冠心病合并心房顫動的抗栓治療平衡出血和血栓風(fēng)險優(yōu)課件

冠心病合并心房顫動的抗栓治療平衡出血和血栓風(fēng)險冠心病合并心房顫動的抗栓治療平衡出血和血栓風(fēng)險1流行病學(xué)中國房顫的患病率約為0.61％，估計我國目前約有1000萬房顫患者。其中1/3為陣發(fā)性房顫，2/3為持續(xù)或永久性房顫。在所有房顫患者中，瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房顫所占比例分別為12.9％、65.2％和21.9％。中國部分地區(qū)房顫住院病例調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在房顫相關(guān)因素中，老年為58.1％，高血壓病40.3％、冠心病34.8％、心力衰竭33.1％、風(fēng)濕性瓣膜病23.9％。

流行病學(xué)中國房顫的患病率約為0.61％，估計我國目前約有102冠心病患者中10％~15％同時伴有房顫經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）后的患者中房顫的比例為5％～7％冠心病患者中10％~15％同時伴有房顫3(一)冠心病和心房顫動具有共同的危險因素

共同危險因素高血壓

吸煙

糖尿病

年齡體力活動

肥胖

高血脂(一)冠心病和心房顫動具有共同的危險因素共同危險因素高血壓4(二)、冠狀動脈內(nèi)血栓和房顫血栓形成機制(二)、冠狀動脈內(nèi)血栓和房顫血栓形成機制5內(nèi)皮功能失調(diào)內(nèi)皮功能減退LDL進入動脈壁LDL被氧化單核細胞浸潤動脈粥樣硬化的啟動因子之一炎癥/氧化斑塊形成不穩(wěn)定斑塊破裂和血栓形成斑塊一切心血管事件的根源CV事件1.動脈粥樣硬化：慢性、進行性病理改變內(nèi)皮功能失調(diào)內(nèi)皮功能減退炎癥/氧化斑塊形成不穩(wěn)定斑塊破裂斑62.動脈血栓形成斑塊破裂血栓形成2.動脈血栓形成斑塊破裂血栓形成7房顫血栓形成機制左心房血液流變學(xué)異常，（超聲可見改變）解剖和結(jié)構(gòu)上的改變，血管壁的異常，，包括心房擴大、心內(nèi)膜剝脫及細胞外基質(zhì)的水腫或纖維彈性組織浸潤凝血功能異常，包括凝血和血小板活化，以及炎癥和生長因子發(fā)生改變房顫血栓形成機制左心房血液流變學(xué)異常，（超聲可見改變）8（三）冠心病、房顫的不同抗栓治療冠心病房顫抗血小板藥物冠心病二級預(yù)防及防治PCI后支架血栓的關(guān)鍵

口服抗凝藥物（華法林）預(yù)防房顫相關(guān)卒中和體循環(huán)栓塞方面，在臨床獲得肯定。（三）冠心病、房顫的不同抗栓治療冠心病房顫抗血小板藥物冠心病9冠心病合并心房顫動的抗栓治療平衡出血和血栓風(fēng)險優(yōu)課件10何種抗凝和抗血小板藥物聯(lián)合是最優(yōu)方案？？對于冠心病ACS或PCI術(shù)后的患者，為預(yù)防心梗復(fù)發(fā)或減少支架內(nèi)血栓形成，指南均推薦雙聯(lián)抗血小板治療，而房顫患者由于易發(fā)生腦卒中或外周動脈栓塞而需要長期口服華法林抗凝，若ACS或PCI患者同時合并有有華法林適應(yīng)癥的房顫，則三聯(lián)治療（雙聯(lián)抗血小板+華法林）似乎是可行的，但是出血的風(fēng)險令人擔(dān)憂，同時處理這兩種疾病時，如何平衡卒中與出血的風(fēng)險，臨床醫(yī)生常處于兩難境地。何種抗凝和抗血小板藥物聯(lián)合是最優(yōu)方案？？對于冠心病ACS或11三聯(lián)抗栓對于急性冠狀動脈綜合征（ACS）和PCI后患者，既往研究證實華法林聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林的三聯(lián)抗栓治療方案在減少心血管死亡、心肌梗死和卒中事件最為有效，然而出血事件發(fā)生率顯著增加，治療凈獲益尚不明確。

GRUSADE注冊研究顯示，服用華法林抗凝的ACS患者在入院后，接近l／3在開始雙聯(lián)抗血小板治療之前停用了華法林。三聯(lián)抗栓對于急性冠狀動脈綜合征（ACS）和PCI后患者，既往12新近發(fā)表的一項隊列研究

