第二章臨床血液學(xué)檢測節(jié)課件

第二章臨床血液學(xué)檢測節(jié)第二章臨床血液學(xué)檢測節(jié)1優(yōu)選第二章臨床血液學(xué)檢測節(jié)優(yōu)選第二章臨床血液學(xué)檢測節(jié)2造血干細(xì)胞的分化及增殖示意圖造血干細(xì)胞的分化及增殖示意圖3一紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白測定

(一)紅細(xì)胞的生成

(二)紅細(xì)胞的功能

(三)正常參考值及臨床意義

(四)紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變

一紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白測定(一)紅細(xì)胞的生成

4(一)紅細(xì)胞的生成

RBC起源：造血干細(xì)胞→紅系祖細(xì)胞→原始→早幼→中幼→晚幼→網(wǎng)織RBC→成熟RBC

此外紅細(xì)胞生成直接或間接受睪丸激素及其它神經(jīng)體液因素的調(diào)節(jié)(一)紅細(xì)胞的生成

RBC起源：5(二)紅細(xì)胞的功能

紅細(xì)胞的主要生理功能是作為呼吸載體從肺部攜帶氧輸送到全身各組織，并將組織中的二氧化碳運(yùn)送到肺而呼出體外。這一切功能主要通過其內(nèi)所含Hb來完成的。(二)紅細(xì)胞的功能

紅細(xì)胞的主要生理功能是作為呼吸載體6(三)正常參考值及臨床意義

1參考值紅細(xì)胞數(shù)(RBC)血紅蛋白(Hb)成年男性（4.0~5.5)×1012/L120~160g/L成年女性（3.5~5.0)×1012/L110~150g/L新生兒（6.0~7.0)×1012/L170~200g/L

(三)正常參考值及臨床意義

1參考值72臨床意義

RBC及Hb增多

RBC及Hb減少2臨床意義RBC及Hb增多8(1)RBC及Hb增多

單位容積血液中RBC數(shù)及Hb量高于參考值高限(1)RBC及Hb增多單位容積血液中RBC數(shù)及Hb量高于9相對性增多血漿容量↓使RBC容量↑：見于嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、出汗、燒傷、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退、尿崩癥、甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒等。相對性增多血漿容量↓使RBC容量↑：10絕對性增多(紅細(xì)胞增多癥)繼發(fā)性RBC增多——Epo↑

促紅素代償性增加（SO2↓）：見于胎兒、新生兒、高原居民，嚴(yán)重的心肺疾患

促紅素非代償性增加：Epo↑與某些腫瘤或腎病有關(guān)，如腎癌等

真性紅細(xì)胞增多癥：原因未明，RBC持續(xù)增多，可達(dá)7-10×1012/L，HB可達(dá)180-240g/L，血容量、WBC、血小板亦增加，屬于MPD。絕對性增多(紅細(xì)胞增多癥)繼發(fā)性RBC增多——Epo↑

促紅11（2）RBC及Hb減少

單位容積循環(huán)血液中RBC數(shù)、Hb量及紅細(xì)胞比積低于參考值低限稱為貧血。

（2）RBC及Hb減少

單位容積循環(huán)血液中RBC數(shù)、Hb量及12臨床上根據(jù)Hb↓程度將貧血分為

輕度Hb>90g/L中度90-60g/L重度60-30g/L極重度<30g/L臨床上根據(jù)Hb↓程度將貧血分為

輕度Hb>90g13生理性減少嬰幼兒15歲以前兒童妊娠中晚期生理性減少嬰幼兒14病理性減少按病因和發(fā)病機(jī)制進(jìn)行分類，將貧血分成三大類

紅細(xì)胞生成減少紅細(xì)胞破壞過多失血病理性減少按病因和發(fā)病機(jī)制進(jìn)行分類，將貧血分成三大類15干細(xì)胞祖細(xì)胞各系原始細(xì)胞幼稚細(xì)胞成熟細(xì)胞巨核細(xì)胞系統(tǒng)(Meg-CSF和Tpo)造血干細(xì)胞分化為髓系干細(xì)胞，后者再進(jìn)一步分化而成為巨核細(xì)胞集落形成單位（CFU-Meg），又稱巨核細(xì)胞系祖細(xì)胞，其在血小板生成素（TPO）、IL-3等作用下，由原巨核細(xì)胞逐步分化為巨核細(xì)胞并產(chǎn)生血小板。紅系?？?gt;30%，急性溶血可達(dá)>50%，以中、晚幼紅為主，(三)骨髓涂片檢查內(nèi)容(2)再生障礙性貧血骨髓象特點(diǎn)白細(xì)胞顯著增高，以小淋巴細(xì)胞為主細(xì)胞特殊形態(tài)或結(jié)構(gòu)：Auer小體，藍(lán)細(xì)胞淋巴細(xì)胞0.形態(tài)變化：異常PLT＞10%，有臨床意義。嚴(yán)寒、暴熱第二節(jié)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查粒系：50-60%，原粒<2%早幼粒<5%；1急性白血病（acuteleukemia,AL）：自身免疫性疾病(SLE)血小板來源于骨髓造血干細(xì)胞。比例增加：G/E>5:14有無特殊細(xì)胞及寄生蟲2各系細(xì)胞及其各發(fā)育階段細(xì)胞的比例、形態(tài)中性分葉核粒細(xì)胞0.(四)紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變通過血涂片Wright染色觀察RBC大小、形態(tài)、胞漿的著色及結(jié)構(gòu)方面有無異常改變，對診斷的病因有幫助。干細(xì)胞祖細(xì)胞各系原始細(xì)胞幼稚細(xì)胞成熟細(xì)胞(四161正常紅細(xì)胞正常紅細(xì)胞呈雙凹圓盤形，血涂片中見到圓形，大小較一致，直經(jīng)6-9um，平均7.5um，邊緣部厚度約2um，中央約為1um，染色后四周呈淺桔紅色，面中央呈淡染區(qū)（又稱中央蒼白區(qū)）約占RBC直徑的1/3-2/5。

1正常紅細(xì)胞正常紅細(xì)胞呈雙凹圓盤形，血涂片中見到圓形，大小172RBC形態(tài)異常(1)大小異常(2)形態(tài)異常(3)染色反應(yīng)異常(4)結(jié)構(gòu)異常2RBC形態(tài)異常(1)大小異常18（1）大小異常①小紅細(xì)胞（microcyte）見于缺鐵性貧血——低色素貧血

