循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的癥狀和體征-課件

循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的

主要癥狀和體征循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的

主要癥狀和體征1循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的癥狀和體征-課件2循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的癥狀和體征-課件3循環(huán)系統(tǒng)疾病血液動(dòng)力學(xué)改變臨床癥狀和體征循環(huán)系統(tǒng)疾病血液動(dòng)力學(xué)改變臨床癥狀和體征4

---心臟瓣膜病：由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄及（或）關(guān)閉不全。---血液動(dòng)力學(xué)的改變主要基于心臟各瓣膜的受累程度而導(dǎo)致的血流機(jī)械障礙和/或返流。臨床最常見的受累瓣膜為二尖瓣，其次為主動(dòng)脈瓣。心臟瓣膜病心臟瓣膜病5二尖瓣狹窄各種原因?qū)е碌亩獍臧耆~交界處的粘連、融合；瓣葉的增厚、攣縮、纖維化、鈣化；腱索及乳頭肌的粘連、縮短和融合導(dǎo)致二尖瓣瓣口面積縮小---二尖瓣狹窄。正常二尖瓣口面積約4.0-6.0cm2輕度狹窄：≤2.0

cm2中度狹窄：≤1.5cm2重度狹窄：≤1.0cm2二尖瓣狹窄各種原因?qū)е碌亩獍臧耆~交界處的粘連、融合；6病因和病理病因風(fēng)濕性心臟病老年性退行性病變先天性其他：SLE，硬皮病，類風(fēng)關(guān)等病理生理左房壓↑→肺靜脈↑→肺小A反應(yīng)性收縮、硬化→肺A高壓→右室肥厚、三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全→右心衰左房代償期：輕中度---左房壓增高---代償性肥厚、擴(kuò)大、左房失代償期：慢性肺淤血；急性肺水腫右心衰竭期：肺動(dòng)脈高壓---右室肥厚、擴(kuò)張---衰竭病因和病理病因7臨床癥狀左房代償期---無、輕微，能進(jìn)行一般的體力活動(dòng)左房衰竭期---呼吸困難（勞力性呼吸困難，端坐呼吸，陣發(fā)性夜間呼吸困難，肺水腫）咳嗽（干咳，夜間睡眠及勞累后加重）咯血（大量鮮血、血性痰、粉紅色泡沫樣痰）疲乏、聲音嘶啞、吞咽困難、動(dòng)脈栓塞右心受累期---呼吸困難、紫紺肺梗塞右心衰竭（上腹?jié)q滿、食欲減退、下肢浮腫）臨床癥狀左房代償期---無、輕微，能進(jìn)行一般的體力活動(dòng)8體征左房代償期視診---二尖瓣面容-兩顴部小血管擴(kuò)張呈紫紅色-口唇輕度發(fā)紺體征左房代償期9左房代償期觸診---心尖部可及舒張期震顫,心尖搏動(dòng)正常或不明顯?？墼\---心濁音界腰部向左擴(kuò)大，呈梨形。體征左房代償期體征10左房代償期聽診---1.特征性心尖區(qū)S1亢進(jìn)