對不同抗栓策略的消化道出血風(fēng)險進行評估研究顯示三聯(lián)抗栓治療阿司匹林聯(lián)合華法林氯吡格雷聯(lián)合華法林同時，三聯(lián)抗栓和阿司匹林聯(lián)合華法林患者需要輸血的患者比例更高。每52例發(fā)生1例消化道出血每56例發(fā)生1例消化道出血每65例發(fā)生1例消化道出血新近發(fā)表的一項隊列研究每52例發(fā)生1例消化道出血每56例發(fā)13WOEST（WhatIstheOptimalAntiplateletandAnticoagulantTherapyinPatientsWithOralAnticoagulationandCoronaryStenting）studyWOEST研究是一項前瞻性多中心隨機對照研究從荷蘭和比利時15家心臟中心納入573例房顫患者需要長期口服抗凝治療(69％為房顫)且需行PCI(約1/4為ACS)的患者，平均年齡70歲。

35％患者置人裸金屬支架，聯(lián)合抗栓時間為1～12個月，65％為藥物洗脫支架，聯(lián)合抗栓時間為至少12個月。所有患者PCI術(shù)后隨機分為雙聯(lián)抗栓組（華法林+氯吡格雷）和三聯(lián)抗栓組（華法林+阿司匹林+氯吡格雷）。

DewildeWJ,etal.Lancet.2013Mar30;381(9872):1107-15.WOEST（WhatIstheOptimalAnti14WOESTstudy隨訪1年發(fā)現(xiàn)，兩組出血事件（包括大出血和小出血）發(fā)生率分別為19.4％和44.4%（HR=036．95％cI0.26～0.50，p＜0.001）。雙聯(lián)抗栓組較三聯(lián)抗栓組出血事件發(fā)生率明顯降低，并且雙聯(lián)抗栓并未增加支架血栓（1.4％比3.2％，P=0.165）、卒中（1.1％比2.8％，P=0.128）和心肌梗死（3.2％比4.6％，P=0.382）等缺血性事件的發(fā)生率。WOESTstudy隨訪1年發(fā)現(xiàn)，兩組出血事件（包15

Lamberts等在真實世界人群中對不同抗栓方案進一步進行比較：研究分析丹麥國家注冊隊列中12165例房顫合并心肌梗死或PCI后的患者。

發(fā)現(xiàn)華法林聯(lián)合氯吡格雷治療與三聯(lián)抗栓治療相比并未顯著增加冠狀動脈事件發(fā)生率，而前者出血事件發(fā)生率較低，但差異未達到統(tǒng)計學(xué)意義（HR=0.78，95％CI

0.55-1.12）。Lamberts

M，et

al.JAmCollCardiol.

2013Sep10;62(11):981-9.Lamberts等在真實世界人群中對不同抗栓方案進一步進行16二聯(lián)抗栓盡管WOEST實驗入選病例少，且隨訪時間短，研究效力尚不足以得出明確結(jié)論，但為華法林+氯吡格雷的二聯(lián)抗栓策略的有效性和安全性提供了有力證據(jù)。對于合并卒中高危房顫的ACS或PCI患者，由于不增加血栓事件而減少出血風(fēng)險，氯吡格雷+華法林將是優(yōu)于三聯(lián)治療的一種方案二聯(lián)抗栓盡管WOEST實驗入選病例少，且隨訪時間短，研究效力17單用華法林最近一項隊列研究（單用華法林）對8700例房顫合并穩(wěn)定性冠心病患者，平均隨訪3.3年。發(fā)現(xiàn)與華法林單藥治療比較，華法林聯(lián)合阿司匹林或氯吡格雷治療無論在心肌梗死和（或）冠心病死亡和血栓栓塞事件發(fā)生率方面均無明顯優(yōu)勢，卻顯著增加出血風(fēng)險。

對于冠狀動脈事件風(fēng)險相對較低的穩(wěn)定性冠心病患者，單純?nèi)A法林抗凝似乎可行Lamberts

M,etal.Circulation.

2014Apr15;129(15):1577-85單用華法林最近一項隊列研究（單用華法林）對于冠狀動脈事件風(fēng)險18可能機制對于合并房顫的穩(wěn)定性冠心病患者，華法林預(yù)防冠脈事件的效果較好，可能是因為此狀況下房顫導(dǎo)致的血栓形成是冠脈事件的重要原因之一，房顫時體內(nèi)的血栓（包括冠脈內(nèi)血栓）常常富含纖維蛋白而不是富含血小板，因而華法林抗凝治療是其核心。既往ACTIVE-W研究的亞組分析也提示對于房顫合并PCI術(shù)后的患者，華法林預(yù)防冠脈缺血事件的能力優(yōu)于阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷。