（1）大小異常①小紅細(xì)胞（microcyte）19②大紅細(xì)胞（macrocyte）見于巨幼紅細(xì)胞性貧血、溶血性貧血、急性失血性貧血③巨紅細(xì)胞（megalocyte）見于巨幼細(xì)胞性貧血②大紅細(xì)胞（macrocyte）見于巨幼紅細(xì)胞性貧20④紅細(xì)胞大小不均（anisocytosis）直徑相差一倍以上，見于病態(tài)造血④紅細(xì)胞大小不均（anisocytosis）直徑相差一倍以21（2）形態(tài)異常①球形細(xì)胞（spherocyte）：見于遺傳球，>20%有意義，亦可見自免溶貧②橢圓形細(xì)胞（elliptocyte，ovalcell）見于遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥，高達(dá)25-50%有意義（2）形態(tài)異常①球形細(xì)胞（spherocyte）：22③口形細(xì)胞（stomatocyte）見于遺傳性口形細(xì)胞增多癥，少量可見于DIC，酒精中毒。④靶形細(xì)胞（targetcell）見于海洋性貧血，異常Hb病，占20%以上。⑤鐮形細(xì)胞（sicklecell）形如鐮刀狀，見于鐮形細(xì)胞性貧血（HbS病）③口形細(xì)胞（stomatocyte）見于遺傳性口形細(xì)胞增多癥23⑥淚滴形細(xì)胞（dacyocyte，teardropcell）細(xì)胞呈淚滴狀或手鏡狀，見于骨髓纖維化⑦棘形細(xì)胞（acanthocyte，burrcell）：細(xì)胞外周呈鈍鋸齒狀突起，見于棘形細(xì)胞增多癥。⑥淚滴形細(xì)胞（dacyocyte，teardropcell24⑧紅細(xì)胞形態(tài)不整（紅細(xì)胞異形癥poikilocytosis）RBC可呈梨形、淚滴形、新月形、長圓形、啞呤形、逗點(diǎn)形、三角形、球形、盔、靶形等，見于RBC因物理或機(jī)械因素破壞所致如DIC、TTP等⑨RBC緡錢狀形成（rouleauxformation）RBC呈串狀疊連似緡錢狀，見于多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)巨球蛋白血癥⑧紅細(xì)胞形態(tài)不整（紅細(xì)胞異形癥poikilocytosis）25（3）染色反應(yīng)異常①低色素性（hypochromic）RBC染色過淡、中央淡染區(qū)擴(kuò)大，提示Hb↓，見于缺鐵性、海洋性，鐵粒幼細(xì)胞性貧血。（3）染色反應(yīng)異常①低色素性（hypochromic）RBC26②高色素性紅細(xì)胞著色深中央淡染區(qū)消失，見于巨幼紅細(xì)胞性貧血，球形細(xì)胞亦呈高色素性.③嗜多色素（多染色性Polychromatic）細(xì)胞呈淡灰蘭色或紫灰色。剛脫核未完全成熟的RBC，見于增生性貧血如溶貧。②高色素性紅細(xì)胞著色深中央淡染區(qū)消失，見于巨幼紅27(4)結(jié)構(gòu)異常①嗜堿性點(diǎn)彩：見于巨幼細(xì)胞性貧血，有核紅細(xì)胞內(nèi)也可有，若大量增生呈粗顆粒狀，為鉛中毒。②染色質(zhì)小體：是核的殘余物，見于溶貧、巨幼貧、AML-M6。(4)結(jié)構(gòu)異常①嗜堿性點(diǎn)彩：見于巨幼細(xì)胞性貧血，有核紅細(xì)胞內(nèi)28(2)巨幼細(xì)胞性貧血骨髓象特點(diǎn)Hb、RBC均減少，為大細(xì)胞性貧血；惡性腫瘤：如轉(zhuǎn)移癌臨床常有貧血、發(fā)熱、出血和肝、脾、淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)。3各系細(xì)胞比例改變的臨床意義巨核細(xì)胞減少甚至缺乏；核左移﹢WBC↓→退行性左移腎上腺皮質(zhì)激素病理性增高淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤造血干細(xì)胞的功能特點(diǎn)：1骨髓增生程度：有核細(xì)胞與成熟紅細(xì)胞比值病理性急性大出血、溶血干細(xì)胞祖細(xì)胞各系原始細(xì)胞幼稚細(xì)胞成熟細(xì)胞若由于寄生蟲所致，如鉤蟲病，嗜酸粒細(xì)胞增多。(2)血小板破壞過多：見于原發(fā)性血小板減少性紫癜、脾功能亢進(jìn)、進(jìn)行體外循環(huán)、藥物（如奎寧、磺胺藥）過敏、血小板同種抗體（新生兒血小板減少癥、輸血后血小板減少癥）等。Ⅰ型（泡沫型）腎上腺皮質(zhì)激素異形淋巴細(xì)胞

多數(shù)由T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化而來，少數(shù)為B淋巴細(xì)胞通常﹤2%白細(xì)胞顯著增高，以小淋巴細(xì)胞為主某一系或兩系的血細(xì)胞過度異常增生，原始/幼稚細(xì)胞明顯增多，?30%ANC病毒感染③Cabot環(huán)是紡錘體殘余物或胞質(zhì)中脂蛋白變性。在RBC中出現(xiàn)的一種紫紅色呈圓形或8字形細(xì)線狀環(huán)，常與H-J小體同時(shí)出現(xiàn)。④有核紅細(xì)胞（nucleatederythocyte）見于增生性貧血，紅血病、紅白血病、髓外造血及其它如骨髓轉(zhuǎn)移癌，嚴(yán)重缺氧等。(2)巨幼細(xì)胞性貧血骨髓象特點(diǎn)③Cabot環(huán)是紡錘體殘余29二白細(xì)胞計(jì)數(shù)和白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)

(一)白細(xì)胞計(jì)數(shù)

(二)白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)

二白細(xì)胞計(jì)數(shù)和白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)

(一)白細(xì)胞計(jì)數(shù)

(二)30白細(xì)胞計(jì)數(shù)1概念：測定血液中各種白細(xì)胞的總數(shù)2參考值：成人（4-10）×109/l

新生兒（15-20)×109/l6個(gè)月-2歲（11-12）×109/l3意義：見白細(xì)胞分類計(jì)數(shù).(一)白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)1概念：測定血液中各種白細(xì)胞的總數(shù)(一)白細(xì)胞計(jì)31(二)白細(xì)胞分類1概念：將血液制成血涂片，經(jīng)染色后在油鏡下進(jìn)行分類，求得各種白細(xì)胞的比值(百分?jǐn)?shù))2參考值

比值百分?jǐn)?shù)(%)

中性桿狀核粒細(xì)胞0.01-0.051-5

中性分葉核粒細(xì)胞0.50-0.7050-70

嗜酸性分葉核粒細(xì)胞0.005-0.050.5-5

嗜堿性分葉核粒細(xì)胞0-0.010-1

淋巴細(xì)胞0.20-0.4020-40

單核粒細(xì)胞0.03-0.083-8(二)白細(xì)胞分類1概念：將血液制成血涂片，經(jīng)染色后在油323意義（1）中性粒C

①增加

胎兒、新生兒

妊娠后期

生理性

分娩和產(chǎn)傷

劇烈運(yùn)動、勞動

淋浴、飽餐后、情緒激動

嚴(yán)寒、暴熱

急性感染

嚴(yán)重組織損傷

病理性

急性大出血、溶血

急性中毒

白血病

惡性腫瘤3意義33②減少概念：白細(xì)胞減少癥：白細(xì)胞計(jì)數(shù)﹤4×109/l中性粒細(xì)胞﹤1.5×109/l白細(xì)胞缺乏癥：白細(xì)胞計(jì)數(shù)﹤1×109/l中性粒細(xì)胞﹤0.5×109/l

某些病毒，革蘭氏陰性桿菌感染某些血液病意義慢性理化損傷自身免疫性疾病(SLE)

脾功能亢進(jìn)②減少34第二章臨床血液學(xué)檢測節(jié)課件35③中性粒細(xì)胞核象改變核左移：外周血中桿狀核粒細(xì)胞增多(桿狀：分葉正常為1:13）甚至出現(xiàn)桿狀以前更幼稚階段的粒細(xì)胞稱為核左移。分類：核左移﹢WBC↑

→

增生性左移核左移﹢WBC↓→

退行性左移分級：輕度左移ST﹥6%

中度左移ST﹥10%伴有少量晚幼粒細(xì)胞重度左移ST﹥25%并出現(xiàn)更幼稚的細(xì)胞意義：增生性左移見于急性感染、中毒，溶血退行性左移見于再障、嚴(yán)重感染、骨髓釋放功能抑制③中性粒細(xì)胞核象改變核左移：外周血中桿狀核粒細(xì)胞增多(桿狀：36核右移：外周血中分葉核粒細(xì)胞分葉過多，在5葉以上的中性粒細(xì)胞超過3%是稱為核右移。

意義：缺乏造血物質(zhì)使DNA合成障礙或骨髓造血功能下降。用抗代謝化學(xué)藥物后感染的恢復(fù)期（一過性）疾病的進(jìn)展期出現(xiàn)核右移（提示:預(yù)后不良）

核右移：37（2）嗜酸性粒細(xì)胞

增加

減少

變態(tài)反應(yīng)性疾病長期應(yīng)用皮質(zhì)激素寄生蟲病急性傳染病某些皮膚病（如傷寒極期E下降，恢復(fù)期E上升）某些傳染病血液病某些惡性腫瘤（2）嗜酸性粒細(xì)胞增加38嗜酸性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞39血細(xì)胞發(fā)育中形態(tài)學(xué)演變規(guī)律生理性分娩和產(chǎn)傷明顯活躍1:1010%以上各類型白血病、 增生性貧血、ITP某些血液病(三)骨髓涂片檢查內(nèi)容白細(xì)胞缺乏癥：白細(xì)胞計(jì)數(shù)﹤1×109/l中性粒細(xì)胞﹤0.細(xì)胞質(zhì)淡蘭或淡紅，中央含細(xì)小的嗜天青顆粒2參考值比值百分?jǐn)?shù)(%)(二)紅細(xì)胞的功能明顯活躍1:1010%以上各類型白血病、 增生性貧血、ITP造血干細(xì)胞→紅系祖細(xì)胞→原始→早幼→中幼→晚幼→網(wǎng)織RBC→成熟RBC根據(jù)自然病程及血細(xì)胞的分化程度而分急性、慢性。1概念：測定血液中各種白細(xì)胞的總數(shù)寄生蟲病急性傳染病(四)紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變惡性腫瘤：如轉(zhuǎn)移癌5%以下再障淋巴系顯著增生，>50%，以成熟小淋巴細(xì)胞為主(3)嗜堿性粒細(xì)胞

