天皰瘡臨床與室進展課件

天皰瘡臨床與實驗室檢查中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病醫(yī)院(研究所)林麟1天皰瘡臨床與實驗室檢查1天皰瘡臨床與實驗室檢查

一、天皰瘡的病因㈠遺傳素質(zhì):特異性的HLA-Ⅱ類基因與天皰瘡的易感性相關(guān)，而有些HLA基因則使個體不易發(fā)生天皰瘡。㈡藥物誘發(fā):與某些特殊的藥物有關(guān)，用藥后1周至1年可發(fā)病。約30%的藥物性天皰瘡在停用致病藥物后表現(xiàn)為特發(fā)性天皰瘡。2天皰瘡臨床與實驗室檢查

一、天皰瘡的病因㈠遺傳素質(zhì):2天皰瘡臨床與實驗室檢查

一、天皰瘡的病因㈢環(huán)境因素巴西地方性落葉型天皰瘡患者主要生活在離河流500～800米的區(qū)域內(nèi)，雨季發(fā)病率增高。還與黑蒼蠅有密切的關(guān)系。黑蒼蠅中的一種抗原可免疫性沉淀患者血清中的IgG4型抗體。還有人通過流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：尋常型天皰瘡患者血清學(xué)檢測、皮損、發(fā)病率與日曬和高溫之間有顯著的關(guān)系。3天皰瘡臨床與實驗室檢查

一、天皰瘡的病因㈢環(huán)境因素3天皰瘡臨床與實驗室檢查

一、天皰瘡的病因㈣飲食成分:分子結(jié)構(gòu)中含有巰基的食物也可能引起棘層細胞松解。蔥屬類植物分子中有活性巰基。在培養(yǎng)的皮膚組織中加入這些蔥屬類植物的含有活性巰基的提取物，可導(dǎo)致棘層細胞松解。HLA-DR4陽性者的皮膚培養(yǎng)中更易出現(xiàn)此現(xiàn)象。4天皰瘡臨床與實驗室檢查

一、天皰瘡的病因㈣飲食成分:4天皰瘡臨床與實驗室檢查

一、天皰瘡的病因㈤腫瘤:日本的一項調(diào)查表明，70歲以上正常人群中腫瘤的發(fā)生率為0.61%，而在496例天皰瘡患者中其發(fā)生率為5.0%，兩者之間有很顯著的差異。說明了天皰瘡與內(nèi)在腫瘤之間存在有一定的關(guān)系。副腫瘤性天皰瘡就是近些年來命名的一種類型天皰瘡。㈥與內(nèi)分泌及妊娠有關(guān):有文獻報告，有些天皰瘡在妊娠期發(fā)生，以后轉(zhuǎn)為慢性。并與月經(jīng)周期有關(guān)?？诜茉兴?，如乙炔雌二醇和孕酮，可能誘發(fā)天皰瘡。有文獻報告，有些天皰瘡在妊娠期發(fā)生，以后轉(zhuǎn)為慢性。并與月經(jīng)周期有關(guān)?？诜茉兴?，如乙炔雌二醇和孕酮，可能誘發(fā)天皰瘡。5天皰瘡臨床與實驗室檢查

一、天皰瘡的病因㈤腫瘤:5天皰瘡臨床與實驗室檢查

一、天皰瘡的病因㈦其它有關(guān)因素⒈放射線：誘發(fā)天皰瘡的因素之一。腫瘤患者在接受放療時誘發(fā)天皰瘡。⒉經(jīng)胎盤傳播：患病的母親的天皰瘡抗體可通過胎盤屏障轉(zhuǎn)移至新生兒，有時引起新生兒發(fā)生典型的天皰瘡表現(xiàn)。⒊物理因素：燒傷、日曬傷、創(chuàng)傷、摩擦傷等可促發(fā)天皰瘡。⒋精神因素：患者在精神緊張、焦慮及極度激動時能誘發(fā)天皰瘡損害，并使病情加重。⒌合并其它免疫性疾?。喊ㄓ蓄愶L濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等多種疾病。⒍感染：感染因素與天皰瘡發(fā)病的關(guān)系，近年來報告很少。6天皰瘡臨床與實驗室檢查

一、天皰瘡的病因㈦其它有關(guān)因素天皰瘡臨床與實驗室檢查

二、天皰瘡分型兩個主要經(jīng)典類型（兩類、四型）尋常型（PV）與增殖型落葉型（PF）與紅斑型雖然PV和PF之間有許多相同的表現(xiàn)，但還有各自的臨床、實驗室特點，以及各自的抗原抗體發(fā)病系統(tǒng)。最近的免疫學(xué)研究明確證實PV和PF在分子水平上有所區(qū)別。7天皰瘡臨床與實驗室檢查

二、天皰瘡分型兩個主要經(jīng)典類型（兩類天皰瘡臨床與實驗室檢查

尋常型天皰瘡及其變型

尋常型天皰瘡被認為是最嚴重的天皰瘡。發(fā)病率0.1-0.5/100,000人口，以色列人中較高。皮損散發(fā)或泛發(fā)。病情重，往往威脅生命。較深的糜爛面不易愈合。當糜爛面愈合時，為病情好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)。對患者的全身性損害主要是，蛋白質(zhì)、體液、電解質(zhì)丟失。勢不可擋的細菌、真菌感染，膿毒敗血癥是最常見的致命原因。目前的死亡率估計在5%-15%。8天皰瘡臨床與實驗室檢查

尋常型天皰瘡及其變型8天皰瘡臨床與實驗室檢查

尋常型天皰瘡及其變型

增殖型天皰瘡是尋常型天皰瘡中的少見型，患者較尋常型天皰瘡患者年輕?？煞譃镹eumann型和Hallopeau型。雖然，認為尋常型天皰瘡與增殖型天皰瘡為同一個病譜，一直猜測不同的臨床表現(xiàn)是不同程度機體反應(yīng)，但是“抵抗力”的概念還未充分證明。

9天皰瘡臨床與實驗室檢查

尋常型天皰瘡及其變型增殖天皰瘡臨床與實驗室檢查

尋常型天皰瘡及其變型

尋常型天皰瘡中90%的活動性患者有抗表皮細胞間物質(zhì)的循環(huán)抗體。靶抗原為橋粒芯糖蛋白desmoglein3，即橋粒中130KDa的跨膜糖蛋白。10天皰瘡臨床與實驗室檢查