可能機制對于合并房顫的穩(wěn)定性冠心病患者，華法林預(yù)防冠脈事件的19冠心病合并房顫出血血栓面對這類患者，抗血小板+抗凝

→臨床決策常處于兩難境地

如何平衡出血與血栓風(fēng)險冠心病合并房顫出血血栓面對這類患者，抗血小板+抗凝如何平衡出20房顫患者卒中危險的評估-

CHA2DS2-VASc積分系統(tǒng)房顫患者卒中危險的評估-

CHA2DS2-VASc積分系統(tǒng)21冠心病合并心房顫動的抗栓治療平衡出血和血栓風(fēng)險優(yōu)課件22房顫患者抗凝治療出血的危險評分（HAS-BLEDS出血風(fēng)險評分）H：高血壓

1A：肝腎功能異常各1分

1或者2分S：卒中

1B：出血

1L：INR值波動

1E：年齡＞65歲

1D：藥物或者嗜酒各1分

1或者2分

0-2分：低、中危，≧3分：高危房顫患者抗凝治療出血的危險評分（HAS-BLEDS出血風(fēng)險評23（二）現(xiàn)有指南推薦

由于缺乏隨機對照研究的支持，現(xiàn)有指南推薦僅依據(jù)觀察性研究和專家意見給出相應(yīng)推薦。（二）現(xiàn)有指南推薦由于缺乏隨機對照研究的支持，現(xiàn)有指南242014年《ESC/EHRA/EAPCI/ACCA聯(lián)合共識》非瓣膜病房顫合并急性冠脈綜合征和/或擬接受經(jīng)皮冠脈或瓣膜介入術(shù)患者的抗栓治療管理

冠脈PCITAVI2014年《ESC/EHRA/EAPCI/ACCA聯(lián)合共識》25冠心病合并心房顫動的抗栓治療平衡出血和血栓風(fēng)險優(yōu)課件26冠心病合并心房顫動的抗栓治療平衡出血和血栓風(fēng)險優(yōu)課件27備注所有患者都應(yīng)該考慮使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI），特別是服用阿司匹林的患者。出血風(fēng)險較低者優(yōu)先考慮藥物洗脫支架(DES)，而不是金屬裸支架(BMS)；新一代DES與BMS相比更優(yōu)，特別在出血風(fēng)險較低的患者（HAS-BLED0-2）。OAC：口服抗凝藥，包括華法林（INR：2.0-2.5）或非VKA類口服抗凝藥（試驗中的低劑量），后者包括：達比加群110mgbid，利伐沙班15mgod，或阿哌沙班2.5mgbid。備注所有患者都應(yīng)該考慮使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI），特別是服用282012美國胸內(nèi)科醫(yī)生學(xué)會ACCP-9指南推薦

對于房顫合并ACS患者，以CHADS2積分評價：如CHADS2評分=O，用雙聯(lián)抗血小板治療12個月，之后單用華法林。如CHADS2評分≥1，應(yīng)用華法林+阿司匹林或氯吡格雷12個月，之后單用華法林。Chest2012,141:7S-47S)雜志公布了第9版《抗栓治療及預(yù)防血栓形成指南》(ACCP-9)2012美國胸內(nèi)科醫(yī)生學(xué)會ACCP-9指南推薦Chest29對于PCI術(shù)后的房顫患者，如CHADS2積分≤1，應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物12個月之后單用華法林如CHADS2積分≥2，置入裸金屬支架，三聯(lián)抗栓1個月，藥物洗脫支架三聯(lián)抗栓3-6個月，而后華法林聯(lián)合1種抗血小板藥至術(shù)后12個月，之后單用華法林。以上所有指南的推薦均為C級證據(jù)。對于PCI術(shù)后的房顫患者，如CHADS2積分≤1，應(yīng)用雙聯(lián)抗302014ESC非瓣膜性房顫合并ACS管理共識推薦2014ESC非瓣膜性房顫合并ACS管理共識推薦，擬行PCI的ACS患者首先進行栓塞風(fēng)險和出血風(fēng)險評估（CHA2DS2VASc評分與HASBLED評分，至關(guān)重要）；在個體化治療中，個人認(rèn)為醫(yī)生可根據(jù)自己的判斷進行抗栓時程的選擇；抗凝治療過程中，靜脈用藥時停用口服藥，考慮使用比伐盧定代替肝素，三聯(lián)抗栓時華法林INR目標(biāo)2.0-2.5，治療窗內(nèi)時間＞70%，NOAC和抗血小板藥聯(lián)用時減小劑量。2014ESC非瓣膜性房顫合并ACS管理共識推薦2014312014AHA/ACC/HRS房顫管理指南推薦PCI術(shù)中植入BMS，最短化DAPT；對于血運重建+CHA2DS2VASc≥2的患者，建議OAC+氯吡格雷，不建議阿司匹林；雙聯(lián)治療較三聯(lián)治療降低了出血風(fēng)險，且未增加血栓事件。2014AHA/ACC/HRS房顫管理指南推薦PCI術(shù)中植入322015年ESCNSTE-ACS指南2015年ESCNSTEACS指南推薦ACS合并房顫患者都應(yīng)在入院時開始抗凝治療，除非有禁忌癥。NSTEMI患者如既往無卒中/TIA病史，缺血風(fēng)險高且出血風(fēng)險低，使用阿司匹林和氯吡格雷的情況下，可注射用抗凝藥結(jié)束后開始使用低劑量利伐沙班。2015年ESCNSTE-ACS指南2015年ESCNS332015中國房顫患者卒中預(yù)防指南推薦2015中國房顫患者卒中預(yù)防指南推薦，ACS合并房顫患者盡可能避免使用DES，以減少對三聯(lián)抗栓的需求；植入BMS者三聯(lián)抗栓4周，隨后長期華法林+阿司匹林或氯吡格雷治療；植入DES者三聯(lián)抗栓3~6個月，隨后華法林+氯吡格雷或阿司匹林治療1年。2015中國房顫患者卒中預(yù)防指南推薦2015中國房顫患者卒中342015年中國STEMI指南2015年中國STEMI指南建議CHA2DS2

