)療法是一種通過激活免疫系統(tǒng)和利用本身抵抗力來到達(dá)治療作用的治療方式方法，被廣泛用于常規(guī)治療效果不佳的慢性疾病，如慢性疲憊綜合征、經(jīng)前期緊張、哮喘等[23-24].順勢(shì)療法是一種整體治療方式方法，它的藥物不直接治療某一種異常感覺和狀態(tài)或疾病，相反它啟動(dòng)一個(gè)經(jīng)過，刺激病人的自愈系統(tǒng)〔免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等〕正常工作，促進(jìn)病人體內(nèi)生物物理治愈系統(tǒng)處于最佳狀態(tài)。順勢(shì)療法主要根據(jù)3大原理[25],一是一樣法則，即利用健康人身上引起某種異常感覺和狀態(tài)的物質(zhì)治愈該疾病，如從砷中提取的一種物質(zhì)被用來治療砷中毒；二是最小劑量法則，從植物或礦物中獲得的藥物成分，需要經(jīng)太多次稀釋并按一定的頻率振蕩加工制作而成，最后溶液中的藥物成分微乎其微，幾乎能夠忽略不計(jì)；三是相信人體的自愈能力，如流感病毒侵入人體，通過休息、飲食調(diào)理以加強(qiáng)本身穩(wěn)定系統(tǒng)功能，經(jīng)過幾天自然會(huì)痊愈。使用最小劑量的主要原因，除了考慮安全因素之外，主要是順勢(shì)療法的療效不是藥物本身的化學(xué)作用，而是藥物信息及勢(shì)能的物理作用，即藥物原料在水分子間儲(chǔ)存的分子記憶信息及振蕩產(chǎn)生的物理能量，傳輸生命信息，促使細(xì)胞進(jìn)行自我DNA水平的基因修復(fù)。但出于保衛(wèi)自個(gè)的研究成果或其他原因，該研究者記錄了治療不同階段用藥的劑量和頻率[22],但并未講明所使用的藥物名稱。因而，自閉癥兒童的康復(fù)研究應(yīng)加強(qiáng)與國外研究者的合作，注意獲取最新信息。五、問題與瞻望〔一〕單一干涉方式方法的效果不如綜合干涉，要運(yùn)用綜合干涉形式單一干涉方式方法針對(duì)性強(qiáng)，直接作用于自閉癥兒童的某個(gè)問題，但是自閉癥兒童往往是多重障礙并存，而且各種障礙之間也互相制約，因而將各種單一干涉方式方法整合成一種兼顧自閉癥兒童全部核心障礙的形式，更有利于自閉癥兒童的康復(fù)。在國內(nèi)，出現(xiàn)的綜合干預(yù)模式即前文提到的三元訓(xùn)練體系結(jié)構(gòu)；在國外，有研究者提出SCERTS〔SocialCommunication,EmotionalRegulation,andTransactionalSupport〕形式治療自閉癥[26],這個(gè)形式把家庭生活中所牽涉的人際溝通、自閉癥兒童情緒的自我調(diào)節(jié)、社會(huì)交往支持系統(tǒng)看作是3個(gè)主要的衡量指標(biāo)，為直接治療自閉癥兒童的3大核心異常感覺和狀態(tài)提供了一個(gè)心理與教育綜合干涉的框架。這種綜合性的治療和干涉方式方法的提出，在一定程度上推動(dòng)了一種綜合性治療的發(fā)展。但是在我們國家自閉癥兒童治療與干涉的研究中，較少有適用此方式方法的研究報(bào)告，教育康復(fù)工作者們?cè)谠O(shè)計(jì)自閉癥兒童的IEP計(jì)劃時(shí)，應(yīng)嘗試使用這種綜合形式并進(jìn)行改良?！捕硢为?dú)教育康復(fù)效果有限，要充分利用當(dāng)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理念和技術(shù)開展教、康結(jié)合美國特殊教育專家柯克講過，醫(yī)學(xué)的終點(diǎn)是教育工作者的起點(diǎn)。當(dāng)前自閉癥的病因仍未可知，因而并沒有完全治愈自閉癥的醫(yī)學(xué)方式方法，只能在一定程度上緩解自閉異常感覺和狀態(tài)。教育康復(fù)多為行為、語言及心理等方面的干涉，周期長、見效慢。充分利用當(dāng)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理念和技術(shù)進(jìn)行教育康復(fù)與醫(yī)學(xué)康復(fù)的結(jié)合是今后自閉癥康復(fù)的另一個(gè)趨勢(shì)，醫(yī)學(xué)康復(fù)能夠使自閉癥兒童為教育康復(fù)提供更好的狀態(tài)，進(jìn)而更有利于教育康復(fù)的開展，而教育康復(fù)的進(jìn)行又能夠穩(wěn)固醫(yī)學(xué)康復(fù)的成果，使自閉癥兒童能夠順利適應(yīng)社會(huì)。在教育康復(fù)與醫(yī)學(xué)康復(fù)結(jié)合方面，利用中國傳統(tǒng)中醫(yī)針灸治療法是一種新的嘗試，專家們的實(shí)驗(yàn)證明針灸治療效果顯著。針灸治療通過刺激特定穴位，進(jìn)而在一定程度上直接刺激了相應(yīng)的大腦皮層，改善患兒臨床異常感覺和狀態(tài)[27].廣州中醫(yī)藥大學(xué)靳瑞教授獨(dú)創(chuàng)靳三針療法對(duì)自閉癥兒童進(jìn)行治療，結(jié)果顯示該治療方式方法對(duì)自閉癥兒童的言語與非言語溝通、限制性重復(fù)行為形式與統(tǒng)一性保持及社會(huì)交往與人際關(guān)系的改善有顯著效果[28].人體舌頭底部有很多作用于大腦和四肢的穴位，香港國際舌針研究治療中心根據(jù)舌針理論，采用熱能、電脈沖、紅外線及物理振動(dòng)效應(yīng)刺激人體舌底及舌背對(duì)應(yīng)的穴位，起到治療自閉癥兒童多重障礙的作用。結(jié)果顯示這種方式方法對(duì)兒童整體智力的提高、語言能力的改善和溝通能力的加強(qiáng)有著確切的療效，而且治療時(shí)間相對(duì)較短、見效較快，還能夠改善患兒睡眠和運(yùn)動(dòng)障礙[29].〔三〕教育康復(fù)方式