醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書(shū)

PAGEPAGE12醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書(shū)設(shè)置單位（蓋章）組建負(fù)責(zé)人簽字登記號(hào)□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)申請(qǐng)日期年月日批準(zhǔn)文號(hào)字（）第號(hào)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制

填表說(shuō)明1．此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》時(shí)專用。2．表1醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)生部衛(wèi)辦發(fā)[2002]117號(hào)《關(guān)于下發(fā)〈衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）代碼分類(lèi)代碼證〉的通知》的有關(guān)規(guī)定填寫(xiě)。3．表1隸屬關(guān)系在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4．表1所有制形式分類(lèi)性質(zhì)在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5．表1服務(wù)對(duì)象填寫(xiě)要求同4。6．表1法定代表人醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫(xiě)其法人代表姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無(wú)法人地位，則填寫(xiě)具有法人地位的主管單位的法人代表姓名。7．表2在診療科目代碼前的□內(nèi)用劃“√”方式填報(bào)。8．表2醫(yī)療機(jī)構(gòu)如在某項(xiàng)一級(jí)科目下未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)一級(jí)科目。如劃分并開(kāi)展二級(jí)科目診療活動(dòng)，應(yīng)填報(bào)二級(jí)科目。在某科目下只開(kāi)展門(mén)診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門(mén)診”字樣。9．表2開(kāi)展?？萍膊≡\療的機(jī)構(gòu)，如其他診療科目未能涵蓋該?？萍膊〉?，應(yīng)填報(bào)?？萍膊∷鶎俚目颇浚⒃趥渥谧⒚鲗？萍膊∶Q。如填報(bào)“骨科”并于備注欄注明“頸椎病”。10．表3在每項(xiàng)空格中填寫(xiě)相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。11．表3管理人員指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級(jí)管理人員，財(cái)會(huì)人員除外。12．表3康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。13．表4普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫(xiě)。表1醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）分類(lèi)性質(zhì)（1）政府舉辦的非營(yíng)利性（2）其他非營(yíng)利性（3）營(yíng)利性（4）其他（）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)+境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼□□□□□□法定代表人姓名性別□男□女主要負(fù)責(zé)人姓名性別□男□女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積平方米建筑面積平方米建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積平方米資金總計(jì)萬(wàn)元固定資金萬(wàn)元流動(dòng)資金萬(wàn)元服務(wù)方式□門(mén)診□急診□住院□家庭病床□巡診□其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注表2-1醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表（一）在□中劃“√”代碼診療科目備注代碼診療科目備注□01預(yù)防保健科□07.05小兒心臟病專業(yè)□02全科醫(yī)療科□07.06小兒腎病專業(yè)□07.07小兒血液病專業(yè)□03.內(nèi)科□07.08小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)□03.01呼吸內(nèi)科專業(yè)□07.09小兒內(nèi)分泌專業(yè)□03.02消化內(nèi)科專業(yè)□07.10小兒遺傳病專業(yè)□03.03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)□07.11小兒免疫專業(yè)□03.04心血管內(nèi)科專業(yè)□07.12其他□03.05血液內(nèi)科專業(yè)□03.06腎病學(xué)專業(yè)□08.小兒外科□03.07內(nèi)分泌專業(yè)□08.01小兒普通外科專業(yè)□03.08免疫學(xué)專業(yè)□08.02小兒骨科專業(yè)□03.09變態(tài)反應(yīng)專業(yè)□08.03小兒泌尿外科專業(yè)□03.10老年病專業(yè)□08.04小兒胸心外科專業(yè)□03.11其他□08.05小兒神經(jīng)外科專業(yè)□08.06其他□04.外科□04.01普通外科專業(yè)□09.兒童保健科□04.01肝臟移植項(xiàng)目□09.01兒童生長(zhǎng)發(fā)育專業(yè)□04.01胰腺移植項(xiàng)目□09.02兒童營(yíng)養(yǎng)專業(yè)□04.01小腸移植項(xiàng)目□09.03兒童心理衛(wèi)生專業(yè)□04.02神經(jīng)外科專業(yè)□09.04兒童五官保健專業(yè)□04.03骨科專業(yè)□09.05兒童康復(fù)專業(yè)□04.04泌尿外科專業(yè)□09.06其他□04.04腎臟移植項(xiàng)目□04.05胸外科專業(yè)□10.眼科□04.05肺臟移植項(xiàng)目□04.06心臟大血管外科專業(yè)□11.耳鼻咽喉科□04.06心臟移植項(xiàng)目□11.01耳科專業(yè)□04.07燒傷科專業(yè)□11.02鼻科專業(yè)□04.08整形外科專業(yè)□11.03咽喉科專業(yè)□04.09其他□11.04其他□05.婦產(chǎn)科□12.口腔科□05.01婦科專業(yè)□12.01口腔內(nèi)科專業(yè)□05.02產(chǎn)科專業(yè)□12.02口腔頜面外科專業(yè)□05.03計(jì)劃生育專業(yè)□12.03正畸專業(yè)□05.04優(yōu)生學(xué)專業(yè)□12.04口腔修復(fù)專業(yè)□05.05生殖健康與不孕癥專業(yè)□12.05口腔預(yù)防保健專業(yè)□05.06其他□12.06其他□06.婦女保健科□13.皮膚科□06.01青春期保健專業(yè)□13.01皮膚病專業(yè)□06.02圍產(chǎn)期保健專業(yè)□13.02性傳播疾病專業(yè)□06.03更年期保健專業(yè)□13.03其他□06.04婦女心理衛(wèi)生專業(yè)□06.05婦女營(yíng)養(yǎng)專業(yè)□14.醫(yī)療美容科□06.06其他□14.01美容外科□07.兒科□14.02美容牙科□07.01新生兒專業(yè)□14.03美容皮膚科□07.02小兒傳染病專業(yè)□14.04美容中醫(yī)科□07.03小兒消化專業(yè)□07.04小兒呼吸專業(yè)表2-2醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表（二）代碼診療科目備注代碼診療科目備注□15.精神科□31.病理科□15.01精神病專業(yè)□15.02精神衛(wèi)生專業(yè)□32.