腹腔感染診斷及抗感染治療課件

腹腔感染診斷及抗感染治療腹腔感染的分類腹腔感染的常見原因腹腔感染的預(yù)后腹腔感染的診斷腹腔感染的治療原則腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用營養(yǎng)與免疫調(diào)控等支持治療腹腔感染的預(yù)防腹腔感染診斷及抗感染治療腹腔感染的分類1腹腔感染與腹膜炎腹腔感染（IAI）

□腹膜炎（多數(shù)）

□腹腔膿腫

□腹腔臟器感染腹膜炎

□不一定有感染腹腔感染與腹膜炎腹腔感染（IAI）2腹腔感染腹膜炎腹膜炎腹腔感染腹腔感染腹膜炎腹腔感染3任建安，黎介壽.中國實用外科雜志，2006,12（12）：940-942腹腔感染的分類（治療方式區(qū)分）單純腹腔感染

□只需通過外科手術(shù)治療復(fù)雜腹腔感染（CIAI）

□手術(shù)清除感染源后仍需要抗感染治療持續(xù)狀態(tài)的腹腔感染（SIAI）

□彌漫性腹膜炎或多發(fā)腹腔膿腫及腹膜后膿腫

□單純靠外科手術(shù)及抗生素治療無法控制任建安，黎介壽.中國實用外科雜志，2006,12（12）：94腹腔感染的分類（感染獲得地點區(qū)分）社區(qū)獲得性腹腔感染感染發(fā)生于社區(qū)，如化膿性闌尾炎，結(jié)腸憩室穿孔多為革蘭氏陰性菌、厭氧菌，較少耐藥多為輕中度腹腔感染如有臟器功能不全、免疫抑制的病人則歸為重度腹腔感染醫(yī)院獲得性腹腔感染多為術(shù)后感染，如腸吻合口瘺并腹腔感染可合并休克、臟器功能損害，多為重度腹腔感染可為革蘭氏陰性桿菌、腸球菌或條件致病菌，多為耐藥菌。如產(chǎn)ESBL的大腸桿菌，陰溝腸桿菌，銅綠假單胞菌腹腔感染的分類（感染獲得地點區(qū)分）社區(qū)獲得性腹腔感染5腹腔感染診斷及抗感染治療腹腔感染的分類腹腔感染的常見原因腹腔感染的預(yù)后腹腔感染的診斷腹腔感染的治療原則腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用營養(yǎng)與免疫調(diào)控等支持治療腹腔感染的預(yù)防腹腔感染診斷及抗感染治療腹腔感染的分類6術(shù)后腹腔感染的常見原因異物或炎癥壞死組織的存留消化液的腐蝕刺激胰酶及毒素吸收腸內(nèi)容物的污染消化道瘺腹腔出血引流不充分營養(yǎng)不良及免疫功能低下術(shù)前糖尿病未能有效控制術(shù)后腹腔感染的常見原因異物或炎癥壞死組織的存留7腹腔感染常見的部位肝上膈面小網(wǎng)膜囊脾臟內(nèi)側(cè)腸間隙盆腔腹腔感染常見的部位肝上膈面8腹腔感染診斷及抗感染治療腹腔感染的分類腹腔感染的常見原因腹腔感染的預(yù)后腹腔感染的診斷腹腔感染的治療原則腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用營養(yǎng)與免疫調(diào)控等支持治療腹腔感染的預(yù)防腹腔感染診斷及抗感染治療腹腔感染的分類9JohnCM.MicrobesandInfection.2004腹腔感染預(yù)后的相關(guān)因素