2.二尖瓣開瓣音（緊隨S2之后、高調(diào)、清脆、短促、響亮）

3.心尖部舒張中晚期隆隆樣（滾筒樣）雜音，局限，不傳導(dǎo)，左側(cè)臥位增強(qiáng)4.肺動(dòng)脈瓣區(qū)S2亢進(jìn)、分裂-收縮早期喀喇音5.肺底部可及濕啰音體征左房代償期體征11體征左房衰竭期肺動(dòng)脈高壓---Graham-Steell雜音（相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全-肺動(dòng)脈瓣區(qū)舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音，吸氣末增強(qiáng)、呼氣末減弱）右心受累期心尖搏動(dòng)彌散功能性三尖瓣關(guān)閉不全-三尖瓣區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音右心衰竭：舒張期奔馬律，體循環(huán)淤血（頸靜脈怒張、搏動(dòng)，肝頸回流征陽(yáng)性，肝腫大，腹水，下肢浮腫）體征左房衰竭期12二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣結(jié)構(gòu)包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索與乳頭肌，其中任何一部分的器質(zhì)性損害或功能失調(diào)，均可引起關(guān)閉不全。嚴(yán)重程度評(píng)估：1.最大返流面積/左房面積%2.左房?jī)?nèi)最大反流束面積輕度：<20%<4cm2中度：20%-40%4-8cm2中重度：40%-60%重度：>60%>8cm2二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣結(jié)構(gòu)包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索13病因和病理病因瓣葉：風(fēng)濕性損害（1/3）、二尖瓣脫垂、感染性心內(nèi)膜炎、肥厚型心肌病、先心；瓣環(huán)擴(kuò)大：任何病因引起的左室增大或左心衰；腱索：先天性或獲得性；乳頭?。喝毖孕呐K病。病理生理急性：（收縮期）血液反流左房+肺靜脈血流→左房、左室容量↑、壓力驟升→肺淤血、肺水腫→肺動(dòng)脈高壓、右心衰慢性：左室代償期：左室舒張末期容量增大、左室離心性肥厚→EF可正常。左室衰竭期：左房、左室舒張末壓增高→左房擴(kuò)大→肺淤血、肺水腫右室衰竭期：肺動(dòng)脈高壓→右室肥厚、擴(kuò)張→衰竭病因和病理病因14臨床癥狀急性：輕度--勞力性呼吸困難；重度—急性左心衰，肺水腫，心源性休克。慢性：左室代償期---無癥狀（10年）或輕度心悸左室衰竭期---疲勞、乏力、頭昏（心排量降低，外周供血不足）呼吸困難（肺淤血）心悸（心排量降低-代償性心率增快或并發(fā)心律失常）其他（相關(guān)疾病癥狀，嚴(yán)重左室、左房增大引發(fā)的壓迫癥狀）右心衰竭期臨床癥狀急性：15體征急性：心尖搏動(dòng)呈高動(dòng)力型P2亢進(jìn)，?？杉癝4心尖區(qū)收縮期低調(diào)雜音心尖區(qū)S3和舒張期隆隆樣雜音（反流嚴(yán)重）體征急性：16體征-慢性左室代償期視診---心尖搏動(dòng)移向左下觸診---抬舉性搏動(dòng)扣診---心濁音界左移體征-慢性左室代償期17體征左室代償期聽診1.心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音（>3/6、粗糙、高調(diào)、往往掩蓋S1），可向左腋下傳導(dǎo)。2.心尖部舒張中期雜音（舒張期血流速度和流量增加）3.A2提前，P2亢進(jìn)（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉提前）4.S3亢進(jìn)---中重度二尖瓣關(guān)閉不全的特征性體征體征左室代償期18左室衰竭期心尖區(qū)彌散性搏動(dòng)心尖區(qū)全收縮期雜音可減輕，而P2進(jìn)一步亢進(jìn)心尖區(qū)舒張期奔馬律兩肺基底細(xì)濕羅音右室衰竭期體征左室衰竭期體征19二尖瓣脫垂

心臟收縮期二尖瓣瓣膜的一葉或二葉向左心房膨出，影響二尖瓣關(guān)閉。病因原發(fā)性：粘液性變使瓣葉膨大繼發(fā)性：遺傳性結(jié)締組織病病理生理常累及后葉二尖瓣脫垂

心臟收縮期二尖瓣瓣膜的一葉或二葉向左心房膨出，20臨床表現(xiàn)和體征臨床表現(xiàn)不典型胸痛心悸自主神經(jīng)功能失調(diào)：焦慮、易激動(dòng)、乏力、過度換氣眩暈或暈厥體征女性多見，伴瘦長(zhǎng)體型收縮中期喀喇音及收縮中晚期雜音深吸氣、坐位或直立位，喀喇音提前、雜音變長(zhǎng)并響亮（左室舒張末期容量減少-脫垂加重）。臨床表現(xiàn)和體征臨床表現(xiàn)21主動(dòng)脈瓣狹窄正常主動(dòng)脈瓣口面積≥3cm2輕度狹窄1.5－3.0cm2中度狹窄1.0－1.5cm2重度＜0.8cm2主動(dòng)脈瓣狹窄正常主動(dòng)脈瓣口面積≥3cm222病因風(fēng)濕性心臟病-單純累及主動(dòng)脈瓣者少見先天性發(fā)育異常-最常見為二瓣畸形（>50%），發(fā)展緩慢老年退行性動(dòng)脈粥樣硬化性其他：感染性心內(nèi)膜炎伴贅生物形成病理生理左室代償期：左室/主動(dòng)脈壓力階差增大（輕度5-20，中度20-50，重度>50mmHg）→左室收縮負(fù)荷加重→向心性肥大→心搏量正常失代償期：左室舒張末期容量增加→室壁應(yīng)力增高、心肌缺血和纖維化→左心功能減退→肺淤血→肺動(dòng)脈高壓→累及右心