增加

過敏性疾病

血液病：如慢性粒細(xì)胞白血病、骨髓纖維化、嗜堿性粒細(xì)胞白血病

惡性腫瘤：如轉(zhuǎn)移癌減少無臨床意義血細(xì)胞發(fā)育中形態(tài)學(xué)演變規(guī)律(3)嗜堿性粒細(xì)胞40（4）淋巴細(xì)胞增加

生理性增高

小兒出生后4—6天病毒感染慢性感染

病理性增高

淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤急性傳染病恢復(fù)期移植排斥反應(yīng)

減少

射線照射免疫缺陷腎上腺皮質(zhì)激素

（4）淋巴細(xì)胞增加生理性增高小兒出生后4—6天41淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞42異形淋巴細(xì)胞概念

外周血中有時(shí)可見到一種形態(tài)不典型淋巴細(xì)胞稱為異形淋巴細(xì)胞。

Ⅰ型（泡沫型）分類Ⅱ型（不規(guī)則型）

Ⅲ型（幼稚型）異形淋巴細(xì)胞概念外周血中有時(shí)可見到一種形態(tài)不典型淋巴細(xì)胞稱43異形淋巴細(xì)胞

多數(shù)由T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化而來，少數(shù)為B淋巴細(xì)胞通常﹤2%

意義病毒感染，尤其是傳單﹥10%

某些細(xì)菌感染、螺旋體、立克次體藥物過敏輸血、血透析免疫性疾病、粒細(xì)胞缺乏癥、放射治療等異形淋巴細(xì)胞

多數(shù)由T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化而來，少數(shù)為B淋巴細(xì)胞通44(5)單核細(xì)胞

增加生理性

2周內(nèi)嬰兒(15%)﹥兒童(9%)﹥成人(3-8%)

病理性

某些細(xì)胞內(nèi)感染及急性傳染病恢復(fù)期;

某些血液病如單核細(xì)胞白血病、粒缺恢復(fù)期、MM、MDS等.

減少無臨床意義

(5)單核細(xì)胞增加45單核細(xì)胞單核細(xì)胞46三、血小板檢測(一)參考范圍(二)臨床意義(三)血小板形態(tài)三、血小板檢測(一)參考范圍47三、血小板檢測

血小板來源于骨髓造血干細(xì)胞。造血干細(xì)胞分化為髓系干細(xì)胞，后者再進(jìn)一步分化而成為巨核細(xì)胞集落形成單位（CFU-Meg），又稱巨核細(xì)胞系祖細(xì)胞，其在血小板生成素（TPO）、IL-3等作用下，由原巨核細(xì)胞逐步分化為巨核細(xì)胞并產(chǎn)生血小板。血小板在止血、凝血過程中起著重要的作用。三、血小板檢測血小板來源于骨髓造血干細(xì)胞。48

(一)參考范圍（100~300）×109/L（15000~20000/μl）(一)參考范圍49(二)臨床意義1血小板減少(1)血小板生成障礙：見于造血功能受損，如再生障礙性貧血、急性白血病、放射性損傷、巨幼細(xì)胞貧血、骨髓纖維化。(2)血小板破壞過多：見于原發(fā)性血小板減少性紫癜、脾功能亢進(jìn)、進(jìn)行體外循環(huán)、藥物（如奎寧、磺胺藥）過敏、血小板同種抗體（新生兒血小板減少癥、輸血后血小板減少癥）等。(3）血小板消耗增多：見于彌散性血管內(nèi)凝血、血栓性血小板減少性紫癜。(4)血小板分布異常：脾腫大如肝硬化、Banti綜合癥等血小板潴留在脾臟內(nèi)，而導(dǎo)致血液中減少。(5)假性血小板減少癥：因使用EDTA抗凝劑，誘導(dǎo)血小板聚集，引起血細(xì)胞分析儀不能計(jì)數(shù)聚集的血小板，出現(xiàn)假性血小板計(jì)數(shù)減少，但在血涂片中可見較多聚集的血小板。(二)臨床意義1血小板減少502血小板增多(1)原發(fā)性增多：見于骨髓增殖性疾病，如慢性粒細(xì)胞白血病、原發(fā)性血小板增多癥、真性紅細(xì)胞增多癥和特發(fā)性骨髓纖維化。(2)反應(yīng)性增多：見于急性和慢性炎癥、缺鐵性貧血、惡性腫瘤早期、急性大失血及溶血之后和脾切除術(shù)后等，血小板反應(yīng)性輕度增多或呈一過性增多。2血小板增多51(三)血小板形態(tài)正常血小板形態(tài)：直徑：2-3um，圓/橢圓/不規(guī)則細(xì)胞質(zhì)淡蘭或淡紅，中央含細(xì)小的嗜天青顆?；螒?yīng)＜2%顆粒過多/過少＜7%聚集成團(tuán)或簇(三)血小板形態(tài)正常血小板形態(tài)：52大小變化：如巨大血小板（20-50um），見于ITP、AML、某些反應(yīng)性骨髓增生旺盛性疾病形態(tài)變化：異常PLT＞10%，有臨床意義?？梢娪字尚?、藍(lán)色、巨大血小板。分布情況：原發(fā)PLT增多癥，PLT可聚集成團(tuán)，PLT無力癥則無聚集成堆的PLT。大小變化：如巨大血小板（20-50um），見于ITP、AML53第二節(jié)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查

一、血細(xì)胞的生成、發(fā)育規(guī)律二、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查方法和內(nèi)容**三、常見血液病血液學(xué)特點(diǎn)第二節(jié)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查

一、血細(xì)胞的生成、發(fā)育規(guī)律54骨髓骨髓:人體的主要造血器官。組成：由分布于骨小梁之間的基質(zhì)、血管、神經(jīng)、網(wǎng)狀組織和發(fā)育過程中的血細(xì)胞組成。骨髓骨髓:人體的主要造血器官。55一、血細(xì)胞的生成、發(fā)育規(guī)律

造血干細(xì)胞的功能特點(diǎn)：自我更新多向分化血細(xì)胞的生成：干細(xì)胞祖細(xì)胞各系原始細(xì)胞幼稚細(xì)胞成熟細(xì)胞（一）血細(xì)胞的生成所有血細(xì)胞均起源于造血干細(xì)胞一、血細(xì)胞的生成、發(fā)育規(guī)律造血干細(xì)胞的功能特點(diǎn)：（一56（二）血細(xì)胞的發(fā)育過程髓系：紅細(xì)胞系統(tǒng)(Epo)

粒-單細(xì)胞系統(tǒng)：粒系嗜中性

(GM-CSF)嗜酸性嗜堿性單核系巨核細(xì)胞系統(tǒng)(Meg-CSF和Tpo)淋系：T淋巴細(xì)胞

B淋巴細(xì)胞----漿細(xì)胞（二）血細(xì)胞的發(fā)育過程髓系：紅細(xì)胞系統(tǒng)(Epo)57血細(xì)胞發(fā)育中形態(tài)學(xué)演變規(guī)律細(xì)胞的大小及外形細(xì)胞質(zhì)細(xì)胞核核質(zhì)比例血細(xì)胞發(fā)育中形態(tài)學(xué)演變規(guī)律細(xì)胞的大小及外形58血細(xì)胞發(fā)育、演變規(guī)律圖血細(xì)胞發(fā)育、演變規(guī)律圖59二、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查方法和內(nèi)容(一)骨髓穿刺的適應(yīng)癥(二)骨髓穿刺的禁忌癥(三)骨髓涂片檢查內(nèi)容(四)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查在臨床診斷中的價(jià)值(五)骨髓涂片鏡檢結(jié)果分析二、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查方法和內(nèi)容(一)骨髓穿刺的適應(yīng)癥601235123561676762(一)骨髓穿刺的適應(yīng)癥＊