醫(yī)學(xué)影像科□15.03藥物依賴專業(yè)□32.01X線診斷專業(yè)□15.04精神康復(fù)專業(yè)□32.02CT診斷專業(yè)□15.05社區(qū)防治專業(yè)□32.03磁共振成像診斷專業(yè)□15.06臨床心理專業(yè)□32.04核醫(yī)學(xué)專業(yè)□15.07司法精神專業(yè)□32.05超聲診斷專業(yè)□15.08其他□32.06心電診斷專業(yè)□32.07腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□16.傳染科□32.08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□16.01腸道傳染病專業(yè)□32.09介入放射學(xué)專業(yè)□16.02呼吸道傳染病專業(yè)□32.10放射治療專業(yè)□16.03肝炎專業(yè)□32.11其他□16.04蟲(chóng)媒傳染病專業(yè)□16.05動(dòng)物源性傳染病專業(yè)□50.中醫(yī)科□16.06蠕蟲(chóng)病專業(yè)□50.01內(nèi)科專業(yè)□16.07其他□50.02外科專業(yè)□50.03婦產(chǎn)科專業(yè)□17.結(jié)核病科□50.04兒科專業(yè)□50.05皮膚科專業(yè)□18.地方病科□50.06眼科專業(yè)□50.07耳鼻咽喉科專業(yè)□19.腫瘤科□50.08口腔科專業(yè)□50.09腫瘤科專業(yè)□20.急診醫(yī)學(xué)科□50.10骨傷科專業(yè)□50.11肛腸科專業(yè)□21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科□50.12老年病科專業(yè)□50.13針灸科專業(yè)□22.運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科□50.14推拿科專業(yè)□50.15康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)□23.職業(yè)病科□50.16急診科專業(yè)□23.01職業(yè)中毒專業(yè)□50.17預(yù)防保健科專業(yè)□23.02塵肺專業(yè)□50.18其他□23.03放射病專業(yè)□23.04物理因素?fù)p傷專業(yè)□51.民族醫(yī)學(xué)科□23.05職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè)□51.01維吾爾醫(yī)學(xué)□23.06其他□51.02藏醫(yī)學(xué)□51.03蒙醫(yī)學(xué)□24.臨終關(guān)懷科□51.04彝醫(yī)學(xué)□51.05傣醫(yī)學(xué)□25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科□51.06其他□26.麻醉科□52.中西醫(yī)結(jié)合科61重癥監(jiān)護(hù)室□27.疼痛科99管理科室99.1感染管理科□30.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科□30.01臨床體液、血液專業(yè)□30.02臨床微生物學(xué)專業(yè)□30.03臨床化學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)□30.04臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)□30.05臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)專業(yè)□30.06其他表3-1人員情況（一）職工：總數(shù)其中衛(wèi)生：技術(shù)人員數(shù)其他技術(shù)：人員數(shù)行政后勤：人員數(shù)中醫(yī)醫(yī)生主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師中醫(yī)士西醫(yī)醫(yī)生主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師西醫(yī)士中藥人員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士西藥人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士檢驗(yàn)人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士口腔技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士其他衛(wèi)技人員中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師其他技師其中：營(yíng)養(yǎng)師助產(chǎn)士其他技士其中：營(yíng)養(yǎng)士其他中醫(yī)其他初級(jí)衛(wèi)技人員其中：中醫(yī)學(xué)徒一技之長(zhǎng)研究人員研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教學(xué)人員教授副教授講師助教表3-2人員情況（二）管理人員主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師中醫(yī)士主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師西醫(yī)師西醫(yī)士主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥師中藥士主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥師西藥士主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士主任技師副主任技師主管技師技師技士其他技術(shù)人員其中：高級(jí)中級(jí)初級(jí)無(wú)職稱人員工程技術(shù)人員高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員財(cái)會(huì)人員高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員其他人員高級(jí)職稱：中級(jí)職稱：工人：康復(fù)治療人員：鄉(xiāng)村醫(yī)生：村衛(wèi)生員：表4儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量大型儀器設(shè)備（1）伽瑪?shù)叮?2）腹腔鏡（手術(shù)用）（2）核磁共振成像儀（MRI）（13）碎石機(jī)（3）全身CT（14）彩色多普勒成像儀（4）頭部CT（15）自動(dòng)生化分析儀（10萬(wàn)元以上）（5）鈷-60治療機(jī)（16）血液透析機(jī)（6）加速器（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（7）500mAX光機(jī)（18）PET（8）800mAX光機(jī)（19）X刀（9）1000mA以上X光機(jī)（20）超高速CT（UFCT）（10）r照相機(jī)（21）眼科準(zhǔn)分子激光治療儀（11）體外循環(huán)機(jī)普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。表5提交文件、證件和上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記提交的文件證件上級(jí)主管部門(mén)簽署意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽字年月日（公章）

表6審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)、局長(zhǎng)核批審查人員意見(jiàn)簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)簽字：年月日局長(zhǎng)核批簽字：年月日表7核準(zhǔn)登記事項(xiàng)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)：□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別：名稱：地址：郵編：□□□□□□法定代表人：(主要負(fù)責(zé)人)：所有制形式：分類(lèi)性質(zhì)：注冊(cè)資金（資本）：職工人數(shù)：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：占地面積：m2建筑面積：診療科目：床位數(shù)：牙椅數(shù)：執(zhí)業(yè)