（Logistic多因素回歸分析）伴有消化道出血：有病死率67%

無病死率11%年齡：<50歲病死率17%>50歲病死率45%血培養(yǎng)：陽性病死率70%

陰性病死率12%JohnCM.MicrobesandInfectio10ClinicalInfectiousDiseases，2010，50：133-164腔內(nèi)感染灶治療失敗的原因初始干預(yù)延遲(>24h)病情嚴(yán)重(APACHEⅡ評分≥15分)高齡存在合并癥及器官功能不全低白蛋白水平營養(yǎng)狀況差累及腹膜或彌漫性腹膜炎無法充分清創(chuàng)或引流惡性腫瘤ClinicalInfectiousDiseases，211腹腔感染診斷及抗感染治療腹腔感染的分類腹腔感染的常見原因腹腔感染的預(yù)后腹腔感染的診斷腹腔感染的治療原則腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用營養(yǎng)與免疫調(diào)控等支持治療腹腔感染的預(yù)防腹腔感染診斷及抗感染治療腹腔感染的分類12腹腔感染診斷臨床癥狀和體征：腹膜刺激征，發(fā)熱，血WBC計數(shù)警惕老人及體弱病人無腹膜刺激征病原學(xué)：及時留取標(biāo)本送涂片染色及培養(yǎng)腹腔感染診斷臨床癥狀和體征：腹膜刺激征，發(fā)熱，血WBC計數(shù)13ClinicalInfectiousDiseases，2010，50：133-164腹腔感染診斷對于高?；颊?，應(yīng)常規(guī)對感染部位進(jìn)行培養(yǎng)。尤其是先前使用過抗菌藥的患者，發(fā)生耐藥菌感染的可能性更大(A—II)。留取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，標(biāo)本量至少1ml液體或1g組織，或更多，并正確的轉(zhuǎn)運到實驗室。(A—I)。ClinicalInfectiousDiseases，214腹腔感染診斷影像學(xué)檢查B超：優(yōu)點－便于床旁檢查，引導(dǎo)膿腫的穿刺引流缺點－受腹腔內(nèi)腸袢積氣的影響CT：優(yōu)點－了解感染灶的部位、毗鄰臟器的相關(guān)變化，甚至腸壁的炎癥水腫，膈上膈下的積液積氣缺點－重癥病人病人轉(zhuǎn)運不便腹腔感染診斷影像學(xué)檢查15腹腔感染診斷及抗感染治療腹腔感染的分類腹腔感染的常見原因腹腔感染的預(yù)后腹腔感染的診斷腹腔感染的治療原則腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用營養(yǎng)與免疫調(diào)控等支持治療腹腔感染的預(yù)防腹腔感染診斷及抗感染治療腹腔感染的分類16腹腔感染的治療原則復(fù)蘇處理感染源清除感染源清創(chuàng)壞死組織引流應(yīng)用抗菌藥物營養(yǎng)與免疫調(diào)控腹腔感染的治療原則復(fù)蘇17處理感染源經(jīng)皮膿腫穿刺引流（PAD）剖腹手術(shù)：切除或轉(zhuǎn)流感染源，適當(dāng)消除壞死組織腹腔沖洗（腹腔雙套管沖洗引流）腹腔開放療法注重引流部位與引流方式處理感染源經(jīng)皮膿腫穿刺引流（PAD）18腹腔感染診斷及抗感染治療腹腔感染的分類腹腔感染的常見原因腹腔感染的預(yù)后腹腔感染的診斷腹腔感染的治療原則腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用營養(yǎng)與免疫調(diào)控等支持治療腹腔感染的預(yù)防腹腔感染診斷及抗感染治療腹腔感染的分類19