尋常型天皰瘡及其變型天皰瘡臨床與實驗室檢查

落葉型天皰瘡及其變型

落葉型天皰瘡又稱為Cazenave‘s天皰瘡，病情較尋常型天皰瘡更良性。平均發(fā)病年齡約在50歲。有特點的是，損害始侵頭皮、面、胸、背部上半?yún)^(qū)。落葉型天皰瘡一般好轉(zhuǎn)較慢，通常是泛發(fā)性皮損，逐漸發(fā)展至全身，有時變?yōu)閯兠撔约t皮癥。雖然不及尋常型天皰瘡易致命（由于在皮膚更表淺的損害），但也可威脅生命。在皮質(zhì)類固醇激素應(yīng)用之前，死亡率在60%左右。在南美的亞馬遜河流域流行著一種較特殊的落葉型天皰瘡，稱為巴西落葉型天皰瘡（Brazilian天皰瘡）。11天皰瘡臨床與實驗室檢查

落葉型天皰瘡及其變型落葉型天皰瘡又天皰瘡臨床與實驗室檢查

落葉型天皰瘡及其變型

紅斑型天皰瘡（Senear-UsherSyn.）是落葉型天皰瘡的局限性表現(xiàn)。

DIF中除有尋常型天皰瘡的特點外，還在沿皮膚基底膜區(qū)有免疫反應(yīng)物沉積，但多呈顆粒狀。血清中還可為抗核因子存在。落葉型天皰瘡靶抗原為橋粒芯糖蛋白desmogleinI。即橋粒中160KDa的跨膜蛋白。12天皰瘡臨床與實驗室檢查

落葉型天皰瘡及其變型天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(一)藥物誘發(fā)性天皰瘡(Drug-inducedPemphigus)

有人在60年代末發(fā)現(xiàn)藥物誘發(fā)天皰瘡。藥物誘發(fā)性天皰瘡?fù)ǔ１憩F(xiàn)為落葉型天皰瘡的不同型，也可少見于尋常型天皰瘡。13天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡13天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡致敏的藥物有：巰基類藥物(占81%)，如青霉胺、巰甲丙脯酸等；含二硫鍵藥物，如pyritinol即腦復(fù)新、硫代金鈉；抗生素類：特別是青霉素及其衍生物，和利福平等；Pyrazolon(吡唑酮)衍生物：保泰松、羥基保泰松、氨基比林、偶氮丙酮…；其它還有左旋咪唑、心得安、苯巴比妥、海洛因、IL-2、普萘洛爾、硝苯吡啶、β-干擾素等等。14天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡致敏的藥物有：14天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(一)藥物誘發(fā)性天皰瘡藥物引發(fā)天皰瘡的機理可能是：⒈藥物直接與表皮細胞作用：引起棘細胞松解。巰基類藥物通過二硫鍵和/或競爭性地與橋斑蛋白分子結(jié)合，從而引起天皰瘡抗原介導(dǎo)的細胞粘附功能的異常，棘刺細胞松解。⒉藥物干擾免疫反應(yīng)過程。有些藥物可以損傷抑制性T細胞，使B淋巴細胞克隆禁株擴增繁殖，從而產(chǎn)生針對表皮角朊細胞的自身抗體。另外，上述含巰基的藥物與細胞粘咐分子結(jié)合，改變其分子結(jié)構(gòu)產(chǎn)生抗原性，導(dǎo)致免疫應(yīng)答反應(yīng)。15天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(一)藥物誘發(fā)性天天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡藥物引發(fā)天皰瘡組織病理：表皮內(nèi)裂隙，深淺水平在顆粒層左右的深度，如同PF，少數(shù)也可如同PV在基底細胞層上。或者表皮全層，如Hailey-Hailey病(混合型棘刺松解)。16天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡藥物引發(fā)天皰瘡16天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(一)藥物誘發(fā)性天皰瘡

免疫學(xué)：不規(guī)則。常能見到棘細胞外表面抗體沉積，血清中循環(huán)抗體。但是陽性率不及自發(fā)性天皰瘡?？贵w滴度不高，也不和病情平行。除了細胞外抗體，還有其它的自身抗體，經(jīng)淋巴細胞轉(zhuǎn)移試驗、斑貼試驗證明對致敏藥物有遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，有致敏藥物的循環(huán)抗體，具有特征性。17天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(一)藥物誘發(fā)性天天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(一)藥物誘發(fā)性天皰瘡

病程：大多數(shù)患者病情輕，停藥后緩解。少數(shù)患者與自發(fā)性天皰瘡一樣，持續(xù)病程，需用皮質(zhì)類固醇激素長期治療。18天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(一)藥物誘發(fā)性天天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(二)皰疹樣天皰瘡(PemphigusHerptiformis)

皮疹呈多形性，多是小皰。病情輕。治療效果較快，預(yù)后較好。19天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(二)皰疹樣天皰瘡天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(三)IgA型天皰瘡(IgAPemphigus)

分為兩種亞型:一型為表皮內(nèi)嗜中性IgA皮病(IEN)，表現(xiàn)為表皮全層有膿皰形成；另一型為角層下膿皰性皮病(SPD)，以角層下膿皰為特點。多見于婦女和老人。外觀正常皮膚或紅斑上起膿皰。有環(huán)狀紅斑。20天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(三)IgA型天皰瘡天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(三)IgA型天皰瘡活檢中，表皮內(nèi)角層下膿皰。僅有IgA免疫復(fù)合物沉積于表皮棘細胞之間。有一半病例或更少的病例存在有循環(huán)IgA抗體。靶抗原有幾種，如橋粘素（橋粒膠蛋白）desmocollinsIandII。治療效果一般較好。21天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(三)IgA型天天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(四)副腫瘤性天皰瘡(四)副腫瘤性天皰瘡(Paraneoplasticpemphigus,PNP)近年來發(fā)現(xiàn)天皰瘡和腫瘤有明顯的關(guān)系?！九R床特點】⑴

皮損較嚴重。多為尋常型天皰瘡樣的大皰、表皮松解明顯。水皰廣泛時，呈多形性，紅斑、糜爛結(jié)痂，類似于重癥多形紅斑。有較多報告出現(xiàn)扁平苔蘚樣表現(xiàn)，亦有類似于大皰性類天皰瘡樣表現(xiàn)。22天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(四)副腫天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(四)副腫瘤性天皰瘡⑵