病因和病理病因病因和病理23嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄引起的心肌缺血機(jī)制：1.心肌耗O2增加2.心肌毛細(xì)血管密度相對(duì)減少3.心內(nèi)膜下冠脈受壓4.冠脈灌注壓降低嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄引起的心肌缺血機(jī)制：24臨床癥狀左室代償期可多年無癥狀，但尸解發(fā)現(xiàn)5%的主動(dòng)脈瓣狹窄患者發(fā)生猝死左室失代償期呼吸困難：勞力型→陣發(fā)性夜間呼吸困難→端坐呼吸→急性肺水腫心絞痛：常提示重度狹窄（瓣口面積<0.8cm2），50%的40歲以上患者合并冠心?。炟剩憾嘁娪趧趧?dòng)后、臥位-直立位，黑朦或短暫的意識(shí)喪失（腦缺血）。（心肌缺血加重，外周血管阻力降低，心律失?！w循環(huán)A壓↓→腦循環(huán)灌注壓↓）心力衰竭心性猝死：急性心肌缺血誘發(fā)的心室顫動(dòng)或心臟驟停臨床癥狀左室代償期25體征左室代償期視診---心尖搏動(dòng)向左下移位觸診---主動(dòng)脈瓣區(qū)可及收縮期震顫扣診---心界向左下擴(kuò)大聽診1.心尖部S1減弱或正常，主動(dòng)脈瓣區(qū)S2減弱并可有逆向分裂，可及S4。2.主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期響亮（>3/6）、粗糙、高調(diào)、吹風(fēng)樣雜音，向兩側(cè)頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈傳導(dǎo)。體征左室代償期26體征左室失代償期心尖區(qū)2-3/6收縮期吹風(fēng)樣雜音（左室擴(kuò)大-相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全）心尖區(qū)S4奔馬律（左心功能不全）細(xì)遲脈（收縮壓和脈壓均下降）體征左室失代償期27主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全28病因急性：感染性心內(nèi)膜炎、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇瘤破裂、人工瓣膜置換術(shù)后慢性：風(fēng)濕性心臟病（60%-80%）、感染性心內(nèi)膜炎，先天性畸形、類風(fēng)關(guān)、強(qiáng)直性脊柱炎、高血壓性心臟病、梅毒性主動(dòng)脈炎病理生理急性：左室容量負(fù)荷急劇增加→急性擴(kuò)張受到限制→LVDEP明顯增高→冠脈血流量降低、左心衰竭、急性肺水腫慢性代償期：左室容量負(fù)荷過重-舒張末壓增高-左室擴(kuò)張/心內(nèi)膜下缺血慢性失代償期：數(shù)年--收縮功能受損--肺淤血病因和病理病因病因和病理29臨床癥狀急性發(fā)病肺水腫有劇烈胸痛時(shí)提示主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤可能慢性代償期無明顯癥狀，代償期可長(zhǎng)達(dá)20-30年慢性失代償期心絞痛---臥位多見，伴血壓升高、心率加快左心功能不全---肺淤血、肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭猝死---多由惡性心律失常引起充血性心力衰竭，病情發(fā)展迅速，不救治常在2-3年內(nèi)死亡臨床癥狀急性發(fā)病30體征急性主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音，性質(zhì)由不同原發(fā)病因決定（主A與左心室壓差快速下降）雜音多限于舒張?jiān)缰衅?，心功能不全者雜音明顯減輕、消失Austin-Flint雜音心尖區(qū)S1減弱或消失，P2亢進(jìn)心功能不全時(shí)可產(chǎn)生病理性S3及舒張期奔馬律心功能不全時(shí)可出現(xiàn)交替脈體征31體征慢性：左室代償期視診---心尖搏動(dòng)向左下移位，范圍較廣。觸診---心尖搏動(dòng)左下移位且增強(qiáng)、呈抬舉性?？墼\---心濁音界移向左下擴(kuò)大，心腰明顯，呈靴形心。體征慢性：32體征左室代償期聽診1.