應(yīng)用抗菌藥物時機選擇療程應(yīng)用抗菌藥物時機20使用時機臨床懷疑腹腔感染在明確感染發(fā)現(xiàn)前在獲得細(xì)菌學(xué)資料前明確的腹腔感染B超或CT腹腔穿刺手術(shù)明確有全身或局部感染癥狀在腹腔感染手術(shù)操作前緊隨復(fù)蘇之后，以避免有些藥物的毒性作用，如氨基糖苷類抗生素使用時機臨床懷疑腹腔感染21腹腔感染常見致病菌胃、十二指腸、近端小腸與膽道：革蘭陰性或陽性需氧菌或兼性需氧菌遠(yuǎn)端小腸：不同密度的革蘭陰性需氧菌或兼性需氧菌、厭氧菌如脆弱擬桿菌結(jié)腸：兼性需氧（大腸桿菌）或純厭氧菌，鏈球菌、腸球菌亦常見腹腔感染常見致病菌胃、十二指腸、近端小腸與膽道：革蘭陰性或陽22社區(qū)獲得腹腔感染輕、中度腹腔感染單一用藥：-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑，如氨芐西林/舒巴坦，頭孢哌酮／舒巴坦氨基糖苷類：丁胺卡那霉素聯(lián)合用藥：頭孢菌素類：頭孢唑啉或頭孢噻肟＋甲哨唑喹諾酮藥物：環(huán)丙沙星/左旋氧氟沙星/莫西沙星＋甲硝唑社區(qū)獲得腹腔感染輕、中度腹腔感染23ClinicalInfectiousDiseases，2010，50：133-164社區(qū)獲得腹腔感染重度腹腔感染單一用藥：-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑：頭孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯類：亞胺培南/西斯他丁、美羅培南氨基糖苷類：丁胺卡那霉素（不推薦常規(guī)使用B-Ⅱ)。聯(lián)合用藥：頭孢菌素類：第三代或第四代頭孢菌素，如或頭孢三嗪或頭孢他啶或頭孢吡肟＋甲哨唑喹諾酮藥物：莫西沙星＋甲硝唑單環(huán)類：氨曲南+甲硝唑經(jīng)驗性治療無需覆蓋腸球菌屬(A-I)ClinicalInfectiousDiseases，224高危病人抗菌藥物的選擇高危病人的識別APACHEII營養(yǎng)不良心肺功能障礙急慢性臟器功能障礙免疫抑制（臟器移植、癌癥、炎性腸?。┬枰褂贸瑥V譜的抗菌藥物第三代頭孢菌素／內(nèi)酰胺酶抑制劑＋甲硝唑、四代頭孢菌素+甲硝唑碳青霉烯類第四代喹若酮類抗感染藥物高危病人抗菌藥物的選擇高危病人的識別25療程腹腔感染癥狀完全消除體溫正常WBC正常胃腸道功能恢復(fù)在使用抗菌藥物5~7天后，感染癥狀仍存在或復(fù)發(fā)，應(yīng)進(jìn)一步調(diào)查，以調(diào)整抗菌藥物CT或B超尋找殘余或第二感染灶了解體液細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果療程腹腔感染癥狀完全消除26社區(qū)感染治療失敗的病人抗菌藥物失敗或反復(fù)發(fā)作感染住院時間較長或反復(fù)住院術(shù)前長時間使用抗菌藥物出現(xiàn)耐藥菌可使用超廣譜抗菌藥物，如同醫(yī)院區(qū)得性感染社區(qū)感染治療失敗的病人抗菌藥物失敗或反復(fù)發(fā)作感染27注意！雖然有些臨床試驗證實超廣譜抗菌藥物對社區(qū)獲得性腹腔感染有效，但并無特別的優(yōu)勢輕中度的腹腔感染病人不能隨意使用治療醫(yī)院獲得性感染的藥物可能會誘導(dǎo)耐藥相對廣譜的抗菌藥物反而有效、安全注意！雖然有些臨床試驗證實超廣譜抗菌藥物對社區(qū)獲得性腹腔感染28注意！氨基糖甙類藥物藥敏效果好但有聽毒與腎毒最好能監(jiān)測血藥濃度避免血動力學(xué)不穩(wěn)定的病人僅適用于青霉素或頭孢菌素過敏的病人，與喹諾酮類比較后再用注意！