除了有較嚴重的皮膚損害，粘膜損害明顯，甚至重癥，酷似Stevens-Johnson綜合癥。約有一半的患者出現(xiàn)口腔粘膜損害。表現(xiàn)為難治性唇粘膜、頰粘膜、舌部、口腔等處糜爛、潰瘍、出血?？诔裘黠@?？衫奂氨钦衬ぁ⒅夤?、食道、腸道和外陰粘膜。眼結(jié)膜受累表現(xiàn)為糜爛性結(jié)合膜炎，偽膜性結(jié)膜炎，疼痛明顯。嚴重者可以眼瞼粘連。淋表淋巴結(jié)腫大。23天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(四)副腫天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(四)副腫瘤性天皰瘡⑶

發(fā)疹前不久或發(fā)疹后，發(fā)生腫瘤。多伴發(fā)血液系統(tǒng)惡性腫瘤，以非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴細胞性白血病、Castleman瘤、惡性胸腺腫瘤和良性胸腺瘤、低分化肉瘤、纖維肉瘤、支氣管源性鱗狀細胞癌和T細胞淋巴瘤等。也有非血液系統(tǒng)的實體腫瘤。皮損的變化與腫瘤的性質(zhì)和治療效果有一定關(guān)系。24天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(四)副腫天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(四)副腫瘤性天皰瘡⑷

患者可有多臟器損害。特別是肺部損害者約為20%，最終發(fā)展成呼吸衰竭，預(yù)后不良。病理尸檢呈閉塞性細支氣管炎。

25天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(四)副腫

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其它類型的天皰瘡(四)副腫瘤性天皰瘡

組織病理雖沒有特異性，但有一些特點：①表皮內(nèi)發(fā)生棘層松解;②裂隙或水皰均在緊靠基底細胞層的上方。皰底絨毛形成;③在棘刺松解處的表皮內(nèi)或附件，均可見角化不良細胞，但其數(shù)量在個體間有差異;④均出現(xiàn)基底層液化變性。可和棘層松解并存或單獨發(fā)生。但不出現(xiàn)表皮下水皰;⑤不同程度的炎癥細胞移入表皮，以單個核細胞為主。26

天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(四)副腫天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(四)副腫瘤性天皰瘡

雖然國外學(xué)者為該病制定過診斷標準，而目前最有確診價值的仍為碳14標記的角朊細胞提取物免疫沉淀試驗。還可使用鼠膀胱作底物的間接免疫熒光測定血清抗體。單從臨床表現(xiàn)不易與天皰瘡、多形紅斑等疾病鑒別。27天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(四)副腫瘤天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(四)副腫瘤性天皰瘡已知靶抗原為棘細胞橋粒中的橋斑素(desmoplakin)I(250KD)andII

(210KD)；Desmoglein3

130

KDaDesmoglein1

160

KDaHD1/Plakin

500

KDaEnvoplakin

210

KDaPeriplakin

190

KDaBPAG1

230KDa28天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(四)副腫瘤天皰瘡臨床與實驗室檢查

三、天皰瘡的診斷和病情評估診斷并不很困難。臨床表現(xiàn)組織病理免疫病理29天皰瘡臨床與實驗室檢查

三、天皰瘡的診斷和病情評估診斷并不很評估病情將指導(dǎo)制訂治療方案。應(yīng)根據(jù)患者年齡、性別、全身狀況、原治療情況、是否有慢性疾病、皮疹累及面積、部位(眼、食道、咽喉等粘膜受累表示重)以及天皰瘡抗體滴度等綜合考慮。30評估病情將指導(dǎo)制訂治療方案。應(yīng)根據(jù)患者年齡、性天皰瘡臨床與實驗室檢查

三、天皰瘡的診斷和病情評估皮疹面積：輕，＜20個水皰，粘膜1--2小片;中，20--50個水皰，粘膜3--5小片;重，＞50個水皰，粘膜＞5小片。間接免疫熒光檢查患者血清中的天皰瘡循環(huán)抗體，是很有用的監(jiān)測病情轉(zhuǎn)歸的方法。31天皰瘡臨床與實驗室檢查

三、天皰瘡的診斷和病情評估皮疹面積：(治療前對病人的評估－2)-----------------------------------------------------------------------------------

病程占體表面積合并癥口腔IIF復(fù)發(fā)史-----------------------------------------------------------------------------------輕3個月內(nèi)30%以下無無1:32以下無中1年以內(nèi)50%左右無輕1:80左右無重1年以上80%左右有重1:132左右有-----------------------------------------------------------------------------------

所有患者必須詳細了解病前的用藥史32(治療前對病人的評估－2)-----------------美國Bystryn等的標準：受累部位、治療強度與免疫抑制劑的劑量進行評分。受累部位分為：面部、上部軀干、下部軀干、上肢、下肢、口腔、陰部等8部分；受累皮損數(shù)0，為0分；1為分；2~3為2分；4~5為3分；≥6為4分。治療強度無新皰出現(xiàn)時所需皮質(zhì)類固醇激素（潑尼松mg/d）量計算。0mg/d為0分，≤15為1分；16~49為2分；50~89為3分；≥90為4分；使用≤100mg/d環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤，或甲氨蝶呤記1分，＞100mg/d記2分。嚴重程度按上述積分合計，分為3級，總分≤2分為輕度，3~6分中度，≥7分為重度。天皰瘡臨床與實驗室檢查

三、天皰瘡的診斷和病情評估33美國Bystryn等的標準：受累部位、治療強度與免疫抑制劑天皰瘡臨床與實驗室檢查

四、天皰瘡的綜合治療(一)局部治療1.皮膚損害的局部治療2.口腔粘膜損害的局部治療：皮質(zhì)類固醇局部注射、口腔清潔、止痛。3.其它粘膜損害的局部治療34天皰瘡臨床與實驗室檢查

四、天皰瘡的綜合治療34天皰瘡臨床與實驗室檢查

四、綜合治療(二)系統(tǒng)治療治療分為三個階段，即控制病情、鞏固療效、逐漸減量。注意并發(fā)癥。1.內(nèi)用皮質(zhì)類固醇激素：皮質(zhì)類固醇仍是目前治療天皰瘡的最有效的藥物。有人研究起始量為120mg/日和60mg/日的強的松龍(22例)，隨訪5年后的復(fù)發(fā)率和合并癥發(fā)生情況，并無差異。目前臨床上常用的起始量為60mg/日--100mg/日強的松或強的松龍。35天皰瘡臨床與實驗室檢查