S1減弱，A2減弱或消失。2.主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)舒張?jiān)缙跐娝畼踊驀@氣樣雜音，向心尖區(qū)傳導(dǎo)，坐位前傾吸氣后可加重體征左室代償期33左室代償期聽診3.Austin-Flint雜音：見于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，心尖區(qū)低調(diào)、短促舒張中期隆隆樣雜音，收縮期前加重4.主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音：見于重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，2-3/6，吹風(fēng)樣，噴射性（心搏量增多，擴(kuò)張已擴(kuò)大的主A）外周血管征：脈壓差增大---點(diǎn)頭征、水沖脈、槍擊音、毛細(xì)血管搏動(dòng)征左室失代償期除上述體征外，可有心尖區(qū)S3奔馬律體征左室代償期體征34心包積液病因感染性：結(jié)核性、化膿性、真菌性免疫-變態(tài)反應(yīng)與結(jié)締組織病：風(fēng)濕性、類風(fēng)關(guān)、SLE代謝、內(nèi)分泌疾病：尿毒癥性、痛風(fēng)性、糖尿病、膽固醇性病理生理正常心包內(nèi)含30-50ml漿液性液體；少量：<500ml；中：500-1000ml；大：>1000ml急性積液大于150ml即可引起血液動(dòng)力學(xué)障礙；慢性滲出（1000-2000ml）也可能無臨床癥狀左心充盈受限-心搏出量銳減、肺循環(huán)-淤血；右心充盈受限---體循環(huán)淤血心包填塞：心包腔壓力增高-心室容量進(jìn)行性減少-心室舒張壓上升心包積液病因35臨床癥狀及體征癥狀小、中量慢性積液可無臨床癥狀心包填塞：胸前區(qū)不適以及胸部臨近組織器官受壓癥狀，咳嗽、氣促、心動(dòng)過速、嘶啞、吞咽困難呼吸困難是心包填塞的重要癥狀臨床癥狀及體征癥狀36體征視診---心尖搏動(dòng)減弱或消失，頸靜脈怒張。觸診---心尖搏動(dòng)減弱或觸不到，脈搏快、小，有奇脈（吸氣時(shí)脈搏減弱）。扣診---濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，心濁音界隨體位改變。聽診---心音低遠(yuǎn)而快，心包摩擦音其他-支氣管呼吸音（EWART征）-脈壓變小-肝頸回流征陽(yáng)性體征37心功能不全定義由不同病因的心血管疾病所致的心臟損害，特別是心室肌收縮和/或舒張功能受損時(shí)，在有適量靜脈回流的情況下，心臟不能維持足夠的排血量，并導(dǎo)致周身組織灌注量減少，肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血的一組臨床癥候群。心功能不全定義38慢性心力衰竭的臨床癥狀和體征左心功能不全病因：高心、冠心病、主閉和二閉等。病理生理：肺循環(huán)淤血癥狀疲勞、乏力呼吸困難：勞力性-夜間陣發(fā)性-端坐呼吸-嗜睡、煩躁咳嗽、咳痰、咯血少尿及腎功能損害體征紫紺、端坐呼吸左室增大，S1減弱，P2亢進(jìn)心尖區(qū)舒張期奔馬律肺部羅音慢性心力衰竭的臨床癥狀和體征左心功能不全39右心功能不全病因：多繼發(fā)于左心功能不全，也可有肺心及先心等引起。病理生理：體循環(huán)及門靜脈淤血。癥狀：右上腹脹痛，胃腸道癥狀呼吸困難：繼發(fā)于左心衰，分流性先心患者。體征：紫紺頸靜脈怒張右心室擴(kuò)大三尖瓣區(qū)收縮期雜音：相對(duì)關(guān)閉不全肝腫大、壓痛，肝頸回流征陽(yáng)性水腫，可有胸腹水（體靜脈壓力增高）右心功能不全病因：多繼發(fā)于左心功能不全，也可有肺心及先心等引40全心功能不全病因：多由左心功能不全發(fā)展所致，也見于心肌炎、心肌病。病理生理：肺循環(huán)及體循環(huán)淤血癥狀及體征：右心和左心功能不全的綜合體現(xiàn)，常以一側(cè)為主。全心功能不全病因：多由左心功能不全發(fā)展所致，也見于心肌炎、心41急性心力衰竭心臟在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生心肌收縮力明顯下降或心室容量負(fù)荷加重而導(dǎo)致的急性心排血量減少。常見于急性心肌梗死、急性瓣膜功能不全和高血壓危象、慢性心臟病病情惡化。急性左心衰多見，急性右心衰較少見（肺栓塞、右室心梗）。病理生理：心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱或急性反流→心排量↓→左室舒張末壓↑→肺靜脈壓↑→肺毛細(xì)血管壓↑→液體滲入肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)→肺水腫急性心力衰竭心臟在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生心肌收縮力明顯下降或心室容量負(fù)42急性左心衰竭癥狀和體征