1、出現(xiàn)不明原因的外周血細(xì)胞數(shù)量及成分異常；

2、出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、肝腫大、脾腫大、淋巴結(jié)腫大；

3、出現(xiàn)不明原因骨痛、骨質(zhì)破壞、腎功能異常、黃疸、紫癜、血沉明顯增加等；

4、某些傳染病或寄生蟲病（瘧疾、黑熱病及傷寒等），有助于確定病原體；

5、疑有骨髓原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤；

6、借助骨髓內(nèi)發(fā)現(xiàn)特殊細(xì)胞，診斷高雪氏病、尼曼匹克氏病。

(一)骨髓穿刺的適應(yīng)癥＊1、出現(xiàn)不明原因的外周血細(xì)胞數(shù)量及63(二)骨髓穿刺的禁忌癥＊1、嚴(yán)重血友病患者；2、血液凝血因子大量減少引起APTT延長患者；3、晚期妊娠的孕婦作骨髓穿刺術(shù)應(yīng)慎重。(二)骨髓穿刺的禁忌癥＊1、嚴(yán)重血友病患者；64(三)骨髓涂片檢查內(nèi)容低倍鏡檢查：

1.確定取材和涂片、染色是否滿意

2.判斷骨髓增生程度

3.巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)

4.觀察有無異常細(xì)胞油鏡檢查：

1.有核細(xì)胞分類計(jì)數(shù)

2.觀察細(xì)胞形態(tài)(三)骨髓涂片檢查內(nèi)容低倍鏡檢查：65(四)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查在臨床診斷中的價(jià)值＊1肯定性診斷：骨髓中具有特異性病理性細(xì)胞，如白血病細(xì)胞、巨幼紅細(xì)胞、骨髓瘤細(xì)胞、異形組織細(xì)胞、癌細(xì)胞等，根據(jù)骨髓象即可肯定診斷。2符合性診斷：骨髓象表現(xiàn)異常變化，結(jié)合臨床病史可符合診斷。如缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏、免疫性血小板減少性紫癜、脾功能亢進(jìn)、類白血病反應(yīng)等。3提示性診斷：骨髓象可提供進(jìn)一步診斷線索。如溶血性貧血需結(jié)合病史作溶血檢查才能明確診斷。4除外性診斷：骨髓象的檢查能排除臨床上被懷疑的疾病。如全血細(xì)胞減少，疑患急性白血病而骨髓檢查無相應(yīng)改變時(shí)，可作出排除性診斷。(四)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查在臨床診斷中的價(jià)值＊1肯定性診斷：骨66(五)骨髓涂片鏡檢結(jié)果分析1骨髓增生程度：有核細(xì)胞與成熟紅細(xì)胞比值2各系細(xì)胞及其各發(fā)育階段細(xì)胞的比例、形態(tài)3各系細(xì)胞比例改變的臨床意義4有無特殊細(xì)胞及寄生蟲(五)骨髓涂片鏡檢結(jié)果分析1骨髓增生程度：有核細(xì)胞與成熟紅細(xì)67增生程度有核細(xì)胞/成熟紅有核細(xì)胞%常見疾病極度活躍1:150%以上各類型白血病明顯活躍1:1010%以上各類型白血病、 增生性貧血、ITP增生活躍1:205%左右正常骨髓或某些貧血增生減低1:501%以下再障、粒缺或 粒細(xì)胞減少癥增生極度減低1:3000.5%以下再障1骨髓增生程度—5級增生程度有核細(xì)胞/成熟紅有核細(xì)胞%常見疾病68

增生明顯活躍

增生明顯活躍69第二章臨床血液學(xué)檢測節(jié)課件702骨髓各系細(xì)胞比例的正常范圍＊粒系：50-60%，原粒<2%早幼粒<5%；紅系：20%，粒/紅比例(G/E)：

3-4：1淋巴系：20%單核細(xì)胞系：<4%漿細(xì)胞系統(tǒng)：<2%巨核細(xì)胞：7-35個(gè)其他細(xì)胞：極少量2骨髓各系細(xì)胞比例的正常范圍＊粒系：50-60%，原粒<271（1）粒細(xì)胞系統(tǒng)granulocytes①粒系細(xì)胞增多各型粒細(xì)胞性白血病急性炎癥和感染性疾病類白血病反應(yīng)②粒系細(xì)胞減少再生障礙性貧血粒細(xì)胞缺乏或減少癥3骨髓各系細(xì)胞比例改變的臨床意義（1）粒細(xì)胞系統(tǒng)granulocytes①粒系細(xì)胞增多3骨72（2）紅細(xì)胞系統(tǒng)erythron①紅系細(xì)胞增多增生性貧血急性紅白血病真性紅細(xì)胞增多癥②紅系細(xì)胞減少再生障礙性貧血(純紅再障)（2）紅細(xì)胞系統(tǒng)erythron①紅系細(xì)胞增多73（3）粒/紅比例(G/E)參考值為3-4：1比例正常：

①正常人骨髓；②兩系細(xì)胞同時(shí)或成比例增多或減少，如再生障礙性貧血、骨髓纖維化、骨髓瘤、骨髓轉(zhuǎn)移癌等。

（3）粒/紅比例(G/E)參考值為3-4：174G/E比例增加：

G/E>5:1

①粒系細(xì)胞增多②紅系細(xì)胞生成受抑比例減低：

G/E<2:1

①粒系細(xì)胞減少

②紅系細(xì)胞增多G/E比例增加：G/E>5:1

75（4）淋巴細(xì)胞系統(tǒng)lymphocytes①淋巴細(xì)胞絕對性增多急、慢性淋巴細(xì)胞性白血病淋巴瘤傳染性淋巴細(xì)胞增多癥傳染性單核細(xì)胞增多癥病毒感染②淋巴細(xì)胞相對性增多再生障礙性貧血粒細(xì)胞缺乏或減少癥（4）淋巴細(xì)胞系統(tǒng)lymphocytes①淋巴細(xì)胞絕對性增多76（5）單核細(xì)胞系統(tǒng)monocytes增多急性單核細(xì)胞性白血病急性粒單細(xì)胞性白血病骨髓增生異常綜合征感染性疾病自身免疫性疾病惡性腫瘤（5）單核細(xì)胞系統(tǒng)monocytes增多77（6）漿細(xì)胞系統(tǒng)plasmacytes增多多發(fā)性骨髓瘤漿細(xì)胞白血病巨球蛋白血癥反應(yīng)性漿細(xì)胞增多：慢性炎癥，感染，腫瘤，自身免疫性疾病，過敏性疾病再生障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏（6）漿細(xì)胞系統(tǒng)plasmacytes增多78（7）巨核細(xì)胞系megakaryocytes

增高：①特發(fā)性血小板減少性紫癜，

②Evans綜合征

③骨髓增殖性疾病

④脾功能亢進(jìn)和大出血后

⑤AML-M7

減低：①再生障礙性貧血

②急性白血病（除外AML-M7）

③其他骨髓病、放射病

④急性感染、中毒（7）巨核細(xì)胞系megakaryocytes增高：①特79三、常見血液病血液學(xué)特點(diǎn)三、常見血液病血液學(xué)特點(diǎn)80（一）貧血按照病因和發(fā)病機(jī)制：紅細(xì)胞生成減少、紅細(xì)胞破壞過多、失血按照細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)：大細(xì)胞性、正常細(xì)胞性、小細(xì)胞及小細(xì)胞低色素性。＊按照骨髓增生情況：

增生性貧血：包括缺鐵性貧血、溶血性貧血、急性失血性貧血和巨幼細(xì)胞性貧血。增生不良性貧血：主要為再生障礙性貧血。（一）貧血按照病因和發(fā)病機(jī)制：紅細(xì)胞生成減少、紅細(xì)胞破壞過多811缺鐵性貧血（irondeficiencyanemia)最常見鐵缺乏1缺鐵性貧血（irondeficiencyanemia82(1)缺鐵性貧血血象特點(diǎn)Hb、RBC均減少，以血紅蛋白減少更為明顯；成熟紅細(xì)胞大小不一，以小為主，中央蒼白區(qū)擴(kuò)大；網(wǎng)織紅細(xì)胞正常或輕度增多；粒細(xì)胞、血小板正常。若由于寄生蟲所致，如鉤蟲病，嗜酸粒細(xì)胞增多。(1)缺鐵性貧血血象特點(diǎn)Hb、RBC均減少，以血紅蛋白減少更83(2)缺鐵性貧血骨髓象特點(diǎn)增生活躍或明顯活躍，粒紅比值減低，有核紅細(xì)胞增多。紅系增生明顯，以中、晚幼細(xì)胞為主，“老核幼漿”。成熟紅細(xì)胞體積小，中央淡染區(qū)擴(kuò)大。粒系和巨核細(xì)胞變化不大，基本正常。(2)缺鐵性貧血骨髓象特點(diǎn)增生活躍或明顯活躍，粒紅比值減低，84IDAIDA85小細(xì)胞，低色素性貧血小細(xì)胞，低色素性貧血862巨幼細(xì)胞貧血