氨基糖甙類藥物29醫(yī)院獲得性腹腔感染程度多屬中重度致病菌多為耐藥菌，如銅綠假單胞菌，表達(dá)ESBL的大腸桿菌腸球菌可能參與感染醫(yī)院獲得性腹腔感染程度多屬中重度30經(jīng)驗性用藥與目標(biāo)性治療在經(jīng)驗性用藥前，取得細(xì)菌學(xué)資料，如腹腔膿液培養(yǎng)，血培養(yǎng)取得細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果后，根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整抗菌藥物反應(yīng)良好，不予更換無法控制感染時，更換用藥除體外培養(yǎng)結(jié)果，還要結(jié)合病人特點經(jīng)驗性用藥與目標(biāo)性治療在經(jīng)驗性用藥前，取得細(xì)菌學(xué)資料，如腹腔31目標(biāo)性治療克雷伯桿菌和大腸桿菌的耐藥，可能為ESBL。避免單純使用三代頭孢，可使用頭孢哌酮+-內(nèi)酰胺酶抑制劑陰溝腸桿菌，枸櫞酸桿菌對全部頭孢、頭孢西丁或頭孢美唑耐藥，要想到細(xì)菌可能高產(chǎn)AmpC酶，可用四代頭孢或碳青酶烯類抗生素目標(biāo)性治療克雷伯桿菌和大腸桿菌的耐藥，可能為ESBL。避免單32應(yīng)用抗生素注意事項（1）濃度依賴性殺菌劑氨基糖苷類，喹諾酮類每天一次（2）時間依賴性抗菌藥物β-內(nèi)酰胺類每6~8小時一次應(yīng)用抗生素注意事項（1）濃度依賴性殺菌劑33應(yīng)用抗生素注意事項碳青霉烯：亞胺培南/西司他?。?.5-1gQ8H美羅培南：0.5-1gQ8H應(yīng)用抗生素注意事項碳青霉烯：34應(yīng)用抗生素注意事項酶抑制的復(fù)合制劑氧哌嗪青霉素/他唑巴坦：4.5gQ8H-Q6H頭孢哌酮/舒巴坦：3gQ12H-Q8H應(yīng)用抗生素注意事項酶抑制的復(fù)合制劑35應(yīng)用抗生素注意事項萬古霉素-0.5gQ6H或1gQ12H，腎功能不全調(diào)整劑量：首劑不減量，監(jiān)測血藥濃度：谷濃度10-15ug／ml替考拉寧-D10.2-0.4gQ12H，之后0.2-0.4gQD利奈唑胺-0.6gQ12H，無腎毒性，可序貫應(yīng)用抗生素注意事項萬古霉素-0.5gQ6H或1gQ12H36腹腔感染診斷及抗感染治療腹腔感染的分類腹腔感染的常見原因腹腔感染的預(yù)后腹腔感染的診斷腹腔感染的治療原則腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用營養(yǎng)與免疫調(diào)控等支持治療腹腔感染的預(yù)防腹腔感染診斷及抗感染治療腹腔感染的分類37防止反復(fù)打擊:伴發(fā)感染肺炎CAPHRPHAPVAP血流感染(BSIs)原發(fā)性BSI無明確的感染灶導(dǎo)管相關(guān)BSI繼發(fā)性BSI，伴有其它部位的感染灶防止反復(fù)打擊:伴發(fā)感染肺炎38尿路感染(Urosepsis)導(dǎo)管相關(guān)的尿道感染(CAUTI)皮膚軟組織感染手術(shù)部位感染（SSI)非手術(shù)部位感染蜂窩織炎壞死性蜂窩織炎與筋膜炎腸源性感染(腸道菌群異位)?尿路感染(Urosepsis)39MarshallJC，ChristouNV,MeakinsJL:Thegastrointestinaltract:the“undrainedabscess”ofmultipleorganfailure.Ann.Surg.218:111,1993胃腸道是沒有引流也無法引流的膿腔，是導(dǎo)致多臟器功能衰竭的主要原因。