癥狀：急性肺水腫和心源性休克

發(fā)病期：呼吸短促、焦慮、皮膚蒼白、濕冷、心率增快

間質(zhì)內(nèi)肺水腫期：頻繁咳嗽、呼吸極度困難、肺部哮鳴音、細(xì)濕羅音肺泡內(nèi)水腫期：粉紅色泡沫痰、雙肺水泡音、哮鳴音

休克期：血壓下降、脈搏細(xì)速、冷汗淋漓、意識(shí)模糊臨終期：呼吸、心律紊亂、瀕于死亡

體征：-S1減弱，HR快，交替脈、室性奔馬律、P2亢進(jìn)-肺部濕性啰音和哮鳴音急性左心衰竭癥狀和體征癥狀：43病例討論施某，女，62歲。因心悸、下肢浮腫、腹脹納呆2月，咳嗽、氣促2天入院。患者有風(fēng)濕性心臟病史7年，長(zhǎng)期服用強(qiáng)心利尿藥物，近來自覺病情加重，不能平臥。查體：血壓130/65mmHg，呼吸喘促，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，雙肺底聞細(xì)濕羅音，心界向左右增大，心率120次／分，律整，心尖區(qū)可聞及3/6級(jí)舒張期隆隆樣雜音和主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)舒張?jiān)缙趪@氣樣雜音，向心尖區(qū)傳導(dǎo)。肝肋下2cm，肝頸靜脈回流征（+），腹水征（＋），雙下肢浮腫。Q1:診斷?Q2:診斷依據(jù)？病例討論施某，女，62歲。因心悸、下肢浮腫、腹脹納呆2月，44Thankyou!Thankyou!45循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的

主要癥狀和體征循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的

主要癥狀和體征46循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的癥狀和體征-課件47循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的癥狀和體征-課件48循環(huán)系統(tǒng)疾病血液動(dòng)力學(xué)改變臨床癥狀和體征循環(huán)系統(tǒng)疾病血液動(dòng)力學(xué)改變臨床癥狀和體征49

---心臟瓣膜?。河捎谘装Y、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄及（或）關(guān)閉不全。---血液動(dòng)力學(xué)的改變主要基于心臟各瓣膜的受累程度而導(dǎo)致的血流機(jī)械障礙和/或返流。臨床最常見的受累瓣膜為二尖瓣，其次為主動(dòng)脈瓣。心臟瓣膜病心臟瓣膜病50二尖瓣狹窄各種原因?qū)е碌亩獍臧耆~交界處的粘連、融合；瓣葉的增厚、攣縮、纖維化、鈣化；腱索及乳頭肌的粘連、縮短和融合導(dǎo)致二尖瓣瓣口面積縮小---二尖瓣狹窄。正常二尖瓣口面積約4.0-6.0cm2輕度狹窄：≤2.0

cm2中度狹窄：≤1.5cm2重度狹窄：≤1.0cm2二尖瓣狹窄各種原因?qū)е碌亩獍臧耆~交界處的粘連、融合；51病因和病理病因風(fēng)濕性心臟病老年性退行性病變先天性其他：SLE，硬皮病，類風(fēng)關(guān)等病理生理左房壓↑→肺靜脈↑→肺小A反應(yīng)性收縮、硬化→肺A高壓→右室肥厚、三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全→右心衰左房代償期：輕中度---左房壓增高---代償性肥厚、擴(kuò)大、左房失代償期：慢性肺淤血；急性肺水腫右心衰竭期：肺動(dòng)脈高壓---右室肥厚、擴(kuò)張---衰竭病因和病理病因52臨床癥狀左房代償期---無、輕微，能進(jìn)行一般的體力活動(dòng)左房衰竭期---呼吸困難（勞力性呼吸困難，端坐呼吸，陣發(fā)性夜間呼吸困難，肺水腫）咳嗽（干咳，夜間睡眠及勞累后加重）咯血（大量鮮血、血性痰、粉紅色泡沫樣痰）疲乏、聲音嘶啞、吞咽困難、動(dòng)脈栓塞右心受累期---呼吸困難、紫紺肺梗塞右心衰竭（上腹?jié)q滿、食欲減退、下肢浮腫）臨床癥狀左房代償期---無、輕微，能進(jìn)行一般的體力活動(dòng)53體征左房代償期視診---二尖瓣面容-兩顴部小血管擴(kuò)張呈紫紅色-口唇輕度發(fā)紺體征左房代償期54左房代償期觸診---心尖部可及舒張期震顫,心尖搏動(dòng)正?；虿幻黠@?？墼\---心濁音界腰部向左擴(kuò)大，呈梨形。體征左房代償期體征55左房代償期聽診---1.特征性心尖區(qū)S1亢進(jìn)