四、綜合治療(二)系統(tǒng)治療35天皰瘡臨床與實驗室檢查

四、綜合治療控制：80%皮疹痊愈，無癢、疼癥狀。減藥時如復(fù)發(fā)，每1~2周增加原用量的25%~50%，直到控制病情。有一半的患者可以達到最后停藥。有統(tǒng)計：中度患者的平均潑尼松控制量為50.63mg/d，重度的為105.25mg/d。副作用或并發(fā)癥的發(fā)生率14.5%。

36天皰瘡臨床與實驗室檢查

四、綜合治療控制：80%皮疹痊愈，無天皰瘡臨床與實驗室檢查

四、綜合治療皰疹樣天皰瘡，用皮質(zhì)類固醇激素、合用氨苯砜、磺胺吡啶或免疫抑制劑治療緩解。強的松用10mg~100mg/日為起始劑量。藥物誘發(fā)性天皰瘡，用尋常型天皰瘡的2/3量控制病情，以后逐漸減量。37天皰瘡臨床與實驗室檢查

四、綜合治療皰疹樣天皰瘡，用皮質(zhì)類固天皰瘡臨床與實驗室檢查

四、綜合治療IgA天皰瘡，單用中等劑量的皮質(zhì)類固醇治療，療效好。合用免疫抑制劑治療效果佳。38天皰瘡臨床與實驗室檢查

四、綜合治療38天皰瘡臨床與實驗室檢查

四、綜合治療副腫瘤性天皰瘡，除了處理粘膜損害，系統(tǒng)給予中等至大量皮質(zhì)類固醇激素治療，同時積極治療腫瘤。還應(yīng)積極治療腫瘤。PNP對皮質(zhì)類固醇和細胞毒類免疫抑制劑治療效果差。良性腫瘤者，經(jīng)切除腫瘤后半年至一年，皮損明顯改善或消退。絕大多數(shù)患者的循環(huán)抗體滴度明顯下降。惡性腫瘤者預(yù)后不良。多在2年內(nèi)死于合并癥，尤其是呼吸衰竭。免疫透析法治療可快速而有效地暫時改善病情。39天皰瘡臨床與實驗室檢查

四、綜合治療副腫瘤性天皰瘡，除了處理天皰瘡的GC用量-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------疾病類型輕mg/d中mg/d重mg/d-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PV30-4040-8080-150PVG3030-6060-100PF4040-6060-120PE20-3030-6040-80PH單用DDS20-4040-60轉(zhuǎn)型用120PNP4040-10080-150DIP2030-4060-100IgAPDDS+20DDS+30-40DDS+40-60

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------40天皰瘡的GC用量----------------------天皰瘡臨床與實驗室檢查

四、綜合治療除強的松之外，其它皮質(zhì)類固醇制劑還可用：倍他米松、去炎松、甲基強的松龍、氫化可的松、地塞米松、促皮質(zhì)激素。41天皰瘡臨床與實驗室檢查

四、綜合治療除強的松之外，其它皮質(zhì)類天皰瘡臨床與實驗室檢查

四、綜合治療2.硫唑嘌呤：與皮質(zhì)類固醇合用療效高，副作用小，使激素的用量減少。起始量50mg/日，一周后增加50mg/日，或者用2~3mg/公斤，最大劑量為250mg/日。3.環(huán)磷酰胺：單用不能控制病情活動，但可與皮質(zhì)類固醇激素合用或在停用激素后，代替激素維持治療。起始量100mg~200mg/日，與激素并用或用1~3mg/公斤/日。有人報告沖擊劑量治療尋常型、落葉型、紅斑型效果好。42天皰瘡臨床與實驗室檢查

四、綜合治療2.硫唑嘌呤：與皮質(zhì)4.甲氨蝶呤：需要量大，合并感染率高、嚴重、傷口不易愈合等致命性的副作用。很少采用。5.環(huán)孢素：單用只對少數(shù)患者有效。合用于皮質(zhì)類固醇，起效快。6.氨苯砜和磺胺吡啶：氨苯砜有時有效。合用西咪替丁可增加機體對氨苯砜的耐受性?；前愤拎?、甲氧磺胺吡啶等1.5~2.0/日?？膳c氨苯砜合用。434.甲氨蝶呤：需要量大，合并感染率高、嚴重、傷口不易愈合等天皰瘡臨床與實驗室檢查

四、綜合治療7.金制劑：可單獨或合用于皮質(zhì)類固醇激素，治療尋常型天皰瘡中不嚴重者。8.抗生素與煙酰胺：四環(huán)素500mg/qid，煙酸500mg/tid。美滿霉素100mg/bid，配合激素外用。9.血漿透析：與其它藥合用。有因膿毒血癥致死的報告。血漿透析加環(huán)磷酰胺沖擊量同步療法。10.光透析療法和光化學(xué)療法：有治療少數(shù)病例的報告。44天皰瘡臨床與實驗室檢查

四、綜合治療7.金制劑：可單獨或合天皰瘡臨床與實驗室檢查

四、綜合治療11.γ-球蛋白：大劑量靜注γ-球蛋白治療自身免疫性疾病。有人單用治療三例，連用5天，無效。12.維生素A酸：療效不確切。有人用于治療增殖型天皰瘡，如Etretinate50mg/日加以強的松龍60mg/日。13.抗瘧藥：可試用于落葉型天皰瘡有效。羥基氯喹200mg/bid，給予激素減量者。14.秋水仙堿：報告治療2例IgA型天皰瘡，1例有效。45天皰瘡臨床與實驗室檢查

四、綜合治療11.γ-球蛋白：大劑天皰瘡臨床與實驗室檢查

五、治療新發(fā)展㈠皮質(zhì)類固醇與免疫抑制劑同時使用(CSI)；㈡血漿置換療法(PMR)加皮質(zhì)類固醇與免疫抑制劑同時并用：因機體免疫網(wǎng)絡(luò)中的反饋機制，PMR應(yīng)配合強有力的免疫抑制劑來抑制新抗體的產(chǎn)生；㈢免疫球蛋白靜脈滴注加皮質(zhì)類固醇與免疫抑制劑同時并用。46天皰瘡臨床與實驗室檢查