MarshallJC，ChristouNV,Meak40缺乏腔內(nèi)營養(yǎng)導(dǎo)致腸功能障礙缺乏腔內(nèi)營養(yǎng)導(dǎo)致腸功能障礙41腹腔感染治療免疫營養(yǎng)1.免疫營養(yǎng)：如谷胺酰胺，Ω-3脂肪酸等改善腸道的免疫屏障和全身的免疫功能2.提供結(jié)腸粘膜的特異能源物質(zhì)：短鏈脂肪酸或膳食纖維3.提供正常細(xì)菌，如乳酸桿菌改善結(jié)腸的屏障功能減少或消除腸道菌群易位腹腔感染治療免疫營養(yǎng)1.免疫營養(yǎng)：如谷胺酰胺，Ω-3脂肪酸等42腹腔感染治療免疫及營養(yǎng)支持細(xì)胞免疫：胸腺肽制劑體液免疫：丙種球蛋白加強營養(yǎng)（首選：腸內(nèi)營養(yǎng)）腹腔感染治療免疫及營養(yǎng)支持細(xì)胞免疫：胸腺肽制劑43腹腔感染預(yù)防術(shù)前準(zhǔn)備改善病人一般狀態(tài)，提高機體應(yīng)激能力術(shù)中減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間術(shù)后保證引流通暢，盡早腸內(nèi)營養(yǎng)，適當(dāng)應(yīng)用抗生素腹腔感染預(yù)防術(shù)前準(zhǔn)備44腹腔感染預(yù)防維護(hù)胃腸道的屏障功能腔內(nèi)屏障：a.化學(xué)物質(zhì)形成的屏障，如胃酸、胃蛋白酶、膽鹽、乳鐵蛋白、溶酶體b.機械因素形成的屏障，如運動和粘液c.正常菌群產(chǎn)物形成的屏障腹腔感染預(yù)防維護(hù)胃腸道的屏障功能45腹腔感染預(yù)防維護(hù)胃腸道的屏障功能腸道粘膜上皮屏障免疫屏障：IgA，GALT，枯否氏細(xì)胞正常菌叢屏障注意腹腔壓力腹腔感染預(yù)防維護(hù)胃腸道的屏障功能46腹腔感染預(yù)防傳播1.醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生：洗手，手消毒液2.預(yù)防病房內(nèi)傳播：感染病人器械相對固定，注意消毒污染物品嚴(yán)格處理耐藥菌感染者隔離腹腔感染預(yù)防傳播1.醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生：洗手，手消毒液47病例中期：全身嚴(yán)重感染嚴(yán)重腹腔感染：消化道瘺（膽瘺）、腹膜后膿腫、腹壁膿腫、傷口感染菌血癥呼吸機相關(guān)性肺炎MODS（呼吸衰竭、心律失常，肝功能不全，消化道出血）病例中期：全身嚴(yán)重感染48反復(fù)多次寒戰(zhàn)、發(fā)熱，血象及C反應(yīng)蛋白較前明顯回升，腹腔引流液明顯增多腹腔引流液、傷口分泌物培養(yǎng)：銅綠假單胞菌及糞腸球菌；血培養(yǎng)（5次）提示：銅綠假單胞菌；痰培養(yǎng)提示：銅綠假單胞菌及鮑曼氏不動桿菌CT提示：肺不張；腹腔積液，后腹膜大血腫（膿腫）。反復(fù)多次寒戰(zhàn)、發(fā)熱，血象及C反應(yīng)蛋白較前明顯回升，腹腔引流液49謝謝！謝謝！50腹腔感染診斷及抗感染治療腹腔感染的分類腹腔感染的常見原因腹腔感染的預(yù)后腹腔感染的診斷腹腔感染的治療原則腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用營養(yǎng)與免疫調(diào)控等支持治療腹腔感染的預(yù)防腹腔感染診斷及抗感染治療腹腔感染的分類51腹腔感染與腹膜炎腹腔感染（IAI）