2.二尖瓣開瓣音（緊隨S2之后、高調(diào)、清脆、短促、響亮）

3.心尖部舒張中晚期隆隆樣（滾筒樣）雜音，局限，不傳導(dǎo)，左側(cè)臥位增強(qiáng)4.肺動(dòng)脈瓣區(qū)S2亢進(jìn)、分裂-收縮早期喀喇音5.肺底部可及濕啰音體征左房代償期體征56體征左房衰竭期肺動(dòng)脈高壓---Graham-Steell雜音（相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全-肺動(dòng)脈瓣區(qū)舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音，吸氣末增強(qiáng)、呼氣末減弱）右心受累期心尖搏動(dòng)彌散功能性三尖瓣關(guān)閉不全-三尖瓣區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音右心衰竭：舒張期奔馬律，體循環(huán)淤血（頸靜脈怒張、搏動(dòng)，肝頸回流征陽(yáng)性，肝腫大，腹水，下肢浮腫）體征左房衰竭期57二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣結(jié)構(gòu)包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索與乳頭肌，其中任何一部分的器質(zhì)性損害或功能失調(diào)，均可引起關(guān)閉不全。嚴(yán)重程度評(píng)估：1.最大返流面積/左房面積%2.左房?jī)?nèi)最大反流束面積輕度：<20%<4cm2中度：20%-40%4-8cm2中重度：40%-60%重度：>60%>8cm2二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣結(jié)構(gòu)包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索58病因和病理病因瓣葉：風(fēng)濕性損害（1/3）、二尖瓣脫垂、感染性心內(nèi)膜炎、肥厚型心肌病、先心；瓣環(huán)擴(kuò)大：任何病因引起的左室增大或左心衰；腱索：先天性或獲得性；乳頭?。喝毖孕呐K病。病理生理急性：（收縮期）血液反流左房+肺靜脈血流→左房、左室容量↑、壓力驟升→肺淤血、肺水腫→肺動(dòng)脈高壓、右心衰慢性：左室代償期：左室舒張末期容量增大、左室離心性肥厚→EF可正常。左室衰竭期：左房、左室舒張末壓增高→左房擴(kuò)大→肺淤血、肺水腫右室衰竭期：肺動(dòng)脈高壓→右室肥厚、擴(kuò)張→衰竭病因和病理病因59臨床癥狀急性：輕度--勞力性呼吸困難；重度—急性左心衰，肺水腫，心源性休克。慢性：左室代償期---無癥狀（10年）或輕度心悸左室衰竭期---疲勞、乏力、頭昏（心排量降低，外周供血不足）呼吸困難（肺淤血）心悸（心排量降低-代償性心率增快或并發(fā)心律失常）其他（相關(guān)疾病癥狀，嚴(yán)重左室、左房增大引發(fā)的壓迫癥狀）右心衰竭期臨床癥狀急性：60體征急性：心尖搏動(dòng)呈高動(dòng)力型P2亢進(jìn)，常可及S4心尖區(qū)收縮期低調(diào)雜音心尖區(qū)S3和舒張期隆隆樣雜音（反流嚴(yán)重）體征急性：61體征-慢性左室代償期視診---心尖搏動(dòng)移向左下觸診---抬舉性搏動(dòng)扣診---心濁音界左移體征-慢性左室代償期62體征左室代償期聽診1.心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音（>3/6、粗糙、高調(diào)、往往掩蓋S1），可向左腋下傳導(dǎo)。2.心尖部舒張中期雜音（舒張期血流速度和流量增加）3.A2提前，P2亢進(jìn)（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉提前）4.S3亢進(jìn)---中重度二尖瓣關(guān)閉不全的特征性體征體征左室代償期63左室衰竭期心尖區(qū)彌散性搏動(dòng)心尖區(qū)全收縮期雜音可減輕，而P2進(jìn)一步亢進(jìn)心尖區(qū)舒張期奔馬律兩肺基底細(xì)濕羅音右室衰竭期體征左室衰竭期體征64二尖瓣脫垂