五、治療新發(fā)展㈠皮質(zhì)類固醇與免疫抑天皰瘡臨床與實驗室檢查

五、治療新發(fā)展㈣

糖皮質(zhì)激素沖擊療法嚴重病情或病情進展兇猛者，可考慮采用糖皮質(zhì)激素沖擊療法。沖擊療法各異，視患者整體情況而定。傳統(tǒng)的甲潑尼松龍沖擊療法(1000mg～1250mg/d，連用3～5天)。47天皰瘡臨床與實驗室檢查

五、治療新發(fā)展㈣糖皮質(zhì)激素沖擊療法天皰瘡臨床與實驗室檢查

五、治療新發(fā)展地塞米松-CTX沖擊方案(DCP)：地塞米松100mg/d連用3天，在第一天同時用CTX

500mg靜脈點滴。每月進行一次，間歇期間口服CTX50mg/d，不加用其它藥物。48天皰瘡臨床與實驗室檢查

五、治療新發(fā)展地塞米松-CTX沖擊方天皰瘡臨床與實驗室檢查

五、治療新發(fā)展國外還報道使用地塞米松沖擊療法，地塞米松50mg～150mg/次/d，靜滴，連續(xù)3天。環(huán)磷酰胺600mg/d靜滴，共2~3d，后改為潑尼松60mg/d口服，逐漸減至維持量。一組24例患者，靜脈沖擊治療共29次，均收到了較好的臨床效果。治療中6例發(fā)生心律紊亂，2例出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，4例發(fā)生上消化道隱匿性出血，1例發(fā)生菌血癥，但經(jīng)過及時處理和加強護理，均順利地完成了治療。49天皰瘡臨床與實驗室檢查

五、治療新發(fā)展國外還報道使用地塞米松天皰瘡臨床與實驗室檢查

五、治療新發(fā)展㈤沖擊療法的改良：使用大劑量甲潑尼龍沖擊治療時有一定的不良反應(yīng)和危險性，而中等劑量沖擊療法的療效也很好，安全性也較高。我們采用中等劑量沖擊療法多年，證明其療效和安全性均很好。用甲潑尼松龍250～400mg/d，用3～5天。病情獲得控制后減量。50天皰瘡臨床與實驗室檢查

五、治療新發(fā)展㈤沖擊療法的改良：5天皰瘡臨床與實驗室檢查

五、治療新發(fā)展可用改良沖擊療法，即中等劑量的沖擊療法，甲潑尼龍沖擊第一日300mg~400mg，第二日200mg~300mg，第三日100mg~200mg。每間隔1~2周一次。沖擊治療中間使用常規(guī)劑量。51天皰瘡臨床與實驗室檢查

五、治療新發(fā)展可用改良沖擊療法，即中天皰瘡臨床與實驗室檢查

五、治療新發(fā)展大劑量的糖皮質(zhì)激素可以影響體內(nèi)多種代謝過程，引起嚴重的不良反應(yīng)，甚至危及患者的生命。因此，嚴密的觀察和護理，對于預(yù)防和減少嚴重不良反應(yīng)的發(fā)生是非常重要的。根據(jù)腎功能及尿量的多少適當?shù)匮a充鉀和鈣。52天皰瘡臨床與實驗室檢查

五、治療新發(fā)展大劑量的糖皮質(zhì)激素可以謝謝!53謝謝!53天皰瘡臨床與實驗室檢查中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病醫(yī)院(研究所)林麟54天皰瘡臨床與實驗室檢查1天皰瘡臨床與實驗室檢查

一、天皰瘡的病因㈠遺傳素質(zhì):特異性的HLA-Ⅱ類基因與天皰瘡的易感性相關(guān)，而有些HLA基因則使個體不易發(fā)生天皰瘡。㈡藥物誘發(fā):與某些特殊的藥物有關(guān)，用藥后1周至1年可發(fā)病。約30%的藥物性天皰瘡在停用致病藥物后表現(xiàn)為特發(fā)性天皰瘡。55天皰瘡臨床與實驗室檢查

一、天皰瘡的病因㈠遺傳素質(zhì):2天皰瘡臨床與實驗室檢查

一、天皰瘡的病因㈢環(huán)境因素巴西地方性落葉型天皰瘡患者主要生活在離河流500～800米的區(qū)域內(nèi)，雨季發(fā)病率增高。還與黑蒼蠅有密切的關(guān)系。黑蒼蠅中的一種抗原可免疫性沉淀患者血清中的IgG4型抗體。還有人通過流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：尋常型天皰瘡患者血清學(xué)檢測、皮損、發(fā)病率與日曬和高溫之間有顯著的關(guān)系。56天皰瘡臨床與實驗室檢查

一、天皰瘡的病因㈢環(huán)境因素3天皰瘡臨床與實驗室檢查

一、天皰瘡的病因㈣飲食成分:分子結(jié)構(gòu)中含有巰基的食物也可能引起棘層細胞松解。蔥屬類植物分子中有活性巰基。在培養(yǎng)的皮膚組織中加入這些蔥屬類植物的含有活性巰基的提取物，可導(dǎo)致棘層細胞松解。HLA-DR4陽性者的皮膚培養(yǎng)中更易出現(xiàn)此現(xiàn)象。57天皰瘡臨床與實驗室檢查

一、天皰瘡的病因㈣飲食成分:4天皰瘡臨床與實驗室檢查

一、天皰瘡的病因㈤腫瘤:日本的一項調(diào)查表明，70歲以上正常人群中腫瘤的發(fā)生率為0.61%，而在496例天皰瘡患者中其發(fā)生率為5.0%，兩者之間有很顯著的差異。說明了天皰瘡與內(nèi)在腫瘤之間存在有一定的關(guān)系。副腫瘤性天皰瘡就是近些年來命名的一種類型天皰瘡。㈥與內(nèi)分泌及妊娠有關(guān):有文獻報告，有些天皰瘡在妊娠期發(fā)生，以后轉(zhuǎn)為慢性。并與月經(jīng)周期有關(guān)?？诜茉兴帲缫胰泊贫己驮型?，可能誘發(fā)天皰瘡。有文獻報告，有些天皰瘡在妊娠期發(fā)生，以后轉(zhuǎn)為慢性。并與月經(jīng)周期有關(guān)?？诜茉兴帲缫胰泊贫己驮型?，可能誘發(fā)天皰瘡。58天皰瘡臨床與實驗室檢查