□腹膜炎（多數(shù)）

□腹腔膿腫

□腹腔臟器感染腹膜炎

□不一定有感染腹腔感染與腹膜炎腹腔感染（IAI）52腹腔感染腹膜炎腹膜炎腹腔感染腹腔感染腹膜炎腹腔感染53任建安，黎介壽.中國實用外科雜志，2006,12（12）：940-942腹腔感染的分類（治療方式區(qū)分）單純腹腔感染

□只需通過外科手術(shù)治療復(fù)雜腹腔感染（CIAI）

□手術(shù)清除感染源后仍需要抗感染治療持續(xù)狀態(tài)的腹腔感染（SIAI）

□彌漫性腹膜炎或多發(fā)腹腔膿腫及腹膜后膿腫

□單純靠外科手術(shù)及抗生素治療無法控制任建安，黎介壽.中國實用外科雜志，2006,12（12）：954腹腔感染的分類（感染獲得地點區(qū)分）社區(qū)獲得性腹腔感染感染發(fā)生于社區(qū)，如化膿性闌尾炎，結(jié)腸憩室穿孔多為革蘭氏陰性菌、厭氧菌，較少耐藥多為輕中度腹腔感染如有臟器功能不全、免疫抑制的病人則歸為重度腹腔感染醫(yī)院獲得性腹腔感染多為術(shù)后感染，如腸吻合口瘺并腹腔感染可合并休克、臟器功能損害，多為重度腹腔感染可為革蘭氏陰性桿菌、腸球菌或條件致病菌，多為耐藥菌。如產(chǎn)ESBL的大腸桿菌，陰溝腸桿菌，銅綠假單胞菌腹腔感染的分類（感染獲得地點區(qū)分）社區(qū)獲得性腹腔感染55腹腔感染診斷及抗感染治療腹腔感染的分類腹腔感染的常見原因腹腔感染的預(yù)后腹腔感染的診斷腹腔感染的治療原則腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用營養(yǎng)與免疫調(diào)控等支持治療腹腔感染的預(yù)防腹腔感染診斷及抗感染治療腹腔感染的分類56術(shù)后腹腔感染的常見原因異物或炎癥壞死組織的存留消化液的腐蝕刺激胰酶及毒素吸收腸內(nèi)容物的污染消化道瘺腹腔出血引流不充分營養(yǎng)不良及免疫功能低下術(shù)前糖尿病未能有效控制術(shù)后腹腔感染的常見原因異物或炎癥壞死組織的存留57腹腔感染常見的部位肝上膈面小網(wǎng)膜囊脾臟內(nèi)側(cè)腸間隙盆腔腹腔感染常見的部位肝上膈面58腹腔感染診斷及抗感染治療腹腔感染的分類腹腔感染的常見原因腹腔感染的預(yù)后腹腔感染的診斷腹腔感染的治療原則腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用營養(yǎng)與免疫調(diào)控等支持治療腹腔感染的預(yù)防腹腔感染診斷及抗感染治療腹腔感染的分類59JohnCM.MicrobesandInfection.2004腹腔感染預(yù)后的相關(guān)因素

