精神分裂癥的臨床表現(xiàn)與診療

精神分裂癥

Schizophrenia典型病例（1）

李某，男，42歲，一年前因生意失敗，回北京借居在父母家。入院半年前的一個深夜，患者發(fā)現(xiàn)對面樓里有燈光照到自己的房間。此后漸漸發(fā)現(xiàn)街坊鄰里常?！霸捓镉性挕?，內(nèi)容多涉及患者的隱私，開始懷疑自己的房間被人錄音、攝像。入院前三個月，患者聽到腦子里有一個自稱“國家安全部少?！钡娜送约褐v話，聲稱他已成為“全國一號嫌犯”，正在對他實施全面監(jiān)控。后又出現(xiàn)一個自稱是“老書記”的女聲為患者辯解，說患者是一個好同志?！吧傩！迸c“書記”在許多方面都發(fā)表針鋒相對的意見，令患者不勝其煩。入院前半個月，患者多次走訪各個政府部門，要求“澄清事實”、“洗脫罪名”，并計劃給世界各大報章寫信，申訴自己“受人迫害”的經(jīng)過。入院診斷：精神分裂癥，偏執(zhí)型。精神分裂癥精神分裂癥的概念精神分裂癥的流行病學(xué)和病因?qū)W精神分裂癥的臨床表現(xiàn)和臨床分型精神分裂癥的診斷和鑒別診斷精神分裂癥的治療原則精神分裂癥的概念本病是一組病因未明的精神病多起病于青壯年常有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動的不協(xié)調(diào)一般無意識和智能障礙病程多遷延概念的分析何謂“分裂”精神活動本身的不協(xié)調(diào)認(rèn)識活動、情感活動和行為之間的不協(xié)調(diào)認(rèn)識活動、情感活動和行為內(nèi)部的不協(xié)調(diào)精神活動與周圍環(huán)境的不協(xié)調(diào)診斷的目的就在于尋找這些不協(xié)調(diào)概念的衍變(1)早發(fā)性癡呆Morel(1857)：將無外界原因而在青春期發(fā)病的精神衰退稱為“早發(fā)性癡呆”Kahlbaum(1874)：將具有特殊精神障礙并伴有全身肌肉緊張的病例稱為“緊張癥”Hecker(1871)：將發(fā)生于青春期具有荒謬、愚蠢行為的病例稱為“青春癡呆”Kraepelin(1896)：認(rèn)為上述描述并非獨立的疾病，而是同一疾病的不同類型。多發(fā)于青年，最終發(fā)展為衰退。稱為“早發(fā)性癡呆”概念的衍變(2)精神分裂癥E.Bleuler(1911)：指出情感、聯(lián)想和意志障礙是本病的原發(fā)性癥狀，而中心問題是人格的分裂，故提出“精神分裂”的概念。因本病的結(jié)局并非皆以衰退告終，因此建議命名為“精神分裂癥”流行病學(xué)：患病率(1)患病率我國1982年12地區(qū)調(diào)查：終生患病率5.69‰我國1993年7地區(qū)調(diào)查：終生患病率6.55‰美國1988年終生患病率13‰患病率性別分布女性明顯高于男性1982年12地區(qū)調(diào)查：女性7.07‰，男性4.33‰1993年7地區(qū)調(diào)查：女性7.69‰，男性5.41‰流行病學(xué)：患病率(2)患病率社會人口學(xué)分布與家庭經(jīng)濟水平呈負(fù)相關(guān)與文化水平呈負(fù)相關(guān)患病率城鄉(xiāng)分布城市高于農(nóng)村流行病學(xué)：發(fā)病率發(fā)病率確切資料很難得到0.2‰-0.6‰之間，平均0.3‰年齡與發(fā)病率多發(fā)于16-35歲病因?qū)W：遺傳因素雙生子研究單卵雙生子比雙卵雙生子高4-6倍寄養(yǎng)子研究證實遺傳因素的作用大于環(huán)境因素遺傳方式研究單基因遺傳多基因遺傳目前觀點精神分裂癥在遺傳學(xué)上是一種多基因疾病病因?qū)W：神經(jīng)生化因素(1)多巴胺假說精神分裂癥是中樞多巴胺功能亢進所致根據(jù)苯丙胺導(dǎo)致精神分裂癥樣癥狀精神分裂癥患者血漿和腦脊液HVA增高傳統(tǒng)抗精神病藥物可阻斷D2受體神經(jīng)影像學(xué)研究顯示部分腦區(qū)的D2受體密度增高目前觀點多巴胺功能亢進是導(dǎo)致精神分裂癥陽性癥狀的主要原因多巴胺假說多巴胺假說病因?qū)W：神經(jīng)生化因素(2)甲基轉(zhuǎn)移假說精神分裂癥是過度甲基化的生物胺在體內(nèi)蓄積所致根據(jù)南美仙人掌毒堿增高DMPEADMT病因?qū)W：神經(jīng)生化因素(3)單胺氧化酶假說單胺氧化酶功能低下導(dǎo)致精神分裂癥根據(jù)精神分裂癥患者血小板單胺氧化酶減少精神分裂癥患者血小板單胺氧化酶活性降低病因?qū)W：神經(jīng)生化(2)興奮性氨基酸功能低下假說部分腦區(qū)的谷氨酸受體功能低下谷氨酸受體拮抗劑苯環(huán)己哌啶（PCP）可導(dǎo)致精神分裂樣癥狀抗精神病藥可以增強中樞谷氨酸功能病因?qū)W：神經(jīng)生化因素(4)5-羥色胺假說精神分裂癥患者存在5-HT能系統(tǒng)的功能改變，這些改變影響到多種神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，作用于5-HT能系統(tǒng)的藥物有可能緩解或惡化陽性、陰性、瓦解型癥狀和認(rèn)知功能，也可能影響到錐體外系功能目前觀點5-HT與DA系統(tǒng)的交互作用在精神分裂癥的病因?qū)W和治療學(xué)當(dāng)中占據(jù)重要地位5-HT功能亢進與陰性癥狀有關(guān)病因?qū)W：心理社會因素社會因素社會地位、經(jīng)濟狀況、文化水平心理因素40%-80%有病前心理因素，但心理因素只是起到誘發(fā)作用或是患病的早期表現(xiàn)病前性格多為內(nèi)向、孤僻、敏感多疑病因?qū)W：神經(jīng)發(fā)育患者童年期的神經(jīng)精神發(fā)育遲緩學(xué)會行走、說話的時間晚，有更多的言語問題和較差的運動協(xié)調(diào)能力智商較低，在游戲中更愿獨處，回避與其他兒童交往可能是遺傳和母孕期或圍產(chǎn)期損傷所致病因?qū)W樹立生物—