一、天皰瘡的病因㈤腫瘤:5天皰瘡臨床與實驗室檢查

一、天皰瘡的病因㈦其它有關(guān)因素⒈放射線：誘發(fā)天皰瘡的因素之一。腫瘤患者在接受放療時誘發(fā)天皰瘡。⒉經(jīng)胎盤傳播：患病的母親的天皰瘡抗體可通過胎盤屏障轉(zhuǎn)移至新生兒，有時引起新生兒發(fā)生典型的天皰瘡表現(xiàn)。⒊物理因素：燒傷、日曬傷、創(chuàng)傷、摩擦傷等可促發(fā)天皰瘡。⒋精神因素：患者在精神緊張、焦慮及極度激動時能誘發(fā)天皰瘡損害，并使病情加重。⒌合并其它免疫性疾病：包括有類風濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等多種疾病。⒍感染：感染因素與天皰瘡發(fā)病的關(guān)系，近年來報告很少。59天皰瘡臨床與實驗室檢查

一、天皰瘡的病因㈦其它有關(guān)因素天皰瘡臨床與實驗室檢查

二、天皰瘡分型兩個主要經(jīng)典類型（兩類、四型）尋常型（PV）與增殖型落葉型（PF）與紅斑型雖然PV和PF之間有許多相同的表現(xiàn)，但還有各自的臨床、實驗室特點，以及各自的抗原抗體發(fā)病系統(tǒng)。最近的免疫學(xué)研究明確證實PV和PF在分子水平上有所區(qū)別。60天皰瘡臨床與實驗室檢查

二、天皰瘡分型兩個主要經(jīng)典類型（兩類天皰瘡臨床與實驗室檢查

尋常型天皰瘡及其變型

尋常型天皰瘡被認為是最嚴重的天皰瘡。發(fā)病率0.1-0.5/100,000人口，以色列人中較高。皮損散發(fā)或泛發(fā)。病情重，往往威脅生命。較深的糜爛面不易愈合。當糜爛面愈合時，為病情好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)。對患者的全身性損害主要是，蛋白質(zhì)、體液、電解質(zhì)丟失。勢不可擋的細菌、真菌感染，膿毒敗血癥是最常見的致命原因。目前的死亡率估計在5%-15%。61天皰瘡臨床與實驗室檢查

尋常型天皰瘡及其變型8天皰瘡臨床與實驗室檢查

尋常型天皰瘡及其變型

增殖型天皰瘡是尋常型天皰瘡中的少見型，患者較尋常型天皰瘡患者年輕。可分為Neumann型和Hallopeau型。雖然，認為尋常型天皰瘡與增殖型天皰瘡為同一個病譜，一直猜測不同的臨床表現(xiàn)是不同程度機體反應(yīng)，但是“抵抗力”的概念還未充分證明。

62天皰瘡臨床與實驗室檢查

尋常型天皰瘡及其變型增殖天皰瘡臨床與實驗室檢查

尋常型天皰瘡及其變型

尋常型天皰瘡中90%的活動性患者有抗表皮細胞間物質(zhì)的循環(huán)抗體。靶抗原為橋粒芯糖蛋白desmoglein3，即橋粒中130KDa的跨膜糖蛋白。63天皰瘡臨床與實驗室檢查

尋常型天皰瘡及其變型天皰瘡臨床與實驗室檢查

落葉型天皰瘡及其變型

落葉型天皰瘡又稱為Cazenave‘s天皰瘡，病情較尋常型天皰瘡更良性。平均發(fā)病年齡約在50歲。有特點的是，損害始侵頭皮、面、胸、背部上半?yún)^(qū)。落葉型天皰瘡一般好轉(zhuǎn)較慢，通常是泛發(fā)性皮損，逐漸發(fā)展至全身，有時變?yōu)閯兠撔约t皮癥。雖然不及尋常型天皰瘡易致命（由于在皮膚更表淺的損害），但也可威脅生命。在皮質(zhì)類固醇激素應(yīng)用之前，死亡率在60%左右。在南美的亞馬遜河流域流行著一種較特殊的落葉型天皰瘡，稱為巴西落葉型天皰瘡（Brazilian天皰瘡）。64天皰瘡臨床與實驗室檢查

落葉型天皰瘡及其變型落葉型天皰瘡又天皰瘡臨床與實驗室檢查

落葉型天皰瘡及其變型

紅斑型天皰瘡（Senear-UsherSyn.）是落葉型天皰瘡的局限性表現(xiàn)。

DIF中除有尋常型天皰瘡的特點外，還在沿皮膚基底膜區(qū)有免疫反應(yīng)物沉積，但多呈顆粒狀。血清中還可為抗核因子存在。落葉型天皰瘡靶抗原為橋粒芯糖蛋白desmogleinI。即橋粒中160KDa的跨膜蛋白。65天皰瘡臨床與實驗室檢查

落葉型天皰瘡及其變型天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(一)藥物誘發(fā)性天皰瘡(Drug-inducedPemphigus)

有人在60年代末發(fā)現(xiàn)藥物誘發(fā)天皰瘡。藥物誘發(fā)性天皰瘡?fù)ǔ１憩F(xiàn)為落葉型天皰瘡的不同型，也可少見于尋常型天皰瘡。66天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡13天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡致敏的藥物有：巰基類藥物(占81%)，如青霉胺、巰甲丙脯酸等；含二硫鍵藥物，如pyritinol即腦復(fù)新、硫代金鈉；抗生素類：特別是青霉素及其衍生物，和利福平等；Pyrazolon(吡唑酮)衍生物：保泰松、羥基保泰松、氨基比林、偶氮丙酮…；其它還有左旋咪唑、心得安、苯巴比妥、海洛因、IL-2、普萘洛爾、硝苯吡啶、β-干擾素等等。67天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡致敏的藥物有：14天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(一)藥物誘發(fā)性天皰瘡藥物引發(fā)天皰瘡的機理可能是：⒈藥物直接與表皮細胞作用：引起棘細胞松解。巰基類藥物通過二硫鍵和/或競爭性地與橋斑蛋白分子結(jié)合，從而引起天皰瘡抗原介導(dǎo)的細胞粘附功能的異常，棘刺細胞松解。⒉藥物干擾免疫反應(yīng)過程。有些藥物可以損傷抑制性T細胞，使B淋巴細胞克隆禁株擴增繁殖，從而產(chǎn)生針對表皮角朊細胞的自身抗體。另外，上述含巰基的藥物與細胞粘咐分子結(jié)合，改變其分子結(jié)構(gòu)產(chǎn)生抗原性，導(dǎo)致免疫應(yīng)答反應(yīng)。68天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(一)藥物誘發(fā)性天天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡藥物引發(fā)天皰瘡組織病理：表皮內(nèi)裂隙，深淺水平在顆粒層左右的深度，如同PF，少數(shù)也可如同PV在基底細胞層上。或者表皮全層，如Hailey-Hailey病(混合型棘刺松解)。69天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡藥物引發(fā)天皰瘡16天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(一)藥物誘發(fā)性天皰瘡