（Logistic多因素回歸分析）伴有消化道出血：有病死率67%

無病死率11%年齡：<50歲病死率17%>50歲病死率45%血培養(yǎng)：陽性病死率70%

陰性病死率12%JohnCM.MicrobesandInfectio60ClinicalInfectiousDiseases，2010，50：133-164腔內(nèi)感染灶治療失敗的原因初始干預(yù)延遲(>24h)病情嚴(yán)重(APACHEⅡ評分≥15分)高齡存在合并癥及器官功能不全低白蛋白水平營養(yǎng)狀況差累及腹膜或彌漫性腹膜炎無法充分清創(chuàng)或引流惡性腫瘤ClinicalInfectiousDiseases，261腹腔感染診斷及抗感染治療腹腔感染的分類腹腔感染的常見原因腹腔感染的預(yù)后腹腔感染的診斷腹腔感染的治療原則腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用營養(yǎng)與免疫調(diào)控等支持治療腹腔感染的預(yù)防腹腔感染診斷及抗感染治療腹腔感染的分類62腹腔感染診斷臨床癥狀和體征：腹膜刺激征，發(fā)熱，血WBC計數(shù)警惕老人及體弱病人無腹膜刺激征病原學(xué)：及時留取標(biāo)本送涂片染色及培養(yǎng)腹腔感染診斷臨床癥狀和體征：腹膜刺激征，發(fā)熱，血WBC計數(shù)63ClinicalInfectiousDiseases，2010，50：133-164腹腔感染診斷對于高?；颊?，應(yīng)常規(guī)對感染部位進(jìn)行培養(yǎng)。尤其是先前使用過抗菌藥的患者，發(fā)生耐藥菌感染的可能性更大(A—II)。留取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，標(biāo)本量至少1ml液體或1g組織，或更多，并正確的轉(zhuǎn)運到實驗室。(A—I)。ClinicalInfectiousDiseases，264腹腔感染診斷影像學(xué)檢查B超：優(yōu)點－便于床旁檢查，引導(dǎo)膿腫的穿刺引流缺點－受腹腔內(nèi)腸袢積氣的影響CT：優(yōu)點－了解感染灶的部位、毗鄰臟器的相關(guān)變化，甚至腸壁的炎癥水腫，膈上膈下的積液積氣缺點－重癥病人病人轉(zhuǎn)運不便腹腔感染診斷影像學(xué)檢查65腹腔感染診斷及抗感染治療腹腔感染的分類腹腔感染的常見原因腹腔感染的預(yù)后腹腔感染的診斷腹腔感染的治療原則腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用營養(yǎng)與免疫調(diào)控等支持治療腹腔感染的預(yù)防腹腔感染診斷及抗感染治療腹腔感染的分類66腹腔感染的治療原則復(fù)蘇處理感染源清除感染源清創(chuàng)壞死組織引流應(yīng)用抗菌藥物營養(yǎng)與免疫調(diào)控腹腔感染的治療原則復(fù)蘇67處理感染源經(jīng)皮膿腫穿刺引流（PAD）剖腹手術(shù)：切除或轉(zhuǎn)流感染源，適當(dāng)消除壞死組織腹腔沖洗（腹腔雙套管沖洗引流）腹腔開放療法注重引流部位與引流方式處理感染源經(jīng)皮膿腫穿刺引流（PAD）68腹腔感染診斷及抗感染治療腹腔感染的分類腹腔感染的常見原因腹腔感染的預(yù)后腹腔感染的診斷腹腔感染的治療原則腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用營養(yǎng)與免疫調(diào)控等支持治療腹腔感染的預(yù)防腹腔感染診斷及抗感染治療腹腔感染的分類69應(yīng)用抗菌藥物時機選擇療程應(yīng)用抗菌藥物時機70使用時機臨床懷疑腹腔感染在明確感染發(fā)現(xiàn)前在獲得細(xì)菌學(xué)資料前明確的腹腔感染B超或CT腹腔穿刺手術(shù)明確有全身或局部感染癥狀在腹腔感染手術(shù)操作前緊隨復(fù)蘇之后，以避免有些藥物的毒性作用，如氨基糖苷類抗生素使用時機臨床懷疑腹腔感染71腹腔感染常見致病菌胃、十二指腸、近端小腸與膽道：革蘭陰性或陽性需氧菌或兼性需氧菌遠(yuǎn)端小腸：不同密度的革蘭陰性需氧菌或兼性需氧菌、厭氧菌如脆弱擬桿菌結(jié)腸：兼性需氧（大腸桿菌）或純厭氧菌，鏈球菌、腸球菌亦常見腹腔感染常見致病菌胃、十二指腸、近端小腸與膽道：革蘭陰性或陽72社區(qū)獲得腹腔感染輕、中度腹腔感染單一用藥：-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑，如氨芐西林/舒巴坦，頭孢哌酮／舒巴坦氨基糖苷類：丁胺卡那霉素聯(lián)合用藥：頭孢菌素類：頭孢唑啉或頭孢噻肟＋甲哨唑喹諾酮藥物：環(huán)丙沙星/左旋氧氟沙星/莫西沙星＋甲硝唑社區(qū)獲得腹腔感染輕、中度腹腔感染73ClinicalInfectiousDiseases，2010，50：133-164社區(qū)獲得腹腔感染重度腹腔感染單一用藥：-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑：頭孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯類：亞胺培南/西斯他丁、美羅培南氨基糖苷類：丁胺卡那霉素（不推薦常規(guī)使用B-Ⅱ)。