(megaloblasticanemia)葉酸缺乏維生素B12缺乏2巨幼細(xì)胞貧血

(megaloblasticanemia87(1)巨幼細(xì)胞性貧血血象特點(diǎn)Hb、RBC均減少，為大細(xì)胞性貧血；成熟紅細(xì)胞大小不一，以大為主，偶見幼紅細(xì)胞；網(wǎng)織紅細(xì)胞正常或輕度增多；白細(xì)胞多正常，可見核分葉過多現(xiàn)象；血小板可正常或減少；嚴(yán)重時(shí)全血細(xì)胞減少；(1)巨幼細(xì)胞性貧血血象特點(diǎn)Hb、RBC均減少，為大細(xì)胞性貧88(2)巨幼細(xì)胞性貧血骨髓象特點(diǎn)骨髓增生明顯活躍紅系常可達(dá)40-50%，伴有巨幼變粒系相對減少，巨粒細(xì)胞可較早出現(xiàn)，可伴分葉過多巨核細(xì)胞大致正?；蛟龆?，可有核分葉過多(2)巨幼細(xì)胞性貧血骨髓象特點(diǎn)骨髓增生明顯活躍89MAMA90巨幼紅細(xì)胞性貧血巨幼紅細(xì)胞性貧血91(3)溶血性貧血(hemolyticanemia)紅細(xì)胞破壞過多貧血、黃疸、脾大(3)溶血性貧血(hemolyticanemia)紅細(xì)胞破92(1)溶血性貧血血象特點(diǎn)正細(xì)胞、正色素性貧血紅細(xì)胞大小不等，畸形常見，網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增多白細(xì)胞和血小板多為正常，急性溶血時(shí)可增多(1)溶血性貧血血象特點(diǎn)正細(xì)胞、正色素性貧血93(2)溶血性貧血骨髓象特點(diǎn)骨髓增生明顯活躍紅系?？?gt;30%，急性溶血可達(dá)>50%，以中、晚幼紅為主，粒系相對減少，各階段比例及形態(tài)大致正常G/E倒置巨核細(xì)胞系大致正常(2)溶血性貧血骨髓象特點(diǎn)骨髓增生明顯活躍94溶血性貧血骨髓象中幼紅細(xì)胞、晚幼紅細(xì)胞增生為主，易見核分裂象，可見Howell-Jolly小體，表明幼紅細(xì)胞增生活躍溶血性貧血骨髓象中幼紅細(xì)胞、晚幼紅細(xì)胞增生為主，易見核分裂象95溶血性貧血溶血性貧血964再生障礙性貧血

（aplsticanemia,AA)造血干細(xì)胞數(shù)量或質(zhì)量的異常全血細(xì)胞減少根據(jù)疾病發(fā)展和血液學(xué)特點(diǎn)，可分為：急性型慢性型4再生障礙性貧血

（aplsticanemia,AA)97(1)再生障礙性貧血血象特點(diǎn)紅細(xì)胞和血紅蛋白平行下降，貧血為正細(xì)胞、正色素性白細(xì)胞明顯減少，中性粒細(xì)胞減少淋巴細(xì)胞相對增高血小板明顯減少網(wǎng)織紅細(xì)胞減少(1)再生障礙性貧血血象特點(diǎn)紅細(xì)胞和血紅蛋白平行下降，貧血為98(2)再生障礙性貧血骨髓象特點(diǎn)增生減低或極度減低；粒系及紅系均減少，淋巴細(xì)胞相對增多；漿細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞增多；巨核細(xì)胞減少甚至缺乏；若為慢性再障，可出現(xiàn)骨髓呈灶性增生，表現(xiàn)為骨髓象增生活躍，但巨核細(xì)胞明顯減低或缺乏。(2)再生障礙性貧血骨髓象特點(diǎn)增生減低或極度減低；99急性再障骨髓象骨髓造血島成空網(wǎng)狀，僅見成纖維細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞和大量網(wǎng)狀纖維，未見造血細(xì)胞急性再障骨髓象骨髓造血島成空網(wǎng)狀，僅見成纖維細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、100慢性再障骨髓象可見較多成纖維細(xì)胞和網(wǎng)狀纖維，組織嗜堿細(xì)胞及漿細(xì)胞增多。但仍可見部分中晚幼紅等造血細(xì)胞慢性再障骨髓象可見較多成纖維細(xì)胞和網(wǎng)狀纖維，組織嗜堿細(xì)胞及漿101（二）白血病Leukemia白血病是造血系統(tǒng)的一種惡性腫瘤，其特征為造血組織中某一類血細(xì)胞過度增生，并浸潤和破壞其它組織，骨髓和外周血中常有血細(xì)胞質(zhì)和量的異常。臨床常有貧血、發(fā)熱、出血和肝、脾、淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)。根據(jù)自然病程及血細(xì)胞的分化程度而分急性、慢性。根據(jù)白血病細(xì)胞類型不同而分為髓細(xì)胞性和淋巴細(xì)胞性。（二）白血病Leukemia白血病是造血系統(tǒng)的一種惡性腫瘤，1021急性白血?。╝cuteleukemia,AL）：病程短，<6個(gè)月。骨髓和血液中以分化差的原始/幼稚細(xì)胞大量增殖為主。1急性白血病（acuteleukemia,AL）：103(1)急性白血病血象特點(diǎn)正細(xì)胞、正色素性貧血，少數(shù)可出現(xiàn)幼紅細(xì)胞白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增多、減少或正常，可出現(xiàn)幼稚細(xì)胞血小板計(jì)數(shù)減少(1)急性白血病血象特點(diǎn)正細(xì)胞、正色素性貧血，少數(shù)可出現(xiàn)幼104(2)急性白血病骨髓象特點(diǎn)骨髓增生明顯活躍或極度活躍某一系或兩系的血細(xì)胞過度異常增生，原始/幼稚細(xì)胞明顯增多，?30%ANC其他系列細(xì)胞受抑細(xì)胞特殊形態(tài)或結(jié)構(gòu)：Auer小體，藍(lán)細(xì)胞Leukemia-4(2)急性白血病骨髓象特點(diǎn)骨髓增生明顯活躍或極度活躍Leu105(3)白血病FAB分型急性髓細(xì)胞白血?。ˋML/ANLL，M1-M7）急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL，L1，L2，L3）慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）(3)白血病FAB分型急性髓細(xì)胞白血?。ˋML/ANLL，106急性粒細(xì)胞白血病急性粒細(xì)胞白血病107早幼粒細(xì)胞白血病早幼粒細(xì)胞白血病108早幼粒細(xì)胞白血病POX早幼粒細(xì)胞白血病POX109急性單核細(xì)胞白血病急性單核細(xì)胞白血病110急性淋巴細(xì)胞白血病急性淋巴細(xì)胞白血病1112慢性白血病(chronicleukemia,CL)：骨髓和血液中以成熟或接近成熟的異常細(xì)胞為主。2慢性白血病(chronicleukemia,CL)：112(1)慢性粒細(xì)胞白血病

（chronicmyelocyticleukemia，CML）慢性起病，青壯年多見粒細(xì)胞顯著增高和脾臟顯著增大Ph染色體和bcr/abl融合基因(1)慢性粒細(xì)胞白血病

（chronicmyelocyti113①CML血象特點(diǎn)早期可無貧血，病情進(jìn)展可出現(xiàn)正色素正細(xì)胞性貧血白細(xì)胞顯著增高，以中性晚幼粒細(xì)胞為主，原粒細(xì)胞和早幼粒細(xì)胞<10%，嗜堿性粒細(xì)胞增高血小板早期增高或正常，晚期可進(jìn)行性下降①CML血象特點(diǎn)早期可無貧血，病情進(jìn)展可出現(xiàn)正色素正細(xì)胞性貧114②CML骨髓象特點(diǎn)骨髓增生極度活躍粒系顯著增生，G/E明顯增高，以中幼粒以下階段細(xì)胞為主，原、早幼<10%，嗜堿、嗜酸細(xì)胞<10%紅系增生受抑巨核細(xì)胞早期增多，晚期減少②CML骨髓象特點(diǎn)骨髓增生極度活躍115慢性粒細(xì)胞白血病慢性粒細(xì)胞白血病116(2)慢性淋巴細(xì)胞白血病