心臟收縮期二尖瓣瓣膜的一葉或二葉向左心房膨出，影響二尖瓣關(guān)閉。病因原發(fā)性：粘液性變使瓣葉膨大繼發(fā)性：遺傳性結(jié)締組織病病理生理常累及后葉二尖瓣脫垂

心臟收縮期二尖瓣瓣膜的一葉或二葉向左心房膨出，65臨床表現(xiàn)和體征臨床表現(xiàn)不典型胸痛心悸自主神經(jīng)功能失調(diào)：焦慮、易激動(dòng)、乏力、過度換氣眩暈或暈厥體征女性多見，伴瘦長(zhǎng)體型收縮中期喀喇音及收縮中晚期雜音深吸氣、坐位或直立位，喀喇音提前、雜音變長(zhǎng)并響亮（左室舒張末期容量減少-脫垂加重）。臨床表現(xiàn)和體征臨床表現(xiàn)66主動(dòng)脈瓣狹窄正常主動(dòng)脈瓣口面積≥3cm2輕度狹窄1.5－3.0cm2中度狹窄1.0－1.5cm2重度＜0.8cm2主動(dòng)脈瓣狹窄正常主動(dòng)脈瓣口面積≥3cm267病因風(fēng)濕性心臟病-單純累及主動(dòng)脈瓣者少見先天性發(fā)育異常-最常見為二瓣畸形（>50%），發(fā)展緩慢老年退行性動(dòng)脈粥樣硬化性其他：感染性心內(nèi)膜炎伴贅生物形成病理生理左室代償期：左室/主動(dòng)脈壓力階差增大（輕度5-20，中度20-50，重度>50mmHg）→左室收縮負(fù)荷加重→向心性肥大→心搏量正常失代償期：左室舒張末期容量增加→室壁應(yīng)力增高、心肌缺血和纖維化→左心功能減退→肺淤血→肺動(dòng)脈高壓→累及右心

病因和病理病因病因和病理68嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄引起的心肌缺血機(jī)制：1.心肌耗O2增加2.心肌毛細(xì)血管密度相對(duì)減少3.心內(nèi)膜下冠脈受壓4.冠脈灌注壓降低嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄引起的心肌缺血機(jī)制：69臨床癥狀左室代償期可多年無癥狀，但尸解發(fā)現(xiàn)5%的主動(dòng)脈瓣狹窄患者發(fā)生猝死左室失代償期呼吸困難：勞力型→陣發(fā)性夜間呼吸困難→端坐呼吸→急性肺水腫心絞痛：常提示重度狹窄（瓣口面積<0.8cm2），50%的40歲以上患者合并冠心?。炟剩憾嘁娪趧趧?dòng)后、臥位-直立位，黑朦或短暫的意識(shí)喪失（腦缺血）。（心肌缺血加重，外周血管阻力降低，心律失?！w循環(huán)A壓↓→腦循環(huán)灌注壓↓）心力衰竭心性猝死：急性心肌缺血誘發(fā)的心室顫動(dòng)或心臟驟停臨床癥狀左室代償期70體征左室代償期視診---心尖搏動(dòng)向左下移位觸診---主動(dòng)脈瓣區(qū)可及收縮期震顫扣診---心界向左下擴(kuò)大聽診1.心尖部S1減弱或正常，主動(dòng)脈瓣區(qū)S2減弱并可有逆向分裂，可及S4。2.主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期響亮（>3/6）、粗糙、高調(diào)、吹風(fēng)樣雜音，向兩側(cè)頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈傳導(dǎo)。體征左室代償期71體征左室失代償期心尖區(qū)2-3/6收縮期吹風(fēng)樣雜音（左室擴(kuò)大-相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全）心尖區(qū)S4奔馬律（左心功能不全）細(xì)遲脈（收縮壓和脈壓均下降）體征左室失代償期72主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全73病因急性：感染性心內(nèi)膜炎、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇瘤破裂、人工瓣膜置換術(shù)后慢性：風(fēng)濕性心臟?。?0%-80%）、感染性心內(nèi)膜炎，先天性畸形、類風(fēng)關(guān)、強(qiáng)直性脊柱炎、高血壓性心臟病、梅毒性主動(dòng)脈炎病理生理急性：左室容量負(fù)荷急劇增加→急性擴(kuò)張受到限制→LVDEP明顯增高→冠脈血流量降低、左心衰竭、急性肺水腫慢性代償期：左室容量負(fù)荷過重-舒張末壓增高-左室擴(kuò)張/心內(nèi)膜下缺血慢性失代償期：數(shù)年--收縮功能受損--肺淤血病因和病理病因病因和病理74臨床癥狀急性發(fā)病肺水腫有劇烈胸痛時(shí)提示主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤可能慢性代償期無明顯癥狀，代償期可長(zhǎng)達(dá)20-30年慢性失代償期心絞痛---臥位多見，伴血壓升高、心率加快左心功能不全---肺淤血、肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭猝死---多由惡性心律失常引起充血性心力衰竭，病情發(fā)展迅速，不救治常在2-3年內(nèi)死亡臨床癥狀急性發(fā)病75體征急性主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音，性質(zhì)由不同原發(fā)病因決定（主A與左心室壓差快速下降）雜音多限于舒張?jiān)缰衅?，心功能不全者雜音明顯減輕、消失Austin-Flint雜音心尖區(qū)S1減弱或消失，P2亢進(jìn)心功能不全時(shí)可產(chǎn)生病理性S3及舒張期奔馬律心功能不全時(shí)可出現(xiàn)交替脈體征76體征慢性：左室代償期視診---心尖搏動(dòng)向左下移位，范圍較廣。觸診---心尖搏動(dòng)左下移位且增強(qiáng)、呈抬舉性?？墼\---心濁音界移向左下擴(kuò)大，心腰明顯，呈靴形心。體征慢性：77體征左室代償期聽診1.