VASc評分≥2的房顫患者，應(yīng)予以華法林治療，但必須注意出血風(fēng)險；DES后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者應(yīng)控制INR在2.0-2.5之間；出血風(fēng)險大的患者可使用華法林加氯吡格雷治療。2015年中國STEMI指南2015年中國STEMI指南建議35新型口服抗凝藥和抗血小板藥物在冠心病合并房顫中的應(yīng)用

主要包括因子Xa抑制劑(利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班)和因子Ⅱa抑制劑(達比加群酯)與華法林相比，新型口服抗凝藥物（NOAC）明顯降低房顫抗栓治療出血的風(fēng)險，已被指南推薦為非瓣膜性房顫抗栓優(yōu)選治療方案。達比加群酯110mgbidor150mgbid新型口服抗凝藥和抗血小板藥物在冠心病合并房顫中的應(yīng)用主要包36歐洲心房顫動診治指南建議所有具有抗凝適應(yīng)證的非瓣膜病房顫患者，經(jīng)過評估血栓和出血風(fēng)險后均應(yīng)優(yōu)先選擇NOAC。鑒于上述證據(jù)中國專家共識推薦下列情況下非瓣膜病房顫患者優(yōu)先使用NOAC：(1)不能或不愿接受華法林治療的患者，包括不能或不愿監(jiān)測INR。(2)未經(jīng)過抗凝治療的患者。(3)以往使用華法林出現(xiàn)出血或INR不穩(wěn)定的患者。歐洲心房顫動診治指南建議所有具有抗凝適應(yīng)證的非瓣膜病房顫患者37新型口服抗凝藥物在冠心病合并房顫使用證據(jù)NOAC在心房顫動患者進行的3期研究都排除了急性冠狀動脈綜合征(ACS)、PCI或其他需要雙聯(lián)抗血小板治療的患者雖然大規(guī)模的ATLAS-ACS2-TIMI51試驗顯示，在雙聯(lián)抗血小板治療基礎(chǔ)上加用利伐他班可減少ACS患者的心血管死亡、心肌梗死及卒中事件，但同時亦增加出血風(fēng)險，患者總體獲益不明顯。新型口服抗凝藥物在冠心病合并房顫使用證據(jù)NOAC在心房顫動患38RE-DEEM試驗及APPRAISE2試驗則分別顯示達比加群酯及阿哌沙班不能降低ACS患者心臟缺血事件風(fēng)險，相反還增加患者出血風(fēng)險新型抗血小板藥物普拉格雷在三聯(lián)抗栓治療中的臨床試驗表明，大出血風(fēng)險顯著高于氯吡格雷。雖然替格瑞洛在臨床研究中與氯吡格雷相比并未增加大出血風(fēng)險，但這并未在三聯(lián)抗栓的背景下得到臨床試驗證實RE-DEEM試驗及APPRAISE2試驗則分別顯示達比加群39對比新型口服抗凝藥聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板藥物臨床試驗與WOEST試驗結(jié)果來看：從理論上講，與華法林聯(lián)合氯吡格雷比較，新型口服抗凝藥物聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板藥物會進一步降低出血風(fēng)險，顯示出在冠心病合并房顫抗栓治療良好的應(yīng)用前景，但尚需隨機對照試驗進一步評價。對比新型口服抗凝藥聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板藥物臨床試驗與WOEST試40

NOAC之間轉(zhuǎn)換：NOAC從一種轉(zhuǎn)換為另一種時，在下次服藥的時間，即可開始服用新的NOAC，腎功能不全患者可能需要延遲給藥。NOAC與肝素之間的轉(zhuǎn)換：從注射用抗凝藥物轉(zhuǎn)換為NOAC，普通肝素停藥后即可服用NOAC低分子肝素則在下次注射時服用NOAC。