（chroniclymphocyticleukimia，CLL）老年男性，歐美多見全身淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大，脾大皮膚病變及免疫缺陷病程長(2)慢性淋巴細(xì)胞白血病

（chroniclymphocy117①CLL血象特點(diǎn)早期可無貧血，病情進(jìn)展或并發(fā)溶血時(shí)，可出現(xiàn)正色素正細(xì)胞性貧血白細(xì)胞顯著增高，以小淋巴細(xì)胞為主中性粒細(xì)胞減少血小板早期增高或正常，晚期可進(jìn)行性下降①CLL血象特點(diǎn)早期可無貧血，病情進(jìn)展或并發(fā)溶血時(shí)，可出現(xiàn)正118②CLL骨髓象特點(diǎn)骨髓增生明顯活躍或極度活躍淋巴系顯著增生，>50%，以成熟小淋巴細(xì)胞為主粒系、紅系增生受抑，并發(fā)溶血時(shí)，紅系可增生巨核細(xì)胞早期增多，晚期減少②CLL骨髓象特點(diǎn)骨髓增生明顯活躍或極度活躍119（三）原發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathicthrombocytopenicpurpura，ITP)自身免疫性疾病血小板抗體產(chǎn)生，導(dǎo)致血小板破壞過多巨核細(xì)胞成熟受抑臨床分為：急性型慢性型（三）原發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathicthro120第二章臨床血液學(xué)檢測節(jié)第二章臨床血液學(xué)檢測節(jié)121優(yōu)選第二章臨床血液學(xué)檢測節(jié)優(yōu)選第二章臨床血液學(xué)檢測節(jié)122造血干細(xì)胞的分化及增殖示意圖造血干細(xì)胞的分化及增殖示意圖123一紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白測定

(一)紅細(xì)胞的生成

(二)紅細(xì)胞的功能

(三)正常參考值及臨床意義

(四)紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變

一紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白測定(一)紅細(xì)胞的生成

124(一)紅細(xì)胞的生成

RBC起源：造血干細(xì)胞→紅系祖細(xì)胞→原始→早幼→中幼→晚幼→網(wǎng)織RBC→成熟RBC

此外紅細(xì)胞生成直接或間接受睪丸激素及其它神經(jīng)體液因素的調(diào)節(jié)(一)紅細(xì)胞的生成

RBC起源：125(二)紅細(xì)胞的功能

紅細(xì)胞的主要生理功能是作為呼吸載體從肺部攜帶氧輸送到全身各組織，并將組織中的二氧化碳運(yùn)送到肺而呼出體外。這一切功能主要通過其內(nèi)所含Hb來完成的。(二)紅細(xì)胞的功能

紅細(xì)胞的主要生理功能是作為呼吸載體126(三)正常參考值及臨床意義

1參考值紅細(xì)胞數(shù)(RBC)血紅蛋白(Hb)成年男性（4.0~5.5)×1012/L120~160g/L成年女性（3.5~5.0)×1012/L110~150g/L新生兒（6.0~7.0)×1012/L170~200g/L

(三)正常參考值及臨床意義

1參考值1272臨床意義

RBC及Hb增多

RBC及Hb減少2臨床意義RBC及Hb增多128(1)RBC及Hb增多

單位容積血液中RBC數(shù)及Hb量高于參考值高限(1)RBC及Hb增多單位容積血液中RBC數(shù)及Hb量高于129相對性增多血漿容量↓使RBC容量↑：見于嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、出汗、燒傷、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退、尿崩癥、甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒等。相對性增多血漿容量↓使RBC容量↑：130絕對性增多(紅細(xì)胞增多癥)繼發(fā)性RBC增多——Epo↑

促紅素代償性增加（SO2↓）：見于胎兒、新生兒、高原居民，嚴(yán)重的心肺疾患

促紅素非代償性增加：Epo↑與某些腫瘤或腎病有關(guān)，如腎癌等

真性紅細(xì)胞增多癥：原因未明，RBC持續(xù)增多，可達(dá)7-10×1012/L，HB可達(dá)180-240g/L，血容量、WBC、血小板亦增加，屬于MPD。絕對性增多(紅細(xì)胞增多癥)繼發(fā)性RBC增多——Epo↑

促紅131（2）RBC及Hb減少

單位容積循環(huán)血液中RBC數(shù)、Hb量及紅細(xì)胞比積低于參考值低限稱為貧血。

（2）RBC及Hb減少

單位容積循環(huán)血液中RBC數(shù)、Hb量及132臨床上根據(jù)Hb↓程度將貧血分為

輕度Hb>90g/L中度90-60g/L重度60-30g/L極重度<30g/L臨床上根據(jù)Hb↓程度將貧血分為

輕度Hb>90g133生理性減少嬰幼兒15歲以前兒童妊娠中晚期生理性減少嬰幼兒134病理性減少按病因和發(fā)病機(jī)制進(jìn)行分類，將貧血分成三大類

紅細(xì)胞生成減少紅細(xì)胞破壞過多失血病理性減少按病因和發(fā)病機(jī)制進(jìn)行分類，將貧血分成三大類135干細(xì)胞祖細(xì)胞各系原始細(xì)胞幼稚細(xì)胞成熟細(xì)胞巨核細(xì)胞系統(tǒng)(Meg-CSF和Tpo)造血干細(xì)胞分化為髓系干細(xì)胞，后者再進(jìn)一步分化而成為巨核細(xì)胞集落形成單位（CFU-Meg），又稱巨核細(xì)胞系祖細(xì)胞，其在血小板生成素（TPO）、IL-3等作用下，由原巨核細(xì)胞逐步分化為巨核細(xì)胞并產(chǎn)生血小板。紅系?？?gt;30%，急性溶血可達(dá)>50%，以中、晚幼紅為主，(三)骨髓涂片檢查內(nèi)容(2)再生障礙性貧血骨髓象特點(diǎn)白細(xì)胞顯著增高，以小淋巴細(xì)胞為主細(xì)胞特殊形態(tài)或結(jié)構(gòu)：Auer小體，藍(lán)細(xì)胞淋巴細(xì)胞0.形態(tài)變化：異常PLT＞10%，有臨床意義。嚴(yán)寒、暴熱第二節(jié)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查粒系：50-60%，原粒<2%早幼粒<5%；1急性白血?。╝cuteleukemia,AL）：自身免疫性疾病(SLE)血小板來源于骨髓造血干細(xì)胞。比例增加：G/E>5:14有無特殊細(xì)胞及寄生蟲2各系細(xì)胞及其各發(fā)育階段細(xì)胞的比例、形態(tài)中性分葉核粒細(xì)胞0.(四)紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變通過血涂片Wright染色觀察RBC大小、形態(tài)、胞漿的著色及結(jié)構(gòu)方面有無異常改變，對診斷的病因有幫助。干細(xì)胞祖細(xì)胞各系原始細(xì)胞幼稚細(xì)胞成熟細(xì)胞(四1361正常紅細(xì)胞正常紅細(xì)胞呈雙凹圓盤形，血涂片中見到圓形，大小較一致，直經(jīng)6-9um，平均7.5um，邊緣部厚度約2um，中央約為1um，染色后四周呈淺桔紅色，面中央呈淡染區(qū)（又稱中央蒼白區(qū)）約占RBC直徑的1/3-2/5。

1正常紅細(xì)胞正常紅細(xì)胞呈雙凹圓盤形，血涂片中見到圓形，大小1372RBC形態(tài)異常(1)大小異常(2)形態(tài)異常(3)染色反應(yīng)異常(4)結(jié)構(gòu)異常2RBC形態(tài)異常(1)大小異常138（1）大小異常①小紅細(xì)胞（microcyte）見于缺鐵性貧血——低色素貧血