聯(lián)合用藥：頭孢菌素類：第三代或第四代頭孢菌素，如或頭孢三嗪或頭孢他啶或頭孢吡肟＋甲哨唑喹諾酮藥物：莫西沙星＋甲硝唑單環(huán)類：氨曲南+甲硝唑經(jīng)驗性治療無需覆蓋腸球菌屬(A-I)ClinicalInfectiousDiseases，274高危病人抗菌藥物的選擇高危病人的識別APACHEII營養(yǎng)不良心肺功能障礙急慢性臟器功能障礙免疫抑制（臟器移植、癌癥、炎性腸?。┬枰褂贸瑥V譜的抗菌藥物第三代頭孢菌素／內(nèi)酰胺酶抑制劑＋甲硝唑、四代頭孢菌素+甲硝唑碳青霉烯類第四代喹若酮類抗感染藥物高危病人抗菌藥物的選擇高危病人的識別75療程腹腔感染癥狀完全消除體溫正常WBC正常胃腸道功能恢復(fù)在使用抗菌藥物5~7天后，感染癥狀仍存在或復(fù)發(fā)，應(yīng)進(jìn)一步調(diào)查，以調(diào)整抗菌藥物CT或B超尋找殘余或第二感染灶了解體液細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果療程腹腔感染癥狀完全消除76社區(qū)感染治療失敗的病人抗菌藥物失敗或反復(fù)發(fā)作感染住院時間較長或反復(fù)住院術(shù)前長時間使用抗菌藥物出現(xiàn)耐藥菌可使用超廣譜抗菌藥物，如同醫(yī)院區(qū)得性感染社區(qū)感染治療失敗的病人抗菌藥物失敗或反復(fù)發(fā)作感染77注意！雖然有些臨床試驗證實超廣譜抗菌藥物對社區(qū)獲得性腹腔感染有效，但并無特別的優(yōu)勢輕中度的腹腔感染病人不能隨意使用治療醫(yī)院獲得性感染的藥物可能會誘導(dǎo)耐藥相對廣譜的抗菌藥物反而有效、安全注意！雖然有些臨床試驗證實超廣譜抗菌藥物對社區(qū)獲得性腹腔感染78注意！氨基糖甙類藥物藥敏效果好但有聽毒與腎毒最好能監(jiān)測血藥濃度避免血動力學(xué)不穩(wěn)定的病人僅適用于青霉素或頭孢菌素過敏的病人，與喹諾酮類比較后再用注意！氨基糖甙類藥物79醫(yī)院獲得性腹腔感染程度多屬中重度致病菌多為耐藥菌，如銅綠假單胞菌，表達(dá)ESBL的大腸桿菌腸球菌可能參與感染醫(yī)院獲得性腹腔感染程度多屬中重度80經(jīng)驗性用藥與目標(biāo)性治療在經(jīng)驗性用藥前，取得細(xì)菌學(xué)資料，如腹腔膿液培養(yǎng)，血培養(yǎng)取得細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果后，根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整抗菌藥物反應(yīng)良好，不予更換無法控制感染時，更換用藥除體外培養(yǎng)結(jié)果，還要結(jié)合病人特點經(jīng)驗性用藥與目標(biāo)性治療在經(jīng)驗性用藥前，取得細(xì)菌學(xué)資料，如腹腔81目標(biāo)性治療克雷伯桿菌和大腸桿菌的耐藥，可能為ESBL。避免單純使用三代頭孢，可使用頭孢哌酮+-內(nèi)酰胺酶抑制劑陰溝腸桿菌，枸櫞酸桿菌對全部頭孢、頭孢西丁或頭孢美唑耐藥，要想到細(xì)菌可能高產(chǎn)AmpC酶，可用四代頭孢或碳青酶烯類抗生素目標(biāo)性治療克雷伯桿菌和大腸桿菌的耐藥，可能為ESBL。避免單82應(yīng)用抗生素注意事項（1）濃度依賴性殺菌劑氨基糖苷類，喹諾酮類每天一次（2）時間依賴性抗菌藥物β-內(nèi)酰胺類每6~8小時一次應(yīng)用抗生素注意事項（1）濃度依賴性殺菌劑83應(yīng)用抗生素注意事項碳青霉烯：亞胺培南/西司他?。?.5-1gQ8H美羅培南：0.5-1gQ8H應(yīng)用抗生素注意事項碳青霉烯：84應(yīng)用抗生素注意事項酶抑制的復(fù)合制劑氧哌嗪青霉素/他唑巴坦：4.5gQ8H-Q6H頭孢哌酮/舒巴坦：3gQ12H-Q8H應(yīng)用抗生素注意事項酶抑制的復(fù)合制劑85應(yīng)用抗生素注意事項萬古霉素-0.5gQ6H或1gQ12H，腎功能不全調(diào)整劑量：首劑不減量，監(jiān)測血藥濃度：谷濃度10-15ug／ml替考拉寧-D10.2-0.4gQ12H，之后0.2-0.4gQD利奈唑胺-0.6gQ12H，無腎毒性，可序貫應(yīng)用抗生素注意事項萬古霉素-0.5gQ6H或1gQ12H86腹腔感染診斷及抗感染治療腹腔感染的分類腹腔感染的常見原因腹腔感染的預(yù)后腹腔感染的診斷腹腔感染的治療原則腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用營養(yǎng)與免疫調(diào)控等支持治療腹腔感染的預(yù)防腹腔感染診斷及抗感染治療腹腔感染的分類87防止反復(fù)打擊:伴發(fā)感染肺炎CAPHRPHAPVAP血流感染(BSIs)原發(fā)性BSI無明確的感染灶導(dǎo)管相關(guān)BSI繼發(fā)性BSI，伴有其它部位的感染灶防止反復(fù)打擊:伴發(fā)感染肺炎88尿路感染(Urosepsis)導(dǎo)管相關(guān)的尿道感染(CAUTI)皮膚軟組織感染手術(shù)部位感