NOAC轉(zhuǎn)換為注射用抗凝藥物時，在下次服藥時給予注射用抗凝藥物。慢性腎臟疾病患者NOAC半衰期延長，需延遲給藥?？寡“逅幬镛D(zhuǎn)換為NOAC：阿司匹林或氯吡格雷停藥后即可服用NOAC。NOAC之間轉(zhuǎn)換：NOAC從一種轉(zhuǎn)換為另一種時，在下次服藥41新型口服抗凝藥物在冠心病合并房顫使用原則長期NOAC治療患者發(fā)生ACS：綜合評估冠心病相關(guān)和心房顫動相關(guān)的缺血和出血風(fēng)險，常用的方法包括GRACE評分、CRUSADE評分、CHADS評分和HAS-BIED評分近期ACS患者新發(fā)房顫：根據(jù)患者置入支架的種類和房顫距ACS的時問，給予個體化處理。

新型口服抗凝藥物在冠心病合并房顫使用原則長期NOAC治療患者42根據(jù)CHADS2評分考慮給予抗凝治療，可選擇華法林或NOAC，NOAC應(yīng)首先因子Xa抑制劑。盡管低劑量利伐沙班(2.5mg、2次/d)聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板可降低冠心病事件，但是并沒有在房顫患者中的研究證據(jù)。如選擇達比加群酯，應(yīng)該選擇低劑量(110mg、2次/d)且聯(lián)合阿司匹林或氯吡格雷根據(jù)CHADS2評分考慮給予抗凝治療，可選擇華法林或NOAC43總結(jié)：對房顫合并冠心病患者選擇抗栓治療方案之前應(yīng)充分評估其血栓栓塞、支架血栓和出血風(fēng)險，個體化選擇抗凝治療方案新型口服抗凝藥物在房顫合并冠心病患者的使用值得期待三聯(lián)抗栓時應(yīng)密切監(jiān)測抗凝強度，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.0～2.5正在進行的一些新的臨床研究將為最優(yōu)抗栓方案提供更為充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)總結(jié)：對房顫合并冠心病患者選擇抗栓治療方案之前應(yīng)充分評估其血44冠心病合并心房顫動的抗栓治療平衡出血和血栓風(fēng)險優(yōu)課件45冠心病合并心房顫動的抗栓治療平衡出血和血栓風(fēng)險冠心病合并心房顫動的抗栓治療平衡出血和血栓風(fēng)險46流行病學(xué)中國房顫的患病率約為0.61％，估計我國目前約有1000萬房顫患者。其中1/3為陣發(fā)性房顫，2/3為持續(xù)或永久性房顫。在所有房顫患者中，瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房顫所占比例分別為12.9％、65.2％和21.9％。中國部分地區(qū)房顫住院病例調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在房顫相關(guān)因素中，老年為58.1％，高血壓病40.3％、冠心病34.8％、心力衰竭33.1％、風(fēng)濕性瓣膜病23.9％。

流行病學(xué)中國房顫的患病率約為0.61％，估計我國目前約有1047冠心病患者中10％~15％同時伴有房顫經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）后的患者中房顫的比例為5％～7％冠心病患者中10％~15％同時伴有房顫48(一)冠心病和心房顫動具有共同的危險因素

共同危險因素高血壓

吸煙

糖尿病

年齡體力活動

肥胖

高血脂(一)冠心病和心房顫動具有共同的危險因素共同危險因素高血壓49(二)、冠狀動脈內(nèi)血栓和房顫血栓形成機制(二)、冠狀動脈內(nèi)血栓和房顫血栓形成機制50內(nèi)皮功能失調(diào)內(nèi)皮功能減退LDL進入動脈壁LDL被氧化單核細胞浸潤動脈粥樣硬化的啟動因子之一炎癥/氧化斑塊形成不穩(wěn)定斑塊破裂和血栓形成斑塊一切心血管事件的根源CV事件1.動脈粥樣硬化：慢性、進行性病理改變內(nèi)皮功能失調(diào)內(nèi)皮功能減退炎癥/氧化斑塊形成不穩(wěn)定斑塊破裂斑512.動脈血栓形成斑塊破裂血栓形成2.動脈血栓形成斑塊破裂血栓形成52房顫血栓形成機制左心房血液流變學(xué)異常，（超聲可見改變）解剖和結(jié)構(gòu)上的改變，血管壁的異常，，包括心房擴大、心內(nèi)膜剝脫及細胞外基質(zhì)的水腫或纖維彈性組織浸潤凝血功能異常，包括凝血和血小板活化，以及炎癥和生長因子發(fā)生改變房顫血栓形成機制左心房血液流變學(xué)異常，（超聲可見改變）53（三）冠心病、房顫的不同抗栓治療冠心病房顫抗血小板藥物冠心病二級預(yù)防及防治PCI后支架血栓的關(guān)鍵