免疫學(xué)：不規(guī)則。常能見到棘細胞外表面抗體沉積，血清中循環(huán)抗體。但是陽性率不及自發(fā)性天皰瘡。抗體滴度不高，也不和病情平行。除了細胞外抗體，還有其它的自身抗體，經(jīng)淋巴細胞轉(zhuǎn)移試驗、斑貼試驗證明對致敏藥物有遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，有致敏藥物的循環(huán)抗體，具有特征性。70天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(一)藥物誘發(fā)性天天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(一)藥物誘發(fā)性天皰瘡

病程：大多數(shù)患者病情輕，停藥后緩解。少數(shù)患者與自發(fā)性天皰瘡一樣，持續(xù)病程，需用皮質(zhì)類固醇激素長期治療。71天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(一)藥物誘發(fā)性天天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(二)皰疹樣天皰瘡(PemphigusHerptiformis)

皮疹呈多形性，多是小皰。病情輕。治療效果較快，預(yù)后較好。72天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(二)皰疹樣天皰瘡天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(三)IgA型天皰瘡(IgAPemphigus)

分為兩種亞型:一型為表皮內(nèi)嗜中性IgA皮病(IEN)，表現(xiàn)為表皮全層有膿皰形成；另一型為角層下膿皰性皮病(SPD)，以角層下膿皰為特點。多見于婦女和老人。外觀正常皮膚或紅斑上起膿皰。有環(huán)狀紅斑。73天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(三)IgA型天皰瘡天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(三)IgA型天皰瘡活檢中，表皮內(nèi)角層下膿皰。僅有IgA免疫復(fù)合物沉積于表皮棘細胞之間。有一半病例或更少的病例存在有循環(huán)IgA抗體。靶抗原有幾種，如橋粘素（橋粒膠蛋白）desmocollinsIandII。治療效果一般較好。74天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(三)IgA型天天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(四)副腫瘤性天皰瘡(四)副腫瘤性天皰瘡(Paraneoplasticpemphigus,PNP)近年來發(fā)現(xiàn)天皰瘡和腫瘤有明顯的關(guān)系?！九R床特點】⑴

皮損較嚴重。多為尋常型天皰瘡樣的大皰、表皮松解明顯。水皰廣泛時，呈多形性，紅斑、糜爛結(jié)痂，類似于重癥多形紅斑。有較多報告出現(xiàn)扁平苔蘚樣表現(xiàn)，亦有類似于大皰性類天皰瘡樣表現(xiàn)。75天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(四)副腫天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(四)副腫瘤性天皰瘡⑵

除了有較嚴重的皮膚損害，粘膜損害明顯，甚至重癥，酷似Stevens-Johnson綜合癥。約有一半的患者出現(xiàn)口腔粘膜損害。表現(xiàn)為難治性唇粘膜、頰粘膜、舌部、口腔等處糜爛、潰瘍、出血。口臭明顯?？衫奂氨钦衬ぁ⒅夤?、食道、腸道和外陰粘膜。眼結(jié)膜受累表現(xiàn)為糜爛性結(jié)合膜炎，偽膜性結(jié)膜炎，疼痛明顯。嚴重者可以眼瞼粘連。淋表淋巴結(jié)腫大。76天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(四)副腫天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(四)副腫瘤性天皰瘡⑶

發(fā)疹前不久或發(fā)疹后，發(fā)生腫瘤。多伴發(fā)血液系統(tǒng)惡性腫瘤，以非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴細胞性白血病、Castleman瘤、惡性胸腺腫瘤和良性胸腺瘤、低分化肉瘤、纖維肉瘤、支氣管源性鱗狀細胞癌和T細胞淋巴瘤等。也有非血液系統(tǒng)的實體腫瘤。皮損的變化與腫瘤的性質(zhì)和治療效果有一定關(guān)系。77天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(四)副腫天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(四)副腫瘤性天皰瘡⑷

患者可有多臟器損害。特別是肺部損害者約為20%，最終發(fā)展成呼吸衰竭，預(yù)后不良。病理尸檢呈閉塞性細支氣管炎。

78天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(四)副腫

天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(四)副腫瘤性天皰瘡

組織病理雖沒有特異性，但有一些特點：①表皮內(nèi)發(fā)生棘層松解;②裂隙或水皰均在緊靠基底細胞層的上方。皰底絨毛形成;③在棘刺松解處的表皮內(nèi)或附件，均可見角化不良細胞，但其數(shù)量在個體間有差異;④均出現(xiàn)基底層液化變性?？珊图瑢铀山獠⒋婊騿为毎l(fā)生。但不出現(xiàn)表皮下水皰;⑤不同程度的炎癥細胞移入表皮，以單個核細胞為主。79

天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(四)副腫天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(四)副腫瘤性天皰瘡

雖然國外學(xué)者為該病制定過診斷標準，而目前最有確診價值的仍為碳14標記的角朊細胞提取物免疫沉淀試驗。還可使用鼠膀胱作底物的間接免疫熒光測定血清抗體。單從臨床表現(xiàn)不易與天皰瘡、多形紅斑等疾病鑒別。80天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(四)副腫瘤天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(四)副腫瘤性天皰瘡已知靶抗原為棘細胞橋粒中的橋斑素(desmoplakin)I(250KD)andII