（1）大小異常①小紅細(xì)胞（microcyte）139②大紅細(xì)胞（macrocyte）見于巨幼紅細(xì)胞性貧血、溶血性貧血、急性失血性貧血③巨紅細(xì)胞（megalocyte）見于巨幼細(xì)胞性貧血②大紅細(xì)胞（macrocyte）見于巨幼紅細(xì)胞性貧140④紅細(xì)胞大小不均（anisocytosis）直徑相差一倍以上，見于病態(tài)造血④紅細(xì)胞大小不均（anisocytosis）直徑相差一倍以141（2）形態(tài)異常①球形細(xì)胞（spherocyte）：見于遺傳球，>20%有意義，亦可見自免溶貧②橢圓形細(xì)胞（elliptocyte，ovalcell）見于遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥，高達(dá)25-50%有意義（2）形態(tài)異常①球形細(xì)胞（spherocyte）：142③口形細(xì)胞（stomatocyte）見于遺傳性口形細(xì)胞增多癥，少量可見于DIC，酒精中毒。④靶形細(xì)胞（targetcell）見于海洋性貧血，異常Hb病，占20%以上。⑤鐮形細(xì)胞（sicklecell）形如鐮刀狀，見于鐮形細(xì)胞性貧血（HbS?。劭谛渭?xì)胞（stomatocyte）見于遺傳性口形細(xì)胞增多癥143⑥淚滴形細(xì)胞（dacyocyte，teardropcell）細(xì)胞呈淚滴狀或手鏡狀，見于骨髓纖維化⑦棘形細(xì)胞（acanthocyte，burrcell）：細(xì)胞外周呈鈍鋸齒狀突起，見于棘形細(xì)胞增多癥。⑥淚滴形細(xì)胞（dacyocyte，teardropcell144⑧紅細(xì)胞形態(tài)不整（紅細(xì)胞異形癥poikilocytosis）RBC可呈梨形、淚滴形、新月形、長圓形、啞呤形、逗點(diǎn)形、三角形、球形、盔、靶形等，見于RBC因物理或機(jī)械因素破壞所致如DIC、TTP等⑨RBC緡錢狀形成（rouleauxformation）RBC呈串狀疊連似緡錢狀，見于多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)巨球蛋白血癥⑧紅細(xì)胞形態(tài)不整（紅細(xì)胞異形癥poikilocytosis）145（3）染色反應(yīng)異常①低色素性（hypochromic）RBC染色過淡、中央淡染區(qū)擴(kuò)大，提示Hb↓，見于缺鐵性、海洋性，鐵粒幼細(xì)胞性貧血。（3）染色反應(yīng)異常①低色素性（hypochromic）RBC146②高色素性紅細(xì)胞著色深中央淡染區(qū)消失，見于巨幼紅細(xì)胞性貧血，球形細(xì)胞亦呈高色素性.③嗜多色素（多染色性Polychromatic）細(xì)胞呈淡灰蘭色或紫灰色。剛脫核未完全成熟的RBC，見于增生性貧血如溶貧。②高色素性紅細(xì)胞著色深中央淡染區(qū)消失，見于巨幼紅147(4)結(jié)構(gòu)異常①嗜堿性點(diǎn)彩：見于巨幼細(xì)胞性貧血，有核紅細(xì)胞內(nèi)也可有，若大量增生呈粗顆粒狀，為鉛中毒。②染色質(zhì)小體：是核的殘余物，見于溶貧、巨幼貧、AML-M6。(4)結(jié)構(gòu)異常①嗜堿性點(diǎn)彩：見于巨幼細(xì)胞性貧血，有核紅細(xì)胞內(nèi)148(2)巨幼細(xì)胞性貧血骨髓象特點(diǎn)Hb、RBC均減少，為大細(xì)胞性貧血；惡性腫瘤：如轉(zhuǎn)移癌臨床常有貧血、發(fā)熱、出血和肝、脾、淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)。3各系細(xì)胞比例改變的臨床意義巨核細(xì)胞減少甚至缺乏；核左移﹢WBC↓→退行性左移腎上腺皮質(zhì)激素病理性增高淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤造血干細(xì)胞的功能特點(diǎn)：1骨髓增生程度：有核細(xì)胞與成熟紅細(xì)胞比值病理性急性大出血、溶血干細(xì)胞祖細(xì)胞各系原始細(xì)胞幼稚細(xì)胞成熟細(xì)胞若由于寄生蟲所致，如鉤蟲病，嗜酸粒細(xì)胞增多。(2)血小板破壞過多：見于原發(fā)性血小板減少性紫癜、脾功能亢進(jìn)、進(jìn)行體外循環(huán)、藥物（如奎寧、磺胺藥）過敏、血小板同種抗體（新生兒血小板減少癥、輸血后血小板減少癥）等。Ⅰ型（泡沫型）腎上腺皮質(zhì)激素異形淋巴細(xì)胞

多數(shù)由T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化而來，少數(shù)為B淋巴細(xì)胞通常﹤2%白細(xì)胞顯著增高，以小淋巴細(xì)胞為主某一系或兩系的血細(xì)胞過度異常增生，原始/幼稚細(xì)胞明顯增多，?30%ANC病毒感染③Cabot環(huán)是紡錘體殘余物或胞質(zhì)中脂蛋白變性。在RBC中出現(xiàn)的一種紫紅色呈圓形或8字形細(xì)線狀環(huán)，常與H-J小體同時(shí)出現(xiàn)。④有核紅細(xì)胞（nucleatederythocyte）見于增生性貧血，紅血病、紅白血病、髓外造血及其它如骨髓轉(zhuǎn)移癌，嚴(yán)重缺氧等。(2)巨幼細(xì)胞性貧血骨髓象特點(diǎn)③Cabot環(huán)是紡錘體殘余149二白細(xì)胞計(jì)數(shù)和白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)

(一)白細(xì)胞計(jì)數(shù)

(二)白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)

二白細(xì)胞計(jì)數(shù)和白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)

(一)白細(xì)胞計(jì)數(shù)

(二)150白細(xì)胞計(jì)數(shù)1概念：測定血液中各種白細(xì)胞的總數(shù)2參考值：成人（4-10）×109/l

新生兒（15-20)×109/l6個(gè)月-2歲（11-12）×109/l3意義：見白細(xì)胞分類計(jì)數(shù).(一)白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)1概念：測定血液中各種白細(xì)胞的總數(shù)(一)白細(xì)胞計(jì)151(二)白細(xì)胞分類1概念：將血液制成血涂片，經(jīng)染色后在油鏡下進(jìn)行分類，求得各種白細(xì)胞的比值(百分?jǐn)?shù))2參考值

比值百分?jǐn)?shù)(%)

中性桿狀核粒細(xì)胞0.01-0.051-5

中性分葉核粒細(xì)胞0.50-0.7050-70

嗜酸性分葉核粒細(xì)胞0.005-0.050.5-5

嗜堿性分葉核粒細(xì)胞0-0.010-1

淋巴細(xì)胞0.20-0.4020-40

單核粒細(xì)胞0.03-0.083-8(二)白細(xì)胞分類1概念：將血液制成血涂片，經(jīng)染色后在油1523意義（1）中性粒C

①增加

胎兒、新生兒

妊娠后期

生理性

分娩和產(chǎn)傷

劇烈運(yùn)動、勞動

淋浴、飽餐后、情緒激動

嚴(yán)寒、暴熱

急性感染

嚴(yán)重組織損傷

病理性

急性大出血、溶血

急性中毒

白血病

惡性腫瘤3意義153②減少概念：白細(xì)胞減少癥：白細(xì)胞計(jì)數(shù)﹤4×109/l中性粒細(xì)胞﹤1.5×109/l白細(xì)胞缺乏癥：白細(xì)胞計(jì)數(shù)﹤1×109/l中性粒細(xì)胞﹤0.5×109/l

某些病毒，革蘭氏陰性桿菌感染某些血液病意義慢性理化損傷自身免疫性疾病(SLE)

脾功能亢進(jìn)②減少154第二章臨床血液學(xué)檢測節(jié)課件155③中性粒細(xì)胞核象改變核左移：外周血中桿狀核粒細(xì)胞增多(桿狀：分葉正常為1:13）甚至出現(xiàn)桿狀以前更幼稚階段的粒細(xì)胞稱為核左移。分類：核左移﹢WBC↑

→

增生性左移核左移﹢WBC↓→

退行性左移分級：輕度左移ST﹥6%

中度左移ST﹥10%伴有少量晚幼粒細(xì)胞重度左移ST﹥25%并出現(xiàn)更幼稚的細(xì)胞意義：增生性左移見于急性感染、中毒，溶血退行性左移見于再障、嚴(yán)重感染、骨髓釋放功能抑制③中性粒細(xì)胞核象改變核左移：外周血中桿狀核粒細(xì)胞增多(桿狀：156核右移：外周血中分葉核粒細(xì)胞分葉過多，在5葉以上的中性粒細(xì)胞超過3%是稱為核右移。