口服抗凝藥物（華法林）預(yù)防房顫相關(guān)卒中和體循環(huán)栓塞方面，在臨床獲得肯定。（三）冠心病、房顫的不同抗栓治療冠心病房顫抗血小板藥物冠心病54冠心病合并心房顫動的抗栓治療平衡出血和血栓風(fēng)險優(yōu)課件55何種抗凝和抗血小板藥物聯(lián)合是最優(yōu)方案？？對于冠心病ACS或PCI術(shù)后的患者，為預(yù)防心梗復(fù)發(fā)或減少支架內(nèi)血栓形成，指南均推薦雙聯(lián)抗血小板治療，而房顫患者由于易發(fā)生腦卒中或外周動脈栓塞而需要長期口服華法林抗凝，若ACS或PCI患者同時合并有有華法林適應(yīng)癥的房顫，則三聯(lián)治療（雙聯(lián)抗血小板+華法林）似乎是可行的，但是出血的風(fēng)險令人擔(dān)憂，同時處理這兩種疾病時，如何平衡卒中與出血的風(fēng)險，臨床醫(yī)生常處于兩難境地。何種抗凝和抗血小板藥物聯(lián)合是最優(yōu)方案？？對于冠心病ACS或56三聯(lián)抗栓對于急性冠狀動脈綜合征（ACS）和PCI后患者，既往研究證實華法林聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林的三聯(lián)抗栓治療方案在減少心血管死亡、心肌梗死和卒中事件最為有效，然而出血事件發(fā)生率顯著增加，治療凈獲益尚不明確。

GRUSADE注冊研究顯示，服用華法林抗凝的ACS患者在入院后，接近l／3在開始雙聯(lián)抗血小板治療之前停用了華法林。三聯(lián)抗栓對于急性冠狀動脈綜合征（ACS）和PCI后患者，既往57新近發(fā)表的一項隊列研究

對不同抗栓策略的消化道出血風(fēng)險進行評估研究顯示三聯(lián)抗栓治療阿司匹林聯(lián)合華法林氯吡格雷聯(lián)合華法林同時，三聯(lián)抗栓和阿司匹林聯(lián)合華法林患者需要輸血的患者比例更高。每52例發(fā)生1例消化道出血每56例發(fā)生1例消化道出血每65例發(fā)生1例消化道出血新近發(fā)表的一項隊列研究每52例發(fā)生1例消化道出血每56例發(fā)58WOEST（WhatIstheOptimalAntiplateletandAnticoagulantTherapyinPatientsWithOralAnticoagulationandCoronaryStenting）studyWOEST研究是一項前瞻性多中心隨機對照研究從荷蘭和比利時15家心臟中心納入573例房顫患者需要長期口服抗凝治療(69％為房顫)且需行PCI(約1/4為ACS)的患者，平均年齡70歲。

35％患者置人裸金屬支架，聯(lián)合抗栓時間為1～12個月，65％為藥物洗脫支架，聯(lián)合抗栓時間為至少12個月。所有患者PCI術(shù)后隨機分為雙聯(lián)抗栓組（華法林+氯吡格雷）和三聯(lián)抗栓組（華法林+阿司匹林+氯吡格雷）。

DewildeWJ,etal.Lancet.2013Mar30;381(9872):1107-15.WOEST（WhatIstheOptimalAnti59WOESTstudy隨訪1年發(fā)現(xiàn)，兩組出血事件（包括大出血和小出血）發(fā)生率分別為19.4％和44.4%（HR=036．95％cI0.26～0.50，p＜0.001）。雙聯(lián)抗栓組較三聯(lián)抗栓組出血事件發(fā)生率明顯降低，并且雙聯(lián)抗栓并未增加支架血栓（1.4％比3.2％，P=0.165）、卒中（1.1％比2.8％，P=0.128）和心肌梗死（3.2％比4.6％，P=0.382）等缺血性事件的發(fā)生率。WOESTstudy隨訪1年發(fā)現(xiàn)，兩組出血事件（包60

Lamberts等在真實世界人群中對不同抗栓方案進一步進行比較：研究分析丹麥國家注冊隊列中12165例房顫合并心肌梗死或PCI后的患者。

發(fā)現(xiàn)華法林聯(lián)合氯吡格雷治療與三聯(lián)抗栓治療相比并未顯著增加冠狀動脈事件發(fā)生率，而前者出血事件發(fā)生率較低，但差異未達到統(tǒng)計學(xué)意義（HR=0.78，95％CI

0.55-1.12）。Lamberts

M，et

al.JAmCollCardiol.