心理—

社會的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式臨床表現(xiàn)：早期階段(1)急性起病者突然興奮、沖動，行為反常可伴有意識障礙，尤其心因下起病者亞急性起病者情感癥狀、強迫癥狀、妄想臨床表現(xiàn)：早期階段(2)慢性起病者性格改變：冷淡、疏遠(yuǎn)、敵意、少語、懶散、多疑、恐懼等類神經(jīng)官能癥癥狀：軀體不適、失眠、易疲勞、強迫、刻板、情緒不穩(wěn)，人格解體等臨床表現(xiàn)：充分發(fā)展階段(1)特征性癥狀思維聯(lián)想障礙缺乏連貫性和邏輯性，是最具有特征性的癥狀思維松散、破裂性思維、思維中斷、思維云集；象征性思維、語詞新作、邏輯倒錯性思維、詭辯性思維情感障礙情感遲鈍淡漠、情感反應(yīng)與思維內(nèi)容及外界刺激不配合情感遲鈍、情感淡漠、情感倒錯、矛盾情感等臨床表現(xiàn)：充分發(fā)展階段(2)特征性癥狀意志行為障礙意向倒錯、矛盾意向、意志缺乏、興奮、木僵、違拗、被動服從等臨床表現(xiàn)：充分發(fā)展階段(3)常見癥狀幻覺和感知綜合障礙言語性幻聽常見妄想是最常見癥狀之一精神分裂癥妄想的特點內(nèi)容離奇、邏輯荒謬、發(fā)生突然泛化或具有特殊意義患者常不愿暴露緊張綜合征首級癥狀癥狀內(nèi)容思維鳴響、爭論性幻聽、評論性幻聽、軀體影響妄想、思維被奪、思維被插入、思維被廣播、被強加的情感、被強加的沖動、被強加的意志、妄想性知覺首級癥狀的發(fā)生率在70%左右首級癥狀的認(rèn)識重視首級癥狀的重要性不宜過分強調(diào)，應(yīng)縱向地、動態(tài)地認(rèn)識疾病四A癥狀E.Bleuler提出聯(lián)想障礙(Association)情感障礙(Affection)矛盾意向(Ambivalence)內(nèi)向性(Autism)臨床表現(xiàn)：疾病后期預(yù)后的1/4理論痊愈、顯好、好轉(zhuǎn)、惡化衰退病例以陰性癥狀為主要表現(xiàn)思維貧乏情感淡漠意志缺乏臨床類型偏執(zhí)型——“疑”青春型——“亂”緊張型——“呆”單純型——“懶”偏執(zhí)型精神分裂癥最為常見占住院病人的50%以上起病年齡較晚多在中年起病較緩慢以妄想為主要表現(xiàn)，常伴有幻覺病程進展較緩慢療效相對較好青春型精神分裂癥青春期起病15-25歲起病形式多為急性或亞急性以思維、情感、行為的不協(xié)調(diào)為主要表現(xiàn)妄想和幻覺多呈片斷性預(yù)后欠佳緊張型精神分裂癥多發(fā)于青、中年多急性起病病程多呈發(fā)作性以緊張綜合征為主要表現(xiàn)緊張性興奮緊張性木僵預(yù)后最好單純型精神分裂癥青少年起病起病隱襲緩慢發(fā)展，逐漸趨向精神衰退以思維貧乏、情感淡漠、意志缺乏、社會性退縮等陰性癥狀為主要臨床相從無明顯的陽性精神病性癥狀預(yù)后最差典型病例（2）