(210KD)；Desmoglein3

130

KDaDesmoglein1

160

KDaHD1/Plakin

500

KDaEnvoplakin

210

KDaPeriplakin

190

KDaBPAG1

230KDa81天皰瘡臨床與實驗室檢查

其它類型的天皰瘡(四)副腫瘤天皰瘡臨床與實驗室檢查

三、天皰瘡的診斷和病情評估診斷并不很困難。臨床表現(xiàn)組織病理免疫病理82天皰瘡臨床與實驗室檢查

三、天皰瘡的診斷和病情評估診斷并不很評估病情將指導(dǎo)制訂治療方案。應(yīng)根據(jù)患者年齡、性別、全身狀況、原治療情況、是否有慢性疾病、皮疹累及面積、部位(眼、食道、咽喉等粘膜受累表示重)以及天皰瘡抗體滴度等綜合考慮。83評估病情將指導(dǎo)制訂治療方案。應(yīng)根據(jù)患者年齡、性天皰瘡臨床與實驗室檢查

三、天皰瘡的診斷和病情評估皮疹面積：輕，＜20個水皰，粘膜1--2小片;中，20--50個水皰，粘膜3--5小片;重，＞50個水皰，粘膜＞5小片。間接免疫熒光檢查患者血清中的天皰瘡循環(huán)抗體，是很有用的監(jiān)測病情轉(zhuǎn)歸的方法。84天皰瘡臨床與實驗室檢查

三、天皰瘡的診斷和病情評估皮疹面積：(治療前對病人的評估－2)-----------------------------------------------------------------------------------

病程占體表面積合并癥口腔IIF復(fù)發(fā)史-----------------------------------------------------------------------------------輕3個月內(nèi)30%以下無無1:32以下無中1年以內(nèi)50%左右無輕1:80左右無重1年以上80%左右有重1:132左右有-----------------------------------------------------------------------------------

所有患者必須詳細了解病前的用藥史85(治療前對病人的評估－2)-----------------美國Bystryn等的標準：受累部位、治療強度與免疫抑制劑的劑量進行評分。受累部位分為：面部、上部軀干、下部軀干、上肢、下肢、口腔、陰部等8部分；受累皮損數(shù)0，為0分；1為分；2~3為2分；4~5為3分；≥6為4分。治療強度無新皰出現(xiàn)時所需皮質(zhì)類固醇激素（潑尼松mg/d）量計算。0mg/d為0分，≤15為1分；16~49為2分；50~89為3分；≥90為4分；使用≤100mg/d環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤，或甲氨蝶呤記1分，＞100mg/d記2分。嚴重程度按上述積分合計，分為3級，總分≤2分為輕度，3~6分中度，≥7分為重度。天皰瘡臨床與實驗室檢查

三、天皰瘡的診斷和病情評估86美國Bystryn等的標準：受累部位、治療強度與免疫抑制劑天皰瘡臨床與實驗室檢查

四、天皰瘡的綜合治療(一)局部治療1.皮膚損害的局部治療2.口腔粘膜損害的局部治療：皮質(zhì)類固醇局部注射、口腔清潔、止痛。3.其它粘膜損害的局部治療87天皰瘡臨床與實驗室檢查

四、天皰瘡的綜合治療34天皰瘡臨床與實驗室檢查

四、綜合治療(二)系統(tǒng)治療治療分為三個階段，即控制病情、鞏固療效、逐漸減量。注意并發(fā)癥。1.內(nèi)用皮質(zhì)類固醇激素：皮質(zhì)類固醇仍是目前治療天皰瘡的最有效的藥物。有人研究起始量為120mg/日和60mg/日的強的松龍(22例)，隨訪5年后的復(fù)發(fā)率和合并癥發(fā)生情況，并無差異。目前臨床上常用的起始量為60mg/日--100mg/日強的松或強的松龍。88天皰瘡臨床與實驗室檢查

四、綜合治療(二)系統(tǒng)治療35天皰瘡臨床與實驗室檢查

四、綜合治療控制：80%皮疹痊愈，無癢、疼癥狀。減藥時如復(fù)發(fā)，每1~2周增加原用量的25%~50%，直到控制病情。有一半的患者可以達到最后停藥。有統(tǒng)計：中度患者的平均潑尼松控制量為50.63mg/d，重度的為105.25mg/d。副作用或并發(fā)癥的發(fā)生率14.5%。

89天皰瘡臨床與實驗室檢查

四、綜合治療控制：80%皮疹痊愈，無天皰瘡臨床與實驗室檢查

四、綜合治療皰疹樣天皰瘡，用皮質(zhì)類固醇激素、合用氨苯砜、磺胺吡啶或免疫抑制劑治療緩解。強的松用10mg~100mg/日為起始劑量。藥物誘發(fā)性天皰瘡，用尋常型天皰瘡的2/3量控制病情，以后逐漸減量。90天皰瘡臨床與實驗室檢查

四、綜合治療皰疹樣天皰瘡，用皮質(zhì)類固天皰瘡臨床與實驗室檢查

四、綜合治療IgA天皰瘡，單用中等劑量的皮質(zhì)類固醇治療，療效好。合用免疫抑制劑治療效果佳。91天皰瘡臨床與實驗室檢查

四、綜合治療38天皰瘡臨床與實驗室檢查

四、綜合治療副腫瘤性天皰瘡，除了處理粘膜損害，系統(tǒng)給予中等至大量皮質(zhì)類固醇激素治療，同時積極治療腫瘤。還應(yīng)積極治療腫瘤。PNP對皮質(zhì)類固醇和細胞毒類免疫抑制劑治療效果差。良性腫瘤者，經(jīng)切除腫瘤后半年至一年，皮損明顯改善或消退。絕大多數(shù)患者的循環(huán)抗體滴度明顯下降。惡性腫瘤者預(yù)后不良。多在2年內(nèi)死于合并癥，尤其是呼吸衰竭。免疫透析法治療可快速而有效地暫時改善病情。92天皰瘡臨床與實驗室檢查

四、綜合治療副腫瘤性天皰瘡，除了處理天皰瘡的GC用量-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------疾病類型輕mg/d中mg/d重mg/d-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PV30-4040-8080-150PVG3030-6060-100PF4040-6060-120PE20-3030-6040-80PH單用DDS20-4040-60轉(zhuǎn)型用120PNP4040-10080-150DIP2030-4060-100IgAPDDS+20DDS+30-40DDS+40-60

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------93天皰瘡的GC用量----------------------天皰瘡臨床與實驗室檢查

四、綜合治療除強的松之外，其