2013Sep10;62(11):981-9.Lamberts等在真實世界人群中對不同抗栓方案進一步進行61二聯(lián)抗栓盡管WOEST實驗入選病例少，且隨訪時間短，研究效力尚不足以得出明確結(jié)論，但為華法林+氯吡格雷的二聯(lián)抗栓策略的有效性和安全性提供了有力證據(jù)。對于合并卒中高危房顫的ACS或PCI患者，由于不增加血栓事件而減少出血風(fēng)險，氯吡格雷+華法林將是優(yōu)于三聯(lián)治療的一種方案二聯(lián)抗栓盡管WOEST實驗入選病例少，且隨訪時間短，研究效力62單用華法林最近一項隊列研究（單用華法林）對8700例房顫合并穩(wěn)定性冠心病患者，平均隨訪3.3年。發(fā)現(xiàn)與華法林單藥治療比較，華法林聯(lián)合阿司匹林或氯吡格雷治療無論在心肌梗死和（或）冠心病死亡和血栓栓塞事件發(fā)生率方面均無明顯優(yōu)勢，卻顯著增加出血風(fēng)險。

對于冠狀動脈事件風(fēng)險相對較低的穩(wěn)定性冠心病患者，單純?nèi)A法林抗凝似乎可行Lamberts

M,etal.Circulation.

2014Apr15;129(15):1577-85單用華法林最近一項隊列研究（單用華法林）對于冠狀動脈事件風(fēng)險63可能機制對于合并房顫的穩(wěn)定性冠心病患者，華法林預(yù)防冠脈事件的效果較好，可能是因為此狀況下房顫導(dǎo)致的血栓形成是冠脈事件的重要原因之一，房顫時體內(nèi)的血栓（包括冠脈內(nèi)血栓）常常富含纖維蛋白而不是富含血小板，因而華法林抗凝治療是其核心。既往ACTIVE-W研究的亞組分析也提示對于房顫合并PCI術(shù)后的患者，華法林預(yù)防冠脈缺血事件的能力優(yōu)于阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷。

可能機制對于合并房顫的穩(wěn)定性冠心病患者，華法林預(yù)防冠脈事件的64冠心病合并房顫出血血栓面對這類患者，抗血小板+抗凝

→臨床決策常處于兩難境地

如何平衡出血與血栓風(fēng)險冠心病合并房顫出血血栓面對這類患者，抗血小板+抗凝如何平衡出65房顫患者卒中危險的評估-

CHA2DS2-VASc積分系統(tǒng)房顫患者卒中危險的評估-

CHA2DS2-VASc積分系統(tǒng)66冠心病合并心房顫動的抗栓治療平衡出血和血栓風(fēng)險優(yōu)課件67房顫患者抗凝治療出血的危險評分（HAS-BLEDS出血風(fēng)險評分）H：高血壓

1A：肝腎功能異常各1分

1或者2分S：卒中

1B：出血

1L：INR值波動

1E：年齡＞65歲

1D：藥物或者嗜酒各1分

1或者2分

0-2分：低、中危，≧3分：高危房顫患者抗凝治療出血的危險評分（HAS-BLEDS出血風(fēng)險評68（二）現(xiàn)有指南推薦

由于缺乏隨機對照研究的支持，現(xiàn)有指南推薦僅依據(jù)觀察性研究和專家意見給出相應(yīng)推薦。（二）現(xiàn)有指南推薦由于缺乏隨機對照研究的支持，現(xiàn)有指南692014年《ESC/EHRA/EAPCI/ACCA聯(lián)合共識》非瓣膜病房顫合并急性冠脈綜合征和/或擬接受經(jīng)皮冠脈或瓣膜介入術(shù)患者的抗栓治療管理

冠脈PCITAVI2014年《ESC/EHRA/EAPCI/ACCA聯(lián)合共識》70冠心病合并心房顫動的抗栓治療平衡出血和血栓風(fēng)險優(yōu)課件71冠心病合并心房顫動的抗栓治療平衡出血和血栓風(fēng)險優(yōu)課件72備注所有患者都應(yīng)該考慮使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI），特別是服用阿司匹林的患者。出血風(fēng)險較低者優(yōu)先考慮藥物洗脫支架(DES)，而不是金屬裸支架(BMS)；新一代DES與BMS相比更優(yōu)，特別在出血風(fēng)險較低的患者（HAS-BLED0-2）。OAC：口服抗凝藥，包括華法林（INR：2.0-2.5）或非VKA類口服抗凝藥（試驗中的低劑量），后者包括：達比加群110mgbid，利伐沙班15mgod，或阿哌沙班2.5mgbid。備注所有患者都應(yīng)該考慮使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI），特別是服用732012美國胸內(nèi)科醫(yī)生學(xué)會ACCP-9指南推薦