S1減弱，A2減弱或消失。2.主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)舒張?jiān)缙跐娝畼踊驀@氣樣雜音，向心尖區(qū)傳導(dǎo)，坐位前傾吸氣后可加重體征左室代償期78左室代償期聽診3.Austin-Flint雜音：見于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，心尖區(qū)低調(diào)、短促舒張中期隆隆樣雜音，收縮期前加重4.主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音：見于重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，2-3/6，吹風(fēng)樣，噴射性（心搏量增多，擴(kuò)張已擴(kuò)大的主A）外周血管征：脈壓差增大---點(diǎn)頭征、水沖脈、槍擊音、毛細(xì)血管搏動(dòng)征左室失代償期除上述體征外，可有心尖區(qū)S3奔馬律體征左室代償期體征79心包積液病因感染性：結(jié)核性、化膿性、真菌性免疫-變態(tài)反應(yīng)與結(jié)締組織?。猴L(fēng)濕性、類風(fēng)關(guān)、SLE代謝、內(nèi)分泌疾?。耗蚨景Y性、痛風(fēng)性、糖尿病、膽固醇性病理生理正常心包內(nèi)含30-50ml漿液性液體；少量：<500ml；中：500-1000ml；大：>1000ml急性積液大于150ml即可引起血液動(dòng)力學(xué)障礙；慢性滲出（1000-2000ml）也可能無臨床癥狀左心充盈受限-心搏出量銳減、肺循環(huán)-淤血；右心充盈受限---體循環(huán)淤血心包填塞：心包腔壓力增高-心室容量進(jìn)行性減少-心室舒張壓上升心包積液病因80臨床癥狀及體征癥狀小、中量慢性積液可無臨床癥狀心包填塞：胸前區(qū)不適以及胸部臨近組織器官受壓癥狀，咳嗽、氣促、心動(dòng)過速、嘶啞、吞咽困難呼吸困難是心包填塞的重要癥狀臨床癥狀及體征癥狀81體征視診---心尖搏動(dòng)減弱或消失，頸靜脈怒張。觸診---心尖搏動(dòng)減弱或觸不到，脈搏快、小，有奇脈（吸氣時(shí)脈搏減弱）?？墼\---濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，心濁音界隨體位改變。聽診---心音低遠(yuǎn)而快，心包摩擦音其他-支氣管呼吸音（EWART征）-脈壓變小-肝頸回流