佟某，男，29歲，19歲進父親所在的工廠當(dāng)工人，生性內(nèi)向靦腆，膽小。25歲后因無女友，屢次要求父母介紹對象。前后見過17位姑娘。最初約會時，患者很注重自己的儀表，并事先買好不少小吃。后患者只穿工作服會客，見面時低頭看地，不發(fā)一言。同時工作能力逐漸下降，從較有技術(shù)的鉗工調(diào)至車工、保潔員、門衛(wèi)，最后病休在家。入院檢查時患者多低頭呆坐，對大多數(shù)問話無反應(yīng)，偶爾以點頭、搖頭表達(dá)意見。在病房內(nèi)多獨處一隅，基本不與他人交往。入院診斷：精神分裂癥單純型。

精神分裂癥的陽性、陰性癥狀陽性癥狀精神功能的異?；蚩哼M包括幻覺、妄想、明顯的思維形式障礙、反復(fù)的行為紊亂和失控陰性癥狀精神功能的減退或缺失包括情感平淡、言語貧乏、意志缺乏、無快感體驗、注意障礙I型和II型精神分裂癥I型分裂癥以陽性癥狀為特征藥物療效好無認(rèn)知改變預(yù)后良好生物學(xué)基礎(chǔ)是多巴胺功能亢進II型分裂癥以陰性癥狀為主藥物療效差伴認(rèn)知損害預(yù)后差有額葉腦萎縮多巴胺功能沒有特殊改變診斷診斷要點診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷要點診斷基礎(chǔ)是詳細(xì)的病史采集認(rèn)真的精神檢查密切的臨床觀察精神癥狀及其特點的確認(rèn)是關(guān)鍵不典型病例的診斷更需要排除法和縱向觀察診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀標(biāo)準(zhǔn)：9項中至少2項嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：自知力障礙，并有社會功能嚴(yán)重受損或無法進行有效交談病程標(biāo)準(zhǔn)：至少持續(xù)1個月排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性及精神活性物質(zhì)所致精神障礙

鑒別診斷人格異常神經(jīng)癥心因性反應(yīng)情感障礙腦器質(zhì)性精神病偏執(zhí)性精神病分裂情感性精神病病程和預(yù)后預(yù)后的相關(guān)因素預(yù)后良好急性起病病程短暫既往無精神疾病史具有活躍的情感癥狀發(fā)病年齡較大病前個性良好社會適應(yīng)良好社會交往關(guān)系融洽工作成績優(yōu)良

預(yù)后欠佳徐緩發(fā)病病程冗長有精神疾病史情感淡漠發(fā)病年齡較輕病前個性