對于房顫合并ACS患者，以CHADS2積分評價：如CHADS2評分=O，用雙聯(lián)抗血小板治療12個月，之后單用華法林。如CHADS2評分≥1，應(yīng)用華法林+阿司匹林或氯吡格雷12個月，之后單用華法林。Chest2012,141:7S-47S)雜志公布了第9版《抗栓治療及預(yù)防血栓形成指南》(ACCP-9)2012美國胸內(nèi)科醫(yī)生學(xué)會ACCP-9指南推薦Chest74對于PCI術(shù)后的房顫患者，如CHADS2積分≤1，應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物12個月之后單用華法林如CHADS2積分≥2，置入裸金屬支架，三聯(lián)抗栓1個月，藥物洗脫支架三聯(lián)抗栓3-6個月，而后華法林聯(lián)合1種抗血小板藥至術(shù)后12個月，之后單用華法林。以上所有指南的推薦均為C級證據(jù)。對于PCI術(shù)后的房顫患者，如CHADS2積分≤1，應(yīng)用雙聯(lián)抗752014ESC非瓣膜性房顫合并ACS管理共識推薦2014ESC非瓣膜性房顫合并ACS管理共識推薦，擬行PCI的ACS患者首先進行栓塞風(fēng)險和出血風(fēng)險評估（CHA2DS2VASc評分與HASBLED評分，至關(guān)重要）；在個體化治療中，個人認(rèn)為醫(yī)生可根據(jù)自己的判斷進行抗栓時程的選擇；抗凝治療過程中，靜脈用藥時停用口服藥，考慮使用比伐盧定代替肝素，三聯(lián)抗栓時華法林INR目標(biāo)2.0-2.5，治療窗內(nèi)時間＞70%，NOAC和抗血小板藥聯(lián)用時減小劑量。2014ESC非瓣膜性房顫合并ACS管理共識推薦2014762014AHA/ACC/HRS房顫管理指南推薦PCI術(shù)中植入BMS，最短化DAPT；對于血運重建+CHA2DS2VASc≥2的患者，建議OAC+氯吡格雷，不建議阿司匹林；雙聯(lián)治療較三聯(lián)治療降低了出血風(fēng)險，且未增加血栓事件。2014AHA/ACC/HRS房顫管理指南推薦PCI術(shù)中植入772015年ESCNSTE-ACS指南2015年ESCNSTEACS指南推薦ACS合并房顫患者都應(yīng)在入院時開始抗凝治療，除非有禁忌癥。NSTEMI患者如既往無卒中/TIA病史，缺血風(fēng)險高且出血風(fēng)險低，使用阿司匹林和氯吡格雷的情況下，可注射用抗凝藥結(jié)束后開始使用低劑量利伐沙班。2015年ESCNSTE-ACS指南2015年ESCNS782015中國房顫患者卒中預(yù)防指南推薦2015中國房顫患者卒中預(yù)防指南推薦，ACS合并房顫患者盡可能避免使用DES，以減少對三聯(lián)抗栓的需求；植入BMS者三聯(lián)抗栓4周，隨后長期華法林+阿司匹林或氯吡格雷治療；植入DES者三聯(lián)抗栓3~6個月，隨后華法林+氯吡格雷或阿司匹林治療1年。2015中國房顫患者卒中預(yù)防指南推薦2015中國房顫患者卒中792015年中國STEMI指南2015年中國STEMI指南建議CHA2DS2

VASc評分≥2的房顫患者，應(yīng)予以華法林治療，但必須注意出血風(fēng)險；DES后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者應(yīng)控制INR在2.0-2.5之間；出血風(fēng)險大的患者可使用華法林加氯吡格雷治療。2015年中國STEMI指南2015年中國STEMI指南建議80新型口服抗凝藥和抗血小板藥物在冠心病合并房顫中的應(yīng)用

主要包括因子Xa抑制劑(利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班)和因子Ⅱa抑制劑(達比加群酯)與華法林相比，新型口服抗凝藥物（NOAC）明顯降低房顫抗栓治療出血的風(fēng)險，已被指南推薦為非瓣膜性房顫抗栓優(yōu)選治療方案。達比加群酯110mgbidor150mgbid新型口服抗凝藥和抗血小板藥物在冠心病合并房顫中的應(yīng)用主要包81歐洲心房顫動診治指南建議所有具有抗凝適應(yīng)證的非瓣膜病房顫患者，經(jīng)過評估血栓和出血風(fēng)險后均應(yīng)優(yōu)先選擇NOAC。鑒于上述證據(jù)中國專家共識推薦下列情況下非瓣膜病房顫患者優(yōu)先使用NOAC：(1)不能或不愿接