意義：缺乏造血物質(zhì)使DNA合成障礙或骨髓造血功能下降。用抗代謝化學(xué)藥物后感染的恢復(fù)期（一過性）疾病的進(jìn)展期出現(xiàn)核右移（提示:預(yù)后不良）

核右移：157（2）嗜酸性粒細(xì)胞

增加

減少

變態(tài)反應(yīng)性疾病長期應(yīng)用皮質(zhì)激素寄生蟲病急性傳染病某些皮膚?。ㄈ鐐畼O期E下降，恢復(fù)期E上升）某些傳染病血液病某些惡性腫瘤（2）嗜酸性粒細(xì)胞增加158嗜酸性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞159血細(xì)胞發(fā)育中形態(tài)學(xué)演變規(guī)律生理性分娩和產(chǎn)傷明顯活躍1:1010%以上各類型白血病、 增生性貧血、ITP某些血液病(三)骨髓涂片檢查內(nèi)容白細(xì)胞缺乏癥：白細(xì)胞計(jì)數(shù)﹤1×109/l中性粒細(xì)胞﹤0.細(xì)胞質(zhì)淡蘭或淡紅，中央含細(xì)小的嗜天青顆粒2參考值比值百分?jǐn)?shù)(%)(二)紅細(xì)胞的功能明顯活躍1:1010%以上各類型白血病、 增生性貧血、ITP造血干細(xì)胞→紅系祖細(xì)胞→原始→早幼→中幼→晚幼→網(wǎng)織RBC→成熟RBC根據(jù)自然病程及血細(xì)胞的分化程度而分急性、慢性。1概念：測定血液中各種白細(xì)胞的總數(shù)寄生蟲病急性傳染病(四)紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變惡性腫瘤：如轉(zhuǎn)移癌5%以下再障淋巴系顯著增生，>50%，以成熟小淋巴細(xì)胞為主(3)嗜堿性粒細(xì)胞

增加

過敏性疾病

血液病：如慢性粒細(xì)胞白血病、骨髓纖維化、嗜堿性粒細(xì)胞白血病

惡性腫瘤：如轉(zhuǎn)移癌減少無臨床意義血細(xì)胞發(fā)育中形態(tài)學(xué)演變規(guī)律(3)嗜堿性粒細(xì)胞160（4）淋巴細(xì)胞增加

生理性增高

小兒出生后4—6天病毒感染慢性感染

病理性增高

淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤急性傳染病恢復(fù)期移植排斥反應(yīng)

減少

射線照射免疫缺陷腎上腺皮質(zhì)激素

（4）淋巴細(xì)胞增加生理性增高小兒出生后4—6天161淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞162異形淋巴細(xì)胞概念

外周血中有時(shí)可見到一種形態(tài)不典型淋巴細(xì)胞稱為異形淋巴細(xì)胞。

Ⅰ型（泡沫型）分類Ⅱ型（不規(guī)則型）

Ⅲ型（幼稚型）異形淋巴細(xì)胞概念外周血中有時(shí)可見到一種形態(tài)不典型淋巴細(xì)胞稱163異形淋巴細(xì)胞

多數(shù)由T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化而來，少數(shù)為B淋巴細(xì)胞通常﹤2%

意義病毒感染，尤其是傳單﹥10%

某些細(xì)菌感染、螺旋體、立克次體藥物過敏輸血、血透析免疫性疾病、粒細(xì)胞缺乏癥、放射治療等異形淋巴細(xì)胞

多數(shù)由T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化而來，少數(shù)為B淋巴細(xì)胞通164(5)單核細(xì)胞

增加生理性

2周內(nèi)嬰兒(15%)﹥兒童(9%)﹥成人(3-8%)

病理性

某些細(xì)胞內(nèi)感染及急性傳染病恢復(fù)期;

某些血液病如單核細(xì)胞白血病、粒缺恢復(fù)期、MM、MDS等.

減少無臨床意義

(5)單核細(xì)胞增加165單核細(xì)胞單核細(xì)胞166三、血小板檢測(一)參考范圍(二)臨床意義(三)血小板形態(tài)三、血小板檢測(一)參考范圍167三、血小板檢測

血小板來源于骨髓造血干細(xì)胞。造血干細(xì)胞分化為髓系干細(xì)胞，后者再進(jìn)一步分化而成為巨核細(xì)胞集落形成單位（CFU-Meg），又稱巨核細(xì)胞系祖細(xì)胞，其在血小板生成素（TPO）、IL-3等作用下，由原巨核細(xì)胞逐步分化為巨核細(xì)胞并產(chǎn)生血小板。血小板在止血、凝血過程中起著重要的作用。三、血小板檢測血小板來源于骨髓造血干細(xì)胞。168

(一)參考范圍（100~300）×109/L（15000~20000/μl）(一)參考范圍169(二)臨床意義1血小板減少(1)血小板生成障礙：見于造血功能受損，如再生障礙性貧血、急性白血病、放射性損傷、巨幼細(xì)胞貧血、骨髓纖維化。(2)血小板破壞過多：見于原發(fā)性血小板減少性紫癜、脾功能亢進(jìn)、進(jìn)行體外循環(huán)、藥物（如奎寧、磺胺藥）過敏、血小板同種抗體（新生兒血小板減少癥、輸血后血小板減少癥）等。(3）血小板消耗增多：見于彌散性血管內(nèi)凝血、血栓性血小板減少性紫癜。(4)血小板分布異常：脾腫大如肝硬化、Banti綜合癥等血小板潴留在脾臟內(nèi)，而導(dǎo)致血液中減少。(5)假性血小板減少癥：因使用EDTA抗凝劑，誘導(dǎo)血小板聚集，引起血細(xì)胞分析儀不能計(jì)數(shù)聚集的血小板，出現(xiàn)假性血小板計(jì)數(shù)減少，但在血涂片中可見較多聚集的血小板。(二)臨床意義1血小板減少1702血小板增多(1)原發(fā)性增多：見于骨髓增殖性疾病，如慢性粒細(xì)胞白血病、原發(fā)性血小板增多癥、真性紅細(xì)胞增多癥和特發(fā)性骨髓纖維化。(2)反應(yīng)性增多：見于急性和慢性炎癥、缺鐵性貧血、惡性腫瘤早期、急性大失血及溶血之后和脾切除術(shù)后等，血小板反應(yīng)性輕度增多或呈一過性增多。2血小板增多171(三)血小板形態(tài)正常血小板形態(tài)：直徑：2-3um，圓/橢圓/不規(guī)則細(xì)胞質(zhì)淡蘭或淡紅，中央含細(xì)小的嗜天青顆?；螒?yīng)＜2%顆粒過多/過少＜7%聚集成團(tuán)或簇(三)血小板形態(tài)正常血小板形態(tài)：172大小變化：如巨大血小板（20-50um），見于ITP、AML、某些反應(yīng)性骨髓增生旺盛性疾病形態(tài)變化：異常PLT＞10%，有臨床意義。可見幼稚型、藍(lán)色、巨大血小板。分布情況：原發(fā)PLT增多癥，PLT可聚集成團(tuán)，PLT無力癥則無聚集成堆的PLT。大小變化：如巨大血小板（20-50um），見于ITP、AML173第二節(jié)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查

一、血細(xì)胞的生成、發(fā)育規(guī)律二、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查方法和內(nèi)容**三、常見血液病血液學(xué)特點(diǎn)第二節(jié)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查

一、血細(xì)胞的生成、發(fā)育規(guī)律174骨髓骨髓:人體的主要造血器官。組成：由分布于骨小梁之間的基質(zhì)、血管、神經(jīng)、網(wǎng)狀組織和發(fā)育過程中的血細(xì)胞組成。骨髓骨髓:人體的主要造血器官。175一、血細(xì)胞的生成、發(fā)育規(guī)律

造血干細(xì)胞的功能特點(diǎn)：自我更新多向分化血細(xì)胞的生成：干細(xì)胞祖細(xì)胞各系原始細(xì)胞幼稚細(xì)胞成熟細(xì)胞（一）血細(xì)胞的生成所有血細(xì)胞均起源于造血干細(xì)胞一、血細(xì)胞的生成、發(fā)育規(guī)律造血干細(xì)胞的功能特點(diǎn)：（一176（二）血細(xì)胞的發(fā)育過程髓系：紅細(xì)胞系統(tǒng)(Epo)

粒-單細(xì)胞系統(tǒng)：粒系嗜中性

(GM-CSF)